Dr. Çiğdem SİLİBULDU UZMANLIK TEZ TEZ DANIŞMANI Z · Yenidoğanlarda ve bebeklerde kardiyak...

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANADİLİM DALI

YENİDOĞANLARIN ANESTEZİSİNDE MORFİN VE

REMİFENTANİLİN ETKİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Çiğdem SİLİBULDU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ

ADANA - 2008

TEŞEKKÜR

Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden

faydalandığım değerli öğretim üyeleri: Prof. Dr. Geylan IŞIK, Prof. Dr. Dilek

ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Doç. Dr. Yasemin

GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat

GÜNDÜZ’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca emekli olarak aramızdan ayrılan Prof. Dr. Hasan Akman, Prof. Dr. Anış

Arıboğan ve başka bir üniversitede meslek hayatını devam ettirmek üzere aramızdan

ayrılan Prof. Dr. Y. Okan Balcıoğlu’na eğitimimdeki katkılarından dolayı teşekkür

ederim.

Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Çocuk Cerrahisi Anabilim

Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Recep Tuncer ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma,

serviste görevli hemşire, teknisyen ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.

Tez çalışmamın istatiksel analizlerinde bana yardımcı olan Biyoistatistik Anabilim

Dalı öğretim üyeleri ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince uzunca bir süreyi beraber paylaştığımız

araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Ameliyathane ve Reanimasyon Bilim

Dalı’nda görevli hemşire, teknisyen, personel arkadaşlarıma ve canım aileme teşekkür

ediyorum.

Çiğdem SİLİBULDU

i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR....................................................................................................................... I İÇİNDEKİLER .................................................................................................................II TABLO LİSTESİ........................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ .................................................................................................... VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER ...........................................................................VII ABSTRACT-KEYWORDS............................................................................................ IX 1. GİRİŞ VE AMAÇ......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 2

2. 1. Yenidoğanın anatomik ve fizyolojik farklılıkları ................................................. 2 2.1.1. Solunum sistemi.......................................................................................... 2 2.1.2. Kardiyovasküler sistem............................................................................... 3 2.1.3. Stress yanıtı................................................................................................. 3 2.1.4. Isı regülasyonu............................................................................................ 4 2.1.5. Renal ve gastroenteral sistem ..................................................................... 4 2.1.6. Glukoz dengesi ........................................................................................... 5 2.2. Farmakoloji ve farmakodinamik özellikleri .......................................................... 5

2.3. Anestezi ve anestezikler......................................................................................... 6 2.3.1. İnhalasyon anestezikleri.............................................................................. 6 2.3.2. İntravenöz anestezikler ............................................................................... 7 2.3.2.1. Tiyopental .............................................................................................. 7 2.3.2.2. Midazolam ............................................................................................. 7 2.3.2.3. Ketamin................................................................................................. 7 2.3.3. Opioidler ................................................................................................... 10

2.3.3.1. Morfin .................................................................................................. 10 2.3.3.2. Meperidin............................................................................................. 12

2.3.3.3. Fentanil ................................................................................................ 12 2.3.3.4. Remifentanil.......................................................................................... 13 2.3.4. Kas gevşeticiler.......................................................................................... 16

2.4. Anestezik özellikler ............................................................................................. 16 2.4.1 Preoperatif özellikler.................................................................................... 16 2.4.2. Monitorizasyon ........................................................................................... 17 2.4.3 Entübasyon ve ekstübasyon ......................................................................... 18 2.4.4. Ventilasyon ................................................................................................. 19 2.4.5. İntraoperatif sıvı-elektrolit ve kan transfüzyonu ........................................ 19

2.5. Yenidoğanın spesifik problemleri........................................................................ 20 2.5.1. Pilor stenozu ............................................................................................... 20 2.5.2. Trakeaözefagial fistül ................................................................................. 21 2.5.3. Diafram hernisi ........................................................................................... 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................... 23 4. BULGULAR............................................................................................................... 25

4.1. Demografik bulgular............................................................................................ 25 4.2. İntraoperatif sistolik arter basınç değerleri .......................................................... 26 4.3. İntraoperatif diastolik arter basınç değerleri ........................................................ 28 4.4. İntraoperatif kalp atım hızı değerleri ................................................................... 30

ii

4.5. İntraoperatif periferik oksijen satürasyon değerleri............................................. 32 4.6. İntraoperatif idrar miktarı değerleri ..................................................................... 34 4.7. Postoperatif ekstübasyon süresi ........................................................................... 34 4.8. Postoperatif yoğun bakımda kalış....................................................................... .34 5. TARTIŞMA................................................................................................................ 35 6. SONUÇ....................................................................................................................... 41 KAYNAKLAR ............................................................................................................... 42 ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 47

iii

TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Grupların yaş, ağırlık, operasyon süre ve türleri……………………………...25 Tablo 2. Grupların sistolik arter basınçları …………………………………………….26 Tablo 3. Grupların diastolik arter basınçları…………………………...…………….....28 Tablo 4. Grupların kalp atım hızı……………………….………………..…………….30 Tablo 5. Grupların periferik oksijen satürasyon……………………………………..…32 Tablo 6. Grupların idrar miktarı- postoperatif ekstübasyon süresi- postoperatif yoğun

bakımda kalışı………………….…………………………………….……….…...34

iv

ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No

Şekil 1. Ketaminin enantiomerleri; S-(+), R-(-)ketamin…………………...…..…….....8 Şekil 2. Morfinin kimyasal formülü ……………………………………...…………....10 Şekil 3. Remifentanilin kimyasal yapısı……………………………………...………..13 Şekil 4. Ortalama sistolik arter basınçları…………………………………….….…….27 Şekil 5. Ortalama diyastolik arter basınçları ……………………………...……….......29 Şekil 6. Ortalama kalp atım hızı……………………………...………………….….…31 Şekil 7. Ortalama periferik oksijen satürasyonu………………………………….........33

v

KISALTMA LİSTESİ

ASA : Amerikan Anestezi Cemiyeti Sınıflaması

KAH : Kalp atım hızı

AKB : Arteriyel kan basıncı

SAB : Sistolik arter basınçları

DAB : Diyastolik arter basınçları

EKG : Elektrokardiyografi

CO2 : Karbondioksit

PaO2 : Parsiyel arteryel oksijen basıncını

PaCO2 : Parsiyel arteryel karbondioksit

MAK : Minumum alveolar konsantrasyon

FDA : Food and Drug Administration

im : İntramuskuler

iv : İntravenöz

NMDA : N-methyl-D-aspartic acid

GnRH : Gonadotropin salıverici hormon

ACTH : Adrenocorticotropic Hormon

VATER : Vertebral, anal, trakeoözefagial, renal

VACTERL : VATER, kardiyak, eklem

vi

ÖZET

Yenidoğanların Anestezisinde Morfin ve Remifentanilin Etkilerinin

Karşılaştırılması

Amaç: Çalışmamızda, yenidoğanların anestezisinde morfin ve remifentanilin

etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun ve

ebeveynlerin onayı ile torakotomi veya laparatomi uygulanacak, yaşları 0-28 günlük,

Amerikan Anestezi Cemiyeti Sınıflaması (ASA) I-II sınıfına giren, 43 hasta çalışma

kapsamına alındı. Rastgele iki gruba ayrılan hastalarımızda anestezi indüksiyonu 1 mg/

kg ketamin ile sağlandı. Anestezi idamesinde Grup 1’de (n=20) 30 µg/kg morfin tek

doz, Grup 2’de (n=23) 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı.

Elektrokardiyografi, sistolik, diyastolik arter basınçları, periferik oksijen satürasyonu,

end-tidal karbondioksit, operasyon sonu idrar miktarı, ekstübasyon süresi ve yoğun

bakımda kalış süreleri kaydedildi.

Bulgular: Grupların demografik özellikleri benzerdi (p>0,05). Çalışmamızda 1

m/kg ketamin ile indüksiyon sonrası hemodinamik değişikliklerin (KAH, SAB, DAB)

başlangıç değerleri ile indüksiyon ve entübasyon sonrasındaki değerlere göre farklılık

göstermediği saptandı. Yenidoğanlara entübasyon sonrasında tek doz morfin 30 µg/kg

uygulandı, operasyon süresince hemodinamik stabilitenin sağlandığı ve SAB, DAB,

KAH değerlerinin preoperatif değerler ile benzer olduğu saptandı. Diğer gruba ise

entübasyon sonrasında 0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulandı. Bu gruptada

vii

hemodinamik stabilitenin sağlandığı ve SAB, DAB, KAH değerlerinin preoperatif

değerler ve morfin grubundaki hemodinamik veriler ile benzerlik gösterdiği saptandı.

Her iki grupta postoperatif ekstübasyon süresinin morfin grubunda 9,86±13,42 dk,

remifentanil grubunda 19,95±28,83 dk olduğu ve istatiksel olarak anlamlı bir fark

olmadığını saptandı (p>0,05). Yoğun bakımda kalış süresini morfin grubunda 165,1

saat, remifentanil grubunda ise 86,7 saat olarak saptandı. Her ne kadar remifentanil

grubunda daha kısa kalış süresi saptanmış olmasına rağmen, yoğun bakımda kalış

süreleri açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptandı (p>0,05).

Sonuç: Torakotomi veya laparatomi operasyonu geçiren yenidoğanlarda ketamin

ile indüksiyon sonrası tek doz morfin ve remifentanil infüzyonu ile sağlanan anestezi

yöntemlerinin intraoperatif yeterli anestezi derinliği ve hemodinamik stabilite

sağladığı, postoperatif ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış sürelerinin benzer olduğu,

ciddi yan etkilere yol açmadığı, bu nedenle yenidoğan anestezisinde genel anestezi

yöntemi olarak güvenle kullanılabilecekleri kanısına varıldı.

Anahtar Sözcükler: Ketamin, morfin, remifentanil.

viii

ABSTRACT

Comparison Using Morphine and Remifentanil Infusion As The

Maintenance Anaesthesia In Neonates.

Aim: In our study we aimed to compare using morphine and remifentanil

infusion as the maintenance anesthesia in neonates.

Material ang Method: After the approval of Çukurova Universty Medicine

Faculty Ethics Commitee and parents , 43 patients who are American Society of

Anesthesiologists (ASA) class I-II ,aged 0-28 days and undergoing thoracotomy or

laparotomy were taken in the study. Randomly patiens were parted in two equal

groups. After 1mg/kg ketamine induction, 30 µ kg-1 unique dose morphine to Group I

patients (n=20) and 0,25 µ kg-1min-1 remifentanil infusion to Group II patients (n=23)

were applied. Electrocardiography, systolic and diastolic blood pressures, peripheral

oxygen saturation ,end-tidal carbon dioxide and ,amount of urine values were observed

continually. Induction, maintenance and awakening features were recorded.

Results: Demographic properties of kle groups were similar (p>0.05). İn our

studies hemodynamic ratios of patients with induction of 1mg kg-1 ketamin and

begining induction and entubation were not different. Only one dose 30 mg kg-1

morphine was used after entubation to the newborn. During the operation heart rate

(HR), sistolik arterial pressure (SAP), diastolik arterial pressure (DAP) ratios were

similar to the preoperative ratios. Remifenthanil 0.25 µg kg-1min-1 infusion was apply

to the second group. Hemodynamical stabilities was secured in the second group and

HR, SAP, DAP ratios were similiar to the morphine group. Extubation time in morphine

group was 9.86±13.42 min in remiphentanil group was 19.95±28.83 min. Statistically

there was not a sensible difference (p>0.05). Hospitalisation time in intensive care ünit

at morphine group was 165.1 hours and remiphentanile group was 86.7 hours. This

ix

study provided that hospitalisaton time in intensive care unit is different in two groups

but statistically there was not a sensible difference (p>0.05).

Conclusion: Using morphine or remifentanil infusion as the maintenence

anesthetic in neonates undergoing thoracotomy or laparotomy supplies enough

hemodynamic stability and causes no difference between postoperative extubation times

and intensive care unit staying times.

Key Words: Ketamine, morphine, remifentanil.

x

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Yenidoğan hastaların anestezi uygulaması birçok yönü ile erişkin ve bebeklerden

farklılık gösterir.1-3 Genellikle yenidoğan anestezisinde kullanılan inhalasyon

anestezikleri kardiyak depresandır.4

Ketamin, güçlü analjezik ve anestezik ajandır. Pediyatrik anestezide analjezi,

anestezi ve sedasyon amacıyla kullanılır. Buna karşın santral etkiyle sempatoadrenal

stimülasyon yaptığı için kan basıncını, kalp atış hızını ve kalp debisini belirgin şekilde

artırır. Arteriyel kan basıncı (AKB) ve KAH % 30 artar, bu artış 20-30 dk içinde normal

değerlere döner.5

Morfin, en eski ve en çok kullanılan uzun etkili opioiddir. Yenidoğanda morfin

klerensi daha düşüktür ve yarılanma ömrü uzun olduğundan dolayı düşük dozlarda dahi

yüksek plazma seviyesine ulaşılır.6

Remifentanil ise nonspesifik esterazlar tarafından metabolize edilir. Bu özellik

remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik profil kazandırmaktadır.3

İlacın klinik üstünlüğü, organ işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok hızlı

olmasından ve dolayısıyla etkisinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasından

kaynaklanmaktadır.7

Çalışmamızda; yenidoğan hastaların ketamin ile anestezi indüksiyonunu takiben

anestezisi idamesinde morfin ve remifentanilin hemodinamik stabilite ve postoperatif

derlenme üzerine etkilerini karşılaştırmalı olarak incelemeyi amaçladık.

