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Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Neurología Vascular
Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CR Universidad de Costa Rica
• Epidemiología mundial de EVC o Situación en América La>na
• Factores de riesgo para la región • Intervenciones en prevención primaria • Estrategias y prioridades para la región en prevención
primaria de EVC
• Incidencia global de 1er EVC era de 9 millones, y 30.7 millones eran sobrevivientes de un evento para el 2004 (OMS).1
• Economías de alto ingreso han experimentado una reducción combinada de un 42% en la incidencia de EVC, en comparación con países con economías de ingreso medio a bajo, en donde aumentó más de un 100% (1970-‐2008).2
1WHO 2014.(h,p://www.who.int) 2Norving B. Neurology 2013;80:S5-‐S12.
• Proyecto WHO-‐MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) o Para el 2000 en 25 países de la región el EVC era la 1º o 2º causa de muerte; con una mediana de 5-‐14 AVP ajustados/1000 hab.1
o Para el 2002 había cerca de 272000 muertes por EVC en 27 países de América La>na.2
o Condiciones socio-‐económicas, étnicas e infecciosas a tomar en cuenta en la región.
1WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004:48-‐51 2PAHO, h,p://paho.org/english/dd/ais/coredata.htm 3Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-‐72
• Registro hospitalario Argen>no (84 centros)1 o 1253 pacientes o 78,5% HAS, 34% cardiopaba isquémica, 32% fumado, 31% dislipidemia, 17% DM y 15% FA.
• CARMELA (Cardiovascular risk factor mul>ple evalua>on in La>n America)2 o 11550 adultos (25-‐64 años) o Mayor prevalencia de fumado e HAS fue en Barquisimeto, Buenos Aires y San>ago. o DM 7% en México D.F., Bogotá, Quito y San>ago o Sd. Metabólico de 12.3% (Buenos Aires) a 28% (México)
1Sposato LA. Stroke 2008;39:3036-‐41 2Pramparo P et al. CVD Prev Control 2008;3:181-‐9
• Más del 76% de los EVC son primeros eventos.1
• Estudio INTERSTROKE (N=6000, c/c) o 10 factores de riesgo modificables explicaba el 90% del riesgo de un
EVC.2
• A pesar de la evidencia creciente en intervenciones tempranas en EVC, la prevención primaria sigue teniendo el mayor impacto.3
1Go AS et al. CirculaZon. 2014;129:e28-‐e292 2O’Donell MJ. Lancet. 2010;376:112-‐123
3Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• AHF (+) para EVC aumenta el riesgo cerca de un 30% (OR 1.3, IC95% 1.2-1.5, P<0.00001).1
• La razón para un EVC en gemelos monocigóticos es de 1.65 veces mayor que en dicigóticos.1
• Estudios de GWAS han identificado en cohortes prospectivas, genes candidatos, (necesidad de replicación). o International Stroke Genetics Consortium
• Condiciones monogénicas (Ehrler Dahnlos, Fabry, CADASIL).2
1Flossman E et al. Stroke 2004;35:212-‐227 2Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Verificación de asociación de EVC cardioembólico (PITX2 y ZFHX3), y para EVC de gran vaso (locus 9p21 y HDAC9).
• Señales en cada región pueden atribuirse a haplotipo de riesgo.
• 12 nuevos loci potenciales.
Metastroke collaboraZon. Lancet Neurol 2012;11:951-‐62
• La historia familiar puede ayudar a identificar individuos de alto riesgo (IIa, nivel A).
• Referencia a evaluación genética se puede considerar en individuos con causas poco frecuentes de EVC (IIb, nivel C).
• El tamizaje genético para la población general, en términos de prevención para un primer EVC no se recomienda (III, nivel C).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Múl>ples estudios han demostrado un riesgo aumentado de EVC en pacientes con altos niveles de colesterol (MRFIT, ATBC, APCSC, WHS).
