Dr. Giorgio Cavallini. Unità Operativa di Andrologia
Transcript of Dr. Giorgio Cavallini. Unità Operativa di Andrologia
Infertilità nell’ uomo: diagnosi e terapia
Dr. Giorgio Cavallini.
Unità Operativa di Andrologia
Definizione
InfertilitàInfertilitàInfertilitàInfertilità
Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2----3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti.
SubfertilitàSubfertilitàSubfertilitàSubfertilità
La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.
WHO 1999
La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.
SterilitàSterilitàSterilitàSterilità
Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner.
WHO 1999
LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENO
Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una
popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia,
nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere
con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia,
attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3
figli/famiglia. figli/famiglia. figli/famiglia. figli/famiglia.
LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENOComhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie sessualmente attive.sessualmente attive.sessualmente attive.sessualmente attive.
Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.
Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause
15%
85%
8%Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause di infertilità.di infertilità.di infertilità.di infertilità.
Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore maschile.maschile.maschile.maschile.
40%
60%
8%8%
17%
67%
LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENO
In aumento il fattore maschile.
Fattori ambientali
inclusi
xenoestrogeni
Alterazione della
funzione delle cellule
del Sertoli
Alterazione della
differenziazione
delle cellule
staminali
Ridotta qualità del
seme
Sindrome da Sindrome da Sindrome da Sindrome da
disgenesia disgenesia disgenesia disgenesia
testicolare, testicolare, testicolare, testicolare,
(microlitiasi (microlitiasi (microlitiasi (microlitiasi
testicolare)testicolare)testicolare)testicolare)
CISCISCISCIS----Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia
testicolaretesticolaretesticolaretesticolare
IpospadiaIpospadiaIpospadiaIpospadia
Difetti genetici e
polimorfi-smo
Diminuzione della
funzione delle
cellule di Leydig
Insufficienza
androgenica
Testicolo non
disceso
polimorfi-smo cellule di Leydig
Skakkabaek N.E. et al.: Human Reprod. 2001; 16: 972-8.Identificata sulla base di distribuzione di frequenze
Definizione di fattore maschile di infertilità
Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si intende almeno una singola intende almeno una singola intende almeno una singola intende almeno una singola alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo campione spermiografico di due campione spermiografico di due campione spermiografico di due campione spermiografico di due raccolti dopo 2raccolti dopo 2raccolti dopo 2raccolti dopo 2----5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza a 7a 7a 7a 7----30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ altro.altro.altro.altro.
WHO 1999WHO 1999WHO 1999WHO 1999
Diagnostica della infertilità maschile
Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in dipendenza di età partnerdipendenza di età partnerdipendenza di età partnerdipendenza di età partner
AgeAgeAgeAge----related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.
Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Obstetricians and GynecologistsObstetricians and GynecologistsObstetricians and GynecologistsObstetricians and Gynecologists; Practice Committee of American Practice Committee of American Practice Committee of American Practice Committee of American Society for Reproductive MedicineSociety for Reproductive MedicineSociety for Reproductive MedicineSociety for Reproductive Medicine.
Age is a significant factor influencing a woman's ability to Age is a significant factor influencing a woman's ability to conceive. Social trends have led to deferred childbearing, and an increasing number of women are experiencing age-related infertility and pregnancy loss. Women older than 35 years should receive expedited evaluation and treatment after 6 months of failed attempts to conceive, or earlier if clinically indicated.
Fertil Steril 2008, 90: 486-487
Diagnostica della infertilità maschile.
Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente
con una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàCavallini G. Asian J Androl. 2006, 8:143-57.
Cause di infertilità
0
20
40
60
80100
120
140
160
180
frequ
enz
a p
erc
ent
uale
Ca
De
Vr
Un
Id
Flg
Tox
Tot
Diagnostica della infertilità maschile.
Anamnesi
2 spermiogrammi.
Esame obbiettivo
Ecodopller scrotale
Livelli ematici di testosterone libero e totale (albumina, SHBG), FSH, LH, Livelli ematici di testosterone libero e totale (albumina, SHBG), FSH, LH, prolattina
Microdelezione Y, Cariotipo, Mappa cromosomica (concentrazione spermatica<5x106 ml)
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Male Reproduction and Urology. Fertil Steril. 2008;90:S74-7. Review.