1

2. GENEL BİLGİLER

Yenidoğan, anatomik ve fizyolojik özellikler, kullanılan ekipman, intravenöz sıvı,

ilaç tedavisi, anestezik dozaj ve çevresel faktörler açısından çocuklar ve yetişkinlerden

farklılık gösterir. Fizyolojik, farmakolojik ve farmakodinamik yanıt, tanı konulmamış

konjenital anomaliler ve altta yatan cerrahi patoloji yenidoğan anestezisini daha önemli

kılar. Anestezist beklenmeyen durumlara karşı daima hazırlıklı olmalıdır. Uygun şekil

ve büyüklükte ekipman ile azami destek sağlamalıdır. Bir yaşından küçük çocuklarda büyük çocuklara nazaran daha fazla komplikasyon

görüldüğü bildirilmiştir. Bu komplikasyonlar oksijenizasyon, ventilasyon, havayolu

idaresi, anestezi ve medikasyona yanıt ve ASA fiziksel durumuyla ilişkilidir. Genellikle

ASA III-IV hastalarda komplikasyonların görülme riski daha sıktır.1-3

2.1. Yenidoğanın Anatomik ve Fizyolojik Farklılıkları

Yenidoğan bebeklerin kafa ve dilleri büyük, boyunları ve trakeaları

kısa,epiglotları uzun, larinksleri yukarıda ve öne doğru eğimli olduğundan endotrakeal

entübasyon işlemi zorlaşır. Dar olan nazal pasajları solunumu zorlaştırır.8

2.1.1. Solunum Sistemi

Yenidoğanlarda solunum sayısı artmıştır, ancak adelosan döneme doğru giderek

azalır. Ölü boşluk ve tidal volüm kilogram başına sabittir. Alveolar matürasyon geç

çocukluk dönemine kadar tamamlanmaz ve akciğer kompliyansı düşükken göğüs duvarı

kompliyansı fazladır. Bu iki faktörün birleşimi ile inspirasyon esnasında göğüs duvarı

kollabe olma eğilimindedir ve ekspirasyonda da relatif olarak düşük akciğer

2

volümlerine sebep olur. Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki bu düşüş önemlidir, çünkü

entübasyon işlemi sırasında olduğu gibi apne peryotlarında oksijen rezervleri sınırlı

olduğundan hipoksi gelişimine neden olabilir. Yenidoğanın oksijen tüketimi erişkinin

iki katıdır. Prematür bebeklerde oksijen tüketimi daha da fazladır. Hipoksik ve

hiperkapnik ventilatuar refleksler yenidoğanlarda tam gelişmemiştir. Hipoksi ve

hiperkapni solunum depresyonuna neden olur.9

2.1.2. Kardiyovasküler Sistem

Yenidoğanlarda ve bebeklerde kardiyak debi kalp hızına bağlıdır. Bazal kalp hızı

erişkinlerden yüksektir. Parasempatik sinir sisteminin aktivasyonu, yüksek doz

anestezik ilaçlar ya da hipoksi ile derin bradikardi gelişir ve kardiak debide azalma

ortaya çıkar. Acil veya uzamış cerrahiye alınacak çocuklar bradikardi eğilimindedir ve

bu hipotansiyon, asistoli ve intraoperatif ölümle sonuçlanabilir. Sempatik sinir sistemi

ve baroreseptörler tam olarak gelişmemiştir. Yenidoğanların katekolamin depoları

yeterli değildir ve dışarıdan verilen katekolaminlere de kesin olmayan yanıtlar verirler.

Vasküler sistemin hipovolemiye vazokonstrüksiyon ile yanıt vermesi yetersizdir.

İntravasküler sıvı kaybının yenidoğanlardaki belirtisi taşikardi olmadan hipotansiyon

olmasıdır. Doğum ile spontan solunumun başlaması pulmoner vasküler rezistansı azaltır

ve pulmoner kan akımı artar. Pulmoner vasküler rezistansın arttığı durumlarda dolaşım

fetal karakterde devam edebilir. Sol atrium basıncı artınca kan akımı arttığı için foramen

ovale kapanır. Doğumu takiben parsiyel arteryel oksijen basıncının (PaO2) yükselmesi

duktus arteriozusun daralmasına sebep olur. Hipoksi ya da volümün fazla yüklenmesi

ile duktus arteriozusun tekrar açılmasına neden olabilir.10

2.1.3. Stres Yanıt

Yenidoğan farklı stres yanıta sahiptir. Yenidoğanlar, özellikle yetersiz

fonksiyonlardan dolayı stresi iyi tolere edemezler. Bu hassasiyet yenidoğanın küçük

3

olması, organların immatür olması, yüksek metabolik hız, vücut yüzey alanının ağırlığa

oranının büyük olması ve ilaç dozlarının yanlış hesaplanabilmesi ile yakından ilgilidir.11

Prematürler potent inhalasyon anesteziklerinin etkisini kardiyovasküler depresan

etkilerini iyi tolere edemezler. Bununla beraber, narkotikler genel olarak iyi tolere

edilir. Narkotikler yanıta göre dikkatli titre edilmelidir. Anestezistler narkotiklerin

oluşturduğu bradikardi ve kardiyak debi üzerindeki etkisi konusunda tedbirli olmalıdır.

Anestezikler ve narkotikler ağrının neden olduğu hormanal yanıtı baskılar.3,12

2.1.4. Isı Regülasyonu

Yenidoğanın vücut yüzey alanı ağırlığa göre fazla olduğundan hipotermiye

özellikle duyarlıdır ve soğuk stresi ile sınırlı şekilde baş edebilir. Yenidoğan bebeklerde

ısı üretimi temel olarak kahverengi yağların metabolizmasıyla elde edilir. İnhalasyon

anestezikleri ve fentanil kahverengi yağların metabolizmasını inhibe etmektedir.

Hipotermi, anesteziden geç uyanma, solunum depresyonu, kardiyak irritabilite,

pulmoner vasküler rezistans artışı ve ilaç tedavilerine yanıtta değişikliğe neden olur.

Yenidoğan ısı iletimi yoluyla kaybettiği ısı blanket ve ameliyathanenin ısıtılmasıyla

azaltılabilir. Ayrıca başın örtülmesi de ısı kaybının azaltılmasında önemlidir. Solunum

yolundan buharlaşma ile kaybedilen ısı inspire edilen havanın nemlendirilmesi ve

ısıtılmasıyla azaltılır, irrigasyon ve infüzyon sıvılarının ısıtılması yenidoğan bebeklerde

faydalıdır.13,14

2.1.5. Renal ve Gastrointestinal Sistem

Prematür yenidoğanlarda, kreatin klirensinde azalma; sodyum retansiyonu, glukoz

atılımı ve bikarbonatın geri emiliminde bozulma, böbreğin dilüe ve konsantre etme

yeteneğinin zayıf olmasını içeren çeşitli renal defektler mevcuttur. Bu bozukluklar,

yaşamın ilk günlerinde sıvı uygulamasına aşırı dikkat gösterilmesinin önemini artırır.

4

Yenidoğanlarda ayrıca gastroözefagial reflü insidansı göreceli olarak daha

yüksektir. Yaşamın erken döneminde immatür bir karaciğer, hepatik konjügasyonun

bozulmasına yol açar.10

2.1.6. Glukoz Dengesi

Yenidoğan bebeklerde yüksek kan glukoz düzeylerinin hipoksik beyin hasarına

neden olabileceği bildirilmiştir. Özellikle kısa girişimlerde glukoz içeren solüsyonlar

önerilmemektedir. Bununla beraber yenidoğan bebeğin hipoglisemiye eğilimi

unutulmamalıdır. Bu nedenle hem 3. boşluğa olan kayıplar hem de hipoglisemi riski göz

önüne alındığında izotonik tuz ve glukoz solüsyonlarının kullanılması uygun bir

yaklaşımdır.

Diyabetik anne bebeği, düşük doğum ağırlığı, perinatal asfiksi ve hipotermide

hipoglisemi riski yüksektir. Bu bebeklerde operasyon öncesinde ve sırasında kan glukoz

düzeyleri kontrol edilmelidir. Yenidoğan bebeğin kan glukoz düzeyinin 30g/dl altında

olması hipoglisemiyi gösterir.15

2.2. Farmakoloji Ve Farmakodinamik Özellikleri

Yenidoğanda medikasyona yanıt; vücut kompozisyonu, ısısı, kardiyak debinin

dağılımı, protein düzeyi, kan beyin bariyerinin matürasyonu, karaciğer ve böbreğin

büyüklüğü ve fonksiyonu ile ilgilidir.3,16 Vücut kompartmanlarının, özellikle yenidoğan

için klinik önemi vardır. Suda çözünen ilaçlar daha fazla dağılım volümüne sahiptir ve

genellikle yeterli kan düzeyleri elde etmek için başlangıçta daha fazla doza gereksinim

duyarlar. Protein düzeyleri düşük olduğu için proteine bağlanarak taşınan ilaçların

serbest fraksiyonları artar.17

5

2.3. Anestezikler Ajanlar Güvenlik sınırı dar olduğu için, yenidoğanda uygulanacak anestezi ne

kardiyovasküler deprese olacak kadar aşırı ne de entübasyon ve cerrahiye yanıt

oluşturacak kadar yetersiz olmalıdır.

2.3.1. İnhalasyon ajanları

İndüksiyon sırasında inhalasyon anesteziklerinden halotan ve sevofluran

kullanılır. Kokusu daha az olan ve daha erken uyanma sağlayan sevofloranın kullanımı

giderek artmaktadır. Sevofluran havayolu ile ilişkili problemlere izofluran, enfluran ve

desflurandan daha az neden olur. Sevofluranın inhalasyon yolu ile indüksiyonda

halotanla benzer özelliklere sahip olduğu ya da daha iyi olduğu bildirilmektedir.18

Sevofluranın minumum alveolar konsantrasyon (MAK) değeri bebeklarda % 3,3 iken

yenidoğanda % 3’dür. Halotan, izofluran ve desfluranın yenidoğan bebeklerdeki MAK

değerleri sırasıyla % 0,87, 1,6 ve 8’dir.17 Halotan yenidoğanın indüksiyonunda uygun

olmasına rağmen, halotan hepatiti riskinden dolayı tekrarlanan uygulamalarından

kaçınılmalıdır.19 Halotan güçlü miyokardiyal depresan etkiye sahiptir. Bu etki

yenidoğanlarda daha belirgindir. İzofluran yetişkinlerde halotana göre daha az kardiyak

depresan etkiye neden olurken, yenidoğanda kardiyak açıdan benzer etki oluşturduğu

gösterilmiştir.20 Desfluranın anestezi indüksiyonunda kullanımı öksürük, laringospazm

ve sekresyon artışından dolayı uygun değildir. Bununla beraber indüksiyonda halotan ya

da sevofluran ile sağlandıktan sonra idame desflurana geçilebilir. Böylelikle özellikle

uzun vakalarda derlenme daha hızlı olacaktır. Desfluranın bu özelliği postoperatif

nörolojik değerlendirme yapılması gereken hastalarda avantaj sağlar.

6

2.3.2. İntravenöz ajanlar

2.3.2.1. Tiyopental sodyum

İntravenöz (iv) veya rektal yoldan kullanılabilir. Tiyopental sodyum yenidoğanlar

ve prematürlerde düşük yağ depoları ve düşük serum proteinleri nedeniyle daha dikkatli

kullanılmalıdır. Tiyopentalin etkisinin sonlanması yağ depoları içine redistribüsyonu ile

olur. Ayrıca tiyopental proteinlere bağlanarak taşındığı için yenidoğan bebeklerde

tiyopentalin serbest fraksiyonu artar. Yenidoğan bebeklerde önerilen indüksiyon dozu 3

mg/kg dır.13

2.3.2.2. Midazolam

Yenidoğanda kullanımı için Food and Drug Administration (FDA) izni olan tek

benzodiazepindir. Suda çözünür, böylece iv. uygulaması ağrılı değildir. Kısa yarılanma

ömrü nedeniyle premedikasyonda tercih edilir. Oral, rektal, intramuskuler(im.), nazal,

sublingual uygulandığında hızlı absorbe olur. Solunum depresyonu riski nedeniyle

narkotiklerle birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Oral ve sublingual uygulanması tadı

nedeniyle problem yaratırken, nazal uygulanmasının santral sinir sistemi toksisitesine

(olfaktör sinir yoluyla) neden olabileceği bildirilmiştir.21

2.3.2.3. Ketamin

Kimyasal adı sikloheksilamindir1. Ketaminin primer etki yeri diğer iv. anestezik

ajanlar gibi beyin sapının retiküler aktive edici sistem değildir. Ketamin fonksiyonel

olarak talamustan limbik sistemi ayırır. Beynin bazı nöronları inhibe olurken, diğerleri

tonik olarak eksite olur.22 Ketamin intravenöz veya intramusküler enjekte edildiğinde

disosiyatif durum denilen, katalepsiye benzer bir ”çevreden kopma” durumu oluşturur.

