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Dr. Javier Ampuero UGC Enfermedades Digestivas Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla, España
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Dr. Javier Ampuero
UGC Enfermedades Digestivas
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Sevilla, España
Varón de 62 años.
Cirrosis hepática de origen etílico (Child A6).
Abstinente desde hace 3 años.
Hipertensión portal en ecografía y endoscopia.
Descompensaciones previas:
Ascitis moderada (1 episodio).
Tratamiento:
Nadolol 80mg/24h.
Furosemida 20mg/24h.
Espironolactona 100mg/24h.
Anamnesis en consulta:
Buen estado general.
Mínimos edemas en miembros inferiores.
Caída accidental tras tropiezo.
Acude a Urgencias por fractura de húmero.
Se reduce espironolactona a 50mg/24h.
Revisión en 6 meses en consulta.
Román et al, Am J Gastroenterol 2011
Impacto en la Calidad de Vida
Soriano et al, Hepatology 2012
Impacto en la Calidad de Vida
Anamnesis en consulta:
Buen estado general.
No edemas en miembros inferiores.
No duerme bien, somnolencia diurna.
Accidente de tráfico.
Sin incidencias.
Se retiran diuréticos.
Revisión en 6 meses en consulta.
Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2008
Impacto en la Calidad de Vida
Bajaj et al, Am J Gastroenterol 2009
Impacto en la Calidad de Vida
Montagnese et al, Hepatology 2014
Impacto en la Calidad de Vida
Anamnesis en consulta:
Buen estado general.
Asintomático.
Estudio de EHM:
PHES: -7 puntos.
FCP: 36,5 Hz.
Stroop App: 323 segundos.
Guías de Práctica Clínica
AASLD, Hepatology 2014
Tests Psicométricos
www.redeh.org
Frecuencia Crítica de Parpadeo
Kircheis et al, Hepatology 2002 Romero-Gómez et al, Hepatology 2007
Stroop App
Bajaj et al, Hepatology 2013
Anamnesis en consulta:
Tratamiento para EHM.
Lactulosa.
Ensayos Clínicos
Mittal et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011 Sharma et al, Saudi J Gastroenterol 2014
Meta-análisis: Lactulosa
Luo et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011
Meta-análisis: Probióticos
Zhao et al, Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015
Anamnesis en consulta:
Acude a los 2 meses (adelanta la cita).
Bradipsíquico y bradilálico.
Desorientación temporo-espacial.
Asterixis.
Hospitalización por EH grado 2.
Inicio de tratamiento con Rifaximina.
10 días después, es dado de alta.
Definición del Episodio
Dharel et al, J Clin Exp Hepatol 2015
Predictores de No Respuesta
Sharma et al, Liver Int 2009
Impacto en el Pronóstico
Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000
Ensayo Clínico: Rifaximina
Sidhu et al, Am J Gastroenterol 2011
Rifaximina en Accidentes
Bajaj et al, Gastroenterology 2011
Rifaximina vs. Lactulosa
Sidhu et al, Liver Int 2015
El paciente acude a Urgencias.
Encefalopatía hepática grado IV (coma).
El paciente fallece a las 72 horas.
Impacto en el Pronóstico • 116 pacientes con cirrosis hepática.
• Diagnóstico EHM: 2 tests psicométricos y electroencefalograma.
• Mediana de Seguimiento: 29 meses (1-49 meses).
• EHM no predijo supervivencia (HR 1.2 (0.24-6.3); p=0.80).
Hartmann et al, Am J Gastroenterol 2000
• 126 pacientes con cirrosis hepática.
• Diagnóstico EHM: 3 tests psicométricos.
• Mediana de Seguimiento: 25 meses.
• EHM no predijo supervivencia (p=0.221).
• EHM predijo supervivencia junto a SOG (HR 5.5 (1.81-16.6); p=0.004).
Romero-Gómez et al, Hepatology 2004
• 100 pacientes con cirrosis hepática.
• Diagnóstico EHM: tests psicométricos (PHES).
• Media de Seguimiento: 22 meses
• EHM predijo supervivencia (PHES < -6 puntos) (HR 2.4 (1.01-5.8); p=0.046).