Diagnostica della infertilità maschile: Classificazione
Comhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
Cromosomica
Congenita
Patologia testicolare
Flogistica
VaricoceleVaricocele
Endocrina
Iatrogena
Sessuale
Malattie generalizzate
Autoimmune
Idiopatica.
Spermiogramma: limiti.
Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:
Danno DNA nucleare
Saleh R.A. et al. Fertil Steril 2002; 78: 313–8
Polimorfimofismo del gene mitocondriale della DNA polimerasi gamma Jensen M. et al. Hum Reprod 2004; 19: 65–70.
Infertilità a spermiogramma normale: Infertilità sessuali.
Il black out elettrico canadese del
2003 ha aumentato del 20% la
natalità. http://news.bbc.co.uk/2/hi/americas/5071576.stm
Infertilità sessuali: etiologia: nuovi anticoncezionali.
Quale spermiogramma curare
RESULTSRESULTSRESULTSRESULTS The following one-sided lower reference limits, the fifth
centiles (with 95th percent confidence intervals), were generated from
men whose partners had TTP ≤ 12 months: semen volume, 1.5 ml
(1.4–1.7); total sperm number, 39 million per ejaculate (33–46); sperm
concentration, 15 million per ml (12–16); vitality, 58% live (55–63);
progressive motility, 32% (31–34); total (progressive + non-progressive) progressive motility, 32% (31–34); total (progressive + non-progressive)
motility, 40% (38–42); morphologically normal forms, 4.0% (3.0–4.0).
Semen quality of the reference population was superior to that of the
men from the general population and normozoospermic men. Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights
reserved. The World Health Oragnization has granted Oxford University Press permission for the reproduction of this article
Quale spermiogramma curare
The following one-sided lower
reference limits, the fifth centiles
(with 95th percent confidence
intervals), were generated from men
whose partners had TTP ≤ 12
months. months. Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----
245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights
reserved. The World Health Oragnization has granted
Oxford University Press permission for the
reproduction of this article
Quale spermiogramma curare
Paziente con meno del 5% di
possibilità di indurre gravidanza in
un anno:
Paziente sterilePaziente sterileWorkshop ESHRE, Capri 1999.
Quale spermiogramma curare.
none intended to be a reference limit, and the 15th centile, suggested
as a reference limit in one case because 15% of men in the population
were infertile Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World
Health Oragnization has granted Oxford University Press permission for the reproduction of this article
Quale spermiogramma curareCooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231-245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World Health Oragnization has granted Oxford University Press
permission for the reproduction of this article
NNNN CentiliCentiliCentiliCentili
2,52,52,52,5 5555 10101010 25252525
Vol. 1941 1,2 1,5 2 2,7
Conc 1859 9 15 22 41Conc 1859 9 15 22 41
Tot 1859 23 39 69 142
A+B+C 1781 34 40 45 53
A+B 1780 28 32 39 47
Tipici 1851 3 4 5.5 9
Vitali 428 53 58 64 72
Quale spermiogramma curare
Dati peraltro simili a quellio della
letteratura,
Spermiogrammi: Quali curare
Dati non dissimili da letteratura
•Guzick D.S. et al. N. Eng. J.Med. 2001; 345; 1388-1393. Beltsos AN et al. Int J Fertil Menopausal Stud. 1996; 41:405-11.Zinaman MJ et al. J Androl. 2000;21:145-53.Larsen L et al. Hum Reprod. 2000 Jul;15(7):1562-7.
Bonde J.P. et al. Lancet 1172-1777, 1998
Spermiogrammi: Quali curare
Dal che risulta che, secondo tutta la letteratura, andrebbero innalzati
anche i limiti del 1999.
Spermiogrammi: Quali curare
P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97nnnn x x x x A A A A x x x x BMBMBMBM x x x x BFBFBFBF
P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.
n = mesin = mesin = mesin = mesi
A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35
BM = fattore maschile BM = fattore maschile BM = fattore maschile BM = fattore maschile ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8;
IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;
BF = Fattore femminileBF = Fattore femminileBF = Fattore femminileBF = Fattore femminileComhaireComhaireComhaireComhaire FFFF....HHHH.... (ed(ed(ed(ed....)))) MaleMaleMaleMale InfertilityInfertilityInfertilityInfertility:::: ClinicalClinicalClinicalClinical investigationinvestigationinvestigationinvestigation causecausecausecause evaluationevaluationevaluationevaluation andandandand treatmenttreatmenttreatmenttreatment.... IIIIIIII editioneditioneditionedition.... ChapmanChapmanChapmanChapman &&&& HallHallHallHall Medical,Medical,Medical,Medical, LondonLondonLondonLondon 1997199719971997.... pppppppp....123123123123----131131131131....
