Dr. Mario Gonzalez Casafont Profesor UCR 9 de Setiembre del 2010.
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Dr. Mario Gonzalez CasafontProfesor UCR9 de Setiembre del 2010
Introduccion Causas Signos y sintomas Diagnostico Diagnostico diferencial Tratamiento Complicaciones
Representa mas de 220,000 hospitalizaciones anuales en USA
20% presenta un curso severo, 20% mueren
Generalmente producida por litiasis biliar o a consumo de alcohol
Su incidencia aumenta cada ano
Litiasis biliar Alcoholica Hipertrigliceridemia Obstruccion Drogas Virales Miscelaneas Familiares Idiopatica
35 % de las causas Mas comun para pancreatitis aguda Mayor riesgo con litiasis pequenas < 4
mm
Aproximadamente 40% de las causas Espasmo esfinter
15 – 20% de las pancreatitis TG > 500 mg/dl
Litiasis Barro biliar Post quirurgico Estrechez del conducto pancreatico Tumor peri-ampular Iatrogico, posterior a ERCP
Agentes que contienen sulfuro Furosemida, azatriopina, sulfas, tiazidas
Tetraciclina Halotano Estrogenos Pentamida Octeotrido EICAS Isoniazida, rifampicina, eritromicina, otros
Sarampion Cocksackie HIV
CMVToxoplasmaMycobacterium
Picadura de escorpion Ascaris Periarteritis nodosa
Menor a 1% de las causas Mutaciones autosomica dominante
(PRSS1) 11- 12 anos Ataque agudos que llegan a cronificar 53 veces mas riesgo de Ca de pancreas
Se desconoce los mecanismos en las pancreatitis no causadas por obstruccion
1. Autodigestion enzimatica pancreatica2. Muy elevados niveles de proteinas inflamatorias3. Isquemia y reperfusion
Activacion inapropiadad de tripsinogeno a tripsina en las celulas acinares pancreaticas
Eliminacion inapopiada de trispsina de interior de la celula
La activacion de la tripsina lleva a elevacion de la elastasa y fosfolipasa 2
Se activa la via del complemento y kinina Se inicia la inflamacion
Elevacion de IL-6, IL-1 y IL-8 IL-6 estimula PCR Dano tisular importante IL-8 produce migracion de leucocitos Sindrome de respuesta inflamatoria
sistemica Fallo multiorganico
Epigastralgia, punsante Irradia a espalda Dolor en HD
Nausea, anorexia, vomito Fiebre Debilidad, letrgia Deshidratacion Taquicardia Paniculitsis Cosntiopacion (ileo)
Signos de hemorragia intra abdominal Pancreatitis severa
Signo de Cullen Signo de Turner
Elevacion de amilasa (puede resolver en 72 hrs)
Elevacion de lipsasa Hemoconcentracion Leucocitosis Hiperbilirubinemia (20%)Hip Hiperglicemia o hipoglicemia 25% Hiponatremia o hipocalcemia Trispsinogeno urinario
HiperTG usualmente no causa elevacion Lipasa se eleva en todas las formas de PA Lipasa mas especifica que la amilasa Elevadas ambas post ERCP Primera pancreatitis se elevan mas Dx Diiferencial amilasa y lipasa
Ca de pancreas, Ca de pulmon Obs intestinal, perforacion Ins renal, macroamilasemia, hepatitis Embarazo ectopico Parotiditis
Peptido activador de tripsinogeno Screening para ancreatitis aguda
(50ng/dl) Sensibilidad 94% Especificidad 93% En emergencia puede puede descartar
pancreatitis Sirve para corroborar severidad
Radiografia Ultrasonido TAC RMN RMN colangiografia ERCP
Rx simple de abdomen Pobre sensibilidad Ileo localizado Calcificaciones pancreaticas sugieren
cronicidad
Usualmente insatisfactorio por gas intestinal
Se observa bien la vesicula biliar e higado
No muy bueno en ver pancreas
Lo mejor para dx inicial Requiere medio oral Puede identificar tejido necrotico Indice de severidad
Pancreas normal o pts Crecimiento pancreatico 1 pt Cambios peri y/o pancreaticos 2 pts Coleccion de liquido unica 3 pts 2 o mas colecciones de liquido 4 pts
7 o mas puntos prdeice mortalidad y morbilidad
Localiza necrosis y colecciones mejor que TAC
Se puede hacer RMCP No invasivo Buena visualizacion de ductos Menos sensible que ERCP para litos y
tumores No evalua el ampula tan bien como ERCP
Visualiza al arbol biliar y el conducto pancreatico
Puede remover litos Biopsia Esfinterotomia y papilotomia
Perforacion intestinal Ulcera gastrica Obstruccion intestinal Infarto
Colecistitis aguda Colico renal IAM, diseccion de AO Isquemia mesenterica Neumonia, cetoacidosis diabetica,
vasculitis
Criterios de Ranson ( Inicial ) Edad > 55 anos Leucos > 16000 Glucosa >200 mg/dl DHL suero >350 AST >250
48 hrs de evolucion Caida del Hematocrito >10% Aumento BUN > 8 mg/dl Calcio serico <8 mg/dl pO2 < 60 Tercer espacio Deficit de base < 4
0 – 2 criterios 2% 3 -4 Criterios 15% 5 – 6 Criterios 40% 7 – 8 Crietrios 100%
Correcion de hipovolemia y electrolitos Nutricion Sonda Nasogastrica Analgesia Antibioticos ERCP Otros
Correcion de hipovolemia Compensar hemodinamicamente Corregir electrolitos
Alimentacion enteral es mejor que parenteral
Nutricion enteral mejora mortalidad Usualmente bien tolerada en pacientes
con ileo La nutricion parenteral solamente en
pacientes que no pudean tolerar la enteral por 4 dias
Disminuye la distencion abdominalen pacientes con ileo paralitico
Solamante se usa en pacientes sintomaticos
No hay beneficio entre SNG y SNY en la pancreaitis aguda
Generalmente ocupan opiaceos Debemos de evitar la morfina ya que
causa espasrmo del esfinter Demerol es el de eleccion
Indicado en el tx de pancreatitis necrotizante
Cipro-Metro han probado beneficio en enfermedad no necrotizante por 5 a 7 dias de tx
Imipenem es recomendado en pancreatitis necrotizante
Profilaxis Cipor-metro no reduce incidencia
Si existe colangitis/ictericia se realiza ERCP de emergencia
Remover litos es la principal indicacion, mediante papilotomia
Esfinterotomia es efectiva en el 85% de los casos
Dilatacion con balon endoscopico no destruye el esfinter, eficaz en 90%
Suplemento con probioticos empeora pronostico
Somatostatina Aprovado para VIPomas y tumor carcinoide
Gabaxate Reduce incidencia de dano pancreatico post
ERCP Vitamina C
Antioxidantes pueden tener algun beneficio Antagonista Factor activador de plaquetas
Lexipafant
Locales Flemon pancretaico Absceso
Pancreatitis necrotizante Pseudoquiste Pancreatitis hemorragica Sepsis ARDS