• Meta-‐análisis de >90000 pacientes encontró que el uso de esta>nas disminuyó el riesgo de todos los >pos de EVC en 21% (IC 95% 6.7-‐23.6), por cada 10% de reducción en el LDL.1
• Meta-‐análisis de 23 estudios aleatorizados demostró que el uso de esta>nas no aumentó el riesgo de HIC (RR 1.1, IC 95% 0.86-‐1.41)2
1Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-‐09 2Hackam DG et al. CirculaZon 2011;45:2233-‐-‐42
• Estudio de cohorte prospec>vo (1999-‐2000), en adultos >65 años en 3 ciudades francesas o N=7484 (63% mujeres), edad media 73.9, sin FR vascular al inicio.
o Seguimiento a 9.1 años
o Comparación entre pacientes expuestos a hipolipemiantes vs. no expuestos para EVC y enfermedad arterial coronaria.
o Hipolipemiantes (+) HR 0.66 para EVC, similar para esta>nas y fibratos (30% de disminución en la incidencia).
Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335
• Modificación de estilos de vida + estatinas se recomienda para la prevención primaria de EVC, en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares alto a 10 años (I, nivel A).
• El uso de terapias que aumenten el HDL no ha sido establecida en su efectividad para prevención de EVC (IIb, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Guías del 2008 de actividad física, concluyen una reducción del 25-30% en el riesgo de EVC para adultos físicamente activos.1
o Se recomienda realizar actividad física por su asociación con disminución de riesgo de EVC (I, nivel B).
o Actividad física moderada a intensa de actividad aeróbica, 40 min/d 3-4 v/semana (I, nivel B).
1US Dept of Health and Human Services. 2008 2Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Consumo de frutas en meta-‐análisis: o Riesgo de EVC menor en quienes consumen 3-‐5 porciones de fruta (RR 0.88, IC 95% 0.79-‐0.98) y mayor disminución en >5 porciones (RR 0.72, IC 95% 0.66-‐0.79).1
• Dietas con bajo consumo de sal y ricas en frutas y vegetales (Mediterránea o DASH), disminuyen el riesgo de EVC.
• De los principales factores modificados por la dieta, la presión arterial >ene el mayor impacto en disminución de riesgo de EVC.
1He FJ et al. Lancet 2006;367:320-‐6
• Estudio de cohorte prospec>vo con 43685 hombres (Health Professionals Study) y 71243 mujeres (Nurses’ Health Study). o Es#lo de vida de bajo riesgo: no fumar, IMC <25, ac>vidad qsica >30 min/d, modesto consumo de alcohol (hombres 5-‐30 g/d; mujeres 5-‐15 g/d) y puntaje de 40% en score dieté>co.
o 1559 EVC mujeres (853 isquémicos, 278 hemorrágicos) vs 994 EVC hombres (600 isquémicos, 161 hemorrágicos)
o Falta de apego a es>lo de vida de bajo riesgo en 47% de todos los EVC en mujeres, y 35% en hombres.
1Chiuve SE et al. CirculaZon 2008;118:947-‐54
• Cohorte sueca (hombres nacidos entre 1918-‐1952) o Cues>onario de 350 ítem con una tasa de respuesta 49%
• N= 11450 hombres, libres de EVC basal (1998). Seguimiento de 9.8 años o Factores de es#lo de vida saludable:
• Dieta de bajo riesgo (>5 porciones frutas y vegetales/d y <30g carne procesada)
• No fumado • >150 min/semana ac>vidad qsica • IMC entre 18.5-‐25 kg/m2
• Bajo a moderado consumo de alcohol (0-‐30g/d)
o 1062 casos de EVC; reducción sustancial con mayor número de factores de es>lo de vida saludable
Larsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-‐8
• Bajo consumo de sodio y aumento en consumo de potasio se sugieren para disminuir la PA (I, nivel A).
• La dieta DASH (énfasis en frutas, vegetales, lácteos bajos en grasa y con reducción en grasas saturadas), se sugiere para disminuir la PA (I, nivel A).