Hasta uyanık gibi görünür; fakat bilinç kaybolmuştur, hareketsizdir, analjezi nedeniyle

7

ağrılı uyarılara cevap veremez ve amnezi içindedir. Ketaminin oluşturduğu anestezi

tipine disosiyatif anestezi denir. Ancak anesteziyi izleyen ayılma döneminde ileride

belirlendiği gibi eksitasyon ve psikoz belirtileri ortaya çıkar. Premedikasyon olarak

diazepam veya barbitürat verilmişse ketamin ile kolayca uyku oluşturur. SSS‘deki

nöronlarda glutamat NMDA reseptörlerini non-kompetitif bir şekilde bloke eder.1

Şekil 1. Ketaminin enantiomerleri; S-(+), R-(-)ketamin

Farmakokinetiği: Ketamin ağırlıklı olarak karaciğerde sitokrom P450’ye bağımlı

detoksifikasyondan sorumlu mikrozamal enzimlerce N-Demetilasyon yolu ile

metabolize edilir, çok az bir kısmı diğer dokularda biyotransformasyona uğrar.

İlk metaboliti norketamin olup (metabolit I) 2 mg/kg iv. doz sonrası plazma pik

değeri 30 dk’da 300 ngr/ l’dir. İkinci metaboliti hidroksinorketamin (metabolit II) dir.

Norketamin ve hidroksinorketamin suda çözünen glukuronid derivelerine konjuge

edilirler ve % 91 idrarla, % 4 gaita ile geri kalanı değişmeden atılırlar. Norketamin

aktifliği ketamine göre 1/5-1/3 oranında düşüktür.

Ketamin indüksiyon için genellikle 1-4,5 mg/kg (ortalama 2 mg/kg) dozunda iv.

enjekte edilir. İntravenöz 2 mg/kg dozda etkisi 30-60 saniye içinde başlar (şuur kaybı).

Uyanma süresi 10-15 dk kadardır. Gerekirse yarım dozla idame yapılabilir.

İntramüsküler yoldan indüksiyon dozu 6,5-13 mg/kg’dır. İndüksiyon ve idame için iv.

infüzyon yoluylada verilebilir. Yanıklı hastalarda pansuman değiştirmek için analjezi

sağlamak amacıyla 2 mg/kg im. verilebilir. Yoğun bakım birimlerinde hastada devamlı

sedasyon ve analjezi sağlamak için dakikada 3µg/kg hızında iv. infüzyonla verilebilir.

8

Sistemlere etkisi:

Kardiyovasküler sisteme etkisi: Kardiyovasküler depresyon yapmadığı için

böyle bir depresyonun sakıncalı olduğu kanamalı, şoktaki olgularda ve barbitürat

kullanımının kontendike olduğu olgularda indüksiyon için kullanılır. Güçlü analjezik

etki yapar. Santral etkiyle sempatoadrenal stimulasyon yaptığı için AKB,KAH ve kalp

debisini belirgin şekilde artırır. AKB ve KAH % 30 artar, bu artış 20-30 dk içinde

normale döner.

Solunum sistemine etkisi: Solunum üzerine belirgin bir depresyon yapmaz;

sadece iv. enjeksiyonun başlangıcında kısa süren bir depresyon oluşturabilir. Yenidoğan

ve 6 aylığa kadar olan bebeklerde normal dozlarda solunum depresyonu olabilir, dozu

azaltılmalıdır. Solunum yollarının direncini artırmaz; fakat dış salgı bezlerinin salgısını

artırır ve antikolinerjik bir ilaçla premedikasyon yapılmasını gerektirir. Astımlı

hastalarda kullanılabilir.

Santral sinir sistemine etkisi: Beyin kan akımını, oksijen tüketimini ve

intrakraniyal basıncı artırdığından beyin ameliyatları için genellikle sakıncalıdır. SSS’de

elektriksel etkinliği artırır fakat konvülzyon yapmaz. Serebrospinal sıvı basıncını

artırır.5

İmmun sisteme etkisi: İmmun sistemi deprese etmez.22

Diğer sistemlere etkisi: Seyrek olarak bulantı ve kusma oluşturur. Yeterli derece

kas gevşemesi yapmaz, ancak D-tübakürarin’in nöromüsküler bloke edici etkisini

(panküronyum ve süksinilkolininkini değil) potansiyelize eder.

Plazma histamin düzeyini artırabilir ve hızlı enjeksiyon sonrası eriteme benzer cilt

değişikliklerine neden olabilir. Allerji nadiren görülebilir.

Göziçi basıncında hafif artma yapabilir. Kan şekerini % 12 oranında

yükseltmektedir.

Ketamin ufak cerrahi girişimler sırasında, uygun premedikasyondan sonra genel

anestezik olarak (özellikle çocuklarda) tek başına kullanılabilir. Büyük girişimlerde

indüksiyon dışında kullanılmaz. Sadece ketamin verilmiş bir hastada, laringospazm riski

nedeniyle entübasyon yapılmamalıdır; entübasyon gereken durumlarda birlikte

9

nöromüsküler bloke edici bir ilaç uygulanmalıdır. Yüzde yapılan cerrahi girişimlerde,

yanık olgularında ve bulantı-kusma yapmadığı için, tok karnına ameliyat etme zorunda

kalınan acil olgularda tercih edilir.

Ketaminin en önemli sakıncası ayılmanın olaylı olmasıdır. Ayılma sırasında

halüsinasyonlar, korkulu rüyalar, dezoryantasyon, deliryum ve eksitasyon gibi

belirtilerle kendini gösteren geçici bir psikoz hali sık görülür. Bu durum erişkinlerde

çocuklardan daha sık meydana gelir. İndüksiyondan önce iv. droperidol veya

anesteziden sonra 150 mg iv. tiyopental verilmesi bu belirtileri önleyebilir. Ayılma

sırasında hastanın eksite edilmesi, söz konusu belirtileri şiddetlendirir. Kaslarda rjidite,

laringospazm ve istem-dışı hareketler oluşturabilir.5

2.3.3. Opioidler

2.3.3.1.Morfin

En eski ve en çok kullanılan uzun etkili narkotiktir. Maksimum etkiye i.v yoldan

uygulandığında yaklaşık 20 dakikada ulaşır.

Şekil 2. Morfinin kimyasal formülü

Farmakokinetiği: Morfinin büyük kısmı karaciğerde fenolik hidroksil grubu

üzerinden glukronatlanarak morfin-3-glukronat’a dönüşür. Bu metabolit inaktiftir.

Morfinin az bir kısmı alkolik hidroksil grubu üzerinden aynı olaya maruz kalır ve

10

morfin-6-glukronata dönüşür; bu gravimetrik etki gücü morfinden daha fazla olan bir

metabolittir ve santral sinir sistemine girebilir. İnsanda morfinin 2/3’ü morfin-3-

glukronat halinde, daha az bir kısmı morfin-6-glukronat halindedir. Oluşan bu

metabolitler böbrekten ıtrah edilir. Böbrek yetmezliğinde bu metabolitler vücutta birikir.

Morfin karaciğer tarafından safra içine az miktarda ve glukronat konjugatları şeklinde

ıtrah edilir. Verilen dozun yaklaşık % 10’u feçesle atılır. Morfin eliminasyon yarı ömrü

2-3,5 saat kadardır.6

Yenidoğanda morfin klerensi daha düşüktür ve yarılanma ömrü uzun olduğundan

dolayı düşük dozlarda dahi yüksek plazma seviyesine ulaşılır.23

Sistemlere etkisi:

Solunum sistemi: Morfin solunumu deprese eder. Solunum depresyonu, fentanile

göre daha geç başlar ve daha uzun sürer. Bu morfinin lipid erirliğinin daha az olmasına

bağlıdır. Solunumun hem hızını hem de derinliğini azaltır. Solunum hızındaki azalma

daha belirgindir. Solunum depresyonun nedeni beyin sapındaki solunum merkezinin

normal stimulanı olan, kandaki karbondioksite karşı olan duyarlılığın azalmasıdır.6

Yenidoğanda kullanımı ile meperidine göre daha fazla respiratuar depresyona neden

olur. Neonatal ratlarda adult ratlara göre morfinin beyindeki seviyesi daha yüksek

saptanmıştır.24 Bunun nedeninin yenidoğanda kan-beyin bariyeri immatüritesine

bağlanmıştır.

Santral sinir sistemi: Morfin bulbustaki öksürük merkezini deprese eder. Morfin

4. ventrikül tabanında area postrema’daki kemoreseptör trigger zone’u stimüle ederek

bulantı ve kusma yapar. Morfin hipotalamusa olan etkisi ile hipotermi yapar.

Hipotalamusu etkileyerek hipofizden antidiüretik hormon, prolaktin, somatotrop

hormon salğılanmasını stimüle eder. ACTH salgılanmasını inhibe eder. Gonadotropin

salıverici hormon (GnRH) salgılanmasını inhibe eder.

Kardiyovasküler sistem: Morfin yüksek dozda kullanıldığında hipotansiyon ve

bradikardi yapar. Bradikardi vagal stimülasyon sonucu oluşur. Hipotansiyon, histamin

salınımına, beyin sapındaki vazomotor merkezin depresyonuna, bradikardi, morfinin

direk etkisi ile oluşan vazodilatasyona bağlı olabilir. Hipotansiyon oluşumunda morfin

enjeksiyon hızı da etkilidir.

Gastrointestinal sistem: Midenin hidroklorik asit salgısını ve motilitesini azaltır,

boşalmasını geciktirir. İncebarsak ve kalınbarsakta tonusunu artırır, itici peristaltik

11

hareketleri inhibe eder ve itici olmayan ufak amplitüdlü kasılmaları hızlandırır. Sonuçta

incebarsak ve kalınbarsak boyunca içeriğin geçiş süresi uzar ve barsak içeriğinden su

absorbsiyonu artar; bu durum, morfinin yaptığı konstipasyonda rol alır. Morfin, oddi

sfinkteri ve safra kanallarında spazm yapar.

Üriner sistem: Mesanede hem sfinter kasını hem de detrusor kasını büzer,

miksiyon güçlüğü ve idrar retansiyonu yapar.

İmmün sistem: Morfin, histamin açığa çıkaran bir madde olduğu için bronşial

astımlı hastalarda bronkokonstrüksiyon ve bazen astım krizine neden olabilir. Ayrıca

histamin salınımından dolayı yüz ve boyunda kızarma ile birlikte ciltte kaşıntı ve ürtiker

oluşabilir.

Morfin uzun süre kullanımında hücresel ve humaral immün mekanizmalarını

deprese eder.2

3.3.2. Meperidin

Yenidoğanlarda morfine göre daha az solunum depresyonu yapar.25 Bu

meperidinin morfine göre daha fazla lipofilik olmasına bağlıdır. Ancak meperidin uzun

süre kullanımında birikici etkisinin olması ve aktif metabolitleri nedeniyle

yenidoğanlarda önerilmez.3

2.3.3.3. Fentanil

Meperidinden daha lipofiliktir. Hızlı etki başlangıcı, kısa etki süresi ve stabil

kardiyovasküler yanıt oluşturması fentanilin avantajlarıdır. Yarılanma ömrünün

operasyon türüne göre farklılık gösterdiği dikkati çeker. Örneğin abdominal

girişimlerde diğer girişimlere göre yarılanma ömrünün daha uzun olduğu görülür. Bu

durum girişimin hepatik kan akımında yaptığı değişikliğe bağlanmaktadır. Anestezi

oluşturmak için abdominal girişimlerde 12,5 µg/kg kullanılırken, kardiak cerrahilerde

30-100 µg/kg uygulanır. Fentanil oral mukozal yoldan uygulandığında hızla absorbe

olur. Maksimum plazma seviyesine 15-30 dk.’da ulaşır. Alfentanil fentanilden daha

12

hızla elimine edilir ve farmakokinetiği dozdan bağımsızdır. Ancak yenidoğanda

narkotiklerle birlikte farmakodinamiği hastadan hastaya ve yetersiz karaciğer kan akımı

ile değişir.26

2.3.3.4. Remifentanil

Remifentanil, farmakodinamik özellikleri ile fentanil ve türevlerine benzeyen tipik

bir μ-opioid reseptör agonistidir. Nonspesifik esterazlar tarafından metabolize edilmesi,

remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik profil kazandırmaktadır27.

İlacın klinik üstünlüğü, organ işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok hızlı

olmasından ve dolayısıyla etkisinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasından

kaynaklanmaktadır.28

Şekil 3. Remifentanilin kimyasal yapısı

Fizikokimyasal Özellikler: Remifentanil bir piperidin türevi, 3-(4-

metoksikarbonil-4-[(L-oksopropil)-fenilamino]-L-piperidin) propanoikasit,

metilesterdir. Remifentanil hidroklorür olarak, beyaz liyofilize toz şeklinde

satılmaktadır. Piyasadaki formülü glisin de içermektedir.

13

Kullanılmadan önce sulandırılması gerekir. Hazırlanan solüsyonun pH’sı 3,0 ve

pKa’sı 7,07’dir. Remifentanil % 92 oranında proteine bağlanır, lipidde çözünür. Opioid

bağlanma çalışmaları, remifentanilin μ-opioid reseptörüne afinitesinin güçlü, δ ve κ

reseptörlerine afinitesinin ise daha az olduğunu göstermiştir.27 Nalokson remifentanilin

etkilerini kompetitif olarak antagonize eder.

Remifentanilin ana metaboliti remifentanil asittir. Remifentanil asit de aynı

şekilde, μ, δ ve κ reseptörlerine bağlanır, ancak afinitesi çok daha zayıftır. Bağlanma

çalışmaları, bu metabolitin afinitesinin, ana bileşiğinkinden 800-2000 kat düşük

olduğunu göstermiştir.30,31

Farmakokinetik Özellikler: Remifentanilin konfigürasyonu diğer piperidin

türevlerininkine çok benzemekle birlikte, bunun kanda ve başka dokularda nonspesifik

esterazlarla metabolize edilmesine olanak tanıyan bir ester bağı bulunmaktadır. İnvitro

testlerde, yıkılma sürecinin, plazma kolinesterazın inhibe edilmesi durumunda

değişikliğe uğramadığı gösterilmiştir.

