Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009 · Agente causal de la tuberculosisAgente...
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11/08/2009
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Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar
Dr. Martín Magaña Aquino 11 A t 200911 Agosto 2009
Presentación
Agente causalEpidemiologíaFisiopatogeniaDatos clínicosDiagnóstico microbiológicoTratamientoConclusiones
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Agente causal de la tuberculosisAgente causal de la tuberculosis
ROBERTO KOCH• 24 de marzo de 1882
Anunció el descubrimiento del bacilo tuberculoso durante la reunión mensual de la Sociedad de Fisiología de Berlín
Tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis (M. t b l i M b i M f i )tuberculosis, M.bovis, M.africanum)Infección: Inhalación de aerosoles
IngestaPrimera enfermedad que en 1993 la OMS declaró “Emergencia global”OMS declaró Emergencia global
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La tuberculosis y el agente causal
Bacilo Gram positivo, delgado, curvo de 1 a 4 micrones pared celular complejamicrones, pared celular compleja
Susceptible a la luz solar, el calor y la desecación
Parásito estricto, aerobio,de multiplicación lenta
Historia natural
Exposición a un caso potencialmente contagiosocontagiosoUna vez expuesto el individuo:
factores de riesgo que determinan la infección factores de riesgo que determinan la probabilidad que el infectado desarrolle la TBfactores de riesgo que determinan la probabilidad que los enfermos mueran por TB
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InhalaciInhalacióón de n de M.tuberculosisM.tuberculosis
MuerteMuerte inmediatainmediata InfecciInfeccióónnde de MtbMtb primariaprimariaPPD(PPD(--)) (PPD+)(PPD+)
Figura 1. Fisiopatogenia de la tuberculosis
PPD(( ) ) (PPD )( )
EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad Enfermedad DiseminaciDiseminacióón n (latencia)(latencia) localizada localizada de de MtbMtb
EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad agudaEnfermedad aguda
90%
<5%
10%
EstabilizaciEstabilizacióónn Enfermedad agudaEnfermedad aguda(latencia)(latencia) (meningitis, miliar)(meningitis, miliar)
ReactivaciReactivacióónn(TB post(TB post--primaria)primaria)
Adaptada de: Clin Microbiol Rev. 2002;15(2):294-309
5-10%
Historia natural de la Infección Historia natural de la Infección
1º EnfermedadProgresiva < 5 %
Reactivación 5-10%
I f ió l t t 90%
Bac
teria
Aguda Crónica
Infección latente 90%
Innata PPD -Específica PPD +
Tuberculosis.2003;83:98-106
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Mayor riesgo de desarrollar enfermedad TB
Dos primeros años tras la infección TBEdad: Primeros meses/años de vidaUsuarios de drogasInmunosupresión
Infección por VIH -nivel de CD4-Infección por VIH nivel de CD4Tratamiento con esteroides, linfomas …Diabetes mellitus
Epidemiología de la TBEpidemiología de la TB
Conceptos de importancia p p1. Infección –PPD positivo-
2. Enfermedad –Síntomas y signos-
3. Reinfeccióna) Endógena b) Exógena
4. Recaída
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El primer contacto...El primer contacto...
P tí l d 5P tí l d 5Partículas de 5 u.Partículas de 5 u.