Spermiogrammi: Quali curare
L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico
deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’
età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente
limitato.limitato.limitato.limitato.
Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951----2959295929592959
Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999----2006. 2006. 2006. 2006.
Spermiogrammi: Quali curare
Più lo spermiogramma è alterato,
più l’ eventuale implementazione è
legata a induzione di gravidanzalegata a induzione di gravidanza
Bonde J.P. et al. Lancet 1172-1777, 1998
Varicocele: Definizione
Per varicocele si intende una patologia progressiva progressiva progressiva progressiva delle vene spermatiche carratterizzata da:
1. Diametro >3mm
2. Reflusso all’ aumento della pressione endoaddominale>2 sec. rilevabile in ortostatismo.
Gattuccio F., De Rose A.F., Latteri M.A.: Varicocele 2000, Palermo 2000.Gattuccio F., De Rose A.F., Latteri M.A.: Varicocele 2000, Palermo 2000.
Cozzolino D.J. Et al. Human Reprod Update 2001; 7: 55-58
Grading del varicocelePetros J.A. et al. J. Urol. 1991; 145: 785-788.
Clinico Ecodoppler
Sub-clinico 1: Reflusso col Valsalva al funicolo
2: Reflusso col Valsalva alla testa dell’ epididimo
1: palpabile solo al Valsalva
Clinico 3: Reflusso col Valsalva al polo testicolare inf.
2: palpabile 4 Reflusso spontaneo basale aumentato da Valsalva
3 : visibile 5 Reflusso spontaneo basale non aumentato da Valsalva
Dr. Giorgio Cavallini, http://www.giorgiocavallini.altervista.org
Infertilità-OAT e varicocele:
La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico in pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligo±±±±astenoastenoastenoasteno±±±±teratoteratoteratoterato----spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori spermiograficispermiograficispermiograficispermiografici
Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258----63 63 63 63
Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532----538. 538. 538. 538.
AbdelAbdelAbdelAbdel----Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. AbdelAbdelAbdelAbdel----Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. In StampaIn StampaIn StampaIn Stampa
Dr. Giorgio Cavallini, http://www.giorgiocavallini.altervista.org
OAT idiopatica
L’ oligoastenoteratospermia idiopatica (iOAT) viene definita come difetto di
spermatogenesi
1. di origine ignota,
2. non identificabile ai comuni mezzi di laboratorio e quindi diagnosticabile solo
per esclusione,
3. impervia alle terapie. 3. impervia alle terapie.
4. Responsabile del 30% delle infertilità maschili, a volte associato ad altre
forme di infertilità. Bonanomi N. et al. Contraception 2002; 65: 317-320.
Dr. Giorgio Cavallini, http://www.giorgiocavallini.altervista.org
Etio-Patogenesi
ROS
DNA
Frammentazione, ricombinazione aberranteDifetto di impaccamento
Ossidazione delle basi purinichee pirimidiniche
Mutazioni puntiformi
Hughes C.M., et al. Mol Hum Reprod 1996; 2: 613–9.Cheng K.H., et al. J Biol Chem 1992; 267: 166–72.
Fraga C,G., Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 11003–6.
Terapia
Procolli di stimolazione Tamoxifene 20x2 mg/die +
testosterone undecanoato
40x3 mg/die(?)prcm 3.8%Adamopoulos D.A., et al. Fertil Steril 2003; 80: 914–20.
Adamopoulos D.A. et al.Asian J Androl 2000; 2: 25–32.
Adamopoulos D.A., et al.Fertil Steril 1997; 67: 756–62.Adamopoulos D.A., et al.Fertil Steril 1997; 67: 756–62.
Terapia
Protocolli anti ROS L-carnitina 2g/die + actil-L-carnitina 1g/die
Prcm 2.3% Vicari E., et al. Hum Reprod 2001; 16: 2338–42.
Lenzi A. et al. Fertil Steril 2003; 79: 292–300.
Lenzi A., et al. Fertil Steril 2004; 81: 1578–84.