Remifentanil, süksinilkolin ya da esmolol gibi esterazlarla metabolize edilen diğer

bileşiklerin yıkılmasını ya da etki süresini değiştirmemektedir. Remifentanil etkisini

hızla gösterir. Dağılım hacmi küçüktür. Yeniden dağılımı hızlıdır ve terminal

eliminasyon yarılanma ömrü 8,8-40dk’dır.32,33

Remifentanilin esteraza dayalı metabolizması, farmakokinetik özelliklerini son

organ yetersizliğinden bağımsız kılar. Karaciğer veya böbrek yetersizliği olan

hastalarda remifentanilin farmakokinetik özelliklerinin değişmediği gözlenmiştir.

Remifentanilin birincil metaboliti böbreklerden atıldığından, böbrek yetersizliği

bulunan hastalarda birikme görülür. Ancak bu metabolitin çok güçsüz olduğu ve klinik

açıdan önemli konsantrasyonlara ulaşmadığı gösterilmiştir.34

Sistemlere etkisi:

Kardiyovasküler Sistem: Remifentanil 2 μg/kg’lık dozlara kadar, sistemik kan

basıncı ve kalp hızında çok az değişikliğe neden olur.29 İndüksiyon sırasında 10

μg/kg’dan fazla remifentanil kullanımı ile sistolik kan basıncında ve kalp hızında % 10-

40’lık azalma kaydedilmiştir. Remifentanilin 1 μg/kg/dk’lık infüzyon hızlarının,

sternotominin neden olduğu stres yanıtı ortadan kaldırdığı gösterilmiştir.35

14

Solunum Sistemi: Diğer μ-opioidleri gibi remifentanil de doza bağımlı olarak

solunum depresyonuna neden olmaktadır. Dış uyarılar olmadığında, gönüllülerde

inspiryum havasında % 8 CO2 varlığında 0,05-0,1 μg/kg/dk lık remifentanil infüzyon

hızlarında, dakika solunumu % 50 baskılanmaktadır.36

Remifentanil uygulamasında görülebilen solunum depresyonunun derecesi,

yalnızca doza değil; yaşa, genel tıbbi duruma ve diğer dış etkenlere de bağlıdır.

Remifentanilin diğer μ-opioidlere esas üstünlüğü, anestezi sırasında solunum kontrol

altındayken belirgin derecede solunum depresyonu ve derin analjezi yapan dozlarda

kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki 10 dk içinde yeterli spontan solunum olanağı

sağlamasıdır. Aynı şekilde, remifentanil infüzyonu sırasında spontan solunumda olan

bir hastada solunum depresyonu farkedilirse, infüzyonun yavaşlatılması ya da kesilmesi,

yeterli ventilasyon dürtüsünün hızla (genellikle 3 dk içinde) geri gelmesini

sağlayacaktır. Gerektiğinde remifentanilin solunum depresyonu yapan etkisi naloksonla

geri döndürülebilir.37

Santral Sinir Sistemi: Remifentanil elektroensefalogram’da doza bağlı

baskılanmaya neden olur. Sistemik kan dolaşımı, kafa içi basınç ve serebral

metabolizma hızı üzerinde etkileri diğer μ-opioidlerine benzerdir. İnsanlarda

remifentanil infüzyonu sırasında konvülziyon bildirilmemiştir.38

Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri: Remifentanil, kısa etkili olduğu için

anestezi indüksiyonunda kullanılabilir. Bilinç kaybı için hesaplanan ED50 12 μg/kg’dır.

Remifentanil dozunun arttırılması, bilinç kaybı için gereken tiyopental dozunu azaltır.37

Bazı hastalarda 20 μg/kg dozunda bile bilinç kaybı gelişmeyebilir. Ayrıca yüksek dozda

verildiğinde belirgin kas rijiditesi görülebilir. Remifentanilin hava yolu güvenliği

olmadan kullanılmaması gerekir. İnhalasyon anestezikleri ve intravenöz anesteziklerle

beraber kullanılan remifentanil, bu ilaçların konsantrasyonunu azaltır. Remifentanilin

yaklaşık 1,3 ng/ml’lik dozu isofluranın MAK’ını % 50 azaltır.40,41 Pratik kullanım ve

güvenlik için, bu ilacın sürekli infüzyon verilmesi gereklidir ve opioid kullanımının

derin etkileri gelişebileceği için sekonder bir sürekli infüzyon cihazının bulunması

gerekir.

Büyük çocuklarda, nörolojik durumun hızlı değerlendirilmesi gereken durumlarda

remifentanil yararlı olabilir.42-44 Bu ilaç aynı zamanda yeterli opioid analjezi

15

kardiyovasküler stabilite ve erken ekstübasyon sağlanması amacı ile kardiyak cerrahi

hastalarında da yararlı olabilir.45,46

Remifentanil nonspesifik doku ve plazma kolinesterazları tarafından yıkılır ve

renal-hepatik fonksiyonların matürasyonunun etkisi minimaldir.

2.3.4. Kas gevşeticiler

Doğumda sinir-kas kavşağı tam gelişmemiştir. Yenidoğan bebeklerde kas

kitlesinin vücut ağırlığına oranı yetişkinlere göre oldukça düşüktür. Ayrıca

ekstrasellüler sıvı volümünün fazla ve organların matürasyonlarının tamamlanmamış

olması, nondepolarizan kas gevşetici ilaçların yarılanma ömürleri ve klirenslerinin

uzamasına yol açar.47 Depolarizan kas gevşeticiler içinde klinikte kullanılan

süksinilkolin, dağılım hacminin fazla olmasından dolayı yetişkinlerden daha yüksek

dozda kullanılır. Bu özellikler bilinip dikkate alındığında yenidoğan bebeklerde kas

gevşeticiler güvenli bir şekilde kullanılabilir.3,48 Acil havayolu açılması dışında

süksinilkolinin çocuklarda rutin kullanımı önerilmemektedir. Eğer kullanılması

gerekiyorsa mutlaka önceden atropinle premedike edilmelidir, atropin 2 mg/kg dozunda

uygulanmalıdır. Çünkü bebek ve çocuklarda ilk dozda kardiyak sinus arresti

gelişebilir.3,49

2.4. Anestezik Özellikler

2.4.1.Preoperatif değerlendirme

Yenidoğan bebeğin preoperatif değerlendirilmesinde büyük çocuk ve

yetişkinlerden farklı olarak doğum öncesi dönemi, annenin hastalıkları, aldığı ilaçlar,

doğum hikayesi, doğum ağırlığı, gestasyon yaşı sorgulanmalı ve özellikle konjenital

anomaliler yönünden değerlendirilmelidir. Trakeaözefageal fistüller, pilor stenozu,

diafragma hernileri gibi konjenital anomalilerde anestezi tekniği biraz farklıdır.

16

Doğum sırasındaki asfiksi respiratuar ve kardiyovasküler performansı sınırlar, serebral

otoregülasyonu bozar, hipoglisemi, hipokalsemi ve hipotermiye neden olabilir.

Prematür bebeklerde respiratuar distress sendromu, asfiksi, patent duktus arteriozus ve

intraventriküler hemoraji, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ise konjenital anomali ve

hipoglisemi insidansı yüksektir.50

Yenidoğan bebeklerde ayrıca sistem muayeneleri yapılmalı, laboratuar sonuçları,

beslenme, elektrolit ve hidrasyon durumu değerlendirilmelidir. Hipotermi eğilimleri

olduğundan sistem muayeneleri yapılırken dikkatli olunmalıdır. Operasyon öncesi aç

kalması gereken süre konusunda aile bilgilenmelidir. Berrak sıvıların 2 saat öncesinden,

anne sütü ve mamaların 4 saat öncesinden kesilmesi gerekmektedir. Daha uzun süre

açlığın dehidratasyon ve hipoglisemi ile sonuçlanabileceği unutulmamalıdır.50

Konjenital kalp hastalığı olanlar dışında yenidoğan ve prematür bebeklerde genellikle

premedikasyon uygulanmaz.13

2.4.2. Monitorizasyon

Yenidoğan bebeklerde anatomik ve fizyolojik farklılıklarından dolayı daha fazla

komplikasyon görülür. Bu komplikasyonları en aza indirmek için daha titiz

monitorizasyon gereklidir. Temel olarak elektrokardiografi, periferik oksijen

satürasyonu, kan basıncı, nabız, ısı, end-tidal karbondioksit ve end-tidal inhalasyon

anestezik düzeyi monitorize edilmelidir. Periferik oksijen satürasyonunun ölçülmesi

sadece hipoksinin teşhis edilmesini değil, aynı zamanda hiperoksinin önlenmesinde de

değerlidir. Retinopati gelişmesi ihtimaline karşı prematürlerde hiperoksinin önüne

geçilmelidir. Küçük bebeklarda ekspire edilen karbondioksit (CO2) konsantrasyonunun

monitorizasyonu daha az doğru olmakla birlikte halen bronkospazm ve endobronşial

entübasyon gibi bazı durumlarda değişiklikleri tanımlamada kullanılabilir. Yenidoğanın

manuel olarak havalandırılmasında değerli bir izlem şekli olarak kabul edilmelidir.51,52

17

2.4.3. Entübasyon ve ekstübasyon

Yenidoğan bebeklerde larinksin yukarıda, dilin büyük, epiglotun sert olması

entübasyonu zorlaştırır.8,51 Yetişkinlerden farklı olarak boynun ekstansiyona getirilmesi

yenidoğan bebeklerde entübasyon işlemini güçleştirir. Aksine hafif fleksiyon trakea

larinks arasındaki açılanmayı azaltacaktır. Entübasyon işlemini kolaylaştırmak için

küçük tutamaç ve düz bleyd kullanılmalıdır.52 Yenidoğanda yutma ve solunum

arasındaki koordinasyon gelişmediğinden gastroözefagial reflü insidansı çok yüksektir.

Ayrıca kusma ve regürgitasyona sık rastlanır.53 Bu yüzden anestezi indüksiyonu

sırasında mideye hava kaçmaması için yüksek basınçlı ventilasyon yapılmamalı ve

mümkünse şeffaf maskeler tercih edilmelidir. Yenidoğanın larinksi huni şeklinde

daraldığı için uç kısmı dar ve balonsuz 12-14 numaralı Cole tipi tüpler tercih

edilmelidir.8,51 Bu yaş grubunda anestezi devresi olarak pediatrik halka yada Mapleson

D sistemi kullanılır. Kompresyon volüm kaybı, inhalasyon anestezik eşitlenmesinin

uzaması ve komplikasyondaki değişikliklerinin tesbitinin zorlaşması halka sisteminin

istenmeyen özellikleridir. Bu olumsuzluklar devrelerin ve CO2 absorban kanisterinin

küçültülmesi ve daha az esneyen devreler kullanılmasıyla azaltılabilir.3,51

Ekstübasyondan önce ağız içi sekresyonlar temizlenmelidir. Ancak çok

gerekmedikçe tüp içi aspirasyon yapılmamalı, eğer gerekiyorsa negatif basınç

azaltılmalı ve arkasından hemen % 100 oksijen verilmelidir. Yenidoğan bebeklerin

uyanmasının 3 fazı vardır. 1. fazda; bebek solur, 2. fazda; bir süre solunumu tutar,

hipoksi en fazla bu dönemde görülür. 3. fazda; solunum düzenli hale gelir. Ekstübasyon

için en uygun dönem 3. fazdır.51

Yenidoğan cerrahi manüplasyon ve pozisyondan erişkinlere göre daha fazla

etkilendiği için, anestezinin idamesi sırasında solunumun mutlaka asiste veya kontrollü

olarak sürdürülmesi gerekir. Son yıllarda yenidoğan yaş grubu için uygun ventilatörler

yapılmasına rağmen, solunumun daha iyi kontrol edilebildiği manuel ventilasyon

halatercih edilmektedir.51

18

2.4.4. Ventilasyon

Yenidoğan cerrahi manüplasyon ve pozisyondan erişkinlere göre daha fazla

etkilendiği için, anestezinin idamesi sırasında solunumun mutlaka asiste veya kontrollü

olarak sürdürülmesi gerekir. Son yıllarda yenidoğan yaş grubu için uygun ventilatörler

yapılmasına rağmen, solunumun daha iyi kontrol edilebildiği manuel ventilasyon hala

tercih edilmektedir.51

2.4.4. İntraoperatif sıvı-elektrolit ve kan transfüzyonu

Bebekler doğduklarında ekstrasellüler sıvıları fazla olduğu için ilk hafta idame sıvı

gereksinimleri düşüktür. Ancak hipovolemiyi de iyi tolere edemezler. Yenidoğan

bebeklerin sıvı gereksinimleri hesaplanırken yüksek metabolik hızları ve vücut yüzey

alanları geniş olduğu için buharlaşma ile sıvı kayıpları hesaba katılmalıdır. Ayrıca

hipovolemi riski yüzünden kullanılan ısıtıcıların da sıvı kaybını artıracağı

unutulmamalıdır.3 Yenidoğan böbreği sodyumu atamayacağı için sıvı tedavilerinde ilk

iki gün için sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmemelidir.