Contienen 1Contienen 1--400 400 M. tuberculosisM. tuberculosis
Infection and Immnity.2003:126-131
Epidemiología de la tuberculosisEpidemiología de la tuberculosis
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Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
Global Tuberculosis Control 2009 EPIDEMIOLOGY STRATEGY FINANCING
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Epidemiología global – 2007 -
Casos nuevos notificados en 2007Estimado 9 27 millones (139/100 000 hab)Estimado 9.27 millones (139/100,000 hab)4.1 millones casos nuevos bacilíferos
13.7 millones de casos prevalentesDecremento < 1.0% anual25 % muertes preveniblesp18 % mortalidad (1.9 millones en 2007)3ª. Causa de muerte 15-59 años
Epidemiología nacional – Mexico -
Casos nuevos informados 2007Prevalencia estimada: 45,710Mortalidad estimada: 4,769
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Epidemiología nacional
Casos nuevos notificados 2006: 22,473
Estimaciones de la OMS1990 Incidentes 51,467
Prevalentes 85,521Mortalidad 8,380
2006 Incidentes 22,473Prevalentes 26,711Mortalidad 2,128
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo
y otras enfermedades graves
El compromiso: Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la tuberculosisHaber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la tuberculosis
18.2
22.1 22.320.2
17.3
16.7
18.5
18.3
22.7
17.116.717.617.3
24.8
10
15
20
25
30
Tasa de incidencia y de mortalidad por tuberculosis, 1990 - 2003
Metas 2015
Incidencia: 5.6
Mortalidad:1.5
Incidencia: 5.6
Mortalidad:1.5
3.23.23.43.44.04.44.65.05.25.35.76.16.47.5
0
5
10
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Incidencia MortalidadTasa por 100,000 habitantes
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BC9
10Mortalidad: Tasa por 100,000 habitantes
Mortalidad Mortalidad alta eMortalidad alta e
Incidencia y mortalidad por tuberculosis, 2003
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves
BC
Nay
VerChisOax
T
NLGroSLP
ChhCoah Son
Tab SinBCS
4
5
6
7
8
e incidencia alta
Mortalidad alta e Mortalidad alta e incidencia bajaincidencia baja
TamBCSAgs
ZacPue
Tlax
MéxGto
MichD.F.
Yuc QroDgo
CamCol
MorHgoJal QRR
0
1
2
3
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Incidencia: Tasa por 100,000 habitantes
Mortalidad e incidencia baja
Mortalidad baja e incidencia alta
Nal = 3.2
Nacional = 16.7
Diagnóstico
de la
b l iTuberculosis
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¿Que se Necesita para hacer un Dx de TB?
Necesario incluir la TB en el Diagnóstico gDiferencial de las condiciones clínicas que hagan sospechar TB:
Virtualmente siempre en presencia de síntomas respiratorios y signos sistémicos
Necesidad de Pruebas SENSIBLES:Síntomas clínicos, Rx Tórax, histopatología
Necesidad de Pruebas ESPECIFICAS:Bacteriología
1. Valoración Clínica
Diagnóstico de la enfermedad
Clínica
4. Prueba de la Tuberculina
2. Microbiología
3. Radiología
Microbiológica
Radiológica
6. Métodos No Convencionales5. Anatomía Patológica
Histopatológica
Contactos
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Manifestaciones clínica de la tuberculosis
Depende de la localizaciónDepende de la localización
Pulmonar
Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngea …
C l i ó t jid d f tCualquier órgano o tejido puede afectarse
Diseminada o miliar. Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias
Diagnóstico de tuberculosis en niños
Datos clínicosDatos epidemiológicosCriterio radiológico
Dificultad para obtener muestras
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Datos clínicos de tuberculosis
Tos con expectoración durante más de 2 semanas2 semanasOtros síntomas
RespiratoriosHemoptisis, disnea, dolor torácico …
GeneralesAstenia, hiporexia, pérdida de pesoFebrícula vespertina, fiebre, sudoración profusa …
De otros órganos: Depende de la localización
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¿Porque, de entre todos los Síntomas de la TB,se seleccionan los SR como base de la Detección?
