Dr Mesut AYERHaseki EAH, Hematoloji Bl.

Anemik Hastayı Etkin ve Doğru Değerlendirme

Önemli Hatırlatmalar:

Günlük pratikte SIK KARŞILAŞILAN ancak ÖNEMLİbir durumdur.

Anemi; bir hastalık değil bir KLİNİK BULGUDUR altta yatan neden mutlaka araştırılmalıdır.

Vücut dokularına yeterli oksijenin taşınabilmesi için gerekli olan kırmızı kan hücrelerinin eksikliği

Eritosit kitlesinde azalma

Çevre kanında hemoglobin (Hb) miktarının kişinin yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen değerin altında olması

Erkek Kadın Gebe

Hb (gr/dl) < 13 < 12 < 11 1.ve 3. trimester< 10.5 2. trimester

Anemi

WHO 2008

Yaş Hb (Alt sınır)

>6 ay - < 5 yaş 11g/dl

≥ 5 - <12 yaş 11,5 g/dl

≥ 12 - < 15 yaş 12 g/dl

≥ 15 yaş kadın 12 g/dl

≥ 15 yaş erkek 13 g/dl

Gebe kadınlar 11g/dl

Kemik iliğinde Eritroid dizi üretimi için; İşlevsel kemik iliği Yeterli ve uygun stimulus (EPO, IL, Sitokinler, GF) Yeterli ham madde (Demir, B12, Folik asit)gereklidir.

Hipoksi eritropoezin güçlü bir uyaranıdır

Dolaşımdaki EPO böbrek korteksinde fibroblastlardan sentezlenir

EPO reseptörleri: Hematopoetik hücrelerin yüzeyinde yer alır

Eritroit progenitörlerin çoğalmasını ve farklılaşmasını sağlayan bir hormon

Jelkmann W J Physiol 2011;589:1251-1258

Eritrosit üretim döngüsü

Kemik iliği

Retikülosit

Olgun eritrosit

Renal dokuO2 algılayıcı

EPO

Üretimin azalmasıHipoproliferatif anemiler

Yıkım artışıHiperproliferatif anemilerEritrosit yaşam süresinin kısalması (hemoliz)

KayıpAkut veya kronik kan kaybı

Normala. RBC 4-6 milyonb. Hemoglobin (Hb) 12-16 mg/dlc. Hematokrit (Htc) 38-50 %

normal durumda (a x 3 = b x 3 = c)

MCV c / a x 10 80-100 fl

MCH b / a x 10 27-30 pg

MCHC b / c x 100 32-35 %

Aile anemi öyküsü (orak hücreli anemi, herediter sferositoz, G6PD eks..)

Kadınlarda jinekolojik öykü (hipermenore, meno-metroraji, RİA..)

GİS kanama öyküsü (hemoroid, mide kanaması, varis kanaması..)

Barsak parazit öyküsü (kancalı kurt..) İlaç öyküsü (NSAI, aspirin, pilavix, warfarin,

diğer antikoagülanlar) Operasyon öyküsü ( mide, barsak, kanser..) Kronik hastalık (Hematüri, KBY,DM..) Beslenme öyküsü (vejetaryen, yaşlılık..)

Hb miktarı Aneminin oluş hızı Hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesi Kardio-pulmoner sistemin durumu Hasta yaşı

Kardiovasküler ve pulmoner sistem: Anemiyi kompanse etmeye çalışır Anemi çok ağır değilse eforla semptomlar oluşur. Anemi ağır ise istirahatte de semptomlar olur

Dispne, taşikardi, taşipne, başdönmesi, yorgunluk

Bazen angina, konjestif kalp yetmezliği, intermittan klodikasyo

Sistolik üfürümler

Solukluk (deri ve mukozada) Deri, dil tırnak, saç değişiklikleri Nöro-müsküler bulgular: Baş ağrısı, baş

dönmesi, kulak çınlaması, mentalkonsantrasyon kaybı, uyku hali, huzursuzluk, kas güçsüzlüğü

Göz bulguları: kanamalar, papilla ödemi

Gastro-intestinal bulgular: Disfaji, glottis Solukluk İkter Sternal hassasiyet Hepato-splenomegali, lenfadenomegali