Yetişkinlerde intravenöz yoldan klinik önemi olmayan hava miktarı yenidoğan

için ciddi bir problem oluşturabilir. Bu yüzde enjektör ve setlerdeki hava tümüyle

boşaltılmalıdır. Sıvı tedavisi ve kan transfüzyonları aşırı volüm yüklenmesi riskinden

dolayı infüzyon pompaları ile yapılmalıdır.

İntraoperatif dönemde verilen sıvıyla açlık süresince oluşan açık kapatılır, idame

sıvı gereksinimi ve kayıplar karşılanır.51 Açığın kapatılmasında ve idame sıvı

uygulanmasında % 5 dekstroz içinde ringer laktat veya serum fizyolojik kullanılabilir.

Açığın kapatılması için sıvı gereksinimi 4 ml/kg/saat’dir.13,17 Bunun yarısı operasyonun

ilk saatinde, sonraki yarısı ise saatte ¼’ü gidecek şekilde verilir. Uygulanan cerrahi

tipine göre idama sıvı gereksinimi 1-15 ml/kg/saat hızında sıvı ile karşılanabilir.7

Yenidoğanın vücut ağırlığı göz önüne alındığında intraoperatif sıvı tedavisinin dikkatli

yapılması gerekir. Yetersiz sıvı uygulaması hipotansiyona, aşırı sıvı uygulanması ise

konjestif kalp yetmezliği, respiratuar distres sendromu ve patent duktus arteriozusun

devamlılığına neden olur.54

19

Sıvı kaybının fazla olduğu bebeklerde kolloid kullanılabilir. Yenidoğan

bebeklerde apne riski yüksek olduğu için hemotokrit düzeyi % 30’un altına düştüğünde

tolere edemezler. Yenidoğan kan volümü 90 ml/kg dır. Kan kaybı % 10’dan fazla ise

karşılanmalıdır. Bu amaçla 10-20 ml/kg eritrosit süspansiyonu verilebilir.3,52,55 Taze

donmuş plazma masif kan transfüzyonu yapılan, konjenital faktör eksikliği olan, kan

kaybı olan ve dissemine intravasküler koagülopatisi olan bebeklerde uygulanır.

Uygulama hızı 1 ml/kg/dk, miktar ise 10-20 ml/kg’dır. Taze donmuş plazma verildikten

sonra hipokalsemi gelişebileceği unutulmamalıdır. İdiyopatik trombositik purpura,

enfeksiyon veya masif kan transfüzyonundan sonra trombositopeni gelişebilir.

Cerrahiye almak ve transfüzyona başlamak için kritik trombosit sayısının kaç olması

gerektiği tartışmalıdır.

2.5. Yenidoğanon spesifik problemleri

2.5.1. Pilor stenozu

Anestezi yönünden;

1-Dolu bir mide sıklıkla baryum sülfatla dolmuş

2-Hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz.

3-Ciddi dehidratasyon yönünden dikkatli olunmalıdır.56

Bu asla acil bir cerrahi değildir. Hasta dikkatlice değerlendirilmeli ve ciddi

metabolik dengesizlik cerrahiden önce düzeltilmelidir.

Radyolojik yöntem ile tanı konurken içirilen baryum mideyi dolduracaktır. Bu

duruma özellikle anestezi indüksiyonunda dikkat edilmelidir. Mide anestezi

indüksiyonundan önce her iki yan ve sırt üstü pozisyonlarda geniş lümenli gastrik

sonda ile aspire edilmelidir.

Pilor stenozlu hastada anestezi indüksiyonu ve entübasyon hızlı yada uyanık bir

şekilde yapılmalıdır.3

20

2.5.2. Trakeoözafgeal fistül

Bu hastalıkta yutma yeteneğinde çoğunlukla özefagial atreziye bağlı olarak

bozukluk meydana gelmektedir. Karakteristik tanısal test aspirasyon sondasının mideye

geçişinin olmamasıdır. Yenidoğanda aspirasyon pnömonisi gelişimi distalde trakea ve

mide arasındaki fistül ile veya proksimalde özefagus ile trakea arasındaki fistül ile

meydana gelmektedir. Bu anomali VATER (Vertebral, anal, trakeoözefagial, renal)

veya VACTERL (VATER, kardiyak, eklem) gibi sendromlarla ilişkili olabilmektedir.

Trakeoözefagial fistül veya özefagial atrezide anesteziden önce hasta kardiak anomaliler

yönünden ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.57

Güvenilir anestezi için şu önemli konulara dikkat edilmelidir; aspirasyon

pnömonisi, fistül yolu ile mideye giden havanın distansiyona yol açması, fistül çapının

büyük olması nedeni ile ventilasyon yetersizliği, konjenital kalp hastalıklarının

beraberinde eşlik etmesi, postoperatif dönemde yoğun bakım gereksiniminin olmasına.

Anestezi uygulaması sırasında özefagusa sekresyonları drene etmek üzere sonda

yerleştirilmesi gerekir. Çocuk prone pozisyonda baş yukarı tutulmalıdır. Pnömoni varsa

eğer operasyon, enfeksiyon tedavi edilene kadar ertelenmelidir.3 Pnömoni tedavi

edilirken nütrisyon gastrostomi ile sağlanmalıdır. Hasta entübe edilirken endotrakeal tüp

özellikle sağ bronşa kadar itilir ve sonra akciğer sesleri sol tarafta da duyulana kadar tüp

geri çekilir. Bu sayede tüp fistülün ilerisine yerleştirilmiş olur ve mide distansiyonundan

kaçınılmış olur.

Endotrakeal tüpün 1-2 mm hareket etmesi sağ bronşa, fistüle veya sol bronşa hava

gitmesine neden olabilir. Bu nedenle satürasyon değişiklikleri izlenebilir. Bu

değişiklikleri pulse oksimetre ile takip etmek ve gerekiyorsa stetoskopu sol akciğer

seslerini dinlemek üzere aksiller bölgeye yapıştırmak gerekebilir.3

2.5.3. Diafragma hernisi

Diyafragmatik herni hayatın ilk gününde skafoid abdomen ve solunumsal sıkıntısı

olarak kendini gösterir. Abdominal organlar diyaframdaki bir defektten herniye olurlar.

Bu sıklıkla sol taraftaki foramen bochdalekten gelişir. Tüm abdominal organlar dalak

21

ve karaciğer de dahil diyaframın üzerindedirler. Herniasyonun olduğu gestasyonel yaş

akciğer hipoplazisinin derecesini belirleyebilir.

Hipoksemi ve hipotansiyon midenin aşırı distansiyonundan ve orta hattı geçen

herniasyona bağlı gelişir. Hipoksemi primer pulmoner atrezi ile gözlenir. Bu hastalarda

pulmoner hipertansiyon, yüksek basınçlı ventilasyonda karşı taraf akciğerde

pnömotoraks gelişebilir. Majör damarlarda katlanmalarla sistemik hipotansiyon

gözlenebilir. Parsiyel arteryel karbondioksit (PaCO2) seviyeleri akciğer patolojisinin

ciddiyeti ve yaşam süresini yansıtır. PaCO2 azalmışsa bu prognozun kötü olduğunu

gösterir. Nitrik oksit uygulaması bu durumla ilişkili mortaliteyi azaltmaktadır.

Hastaların klinik durumları stabil hale gelene kadar birkaç gün operasyonun ertelenmesi

sık uygulanan bir yöntemdir.

Anestezi yönetimi;

1- Maske ile ventilasyonla mide distansiyonuna yol açmadan uyanık entübasyon

uygulanır.

2 -Arteriyel hat açılmalıdır. Cerrahi saha venöz dönüş veya kardiyak debinin

bozukluğu açısından yakından takip edilmelidir.

3- Stres yanıtı narkotik ajanlarla gidermeli (genellikle fentanil ile ) ve kas

gevşekliği sağlanarak kontrollü solunum uygulanmalıdır.

4- Oksijenizasyonun ve solunumun kontrol altında tutulmasıyla ani gelişen

pulmoner arter basınç artışlarının önüne geçilmiş olunur.

5- Oksijen tüketim ihtiyacını azaltmak için hipotermiden kaçınılmalıdır.

6- Toraks dekomprese olana kadar miyokardı deprese edecek anestezik ajanlardan

kaçınmak gerekir.

7- Barsak distansiyonunu önlemek için nitröz oksit verilmemelidir.

8- İpsilateral veya kontralateral pnömotoraksı önlemek için barotravmadan

kaçınmak gerekir. Barotravma riski olmadan yüksek frekanslı osilatuvar ventilasyon

güvenle kullanılmşıtır.

9- Yeterli dolaşan kan volümünün devamını sağlamak için venöz girişin yeterli

olması gerekir.

10- Postoperatif yoğun bakım planlanmalıdır.

Bir çok merkezde permisif hiperkapni, ekstrakorporeal membran oksijenasyon,

yüksek frekanslı ventilasyon ve nitrik oksit tedavileri uygulanmaktadır.3

22

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ve evebeynlerin

yazılı onayı alınarak, torakatomi veya laparatomi operasyonu planlanan, 37 haftalık

veya üzerinde gestasyonel yaşı olan, 0-28 günlük, ASA I-II sınıfına giren, doğumda

ağırlığı 2500 gram veya üzerinde olan 43 yenidoğanda gerçekleştirildi. Operasyon

öncesi 4 saat aç kalması sağlanan yenidoğanlara bu süre içerisinde idame sıvı tedavisine

devam edildi. Yenidoğanlara premedikasyon uygulanmadı. Hastalarımız rastgele iki

gruba ayrılarak; grup I’de ketamin ve morfin, grup II’de ketamin ve remifentanil

infüzyonu uygulandı. Grup I’de yenidoğanın ihtiyacı olması halinde morfin 30 µg/kg ek

doz kullanılması planlandı, grup II’de ise remifentanilin dozu artırılması planlandı.

Operasyon odasına alınan hastalarımız elektrokardiyografi (EKG), KAH, sistolik

(SAB), diastolik (DAB) arter basınçları, periferik oksijen satürasyonları, end-tidal

karbondioksit düzeyi, idrar miktarı monitörize edilerek sürekli gözlendi (Primius,

Drager). Anestezi öncesi kaydedilen değerler bazal değerler olarak kabul edildi. Bazal

değerin ±% 20 sapması normal sınırlar olarak değerlendirildi. ±% 20’den daha büyük ve

daha düşük değerler hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi olarak kabul

edildi. Bu ölçümler, indüksiyon sonrası, entübasyondan sonra 1. dk, 3. dk, 5. dk ve her 5

dk’da bir ölçülerek kaydedildi. Ayrıca postoperatif ekstübasyon süresi, postoperatif

yoğun bakımda kalış süresi ve problemler kaydedildi.

Anestezi indüksiyonu her iki grupta da ketamin 1 mg/kg ile sağlandı, ventilasyon

sağlandığında veküronyum 0,1 mg/kg uygulanarak 3 dk süre ile ventile edilen

hastalarımız uygun büyüklükteki kafsız tüplerle entübe edildi. Tüm hastalar, yarı kapalı

pediatrik sistem ile ventile edildi. İndüksiyon süresince solunum sistemi,

kardiyovasküler sistem ve diğer sistemlere ait sorunlar kaydedildi.

Entübasyondan sonra grup I’de tek doz 30µg/kg morfin, grup II’de 0,25µg/kg/dk

infüzyon uygulandı. Hastalarda % 50 NO2 + % 50 O2 karışımı ile kontrollü ventilasyon

sürdürüldü. Remifentanil infüzyonu life care pump model 4 infüzyon pompası ile

sürdürüldü.

23

Operasyon bitimini takiben NO2 ve grup II’de remifentanil infüzyonu kesilerek

hastalarımız % 100 O2 ile ventile edildi. Nöromusküler bloğu antagonize etmek için

neostigmin (0,5 mg/kg) ve atropin sülfat (0,015 mg/kg) dozunda aynı enjektör içinde

uygulandı.

Spontan solunumu geri dönen satürasyon değerleri % 90’ın üzerinde olan ve

solunum sayısı 20 soluk/dk olan olgularda yeterli solunum paterni olduğuna karar

verilerek ekstübasyon gerçekleştirildi. Tüm olgularda ekstübasyon süresi kaydedildi.

Daha sonra küveze alınan olgular Çocuk Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine devredildi.

Yoğun bakımda kalış süresi kaydedildi. Derlenme döneminde solunumsal,

kardiyovasküler ve diğer sistemlere ait sorunlar kaydedildi.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 15,0 paket programı kullanıldı. Sürekli

değişkenler (yaş, kilo ve operasyon süreleri gibi) ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Gruplar arasında sürekli

değişkenlerin (yaş, kilo ve operasyon süreleri gibi) karşılaştırılmasında bağımsız

gruplarda t-testi istatistiği kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenlerin iki

grup karşılaştırmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel

önem düzeyi 0,05 olarak alındı.

24

4. BULGULAR

4.1. Demografik bulgular

Çalışmaya, grup I’de 20 hasta, grup II’de 23 hasta olmak üzere 43 hasta katıldı.

Hastaların yaş ortalamaları grup I’de 6,2±7,164 gün, grup II’de 9,04±8,493 gün olarak

tesbit edildi. Hastaların ağırlıkları grup I’de 2770±677,9 gr, grup II’de 2923,9±517,61

gr olarak belirlendi. Gruplar arasında ağırlık ve yaş açısından istatiksel olarak anlamlı

bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

Grup I’de operasyon süresi 128,3±47,83 dk, grup II’de 105,9±53,27 dk olarak

saptandı, iki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamsızdı (p>0,05) (Tablo 1).