- Porque son los Síntomas más Frecuentes (Tos y/oExpectoración prolongada) de la forma de TBmás Frecuente (TB Pulmonar)
- Porque son los Síntomas que más Contagianq q g(Tos) de la forma de TB que más Contagia(TB Pulmonar)
La Búsqueda Pasiva de los
Sintomáticos Respiratorios
(Tos y/o Expectoración +15d)
es una labor Fundamental
en la Detección de Casos
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La TB no conoce FronterasLa TB no conoce Fronteras
DiagnósticoDiagnóstico
microbiológicomicrobiológico
de lade la
tuberculosistuberculosis
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Microbiología de la TB
1. Examen directo: BAAR
2. Cultivo “Estandard de Oro”a) Identificación de especies
b) Prueba de sensibilidad
3. Otras técnicas diagnósticas
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Métodos Métodos DiagnósticosDiagnósticos para TB para TB Pulmonar,Pulmonar,
dependiendo del Número de BKdependiendo del Número de BKFrecuencia
0 1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000AFB per ml of sputum
X-Ray and clinical (15%)
Poor microscopy (30%)
Excellent microscopy (65%)
Culture, PCR (85%)
Rx y Clínica (15%)Cultivo, PCR (85%)
Baciloscopia Excelente (65%)
Baciloscopia Mala (30%)BK por ml de Esputo
Microbiología de la TB Limitaciones de las baciloscopias
Requiere de una carga bacilar elevada 1 10E41x10E4No específica para M. tuberculosisRequiere de expertosEl paciente debe regresar a las 48-72 horas para la lecturahoras para la lecturaAnergia
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Número de muestras requeridas
Tres vs. DosEst dio retrospecti o 246 pacientes conEstudio retrospectivo, 246 pacientes con cultivo (+)
120 pacientes tres muestrasSólo en 5, la muestra positiva fue la tercera
Estudio restrospectivo42 pacientes con recaída de la enfermedadp36 (81%) desde la primer muestra fue positiva1 en la segunda0 en la tercera
J Clin Microbiol 2000, 38:4285
Pruebas de liberación de interferón gamma (IFN-γ)
QuantiFERON Gold y T-Spot-TBCélulas T sensibilizadas con con antígenos de tuberculosis producirán IFN-γ cuando reencuentran antígenos de tuberculosisLa producción de niveles alto indica infecciónAntígenos no compatidos por BCG ni con micobacterias no tuberculosas
Pai, Clin Infect Dis 2007;44:74
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92%90%
100%Kim et al. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 264-268
Porcentaje de BK+, confirmada por Cultivo,Porcentaje de BK+, confirmada por Cultivo,según severidad de la Rxsegún severidad de la Rx
35%
45%
68%64%
75%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0%
10%
20%
Minimal disease(n=81)
+/- advanced,non-cavitary
(n=157)
+/- advanced,cavitary (n=131)
Far advanced,non-cavitary
(n=88)
Far advanced,cavitary (n=520)
Total cohort (n=977)
EnfermedadMínima (n=81)
+/- Avanzada, No Cavitaria
(n=157)
+/- Avanzada, Cavitaria (n=131)
Muy Avanzada, No
Cavitaria (n=88)
Muy Avanzada, No
Cavitaria (n=520)
TOTAL(n=977)
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Manifestaciones Manifestaciones ClínicasClínicas de de TB. TB.
Importancia en el Importancia en el SeguimientoSeguimiento de los de los Enfermos y en laEnfermos y en laEnfermos y en la Enfermos y en la
Sospecha de Sospecha de FracasoFracaso
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Uso del PPD
Infección latente vs enfermedad activaUna prueba positiva no significa enfermedadUna prueba positiva no significa enfermedad
Una prueba negativa no descarta enfermedad
IndicacionesEstudio de contactos
Personal de riesgo (niños, inmunodeprimidos,Personal de riesgo (niños, inmunodeprimidos, trabajadores de la salud)
Quimioprofilaxis
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Tratamiento de la tuberculosis
Antecedentes de tratamiento
Nuevo o sin tratamientoNunca tratado
Tratamiento previo
Nuevo o sin tratamiento antituberculoso previo
• Recaída• Abandono recuperado• Fracaso al esquema primario
Crónico Paciente BK (+) después de un retratamiento supervisado.
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Bases bacteriológicas deltratamiento de la TB
Asociación de fármacosTratamiento prolongadoFase intensiva, fase de mantenimiento Administración en dosis únicaTratamiento Estrictamente Supervisado (TAES)
TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE
SUPERVISADO
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Pirámide de éxito terapéutico
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
Tratamiento primario acortado
En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
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Pirámide de éxito terapéutico
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
Pirámide de éxito terapéutico
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
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Fármacos antituberculosos de primera línea
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
Fármacos antituberculosis de segunda línea
AminoglucósidoAmikacina, kanamicina
PirazinamidaPolipéptidos
CapreomicinaFluoroquinolonas
Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
Tioamidas
POTENCIA
Etionamida, protionamidaAnálogos de serina
CicloserinaOtros: tiacetazona, PAS
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, 27 sep 2005
TOXICIDAD
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Conclusiones
La tuberculosis es una enfermedad aún fuera de controlde controlLos principales síntomas clínicos son respiratorios (tos crónica con expectoración)El método más accesible para el diagnóstico es la baciloscopía, el estándar de oro es el cultivoEl primer tratamiento: oportunidad de oroLa mejor estrategia de tratamiento y para evitar la resistencia es TAES