Dhiman et al, Dig Dis Sci 2010
Impacto en el Pronóstico
-Pacientes: 150 -Seguimiento: 13+14 meses
-EHM: Test psicométricos
Patidar et al, Am J Gastroenterol 2014
Impacto en el Pronóstico
Ampuero et al, Gastroenterology 2015
5.5 ± 2.8 años 4.4 ± 3.9 años
Ampuero et al, Gastroenterology 2015
Characteristic Estimation cohort (N=117)
Validation cohort (N=114)
Gender distribution; males 74.4% (87/117) 71.9% (82/114)
Age; years ± SD 57.8 ± 10.8 57.3 ± 11.1
MELD score ± SD 9.8 ± 4 12 ± 5.6
Child-Pugh score (A/B/C) 77 / 36 / 4 57 / 36 / 21
Alcohol-related cirrhosis 53% (62/117) 43% (49/114)
Esophageal varices 75.2% (88/117) 68.8% (66/96)
Previous HE event 12.8% (15/117) 16.7% (19/114)
Previous variceal bleeding 25.6% (30/117)
Previous ascites 53% (62/117)
Previous SBP 5.1% (6/117)
Previous hepatorenal syndrome 4.3% (5/117)
CFF <39Hz 36.5% (35/96) 47.4% (54/114)
PHES < -4 25.9% (29/112) 29.8% (34/114)
Overt HE 30.8% (36/117) 28.1% (32/114)
Liver transplantation 14.5% (17/117) 14.9% (17/114)
All-cause mortality (liver-related mortality)
21.4% (25/117) 72% (18/25)
36% (41/114) 65.8% (27/41)
Cohorte de Estimación
Variable Supervivencia Mortalidad Univariante Multivariante (Regresión Cox)
Edad 56.5 + 10.6 62.4 + 10.5 P=0.015 HR 1.07 (IC95% 1.02-1.12); p=0.009
Sexo Varones
75%
72%
P=0.775
Etiología Alcohol
53.5%
52%
P=0.899
MELD 9.4 + 4.1 11.4 + 2.9 P=0.020 HR 1.40 (IC95% 1.21-1.63); p=0.0001
Child-Pugh 6.2 + 1.5 6.4 + 1.4 P=0.513
Albúmina (mg/dl) 3.7 + 1.1 4.1 + 0.7 P=0.080
Varices Esof. Sí
71.7%
88%
P=0.140
FCP < 39 Hz
32.4%
50%
P=0.024 HR 4.36 (IC95% 1.67-11.37); p=0.003
PHES < -4 puntos
23%
36%
P=0.097
Ampuero et al, Gastroenterology 2015
Cohorte Global
MELD<10 and CFF>39Hz
MELD<10 and CFF<39Hz
MELD 10-15 and CFF>39Hz
MELD 10-15 and CFF<39Hz
MELD>15 and CFF>39Hz
MELD>15 and CFF<39Hz
94.5% (52/55)
91.9% (34/37)
69.4% (25/36)
61.5% (8/13)
44.4% (12/27)
16.7% (2/12)
0 1 2 3 4 5
0
20
40
60
80
100
log-rank score, 90.556; P=0.0001
Ampuero et al, Gastroenterology 2015
Iceberg de la EH
Romero-Gómez and Ampuero, Gastroenterology 2014
Es necesario definir cada episodio de EH mediante los 4 ejes (“Four Axes”).
La EHM impacta en la calidad de vida:
Alteración del ritmo sueño-vigilia.
Caídas.
Accidentes de tráfico.
La presencia de EHM condiciona el pronóstico del paciente:
Aumenta el riesgo de EH clínica.
Disminuye la supervivencia.
FCP en pacientes con MELD > 10.
Bajaj et al, Gastroenterology 2015
What needs to happen to get MHE detection out of the
“ivory tower” and into the “real world” of clinical practice?
1.- Clinicians have to be convinced that MHE is a clinically important entity with major impact on quality of life and important outcomes.
2.-They need to have generally accepted tools to diagnose and quantify MHE in a reproducible and reliable manner under real-world time and cost constraints.
3.-They need solid evidence that treatment of MHE improves duration and quality of life.
