Dr Eric Epailly - adot67.org · SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Généralités •...
Transcript of Dr Eric Epailly - adot67.org · SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE Généralités •...
Transplantation cardiaque
Dr Eric EpaillyPraticien hospitalierService de chirurgie cardiovasculaire
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan pré-transplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Généralités• Autogreffe
– Greffe d’un organe d’un même individu
• Isogreffe– Greffe entre membres d’une même famille génétiquement
identique
• Allogreffe– Greffe entre membres d’une même espèce
• Xénogreffe– Greffe entre membres d’espèces différentes
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Historique• 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures
vasculaires. Il réalise la première transplantation cardiaque hétérotopique chez le chien
• 1930 : Mann Priestly Markowitz mettent au point la technique hétérotopique chez le chien (survie de 8 j), 1ère description du rejet.
• 1950-62 Demikhow première transplantation cardiaque orthotopique sans CEC.
• 1964 : Hardy transplante un homme avec un cœur de babouin (survie : 1h1/2)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Historique
• 3 dec 1967 Christiaan Barnard : première transplantation cardiaque d ’un cœur humain : Louis Washanski 53 ans survivra 18j et mourra d ’une pneumonie
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Historique• 6 dec1967 : Kantrowitz : 2ème transplantation chez un homme
de 18 ans (survie 5 H)
• 2 jan 1968 : Barnard transplante Philip Bleberg qui survivra 18 mois.
• 6 jan 1968 : Norman Shumway transplante un homme qui survivra 2 semaines.
• 27 avril 1968 : 1ère transplantation cardiaque européenne (Christian Cabrol)
• fin 68 : 102 transplantations dans 50 centres de 17 pays
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Norman Shumway
Adrian Kantrowitz
Christiaan Barnard
Christian CabrolHamilton Naki
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Historique• fin 68 : 102 transplantations dans 50 centres de 17 pays
• 1980 : découverte de la ciclosporine par JF Borel (AMM en 82)
• 1981 : Bruce Reitz : 1ère transplantation cœur-poumon
• 13 septembre 1986
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Greffe cardiaque en France
Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2015
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Etat en France
• 3673 donneurs recensés soit 53/M hab– 33.6% opposition– 19.5% obstacle médical ou technique
• 1770 donneurs prélevés soit 26.6/M hab• 501 cœurs prélevés dont 24 non greffés• 477 cœurs greffés (7.1/M hab.)• 950 patients en attente de greffe cardiaque (14.7/M hab.)
– 572 nouveaux inscrits– 378 restant en attente fin 2015
Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2016
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Du donneur potential au prélèvement cardiaqueAgence de la BioMédecine 2016
Donneurs potentiels
3700 (54/Mh)
1800 (26/Mh)Donneurs prélevés
- 30% opposition- 20% raisons medicale ou
technique
500 (6/Mh)Patients greffés cardiaques- Raisons médicales
:2
:4
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Devenir des patients inscritsN =950 (378 inscrits en 2015, 572 inscrits en 2016)
• 471 greffés 6.4/M hab• 79 décédés en attente• 67 sortis de liste dont 19 pour aggravation• 328 restent en attente• 2 candidats pour un greffon
• Durée d’attente médiane 6.7 mois hors priorité• 67% des greffes réalisées en procédure prioritaires
Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2016
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Activité de transplantationStrasbourg
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Assistance puis transplantation Strasbourg
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
INDICATION
Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle
aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Insuffisance cardiaque
• Problème de santé publique– Prévalence 500 000 à 750 000 patients– 1ère cause d’hospitalisation après 65 ans– 150 000 hosp/an avec 11 000 décès– 32 000 décès par an
• Persistance de stades III et IV– Estimation 20 000 patients >18 ans– Estimation 25% eligible à la greffe
• Greffons cardiaques : 400/ans• 1 greffon pour 2.1 receveurs
Recommandations ESC 2012
PEREL BEH 2012Delahaye mt cardio 2006Rapport Annuel ABM 2012
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Maladies causales• Insuffisance cardiaque sévères 94%
– cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%– maladie coronarienne 41%– cardiopathie valvulaire 4%– cardiopathie toxique– cardiopathie virale– myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, mitochondriale)
• Troubles du rythme• Maladies congénitales• Tumeur cardiaque