Tablo 1. Grupların yaş, ağırlık, operasyon süre ve türleri

Morfin-ketamin (n=20)

Ort±SD Median (min-max)

Remifentanil-ketamin (n=23)


Yaş (gün) 6,20 ±7,16 3(1-28)

9,04±8,49 4,5(1-28)

Ağırlık (gr) 2770±677,9 2700(2300-4000)

2923±517,6 3000(2200-3700)

Operasyon süresi (dk) 128,2±47,83 120(60-200)

105,9±53,27 82,5(50-200)

Operasyon türü

İntestinal atrezi

Pilor stenozu Özefagus atrezisi

İntraabdominal kitle Diyafram hernisi

6 (% 14) 3 (% 7) 7 (% 16) 3 (% 7) 1 (% 2)

12 (% 28) 3 (% 7) 4 (% 9) 2 (% 4) 2 (% 4)

25





P değeri

Giriş 76,00±13,73 78 (52-99)

78,13±13,64 81(43-100) 0,503

İndüksiyon sonrası 77,40±14,48 81,500(50-99)

78,35±11,90 81 (56-93) 0,904

Entübasyon sonrası 1.dk 76,90±13,63 77 (52-98)

77,27±13,34 76,5 (54-96) 0,956

Entübasyon sonrası 3.dk 75,25±11,69 78,5 (55-94)

79,00±13,51 78 (56-101)

0,450


75,65±13,21 74 (53-98) 0,932


78,26±12,66 79 (58-107) 0,457


75,09±13,05 71(56-100) 0,855


74,83±12,02 73 (47-95) 0,670

Entübasyon sonrası 45.dk 72,85±11,29 69(55-98)

74,13±15,32 75 (50-100) 0,761


71,21±15,83 70 (50-98) 0,365


71,55±15,84 72 (45-98) 0,680


78,14±14,61 81 (52-95) 0,999


71,6±13,795 70 (55-90) 0,876


77,60±13,012 76 (62-94) 0,094


94,67±5,508 95 (89-100) 0,100

26

Tablo 2, Grupların sistolik arter basınçları (mmHg) (Ort±sd)

4.2. İntraoperatif sistolik arter basınç değerleri

Grupların preoperatif sistolik arter basınç değerleri grup I’de 76±13,73 mmHg,

grup II’de 78,13±13,64 mmHg olarak kaydedildi. Grupların preoperatif, indüksiyon

sonrası, ekstübasyon sonrası 1. dk, 3. dk, 5. dk ve her 5 dk ara ile ölçülen sistolik arter

basıncı değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Grupların indüksiyon sonrası ve intraoperatif SAB değerleri Tablo 2’de ve Şekil 4’de

gösterildi.

dk

195185175165155145135125115105958575655545352515510

Ortalama SAB(mmHg)

100

90

80

70

60

50

RemifentanilMorfin

Şekil 4. Ortalama sistolik arter basınçları

27





P değeri

Giriş 49,85±10,54 50,50 (26-68)

51,26±11,16 52 (28-69)

0,652

İndüksiyon sonrası 49,20±11,46 49 (27-70)

53,05±10,66 56 (32-69)

0,327


51,73±11,19 50,50 (32-73)

0,534


51,3±8,95 50 (32-71)

0,798


50,17±10,96 50 (30-71)

0,779


52,78±12,51 52 (31-74)

0,450


48,39±9,708 50 (34-66)

0,732


48,39±10,36 49 (26-72)

0,855


47,52±10,02 48 (26-73)

0,789


45,32±10,83 44 (27-62)

0,309


47,36±12,48 45 (26-68)

0,680


52±11,50 54 (38-66)

0,482


50,20±9,960 52 (40-62)

0,876


51,00±8,246 56 (37-56)

0,056


61,33±3,055 62 (58-64)

0,100

28

Tablo 3. Grupların diastolik arter basınçları (mmHg)(Ort±sd)

4.3. İntraoperatif diastolik arter basınç değerleri

Grupların preoperatif diastolik arter basınç değerleri grup I’de 49,85±10,54

mmHg, grup II’de 51,26±11,16 mmHg olduğu saptandı. Grupların preoperatif,

indüksiyon sonrası, ekstübasyon sonrası 1. dk. 3. dk. 5. dk ve her 5 dk ara ile ölçülen

diastolik arter basıncı değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı

(p>0,05). Grupların indüksiyon sonrası ve intraoperatif DAB değerleri Tablo 3’de ve

Şekil 5’de gösterildi.

dk

195185175165155145135125115105958575655545352515510

Orta

lama

DAB(m

mHg)

65

60

55

50

45

40

35

RemifentanilMorfin

Şekil 5. Ortalama diyastolik arter basınçları

29





P değeri

Giriş 147,6±16,08 150,5 (118-171)

148,2±19,75 154 (112-185)

0,845


145,2±22,44 148 (96-179)

0,947


142,8±20,39 149 (97-171)

0,594

Entübasyon sonrası 3.dk 149,7±17.36 152,5 (116-176)

145±18,42 149 (110-171)

0,457


142,7±20,17 142 (102-170)

0,158

Entübasyon sonrası 10.dk 154,1±19.20 156,5 (121-182)

148,2±17,79 150 (107-183)

0,324


149,96±14,42 150 (121-170)

0,273

Entübasyon sonrası 30.dk 156,0±12,35 154.5 (131-180)

154,0±18,75 157 (121-187)

0,903


153,8±17,56 157 (111-182)

0,855


154,9±16,18 154 (127-186)

0,431


143,7±17,16 138 (124-170)

0,422


138,1±14,48 133 (120-158)

0,592


132,4±8,877 138 (120-140)

0,300


129,0±10,39 126 (120-144)

0,080


134,0±3,606 135 (130-137)

0,100

30

Tablo 4. Grupların kalp atım hızı(atım/dk)(Ort±sd)

4.4. İntraoperatif kalp atım hızı değerleri

Grupların preoperatif kalp atım hızı değerleri grup I’de 147,6±16,08 atım/dk. grup

II’de 148,2±19,75 atım/dk olduğu saptandı. Grupların preoperatif, indüksiyon sonrası,

ekstübasyon sonrası 1. dk, 3. dk, 5. dk ve her 5 dk ara ile ölçülen kalp atım hızı

değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Grupların

indüksiyon sonrası ve intraoperatif KAH değerleri Tablo 4’de ve Şekil 6’da gösterildi.

dk

195185175165155145135125115105958575655545352515510

Ortalama Nab

ız (dk)

160

155

150

145

140

135

130

125

120

RemifentanilMorfin

Şekil 6. Ortalama kalp atım hızı

31





P değeri

Giriş 97,75±3,522 99 (86-100)

97,57±3,883 99 (86-100)

0,841


98,50±2,503 99 (89-100)

0,620


99,00±1,233 99 (96-100)

0,962


99,09±1,276 100 (96-100)

0,296


99,13±1,359 100 (94-100)

0,627


99,13±1,180 99 (95-100)

0,743


99,22±0,951 100 (97-100)

0,821


98,70±1,490 99 (94-100)

0,759


98,96±1,186 99 (97-100)

0,742


99,21±0,787 99 (98-100)

0,647


98,91±1,640 100 (95-100)

0,610


97,57±2,992 99 (92-100)

0,902


98,60±1,673 99 (96-100)

0,876


99,20±1,789 100 (96-100)

0,310


100,0±0 100 (100-100)

0,700

32

4.5. İntraoperatif periferik oksijen satürasyon değerleri

Grupların preoperatif periferik oksijen satürasyon değerleri grup I’de %

97,75±3,522, grup II’de % 97,57±3,883 olduğu saptandı. Grupların preoperatif.

indüksiyon sonrası, ekstübasyon sonrası 1. dk, 3. dk, 5. dk ve her 5 dk ara ile periferik

oksijen satürasyon değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı

(p>0.05). Olguların hiçbirisinde operasyon süresince periferik oksijen satürasyon

değerleri % 93’ün altına inmedi. Grupların indüksiyon sonrası ve intraoperatif periferik

oksijen satürasyon değerleri değerleri Tablo 5’de ve Şekil 7’de gösterildi.

Tablo 5. Grupların periferik oksijen satürasyon (%)(Ort±sd)

dk

195185175165155145135125115105958575655545352515510

Ortalama Periferik O2 Saturasyonu (%) 100

99

98

97

RemifentanilMorfin

Şekil 7. Ortalama periferik oksijen satürasyonu

33

4.6. İntraoperatif idrar miktarı değerleri Hastalar operasyon süresince toplam idrar miktarının grup I’de 7,33±5,48 ml, grup

II’de 7,39±6,387 ml olduğu saptandı. Operasyon sonu idrar miktarı karşılaştırıldığında.

iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6).

4.7. Postoperatif ekstübasyon süresi

Hastaların operasyon sonunda ekstübasyon süresi grup I’de 46,89±98,250 dk, grup

II’de 19.09±26.93 dk olduğu saptandı. Postoperatif ekstübasyon süresi

karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı

(p>0,05) (Tablo 6).

4.8. Postoperatif yoğun bakımda kalış

Hastaların operasyon sonunda yoğun bakımda kalış süresi grup I’de 165,1±198,2

saat, grup II’de 86,68±85,7 saaat olduğu saptandı. Postoperatif yoğun bakımda kalış

süresi karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı

(p>0.05) (Tablo 6).

Tablo 6. Grupların idrar miktarı- postoperatif ekstübasyon süresi- postoperatif yoğun bakımda

kalışı Morfin-ketamin

(n=20) Ort±SD

Median(min-max)


Ort±SD Median(min-max)

P değeri Ort±SD

Median(min-max)

İdrar (ml) 7,33±5,48 7,39±6,39

0,971

Postoperatif ekstübasyon süresi (dk)

9,860±13,42 3(2-48)

19,95±28,83 5(2-97)

0,439

Yoğun bakımda kalış süresi (saat)

165,1±198,2 86,7±85,7 0,305

34

5. TARTIŞMA

Yenidoğan anestezisinde inhalasyon ajanlarının yanı sıra iv. ajanlar da kullanılır.

Ketamin pediyatrik yaş grubunda sıklıkla anestezi indüksiyonu ve idamesinde

kullanılmaktadır. Ketaminin diğer iv. ajanlara oranla kardiyovasküler sistemde yaptığı

değişiklikler farklıdır, bu farklılıklar gerek hayvan gerekse insan çalışmalarında

gösterilmiştir. Burrows ve arkadaşları, yenidoğan kuzularda ketamin uygulaması ile

kardiyovasküler (ortalama arter basıncı. ortalama pulmuner arter basıncı, kalp hızı,

ortalama sol atriyel basıncı, pulmuner kan akımı) değişim saptamamışlardır.59 Maneglia

ve arkadaşları, yetişkinlerde ketamin uygulanmasını takiben kalp kasılma gücünde ve

kalp hızında artış ile birlikte sistemik vasküler rezistansın ve kardiyak indeksin arttığını

göstermişlerdir.60

İntravenöz yoldan uygulanan ketamin, benzodiazepinler, alfa-2 agonistler ve

opioidlerin inhalasyon anesteziklerinin gereksinimini azalttığı gösterilmiştir.61 Friesen

ve arkadaşları yenidoğan indüksiyonunda 20 µg/kg atropin sülfat ve 0.1 mg/kg

pankuranyum uygulamasını takiben % 0,75 izofluran, % 0,5 halotan, 20 µg/kg fentanil

veya 2 mg/kg ketamin uygulamışlardır. Anestezi indüksiyondan sonra giriş değerlerine

oranla KAH, SAB, DAB anlamlı düşüş saptanmıştır, ancak bu düşüşün ketamin ile en

az olduğu saptamışlardır.62

Çalışmamızda, yenidoğanların indüksiyonunda intravenöz 1 mg/kg dozunda

ketamin uygulanmıştır. Çalışmamızda Burrows ve arkadaşlarının, yenidoğan kuzularda

yapmış olduğu çalışmaya benzer olarak indüksiyon ve entübasyon sonrasında

kaydedilen hemodinamik değişikliklerin (KAH, SAB, DAB) başlangıç değerleri ile

farklılık göstermediği saptanmıştır.

Anestezi uygulaması sırasında anestezi derinliğinin ve hemodinamik stabilitenin

sağlanması oldukça önemlidir.63 Taşikardi, hipertansiyon veya hipotansiyon perioperatif

kardiyak morbiditeyi arttıracağından anestezi sırasında hemodinamik stabilitenin

korunması arzu edilir. Hemodinamik stabilite, yeterli anestezi derinliğinin sağlanması

35

ya da volatil ajanların diğer hipnotik ve analjezik ilaçlarla kombine edilmesi ile

mümkün olur.61 Yetersiz anestezi derinliği, büyük cerrahi girişimlerde yenidoğanın

cerrahi travmaya karşı stres yanıtı daha belirgin kılar. Yenidoğan ve pediyatrik yaş

grubunda opioidler (sıklıkla fentanil) hemodinamik stabiliteyi sağlamak için yaygın

kullanılan ajanlar arasındadır. Yenidoğan anestezisinde iv. fentanil uygulaması ile ilgili

oldukça çok sayıda ve kapsamlı çalışmalar mevcuttur. Yaster ve arkadaşları

çalışmalarında yenidoğana <10 µg/kg fentanil uyguladıllarında kalp atım hızında ve

sistolik arter basıncında anlamlı yükselme olduğunu belirtmişlerdir.64 Buna karşın

preterm yenidoğana 10 µg/kg fentanil uygulandığında ise 75 dk. kadar cerrahi uyarıya

hemodinamik yanıtın baskılandığı bildirilmiştir. Bu uygulamaya % 50 azot protoksit

eklendiğinde hormonal ve metabolik stres yanıt baskılanmaktadır. Fentanil, yüksek

dozlarda (30-50 µg/kg) uygulandığı zaman minimal kardiyovasküler etki yapmaktadır.