Eriropoezde olgun eritrositten önceki evre Normal durumda dolaşımda 1 gün kalır Eritrositten daha büyüktür Sitoplazmadaki nükleer artıklar ve RNA

iplikçiklerinin boyanması ile görünür hale gelir Referans Değerler: %0.50-2.50

İlk Adım

Sayım için floresan bir boya kullanılır ve bu kanalda retikülositlersayılırken aynı anda retikülositlerin RNA miktarları da ölçülmektedir.Saçılma grafiğinde retikülositler içerdikleri nükleik asit yoğunluğuna göresınıflandırılırlar. Retikülositler olgunlaştıkça RNA miktarıazalmaktadır. Genç retikülositlerin RNA miktarı fazladır, bu hücreler dahafazla floresan ışık verirler ve saçılma grafiğinde sağda görülürler.Olgunlaşmış eritrositlerde RNA yoktur, dolayısıyla floresan ışık vermezler.RNA içeriğine göre retikülositler (RET) Sysmex kan sayımıcihazlarında HFR (high fluorescence ratio), MFR (medium fluorescnceratio), LFR (low fluorescnce ratio) olarak üç gruba ayrılır.MFR, HFR ile birlikte immature (olgunlaşmamış) retikülositfraksiyonu (IRF) olarak bildirilir. IRF’nin artışı kemik iliğinde eritrosityapımının arttığının göstergesidir.

Referans Değerler: %0.50-2.50

Mutlak retikülosit sayısı: 25-75 bin/mm3

Düzeltilmiş ( corrected) Retikülosit: hastanın Hct (veya Hb) / olması gereken Hct (veya Hb) x Ret= Ret (c)

Retikülosit Üretim İndeksi (RPI): Ret (c) / RPI katsayısı = RPI < 2 Hipoproliferatif anemi> 2 Hiperproliferatif anemi

Hct katsayı

>35 1

35-25 1,5

25-15 2

<15 2,5

Hasta Hb: 9 gr/dl; Htc:% 27; Ret : %3

Ret(c) : 9 /15 x 3 = 1,8 27 / 45 x 3 = 1,8

RPI : 1,8 / 1,5 = 1,2 Hipoproliferatif anemi

ANEMİ

Azalmış Üretim Artmış Yıkım

Hipoproliferatif Hiperproliferatif

RPI < 2 RPI >2

Hipoproliferatif anemi:

Kemik iliği yetersizliği (İnfiltrasyon, supresyon, hasar)

Maturasyon Kusuru (Olgun hücre üretim yetersizliği, inefektiferitropoez)

Ham madde eksikliği (Demir, B12, Folik asit)

MaturasyonBozukluğu

Çekirdek Kusuru

Sitoplazma kusuru

Megaloblastik Anemia / MDS

Defektif DNA sentezi

Folat / B12 eksikliği Hem defekti Globin defekti

Talasemi

Orak hücre Fe Porfiri

DEA, SA

İkinci Adım

RBC ve Eritrosit İndisleri( MCV, MCH, MCHC, RDW)

Mikrositik

< 80 fl

MCV

Normositik Makrositik

80 -100 fl > 100 fl

< 6.5 µ 6.5 - 9 µ > 9 µ

Mikrositik

MCV

Normositik Makrositik

Demir eksikliğiKronik hastalıkTalasemilerHemoglobinopatilerSideroblastik Anemi

Kronik hastalıkErken Demir eksikliğiHemoglobinopatilerPrimer Kİ hastalıklarıKombine eksikliklerArtmış yıkım

Megaloblastik anemiKc hast./alkol kull.HemoglobinopatilerMetabolik bozukluklarPrimer Kİ hastalıklarıArtmış yıkım

Serum Ferritin

Düşük Normal Yüksek

DEA dışı anemiler

TIBC

Yüksek N / ↓

Kİ Demir +-

DEA

Serum ferritin değeriYetişkinlerde<15 mg/l

DEA tanısı koydurucu15-50 mg/l

olası demir eksikliği >100 mg/l

DEA olasılığı yok

Çocuklarda<12 mg/l DEA tanısını koydurur

Transferrin satürasyonu

< %15 transferrin satürasyonu

TS=serum demiri/demir bağlama kapasitesi x100 formulü ile hesaplanır.