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Selection des patients• Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA)
– I : pas de limitation de l ’activité physique– II : limitation modérée pas de gêne au repos– III : limitation importante, pas de gêne au repos– IV : activité physique impossible + symptomatologie de repos– Fréquence des épisodes de décompensation
• Examen clinique : signes d ’insuffisance cardiaque• Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissante
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Bilan cardiaque• ECG, Holter• Radiographie standard du thorax• Echocardiographie ± test au dobutrex• Scintigraphie myocardique• Fraction d ’éjection isotopique• Coronarographie• Marqueurs biologiques ex:Dosage BNP (Brain
Natriuretic Peptide)• Epreuve d ’effort avec détermination de la capacité
maximale de transport de l ’O2 : VO2
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
VO2max
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Consommation maximale d ’O2
Sportif professionnel : >50ml/mn/kgSédentaire : 30ml/mn/kgIndication de transplantation : <10-14 ml/mn/kg : 50% de risque de décès dans l’année)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Bilan pré-transplantation
• Confirmer l’indication• Evaluer le degré d ’urgence• Rechercher les facteurs de risques• Traiter les facteurs de risques• Rechercher les contre-indications
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Bilan avant greffe cardiaque• Bilan immunologique
– groupe ABO– groupe HLA– anticorps anti HLA– histoire transfusionnelle RAI
• Bilan infectieux– recherche d’infection évolutive– sérologies HIV, HTLV, CMV, EBV, Legionelle Toxoplasme,
Aspergillus…– bilan dentaire
• Bilan pneumologique– EFR, Rx Thorax
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Bilan avant greffe cardiaque• Bilan neurologique : EEG, scanner crânien• Bilan vasculaire : doppler, echo carotidienne• Bilan général
– biologie– fonction rénale et hépatique– gastroscopie, colonoscopie– recherche de cancer évolutif– recherche de maladie générale
• Bilan radiologique– thorax, ASP, crâne, colonne, bassin– échographie abdominale
• Bilan psychosocial
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Contre-indications
• ABSOLUES– Hypertension pulmonaire– infections évolutives– maladies de système
évolutives– cancer récent– maladie neuropsychiatrique
grave
• RELATIVES– âge– maladie diffuse des artères– ulcère de l’estomac– insuffisance rénale– insuffisance hépatique– contexte psycho-social
défavorable
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Inscription sur liste d’attente
Agence de la Biomédecine
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Agence de la Biomédecine
Née de la loi de bioéthique du 06/08/2004 révisée le 7 juillet 2011Fait suite à l’Etablissement Français des Greffes
+assistance médicale à la procréation+diagnostic prénatal et génétique+recherche sur l’embryon
Etablissement public nationalSous Tutelle du ministère de la santé
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Loi de bioéthique
• Inviolabilité du corps humain• Non patrimonialité• Consentement présumé• Anonymat• Gratuité
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Loi de bioéthiquemais encore
• Dissociation des équipes de prélèvement et de greffe
• Sécurité sanitaire• Restauration tégumentaire• Information des proches• Aucun frais supplémentaires
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Inscription sur liste d ’attenteAgence de la BioMedecine
• Gère la liste d ’attente nationale• Assure la traçabilité des greffons• Assure la répartition des greffons• Etudie les résultats• Donne un avis sur les agréments des services
transplanteurs
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Choix du couple donneur-receveur
• Chez le donneur : – âge– peu ou pas de facteurs de risque CV– peu ou pas de support cardiaque– tension stable– ECG normal Echo cardiaque normale– enzymes cardiaques non augmentés– fonctionnement normal de visu après thoracotomie
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Choix du receveur
• Groupe ABO• POIDS-TAILLE ± sexe• Degré d ’urgence
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Couple donneur receveur
• Isogroupe ABO• Morphologie comparable :
différence surface Corporelle < 20%• Ramener le greffon en moins de 4H
(temps d ’ischémie < 4 heures)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Greffe cardiaque
• 2 équipes chirurgicales– prélèvement– transplantation
• Coordination entre les 2 équipes• Temps d ’ischémie du greffon le plus court
possible (<4 heures)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Techniques chirurgicales
• Lower-Shumway– anastomose des oreillettes du greffon
sur le fond des oreillettes du receveur laissées en place.