Bununla birlikte anestezi dozunda solunum depresyonuna neden olur ve postoperatif

mekanik ventilasyon desteği gerektirir. Bu etkide yavaş elimine olmasının ve etki

süresinin uzamasının rolü vardır. Morfin de yenidoğanda geç elimine olur buna karşın

birkaç aylık bebeklerde eliminasyon hızı erişkininkine benzerdir. Morfinin klirensi 1-4

günlük yenidoğanlarda 6,3 ± 2,2 ml/kg/dk iken 31-90 günlükte 10,5 ml/kg/dk, 91-180

günlükte ise 15,5 ± 10 ml/kg/dk olmaktadır. Özellikle yoğun bakımlarda analjezi

sağlamak için gerekli fentanil dozu 1 µg/kg iken morfin için 0,05-0,1 mg/kg‘dır.

Saarenmaa ve arkadaşları mekanik ventilasyondaki yenidoğanlara fentanil ve morfin

infüzyonları uygulayarak analjezi sağlamışlardır. Analjezi dozlarındaki yan etkilere,

biyokimyasal ve davranışsal etkiler incelemişlerdir. Plazma adrenalin ve noradrenalin

seviyelerinde infüzyondan sonra 24 saatlik düşüş kaydetmişlerdir. Her iki grupta da

trakeal aspirasyon sırasında davranışsal ağrı skorları benzer bulunmuştur.65

Kirwan ve arkadaşları prematüre retinopatisi için laser tedavisi uygulanacak bebek

hastalara laser tedavisi öncesi 6 saat boyunca 10 µg/kg/saat olacak şekilde morfin

infüzyonu başlamışlardır, laser tedavisinin başlaması ile infüzyon hızı 20 µg/kg/saat

çıkarılmıştır. İnfüzyon dozu laser tedavisine tolerans. kardiyovasküler ve solunum

sistem değişimleri gövde ve ekstremite hareketi ile değerlendirilerek titre edilmiştir.

İnfüzyon hızı uygulama sırasında maksimal 40 µg/kg/saat çıkarılmıştır. Tedavi sırasında

6 saat morfin infüzyonu sonrası morfin dozu azaltılmıştır. Üç hastada morfinin

indüklediği apne nedeniyle mekanik ventilasyona gereksinim duyulmuş ve sonuçta

36

morfin analjezisinin genel anesteziye alternatif olduğu kabul edilmiştir.66

Sabatino ve arkadaşları yenidoğan yoğun bakımda sedasyon ve analjezi amacıyla

yatan hastalara 2 saat boyunca 100 µg/kg/saat morfin infüzyonu uygulamışlar, daha

sonra infüzyon hızı 25 µg/kg/saat‘e düşürmüşlerdir. Bu çalışmada serebral kan akımı ve

kardiyak debi doppler ultrasonografi ile takip edilerek kaydedilmiştir. Kardiyak ve

serebral kan akımı ile birlikte ortalama arter basıncı ve kalp atım hızında uygulamaya

başlangıcı sırasında ve 120 dk süren infüzyon süresince ölçümlerde fark

saptamamıştır.67 Simons ve arkadaşları yoğun bakımda mekanik ventilatör tedavisi

altındaki yenidoğan hastalara 100 µg/kg bolus morfini takiben 10 µg/kg/saat morfin

infüzyonu uygulamışlar ve plasebo grubu ile karşılaştırmışlardır. Arteryel kan

basınçları, inotrop ajan kullanımı, arasında fark olmadığı; uygulanan bu dozlarda

morfine bağlı gelişen hipotansiyonun yenidoğan için önemsiz olduğunu

vurgulamışlardır.68 Bizim çalışmamızda entübasyon sonrasında tek doz morfin 30

µg/kg uygulanmıştır. Hastalarda operasyon süresince hemodinamik stabilitenin

sağlandığı ve SAB, DAB, KAH değerlerinin preoperatif değerleri ve morfin grubundaki

hemodinamik veriler ile benzerlik gösterdiğini gözlemledik.

Son zamanlarda kısa etki süresi, organ bağımsız eliminasyonu anestezi

uygulamasında hemodinamik yanıtı baskılaması nedeniyle remifentanil de popüler bir

ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. Remifentanilin yenidoğan ve pediyatrik yaş

grubunda kullanımına ait az sayıda çalışma bulunmaktadır. Wee ve arkadaşları küçük

bebeklerin major abdominal cerrahisinde izofluran anestezisi, epidural ropivakain

infüzyonu ve remifentanil anestezisini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada remifentanil

infüzyonunun perioperatif iyi bir analjezik etkiye sahip olduğunu, 7 gün-3 aylık

bebeklerde hızlı derlenme sağlarken, 7 günden küçük yenidoğanlarda derlenmenin

uzadığını saptamışlardır.69

Davis ve arkadaşları ise şaşılık cerrahisi uygulanacak çocuklarda anestezi

indüksiyonunu halotan veya propofol ile sağladıktan sonra, idamede remifentanil (1,0

µg/kg bolus 30-60 saniye, devamında 1,0 µg/kg/dk infüzyon), alfentanil (100 µg/kg

bolus şeklinde devamında 2,5 µg/kg/dk infüzyon), propofol (2,5 mg/kg bolus şeklinde

devamında 200 µg/kg/dk infüzyon) veya izofluran (1,0 MAK konsantrasyon)

37

uygulamışlardır. Dört grup arasında hemodinamik profilin benzer olduğunu

saptanmışlardır. Bu çalışmada 1,0 µg/kg/dk remifentanil infüzyon hızının iyi tolere

edildiği ve derlenme süresini etkilemediği vurgulanmıştır.70

Davis ve arkadaşları pilor stenozunda remifentanil anestezisini halotan anestezisi

ile karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada 0,4 µg/kg/dk ile başlayan remifentanil infüzyonu

daha sonra 0,25 µg/kg/dk‘ya azaltılmıştır ve ideal remifentanil infüzyon hızının 0,25

µg/kg/dk olduğu belirtilmiştir. Bu dozlarda halotan anestezisi ile benzer hemodinamik

değişiklikler oluşturduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda entübasyon sonrasında 0,25

µg/kg/dk remifentanil infüzyon uygulanmıştır. Hastalarda operasyon süresince

hemodinamik stabilitenin sağlandığı ve SAB, DAB, KAH’ının değerleri ve morfin

grubu ile benzerlik gösterdiği saptanmıştır.

Remifentanilin nitröz oksit ve oksijen ile kombine edilerek iki aylıktan küçük

bebekler ve cerrahi sonrası ekstübe edilmesi planlanan bebekler için güvenilir olduğu

bildirilmiştir. Davis ve arkadaşları pilor stenozu için operasyona alınan infantlarda

halotan anestezisinde derlenmenin benzer olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte bu

çalışmada klinikte gözlemlenen postoperatif solunum depresyonu ve postoperatif

dönemde oluşan pnömogram anormalliklerinin remifentanil ile ilişkili olmadığı

saptanmıştır.71

Davis ve arkadaşları tarafından şaşılık cerrahisi için operasyona alınan çocuklarda

cerrahi sonrası olguların ekstübasyon zamanı ile maksatlı hareket zamanları,

postoperatif bakım ünitesi ve hastanede kalış süreleri kaydedilmiştir. Bu çalışmada ek

olarak kardiyovasküler yan etkiler (bradikardi, hipotansiyon ve hipertansiyon), kusma,

kaşıntı, ajitasyon ve postoperatif hipoksemi değerlendirilmiş ve kaydedilmiştir.

Ekstübasyon süresi, maksatlı hareket zamanı ve yan etkiler açısından gruplar arasında

fark saptanmamıştır. Gruplar arasında postoperatif bakım ünitesi ve hastanede kalış

süresi arasında fark saptanmamıştır. Remifentanil uygulanan olgularda kısa sürede

eliminasyon olduğu için, postoperatif ağrı yönetiminin önceden planlanması gerekebilir.

Eğer, major cerrahilerden sonra postoperatif analjezik tedavide remifentanil

uygulanmayacaksa, uzun etki süreli bir analjezik ajanın operasyonun bitiminden

38

yaklaşık 20-30 dakika önce uygulanması önerilmektedir.72 Remifentanil kısa sürede

elimine olduğu için analjezini intraoperatif dönemde uygulanması gerekmektedir. Bu

uygulama ile postoperatif ağrıya sekonder istenmeyen etkilerinden kaçınılabilir.

Remifentanil grubunda alfentanil ve propofol grubuna göre postoperatif ağrı skorları

daha yüksek bulunmuştur. Alfentanil grubunda remifentanil grubuna göre daha yüksek

oranda postoperatif hipoksemi ve naloksan kullanımına ihtiyaç duyulduğu

bildirilmiştir.70

Remifentanil plazma esterazları ile yıkıldığı için özellikle morfin gibi uzun etki

süresine sahip diğer opioidlerden anestezi sonrasında daha erken derlenme

sağlamaktadır. Dahaba ve arkadaşları mekanik ventilasyona bağlı kritik 40 yoğun bakım

hastasında remifentanil (0,15 µg/kg/dk), morfin (0,75 µg/kg/dk) infüzyonunu

karşılaştırmışlardır. Opioid infüzyonunda optimal sedasyon (Sedation Agitation scale of

4) amaçlanmıştır. Gerektiğinde her grubada ek sedayon amaçlı midazolam

uygulanmıştır. Morfin ile mekanik ventilasyonda kalma süresi ve ekstübasyon süresi

uzamıştır. Remifentanil grubunda daha az ek midazolam ihtiyacı, optimal sedasyon

koşulları ve daha erken ekstübasyon süresi saptanmıştır.73

Biz çalışmamızda morfin grubunda ilacın etki süresi uzun olduğu için tek doz 30

µg/kg morfin uyguladık. Yenidoğanın ihtiyacı olması halinde morfin 30 µg/kg ek doz

uygulaması planlandı, ancak hiçbir yenidoğanda gerekli olmadığını saptadık.

Remifentanil grubuna ise daha önceki çalışmalar ışığında ideal doz olarak kabul edilen

0,25 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu uygulamayı tercih ettik. Yenidoğanın ihtiyacı

olması halinde remifentanil infüzyonunun artırılması planlandı, ancak hiçbir

yenidoğanda böyle bir gereksinme olmadı. Her iki grupta postoperatif ekstübasyon

süresinin morfin grubunda 9,86±13,42 dk remifentanil grubunda 19,95±28,83 dk olduğu

ve istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını saptadık. Literatür incelemesinde opioid

anestezisi uygulanan yenidoğanların postoperatif yoğun bakımda kalış süresini

değerlendiren bir çalışmaya rastlamadık. Tüm olguların postoperatif dönemde Çocuk

Cerrahisi Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde izlendiği çalışmamızda yoğun

bakımda kalış süresini morfin grubunda 165,1 saat, remifentanil grubunda ise 86,7 saat

olarak saptadık. Her ne kadar remifentanil grubunda kalış süresi daha kısa saptanmış

39

olmasına rağmen, yoğun bakımda kalış süreleri açısından iki grup arasında istatiksel

olarak anlamlı bir fark saptamadık.

40

6. SONUÇ

Torakotomi veya laparatomi operasyonu geçiren yenidoğanlarda ketamin ile

indüksiyon sonrası tek doz morfin ve remifentanil infüzyonu ile sağlanan anestezi

yöntemlerinin intraoperatif yeterli anestezi derinliği ve hemodinamik stabilite

sağladığı, postoperatif ekstübasyon ve yoğun bakımda kalış sürelerinin benzer olduğu,

ciddi yan etkilere yol açmadığı, bu nedenle yenidoğan anestezisinde genel anestezi

yöntemi olarak güvenle kullanılabilecekleri kanısına varıldı.

41

KAYNAKLAR

1. Cote CJ, Liu LM. Szyfelbein SK. et al. Intraoperative events diagnosed by expired carbon dioxide monitoring in children. Can J Anaesth Soc J 1986; 33:315-320. 2. Keenan RL, Boyan CP. Decreasing frequency of anesthesic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3:354-357. 3. Cote CJ. Pediatric anesthesia. In Miller RD. ed. Anesthesia. 5th ed. Philedelphia Livingstone 2000; 2088-2117. 4. Friesen RH. Lichtor JL. Cardiovascular effects of inhalation induction with isoflurane in infants. Anesth Analg 1983; 62:411-414.

5. Kayaalp O. Narkatik anestezik. Tıbbi Farmakoloji. 7. baskı 1997; 2:1706-1707. 6. Kayaalp O. Narkatik anestezik.Tıbbi Farmakoloji. 7. baskı 1997; 2:1928-1929. 7. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 850.

8. Gürsoy S. Pediatrik hastalarda solunumsal özellikler. Pediatrik göğüs cerrahisi. In: Yüksel M. Kaptanoğlu M. ed. İstanbul: Turgut Yayıncılık 2004; 1-14.

9. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 850.



12. Anand KJ, Sippell WG, Schofield NM, Aynsley-Green A. Does halothane anesthesia decrease the metabolic and endocrine stres responses of newborn infants undergoing operation. Br Med J 1988; 296:668-672.