• La dieta mediterránea suplementada con nueces, puede disminuir el riesgo de EVC (II, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• HAS se considera aún el factor de mayor riesgo modificable para EVC, y su manejo es la estrategia más efectiva en prevención de EVC hemorrágico e isquémico.
• La disminución de la PA es más importante que el agente específico utilizado.
• Prehipertensión (?) o Meta-analisis con 70664 prehipertensos con tx farmacológico
demostró una reducción del 22% de riesgo de EVC vs placebo (P<0.00001).1
1Sipahi I et a. Stroke 2012;43:432-‐40
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Tamizaje regular de la PA y tratamiento apropiado (incluidos estilos de vida).
• Tamizaje anual en prehipertensos y modificación de estilos de vida
• Meta de PA en HAS: <140/90 mmHg • Tratamiento individualizado, y es más importante la reducción
de la PA que el agente (I, nivel A)
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• DM dobla el riesgo de EVC, y cerca de 20% de los diabé>cos pueden morir por un EVC.1
• De estudios como ACCORD, ADVANCE y el VADT, se documenta que no hay evidencia que niveles bajos de glicemia, disminuya a corto plazo el riesgo de evento macrovasculares en DM-‐2
• Grupos especiales: adición de HAS y dislipidemia
1Kissela BM et al. Diabetes Care 2005;28:355-‐9
• Control de la PA a una meta < 140/90 mmHg se recomienda en pacientes DM-‐1 o DM-‐2 (I, nivel A).
• El uso de esta>nas en DM, sobre todo con algún factor de riesgo adicional (I, nivel A)
• Uso de AAS en prevención primaria de pacientes con DM y bajo riesgo a 10 años de evento cardiovascular, es incierto (IIb, nivel B).
• Fibrato + esta>na en DM en disminución de EVC es inicierta (III, nivel B).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• Cerca de 2.3 millones de estadounidenses >enen FA sostenida o paroxís>ca. • La prevención primaria en FA sugiere estra>ficar al paciente de manera inicial
(CHA2DS2VASc o ATRIA) para definir grupos de riesgo. • Se ha considerado fac>ble (costo-‐beneficio), la realización de monitoreos
prolongados del ritmo cardiaco con disposi>vos implantables (CRYSTAL AF) para el aumento en la detección de episodios paroxís>cos.
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
• FA de alto riesgo (CHA2DS2VASc ≥ 2), y bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas, se sugiere ACO con warfarina (INR 2-‐3) (I, nivel A). o FA no valvular (misma condición), se considera que la warfarina (nivel A), dabigatran, apixaban o rivaroxaban (nivel B), son opciones terapéu>cas válidas.
• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 0 se puede omi>r terapia an>trombó>ca (IIa, nivel B).
• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 1 se puede considerar no terapia an>trombó>ca o aspirina (IIb, nivel C).
Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-‐3832
Apple Store: hwps://itunes.apple.com/nz/app/stroke-‐riskometer/id725335272?mt=8
Google play: hwps://play.google.com/store/search?q=stroke%20riskometer&hl=en
• Aproximación poblacional o Intervenciones enfocadas a la población general, sin selección
individual o El objetivo es reducir el nivel de riesgo (factores de riesgo) y llevar el
mismo al nivel mínimo
• Aproximación de alto riesgo o Individuos que se consideran de alto riesgo se deben identificar. o “Normalizar” el nivel de riesgo de estos individuos
Toumilehto. EMSM, Krems Austria. 2015
• Reducción del fumado, su publicidad y mercadeo. • Disminución del consumo de sal, mediante campañas de educación para
proveedores de alimentos e individuos. • Mejoría del acceso financiero y qsico a dietas más saludables para la
población (frutas frescas, vegetales, grasas saludables y granos enteros). Regulación de las comidas con altas cargas de azúcares, carbohidratos procesados y grasas saturadas.
• Implementar atención primaria universal, accesible y de alta calidad para la detección temprana y tratamiento de factores de riesgo.
Avezum A et al. Global Heart. 2015, arZcle in press.