Dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opońptg.katowice.pl/static/sites/ginekologia_2015/... · Znieczulenie...
Transcript of Dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opońptg.katowice.pl/static/sites/ginekologia_2015/... · Znieczulenie...
Indukcja porodu - jak i kiedy?
Dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń
PORÓD
KLASYKA NOWOCZESNOŚĆ
Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu
Lata: 1959 – 1966 N=39491
Lata: 2002 – 2008 N=98359
Wiek rodzących (lata) 24.1 26.8
BMI rodzących 26.3 29.9
Tydzień porodu 39.2 38.5
Masa urodzeniowa noworodka (g) 3133 3232
Spontaniczne porody w pojedynczych ciążach donoszonych z położeniem główkowym płodu
Lata: 1959 – 1966
N=39491
Lata: 2002 – 2008
N=98359
Znieczulenie przewodowe porodu 4% 55%
Stymulacja oxytocyną 12% 31%
Kleszcze 40% 2%
Próżniociąg położniczy 0.1% 4%
Cięcia cesarskie podczas porodu 3% 12%
1959-1966
2002-2008
Pierwszy okres porodu u pierworódek wydłużył się średnio o 2.6 godz.
Pierwszy okres porodu u wieloródek wydłużył się średnio o 2 godz.
1959-1966
2002-2008
Indukcja porodu – częstość w stosunku do wszystkich porodów
9.5%
22.5%
1990r
2006r
USA – Martin et al. 2009
Consortium on Safe Labor: analiza dokumentacji z 228668 porodów w latach 2002-2008 z 19 szpitali w 9 regionach ACOG
Odsetek indukcji wśród rodzących drogami natury: 42.9% u pierworódek
31.8% u wieloródek
Częstość indukcji rośnie wraz z wiekiem rodzącej i BMI oraz
tygodniem ciąży : > 41 tyg indukcje u 63% pierworódek i 50% wieloródek
Indukcje częściej w szpitalach uniwersyteckich i klinicznych
Wskazania do indukcji 24 – 36 tyg 37 – 41 tyg
pierworódki wieloródki pierworódki wieloródki
PROM 22.3% 22% 10..5% 6.3%
Nadciśnienie w ciąży 42.6% 31.6% 14.2% 8.7%
Cukrzyca 11.1% 11.9% 5.6% 7.1%
Wady płodu 15.6% 11.3% 6% 5.7%
Ciąża obumarła 4.6% 5.6% 0.2% 0.7%
Podejrzenie makrosomii 0.6% 0.9% 2.1% 2.4%
Zagrożenie płodu 28.7% 27.3% 20.6% 12.8%
Ciąża po terminie - - 11.4% 6.4%
Indukcja porodu zmniejsza ryzyko powikłań u kobiet z nadciśnieniem ciążowym
i powinna być rekomendowana u nich po 37 tygodniu ciąży
Indukcja porodu w przypadkach podejrzenia LGA:
- zmniejsza ryzyko wystąpienia dystocji barkowej
- zwiększa szansę na poród drogami natury
- nie zwiększa ryzyka zakończenia porodu cięciem cesarskim
PRZECIWSKAZANIA DO INDUKCJI PORODU
MATCZYNE • Operacje na trzonie
macicy • >2 cięcia cesarskie • Przebyte klasyczne
cięcie cesarskie • Aktywna opryszczka
genitalna • Traumatyczny poród w
wywiadzie
PŁODOWE • Położenie miednicowe • Położenie poprzeczne • Wypadnięcie pępowiny • Objawy niedotlenienia
płodu (nasilony IUGR)
ŁOŻYSKOWE • Łożysko przodujące • Naczynia przodujące • Niewyjaśnione
krwawienie z dróg rodnych
Indukcja porodu “blaski i cienie”
Mniejsze ryzyko powikłań ciąży
Większe ryzyko powikłań
porodowych
Odsetek cięć cesarskich u pierworódek rodzących drogami natury
Grobman W. 2012
Seyb Maslow Cammu Dublin
17,50% 15,50%
9,90%
19%
7,80% 6% 6,50%
10%
Indukcja Poród spontaniczny
INDUKCJA PORODU ZMNIEJSZA RYZKO ZGONU OKOŁOPORODOWEGO DZIECKA
INDUKCJA PORODU NIE ZWIĘKSZA RYZYKA CIĘCIA CESARSKIEGO
ODSETEK CIĘŻARNYCH KTÓRE URODZĄ W CIĄGU KAŻDEGO TYGODNIA MIĘDZY 39 A 42 HBD
DOJRZAŁA SZYJKA NIEDOJRZAŁA SZYJKA
55% • 39 hbd
35% • 40 hbd
10% • 41 hbd
26% • 39 hbd
39% • 40 hbd
35% • 41 hbd
Grobman W. 2012
OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY
• Skala Bishopa >5
• USG TV (długość <26mm; elastografia)
• Markery biochemiczne – Fibronektyna
– IL-6; IL-8
– phIGFBP-1
OCENA DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY
S. BISHOPA USG TV phIGFBP-1
Rozpoczęcie czynności skurczowej
czułość 0.53 0.69 0.69 swoistość 0.55 0.61 0.42
Skuteczność indukcji porodu
czułość 0.67 0.70 0.67 swoistość 0.58 0.71 0.42
Kosińska-Kaczyńska K. et al. Arch Gynecol Obstet 2014
167 ciężarnych po terminie porodu preindukowanych cewnikiem Foleya
Metody indukcji porodu
1920 • “Rozszerzadła” • Worki • Amniotomia
1930 • Olej rycynowy • Wyciąg z przysadki • Oxytocyna
1980 • Prostaglandyny
Nabi et al. 2014
Indukcja: metody mechaniczne
ok. 30% skuteczność w indukcji czynności
skurczowej
Indukcja porodu – cewnik: duży (80ml) czy mały (30ml) balon?