L-carnitina 2g/die + actil-L-carnitina 1g/die+cinnoxicam 30 mg 1 supposta ogni 4 giorniogni 4 giorni
Prcm 8.5%
Cavallini G., et al.BJU Int 2003; 91: 513–8.
Cavallini G., et al. J Androl 2004; 25: 761–70.
Infertilità ormonale: proposta di nuova classe di infertilità.
Comhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
Cromosomica
Congenita
Patologia testicolare
Flogistica
VaricoceleVaricocele
Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.
Iatrogena
Sessuale
Malattie generalizzate
Autoimmune
Idiopatica.
Infertilità ormonale Obesità-sovrappeso
Nel mondo vi sono 700.000.000
persone sovrappeso (BMI>25
kg/m2)
300.000.000 obesi (BMI>30
kg/m2)WHO Joint WHO/FAO Expert consultation on Diet,
nutrition and the pervention of chronich diseases. In.
Geneva, Switzerland: Whorld Health Organization;
2003: 160.
Infertilità ormonale: Obesità
Ridotto livello di androgeni e SHBG
Elevato livello di estrogeni.
Riduzione di inibina B non compensato da aumento di FSH: ipogonadotropismo relativo. Hammoud A.O. et al. Fertil Steril. 2008;90:897-904.
Aggerholm A.S. et al. Fertil Steril. 2008;90:619-26.
Infertilità ormonale: Obesità
Il 40% dei maschi infertili è sovrappeso. Oliva A. et a. Human Reprod. 2001; 16: 1768-1776
Esiste una correlazione diretta positiva significativa fra obesità ed infertilità.Bhattacharya S. et al. Hum Reprod. 2009 Aug 14. [Epub ahead of print].
Sallmén M. et al. Epidemiology. 2006;17:520-3. Sallmén M. et al. Epidemiology. 2006;17:520-3.
Infertilità ormonale: Obesità
L’ infertilità dell’ obeso è
riconducibile ad una ridotta qualità
del seme. Hammoud A.O. et al. Fertil Steril. 2008;90:2222-5.
Aggerholm A.S. et al. Fertil Steril. 2008; 90:619-26.
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
Oligospermia
Serie1
pazienti senza altra causa evidente di infertilità.
0,00%1 2 3
normo sovra obesi
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
1 2 3
normo sovra obesi
Astenospermia
Serie1
Infertilità ormonale: Obesità
Pertanto si valuta che esistano più di
100 milioni di maschi affetti da obesità
ed infertilità nel mondo.
In questa ottica l’ infertilità ormonale
(ipogonadismo ipogonadotropo) diviene
una delle cause più frequenti di
infertilità.
Fecondazione assistita
Qualsiasi tecnica di fecondazione
assistita è influenzata nei risultati
dalla qualità della spermatogenesi
maschile.
160 lavori.
Arriviamo
I risultati ICSI possono venire migliorati
con terapie antiossidanti anche in
pazienti con gravi OAT, purchè migliori
l’ assetto del DNA spermatico.
Greco E et al. Hum Reprod. 2005; 20: 2590-2594.
Tremellen K et al. N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47:
216-221.216-221.
Lombardo F et al. In: Cavallini G. (ed.), An Updating
for Andrology. Kerala (India): Transworld Reasearch
Network; 2008: 114-124.
Cavallini G. et al. On progress data
Un capitolo a sè
AzoospermieAzoospermieAzoospermieAzoospermie
Definizione di azoospermie
2% circa delle infertilità
Assenza di spermatozoi nell’ eiaculato su due campioni interi
centrifugati.WHO 1999.WHO 1999.
Nel 20-30% di pazienti diagnosticati come azoospermici su campioni
non centrifugati, si reperiscono spermatozoi dopo centrifugazione
(crpiptozoospermia). Swanton A. et al. Fertil. Steril. 2007; 88: 374-378.
Paz G. et al. J.Androl.2003; 24: 167-169
Classificazione di azoospermie
Azoospermie ostruttive (20%)
(escretorie)
Flogosi
Vasectomia
Assenza congenita dei deferenti
Azoospermie non ostruttive (80%)
(secretorie)
Terapia: solo NOA.
Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in
assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni
Chirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/Scleroembolizzazione
assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni
cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo
testicolare)testicolare)testicolare)testicolare)
FSH bassoFSH bassoFSH bassoFSH basso
Negli altri casi Negli altri casi Negli altri casi Negli altri casi
Terapia sostitutivaTerapia sostitutivaTerapia sostitutivaTerapia sostitutiva
MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm AspirationAspirationAspirationAspiration
PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm AspirationAspirationAspirationAspiration
TESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm Extraction
TESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm Aspiration
MICROTESE: MICROTESE: MICROTESE: MICROTESE: MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular Sperm Extraction.Sperm Extraction.Sperm Extraction.Sperm Extraction.
Miglioramento della prognosi di NOA
+ recupero+ spermatogenesi
+ Recupero: Microtese
Autore Anno TESE MICRO-
TESE
Schlegel 1999 45% 63
Amer 2000 30% 47%
Colpi 2001 41% 64%Colpi 2001 41% 64%
Okubo
2002
2002 24% 48%
Okada 2002 17% 45%
Tsuijimura 2002 35% 43%
Ramasam
y
2007 17% 50%
Microtese e dati ICSI? Al prossimo congresso
I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità
della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto
nelle azoospermie.nelle azoospermie.nelle azoospermie.nelle azoospermie.Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691----701.701.701.701.
Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005----1012101210121012Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005----1012101210121012
Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199----205205205205
El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825----829829829829
Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971----976.976.976.976.
Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561----
571. .571. .571. .571. .
Cavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampa
S.I.S.ME.R.VISION 2000
Microtese e risultati ICSI: attenzione ai precedenti
Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della
FNA TESE P
Implantation
rate per embrio
20.7 13.3 0.05
minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.Mercan R et al. Mercan R et al. Mercan R et al. Mercan R et al. Human Reproduction 15151515 1548-1551. 2002 Clinical
Pregnancy per embrio transfer
29 (46.0%) 66 (28.9%) < 0.05
Implementazione spermatogenesi in NOA: dati contraddittori.
Sempre: ClomipheneHussein A. et al. J.Androl. 2005: 26, 787-791.
E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da clomifeneclomifeneclomifeneclomifenePasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014
FSH elevato: LH-RH agonistiForesta C. et al. Proceedings XXI congress of Reproductive Medicine, Abano
Terme (Padova) 23th-24° February 2006
Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT gravi.gravi.gravi.gravi.Foresta C. et al. Foresta C. et al. Foresta C. et al. Foresta C. et al. Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326----32.32.32.32.
Implementazione spermatogenesi in NOA: dati univoci.
Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare
varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con
ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di
alterazioni cromosomichealterazioni cromosomichealterazioni cromosomichealterazioni cromosomiche
Abdel-Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. In Stampa
Saleh R, Agarwal A, Farouk H. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):489-90. Steril. 2011 Feb;95(2):489-90.
+ un’ altra trentina di lavori.
Implementazione spermatogenesi in NOA: Letrozolo
Testicoli poco compromessiTesticoli poco compromessiTesticoli poco compromessiTesticoli poco compromessi::::
Rapporto T/E2 < 10: 4/17 ripresa spematogenesi (2 gravidanze naturali?)Saylam B et al Fertil Steril. 2011;95 :809-11.
Rapporto T/E2 < 10, FSH normale, volume testicolare normale. 1/1 ripresa spermatogenesiPatry G et al. Fertil Steril. 2010; 92:829.
FSH normale. 5/5 ripresa spermatogenesi (2 cicli ICSI, 1 figlio ok).1. Cavallini G. et al. AJA in press.
Implementazione spermatogenesi in NOA: Letrozolo
FSH
0
10
20
30
40
50
60
pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post
IU/L
LH
0
5
10
15
20
pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post
IU/L
spermatozoi ml
100000
T
0
10
20
30
40
50
pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post
ng/d
l
E2
-20
0
20
40
60
pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post
pg/m
l
-20000
0
20000
40000
60000
80000
pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post
Condizioni di sicurezza di terapia con letrozolo
3/3 figli nati privi di malformazioni.
Nessuna malformazione evidenziate nei lavori che utilizzano letrozolo
per l’ induzione di superovulazione controllata.Gregoriou O et al. Fertil Steril. 2008;90:678-83. Gregoriou O et al. Fertil Steril. 2008;90:678-83.
Badawy A et al. J Obstet Gynaecol. 2010;30:617-21.
Jee BC et al Fertil Steril. 2006;85:1774-7.
Ecc…………..
Conclusioni
C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione
degli andrologi. degli andrologi. degli andrologi. degli andrologi.