Örnek: Hb:8 mg/dl, Demir: 30, TDBK:35030/350 x100 = %8

MCV < 80 fl Serum Demiri TIBC Kİ Demiri

DEA ↓↓ ↑↑ 0

Kronik Hastalık anemisi ↓↓ ↓↓ + +Talasemi ↑↑ N + + + +Hemoglobinopati N N + +Kurşun Zehirlenmesi N N + +Sideroblastik a. ↑↑ N + + + +

• Tiroid hastalıkları• Maligniteler• Kollagen Vasküler hast.

Romatoid Artrit SLE Polimyozit PAN

• İnflamatuar Barsak H.– Ulseratif Kolit– Crohn’s Hast.

• Kronik Enfekiyonlar– HIV, Osteomyelit– Tbc

• Böbrek Yetmezliği

Retikülosit sayısı ve RPI Artmış

Serum İ. Bilirubin Artmış

Serum LDH Artmış

Serum Haptoglobin Azalmış

İdrar Hemoglobin Var

İdrar Hemosiderin Var

İdrar Urobilinogen Artmış

Cr 51 işaretli RBC yaşam süresi Azalmış

1) Eritrosit büyüklüğü -Anizositoz -Poikilositoz -Makrositoz -Normositoz -Mikrositoz

2) Boyanma özelliği -Hipokromi -Normokromi -Polikromazi

3) Morfolojik bozukluklar-Sferosit -Orak hücre-Eliptosit -Target hücresi-Stomatosit -Tear drop-Akantosit-Ekinosit-Şistosit

4) Diğer bozukluklar Howell Jolly cisimciği Bazofilik noktalanma Parazitler Cabot halkası Rulo formasyonu

MDS, Talasemi ve kurşun zehirlenmesi

1. Liver Disease

2. Thalassemia

3. Hb D,C Disease

4. Post splenectomy

1. Myelofibosis

2. Infiltration of BM

3. Tumours of BM

4. Thalassemia

Mikro Anjiopatik Hemolitik Anemi

1. MAHA

2. Prosthetic valves

3. Uremia

4. Malignant HT

Fragmented, Helmet or triangle shaped RBC

Hereditary Elliptocytosis, B12 or Folate↓

1. Liver Disease

2. Acute Alcoholism

3. H Stomatocyosis

4. Malignancies

1. Uremia

2. Peptic ulcer

3. Gastric Ca

4. PK-D

Called Burr Cells

Called Spur Cells, Occur in Abetalipoprteinemia, hereditary

Absence of Splenic function; Nuclear chromatin in RBC

• Inherited condition

• PMN - Spectacles

• Heterozygous

• Homozygous fatal

• Neutrophil Bands ↑

• Normal WCC

• No e/o infection

WBC ve Plt Anemisi olan bir hastada lökositoz da varsa

akut veya kronik lösemi olabilir! Bu durumda trombosit sayısı önemlidir. Trombosit sayısı

düşükse akut lösemi olma olasılığı daha fazladır. Trombosit sayısı yüksekse kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği olabilir, MPN olabilir..vs

Lökopeni/trombositopeni,

Pansitopeni durumunda aplastik anemi

akut lösemi

myelodisplastik sendrom

megaloblastik anemiler akla gelmelidir.

… …. Pseudotrombositopeni dışlanmalı!

Anemi

Klinik bulgular Hb%, RBC, Hct azalmaış

Retikülosit, RPI <2 Retikülosit, RPI >2

Hemolitik Anemi

Coombs DAT, IDAT

Hb elektroforezi

Osmotik frajilite

MCV, MCH, MCHC,RDW

Mikrositik- hipokromi Makrositik- hipo/normo

Megaloblastik NormositikDEA

Ferritin, TIBC, Kİ Fe

Talasemi, Hb.pati

Sederoblastik Anemi

Kr. hastalık, kurşun z.

Folate eks..

B12 eks, PA

Tanımlanan patoloji

İlaç, Kr Hastalık

Kr. Renal yetm

Hipotiroidi

Kİ infiltrasyonu

PNH klon, Ham test

Soğuk agglutinin

Koagulopati, DIC

Anemi Tanı Algoritması

MDS

DİKKAT ve İLGİNİZ İÇİN

TEŞEKKÜRLER