13. Genç A, Öztamer O. Riskli pediatrik hastalarda anestezi. Anestezide güncel konular. In: Öztamer O, Alkış N, Batislam Y, Küçük DY.eds. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri 2002; 179-195 .

14. Bissonnette B. Temparature monitoring in pediatric anesthesia. Int anesthesiol Clin 1992; 30:63-76.

15. Barış S. Yenidoğan bebeklerin preoperatif değerlendirilmesi. TARK 2005 konuşma özetleri 2005; 106-108.

16. Morselli PL, Franco-Morselli R, Bossi L. Clinical pharmacokinetics in newborns and infants. Age- releted differences and therapeutic implications. Clin Pharmakokinet 1980; 5:485-527.

17. Ryan JF. Pediatrik anestezi. Çev. Yılmaz AB. In: Korkmaz T. Tolunay M. Cuhruk H. ed. Ankara: Güneş Kitabevi;2004; 849-874.

42

18. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, Orr RJ, Rabb M, Carpender R, Motoyama E, Hannallah R, Haberkern CM. Induction. recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery: Acomporison with halothone. Anesthesiology 1996; 84:1332-1340.

19. Esener ZK. Pediatrik anestezi. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık;1995.

20. Friesen RH, Lichtor JL. Cardiovascular effects of inhalation induction with isoflurane in infants. Anesth Analg 1983; 62:411-414.

21. Fosel T, Hack C, Knoll R, Kraus GB, Larsen R. Nasal midazolam in children, plasma concentrations and the effect on respiration. Paediatr Anaesth 1995; 5:347-353.

22. Morgan E. Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi; 2004; 169-172.

23. Glikman L, Bruce EA et all. Physicions knowledge of drug costs fort he elderly. J Am Geriatr Soc 1994; 42:992-996. 24. Avorn J, Chen M et all. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicions. Am J Med 1982; 73:4-8.

25. Lynn A, Slattery JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 1987; 66:136- 139.

26. Kuhls E, Gauntlett IS. Lau M, Brown R, Rudolph CD, Teitel DF, Fisher DM. Effect of increased intraabdominal pressure on hepatic extraction and clearence of fentanyl in neonatal lambs. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274:115-119.

27. Hughes MA, Gloss PSA, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in ulticompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76: 334- 341.

28. Shinohara K, Aono H, Gregory KU, James DK, Hiroshi G. Supressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits. Can J Anaesth 2000; 47(4): 361-366.

29. James MK, Feldman PI, Schuster SV, Bilotta JM, Brackenn MF, Leighton HJ. Opioid receptor activity of GI87084B. a novel ultra-short acting analgesic in isolated tissues. J Pharmacol Exp Ther 1991; 259(2): 712- 718.

30. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, Hermann DJ, Muir KT, Stanski DR, Shafer SL. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anesthesiology 1993; 79: 881- 892.

31. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y, Quill TJ, Marton G, Donn KH, Grosse CM, Hermann D. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-shortacting opioid: remifentanil (GI87084B). Anesth Analg 1993; 77:1031-1040.

32. Westmareland CL. Holce JF, Sebel PS, Hug CC Jr, Muir KT. Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B) and its major metabolite (GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 1993; 79: 892-903. 33. Stiller RL, Davis PJ, Wilson AS, McGowan FX, Egan TD, Muir KT. Invitro metabolism of remifentanil: The effects of pseudocholine esterase deficiency. Anesthesiology 1995; 83:173-181. 34. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michałowski P, Connors PM, Muir KT, Dienstag JL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. Anesthesiology 1996; 84:812- 820.

43

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fiset%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hermann%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Muir%20KT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Stanski%20DR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shafer%20SL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kamiyama%20Y%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Quill%20TJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Marton%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Donn%20KH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grosse%20CM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sebel%20PS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hug%20CC%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wilson%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McGowan%20FX%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Egan%20TD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rosow%20CE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Micha%C5%82owski%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Connors%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dienstag%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

35. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C, Hug CC Jr, Muir KT, Szlam F. Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil. Anesth Analg 1995; 80: 990-993.

36. Kapila A, Glass PSA, Jacobs JR, Muir KT, Hermann DJ, Shiraishi M, Howell S, Smith RL. Measured context-sensitive half times of remifentanil and alfentanil. Anesthesiology 1995; 83:968- 975.

37. Amin HM, Sopchak AM, Esposito BF, Henson LG, Batenhorst RL, Fox AW, Camporesi EM. Naloxone-induced and spontaneous reversal of depressed ventilatory responses to hypoxia during and after continuous infusion of remifentanil and alfentanil. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274:34-39.

38. Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Sawin PD, Kirchner J, Roland CL, Jamerson BD. Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996; 83: 348-353. 39. Jhaveri R, Joshi P, Batenhorst R, Baughman V, Glass PS. Dose comparison of remifentanil and alfentanil for loss of consciousness. Anesthesiology 1997; 87:253-259. 40. Song D, Whitten CW, White PF. Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90(5):1111-1113.

41.Vuyk J, Meitens MJ, Olofsen E. Opioid selection affects the optimal propofol concentration that assures both adequate anaesthesia and a rapid recovery. Anesthesiology 1996; 85:34-35. 42. Rhotman Dj. Medical professionalizm focusing on the real issues. N Engl J Med 2000.342:1284- 1286 43. Levine AM. Medical professionalizm in the new millennium. A physician charter. Ann Intern Med 2002. 136:243-246. 44.Truog RD, Cist AF Brackett SE, Burns JP, Curley MA, Danis M, DeVita MA, Rosenbaum SH, Rothenberg DM, Sprung CL, Webb SA, Wlody GS, Hurford WE. Recommendations for end-of- life care in the intensive care unit. The ethics committee of the society of critical care medicine. Crit Care Med 2001.29:2332-2348.

45. Todd MM. Clinical research manuscripts in anesthesiology. Anesthesiology 2001. 95:1051-1053.

46. Weiger C, Dickens B et all. Bioethics for clinicians. Research etics. CMAH 1997.156:1153-1157.

48. Özcengiz D. Yenidoğan fizyolojisi ve farmakolojisi. TARK 2005 konuşma özetleri. 2005; 112-114.

49. Günday I. Pediatrik farmakolojide yenilikler: Kas gevşeticiler. TARK 2001 konuşma özetleri 2001; 225-232.

50. Barış S. Yenidoğan bebeklerin preoperatif değerlendirilmesi. TARK 2005 konuşma özetleri 2005; 106-108.

51. Esener ZK. Pediatrik anestezi. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık.1995.

52. Kayhan Z. Klinik anestezi. 3. baskı. Logos Yayıncılık. 2004. 53. Orenstein SR, Orenstein DM. Gastroesophageal reflux and respiratory disease in children. J pediatr 1988; 112:847-858. 54. Barış S. Yenidoğan bebeklerin preoperatif değerlendirilmesi. TARK 2005 konuşma özetleri 2005; 106-108.

44

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Westmoreland%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hug%20CC%20Jr%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Szlam%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jacobs%20JR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hermann%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Shiraishi%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Howell%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Smith%20RL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Esposito%20BF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Henson%20LG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Batenhorst%20RL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fox%20AW%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Camporesi%20EM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Todd%20MM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sawin%20PD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kirchner%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Roland%20CL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Jamerson%20BD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Batenhorst%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Baughman%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Glass%20PS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Brackett%20SE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Burns%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Curley%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Danis%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22DeVita%20MA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rosenbaum%20SH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rothenberg%20DM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sprung%20CL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Webb%20SA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wlody%20GS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hurford%20WE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

55. Duman A. Yenidoğanlarda yoğun bakım prensipleri. TARK 2005 konuşma özetleri. 2005; 109-111.

56. Moschini V, Sartori A, Sogni A, Lanata M. Anesthaesia in hypertrophic pyloric stenosis. Minerva Anestesiol 1995; 61:259-264. 57. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PC. Pediatrik anestezi. Klinik anesteziyoloji. Çev. Tulunay M. Cuhruk H.ed. Ankara: Güneş kitabevi; 2004; 865-866. 58. Özcengiz D, Özbek H. Neonatal anestezi. Anestezi el kitabı 1998; 255-257.

59. Burrows FA, Norton JB, Fewel J. Can Anaesth Soc J. 1986 Jan; 33(1):10-15.

60. Maneglia R, Cousin MT. A comparison between propofol and ketamine for anaesthesia in the elderly. Haemodynamic effects during induction and maintenance. Anaesthesia 1988; 43:109.

61. Billard V, Servin F, Guignard B, Junke E, Bouverne MN, Hédouin M, Chauvin M. Desflurane- remifentanil-nitrous oxide anaesthesia for abdominal surgery: optimal concentrations and recovery features. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (3). 355–364.

62. Friesen RH. Henry DB. Cardiovascular changes in preterm neonates receiving isoflurane. halothane. fentanyl. and ketamine. Anesthesiology 1986 Feb; 64(2):238-242.

63. Baldini G, Bagry H, Carli F. Depth of anesthesia with desflurane does not influence the endocrine- metabolic response to pelvic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Nov 1. Epub ahead of print.

64. Yaster M, The dose response of fentanyl in neonatal anesthesia. Anesthesiology 1987;66: 433-435.

65. Saarenmaa E, Huttunen P, Leppäluoto J, Meretoja O, Fellman V. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: a randomized trial. J Pediatr 1999;134: 144-150.

66. .Kirwan C, O'Keefe M, Prendergast M, Twomey A, Murphy J. Morphine analgesia as an alternative to general anaesthesia during laser treatment of retinopathy of prematurity. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Sep;85(6):644-647. Epub 2007 Feb 27.

67. Sabatino G, Quartulli L, Di Fabio S, Ramenghi LA. Hemodynamic effects of intravenous morphine infusion in ventilated preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F101- F103 ( September )

68. Simons SHP, Roofthooft D W, van Dijk M, van Lingen RA, Duivenvoorden HJ, Vanden Anker JN, Tibboel D. Morphine in ventilated neonates: its effects on arterial blood pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Jan;91(1):F46-51. Epub 2005 Aug.

69. Wee LH, Moriarty A, Cranston A, Bagshaw O. Remifentanil infusion for major abdominal surgery in small infants. Paediatr Anaesth. 1999;9(5):415-418.

70. Davis PJ, Lerman J. A randomized multicenter study of remifentanil compared with alfentanil, isoflurane or propofol in anesthetized pediatric patients undergoing elective strabismus surgery.Anesth Analg. 1997 May;84(5):982-989. 71. Davis PJ, Galinkin J, McGowan FX, Lynn AM, Yaster M, Rabb MF, Krane EJ, Kurth CD, Blum RH, Maxwell L, Orr R, Szmuk P, Hechtman D, Edwards S, Henson LG. A Randomized Multicenter Study of Remifentanil Compared with Halothane in Neonates and Infants Undergoing Pyloromyotomy. I. Emergence and Recovery Profiles. Anest Analg 2001;93:1380-1386 72. Schüttler J, Albrecht S, Breivik H, Osnes S, Prys-Roberts C, Holder K, Chauvin M, Viby J, Mogensen T, Gustafson I, Lof L, Noronha D, Kirkham AJ. A comparison of remifentanil and

45

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sogni%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lanata%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Burrows%20FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Norton%20JB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guignard%20B%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Junke%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bouverne%20MN%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22H%C3%A9douin%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chauvin%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Friesen%20RH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Henry%20DB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lepp%C3%A4luoto%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Meretoja%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fellman%20V%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kirwan%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22O'Keefe%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Prendergast%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Twomey%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Murphy%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sabatino%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Quartulli%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Di%20Fabio%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Ramenghi%20LA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20Dijk%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20Lingen%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Duivenvoorden%20HJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tibboel%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Wee%20LH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Moriarty%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cranston%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bagshaw%20O%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Davis%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lerman%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Davis%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Galinkin%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McGowan%20FX%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lynn%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Yaster%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rabb%20MF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Krane%20EJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kurth%20CD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blum%20RH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Maxwell%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Orr%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Szmuk%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hechtman%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Edwards%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Henson%20LG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Breivik%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Osnes%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Prys-Roberts%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Holder%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chauvin%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mogensen%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gustafson%20I%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lof%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Noronha%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kirkham%20AJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52: 307. 73. Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, H List WF, Metzler H. Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a randomized double blind study. Anesthesiology. 2004 Sep;101(3):640-646.

46

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Dahaba%20AA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grabner%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rehak%20PH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22List%20WF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Metzler%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

ÖZGEÇMİŞ

Adı –Soyadı : Çiğdem Silibuldu

Doğum yeri ve tarihi : Adana – 03.07.1979

Medeni hali : Bekar

Adres : Ziyapaşa Mahallesi 20 Sokak No:10 / ADANA

Telefon : 0533 779 34 98

Mezun olduğu Fakülte : Çukurova Üniversitesi Tıp fakültesi

Görev yaptığı yerler : Acıgöl Sağlık Ocağı-Nevşehir

En son görev yeri : Ç.Ü. Tıp. Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

Adana

Yabancı dil : İngilizce

47

Dr. Çiğdem SİLİBULDU UZMANLIK TEZ TEZ DANIŞMANI Z · Yenidoğanlarda ve bebeklerde kardiyak...

Documents

Transcript of Dr. Çiğdem SİLİBULDU UZMANLIK TEZ TEZ DANIŞMANI Z · Yenidoğanlarda ve bebeklerde kardiyak...