Większy balon: • przyspieszał rozwieranie
szyjki • zwiększał odsetek
porodów w ciągu 24h u pierworódek :
71% v 49% • zmniejszał
zapotrzebowanie na oksytocynę
69% v 87%
Levy R et al. 2004
Indukcja porodu – cewnik: stosować wraz z oksytocyną?
Pettker M et al. 2008
Włączenie oksytocyny po założeniu cewnika Foleya nie zwiększa skuteczności indukcji
Przyspiesza natomiast poród u wieloródek
Indukcja porodu – metody farmakologiczne
Olej rycynowy – uzyskiwany z nasion rącznika pospolitego
Indukcja porodu – oksytocyna: niskie czy wysokie dawki?
Dawki wysokie: początkowa i następne >4mjm/ml Dawki niskie: początkowa i następne ≤4mjm/ml
Mori R. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
Wysokie dawki oksytocyny skracają czas porodu, zwiększają skuteczność indukcji
wczesna amniotomia N=71 późna amniotomia N-72 wraz z oksytocyną po 4h od podłączenia oksytocyny
Indukcja porodu – prostaglandyny
Ginekolodzy Raphael Kurzrok i Charles C. Lieb w 1930r odkryli, że macica ludzka po kontakcie z nasieniem mężczyzny kurczy się silnie i rozkurcza.
Ulf von Euler fizjolog, późniejszy laureat Nagrody Nobla, analizując to odkrycie wywnioskował, iż skurcze macicy powoduje nieznana substancja produkowana przez gruczoł krokowy (glandula prostatae) więc nazwał ją PROSTAGLANDYNĄ
Sune Karl Bergström ze współpracownikami 1945r wyizolował z nasienia dwie prostaglandyny i nazwał je PGE I PGF. W 1982 r otrzymał nagrodę Nobla za badania nad prostaglandynami
Rola prostaglandyn w indukcji porodu
• progesteronu
• estrogenu
Aktywności fosfolipazy
• PGE • PGF
SYNTEZA • Aktywność kolagenazy • Synteza elastazy,
kw. hialuronowego glikozoaminoglikanów,
• Stymulacja miometrium
Dojrzewanie i rozwieranie szyjki
macicy
Prostaglandyny syntetyczne wykazują dłuższą biodostępność, stosowane są w położnictwie od drugiej połowy lat siedemdziesiątych
Prostaglandyny syntetyczne w położnictwie
• PGE1 – misoprostol – dopochwowy system terapeutyczny
• Misodel – 0,2mg misoprostolu (7ug/h) – tabletki – nie zarejestrowane do stosowania w położnictwie, a
jedynie do profilaktyki ch. wrzodowej • Cytotec – 0,2mg misoprostolu • Arthrotec – 0,2mg misoprostolu + 75mg diclofenacu
• PGE2 – dinoproston – żel dopochwowy
• Prepidil gel - 0,5mg dinoprostonu
– dopochwowy system terapeutyczny • Propess -10mg dinoprostonu (0,3mg/h)
Indukcja porodu – prostaglandyny: czy forma podania ma znaczenie?
Dinoproston: żel n-62 v system dopochwowy n-66
Wielgos M. et al. 2007 pierworódki wieloródki ogółem
33%
43%
35%
57%
42% 48% żel
system dopochwowy
SPONTANICZNE ROZPOCZĘCIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ
Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg)
Misoprostol N-678
Dinoproston N-680
p
Czas (h) do porodu pochowego pierworódki
wieloródki
21.5 29.2 13.4
32.8 43.1 20.1
<0.001 <0.001 <0.001
Wymagane zastosowanie oksytocyny
48% 74% <0.001
Poród pochwowy w ciągu 12h 19.8% 8.4% <0.001 Poród pochwowy w ciągu 24h 54.6% 34% <0.001 Cięcie cesarskie
pierworódki wieloródki
26% 34.5% 10%
27% 37.5%
7%
0.65 0.39 0.23
Tachysystole 13% 4% <0.05
EXPEDITE STUDY
Porównanie dopochwowych systemów terapeutycznych Misoprostol (0,2mg) v Dinoproston (10mg)
Misoprostol
Dinoproston
Czas działania
24h 12h
Dawka dobowa
1 2 inserty lub 3 żele
Podanie oksytocyny 30 min po usunięciu systemu
6-12h po aplikacji
Przeciwskazania • obecność blizny po cięciu cesarskim
• obecność blizny po cięciu cesarskim
• stan przedrzucawkowy
Wskazania pierworódki wieloródki
Indukcja: metody “alternatywne”
• Masaż shiatsu • Akumpuktura • Ziołolecznictwo • Olej rycynowy • Lewatywa • Ciepłe kąpiele • Stosunek płciowy
oksytocyna
Dziękuję za uwagę.