• Bicave– anastomose des veines caves (cœur
droit)– anastomose de l ’oreillette gauche du
greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Période post-opératoire précoce
• Soins intensifs• Immuno-suppression• Précautions asepsie ++• Stabilité hémodynamique• Détection et prévention des hémorragies
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
50 60 70 80 90 2000Stéroides
AzathioprineAc polyclonaux
Ac monoclonauxCiclosporine
TacrolimusMMF
SirolimusEverolimusAnti IL2R
Campath-1
IMMUNOSUPPRESSION
FTY 720Leflunomide
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Immunosuppression
adapté de N Engl J Med
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Ciclosporine (Sandimmun, Neoral)
• Inhibe l’activation des lymphocytes T
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Ciclosporine : effets indésirables
• Toxicité rénale (100%)• Hypertension artérielle (40 à 100%)• toxicité hépatique• toxicité neurologique• Cancers, lymphomes• Nausées, vomissements, anorexie• Hypertrophie des gencives• Hirsutisme• Interaction médicamenteuse +++• Marge thérapeutique étroite : adapter selon taux résiduel
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Complications post-opératoires précoces
• Défaillance du greffon• Infection• Rejet
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Le rejet du greffonReconnaissance du greffon comme un corps étranger
• Aigü– Cellulaire (médié par lymphocyte T)– Humoral (Médié par lymphocyte B)
• Chronique : épaississement des parois des artères coronaires = maladie coronaire du greffon– Non médié par lymphocytes– Mal expliqué et Multifactoriel
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Rejet aigü : signes cliniques
• Asymptomatique• Fièvre ou fébricule• Asthénie• Dyspnée• Augmentation du poids• Oedèmes• Diarrhées• Insuffisance cardiaque, répercussions hémodynamiques
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Rejet aigü: examens complémentaires
• Biopsie endomyocardique +++
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Complications moyen et long terme
• Rejet aigu• Rejet chronique
• Infections• Cancer, lymphome• Insuffisance rénale• Hypertension artérielle
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Survie selon les périodes
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Suivi médical post-transplantation
• Dépistage et traitement du rejet
• Prescription et adaptation du traitement immunosuppresseur
• Dépistage et traitement des effets indésirables du traitement immunosuppresseur
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• Historique• Etat actuel en France• Indication• Bilan prétransplantation• Transplantation• Traitement post greffe• Complications• Résultats• Avenir
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
AVENIR
• Traitement de l ’insuffisance cardiaque• Xénotransplantation• Ingéniérie tissulaire• Tolérance• Cœur artificiel (totalement implantable)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Traitement de l ’insuffisance cardiaque• Inhibiteur de l ’enzyme de conversion• Bêta-bloquants• Diurétiques anti-aldostérone• Pace-maker : stimulation multi-sites• LCZ696 (Entresto) : inhibiteur de la neprilysine (qui inactive
le BNP)+ bloque AT1 recepteur– favorise la vasodilatation, la natriurèse et la diurèse, l’augmentation de la filtration glomérulaire et
du débit sanguin rénal, l’inhibition de la libération de rénine et d’aldostérone ainsi que la diminution de l’activité sympathique, et des effets anti-hypertrophique et anti-fibrotique
• Transplantation cellulaire : injection de cellules contractiles dans le myocarde après infarctus
• .
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Xénotransplantation
• Cœur de porc transgénique• Rejet+++• Transmission de maladies inter-espèces
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Induction de tolérance
• Travaux prometteurs en expérimentation animale
• Compréhension de la tolérance– (tolérance du fœtus
vis à vis des antigènes de sa mère)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Ingéniérie tissulaire
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Assistance cardiaque mécanique
• Source d ’énergie• Thrombose-hémorragie• Infection• Coût
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Hearmate IISyncardia
De Bakey
Centrimag Berlin Heart DureHeart
Jarvik 2000 CorAideTCI Hearmate
Heartmate III
Impella
Abiomed
Abiomed TAHLionheart Ventracor
Carmat
Berlin Heart
Circulite
Novacor
Transapical Heartware
Mvad Heartware
Heartware
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Tout artificiel ?
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
ConclusionsLa greffe cardiaque
• Partie de la stratégie de prise en charge de l’insuffisance cardiaque sévère
• Augmente la médiane de survie de 1an à 14 ans• Pénurie de greffons (2 receveurs pour 1 greffon)• Améliorer la prise en charge du rejet
– La détection– les traitements
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
A suivre ...
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Besoins en transplantation
• Rein 14343• Foie 2927• Cœur 870• Cœur-poumon 38• Poumon 501• Pancreas 295• Intestin 14
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Antigènes HLA(1968)
• Human Leukocyte Antigen• Antigènes spécifiques à chaque humain
présent à la surface de nombreuses cellules• les jumeaux homozygotes sont identiques• Jean Dausset (prix Nobel)
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Typage HLA
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Procédures d’inscription en super-urgence
• Géré par l’agence de la biomédecine• SU1 : patient insuffisant cardiaque gravissime dont la vie est menacée à
court terme : but éviter décès ou assistance lourde
• SU2 : patient sous assistance cardiaque ayant présenté une complication et dont l’état reste compatible avec une transplantation
• SU3 : patients assisté depuis 3 mois par assistance pneumatique
• Soumis à avis d’experts nommés par l’Agence de la Biomédecine• Problème : tout le monde devient super-urgent, attribution pas score
prévu
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Age moyen du donneur (années)
D’après le Rapport d’activité 2014 Agence de la Biomédecine
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Causes de décès (314 transplantations)1ère année N =67
défaillance I 39 %
hémorragie 6%infection
36 %
autre 12%
rejet A 7%
26
424
8 5
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Causes de décès (314 transplantations)au delà d’1 an N=66
infection 14 % cancer
20 %
rejet A 5 %
rejet C 32 %
autres 18 %
915
lymphome 11 %
5618
13
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Règles de répartitions des greffons
• Décret sur proposition de l’Agence de la Biomédecine
• Subdivision du territoire en 7 zones
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• 3 niveaux de répartition– Régional– Inter-régional– National (inter-régions puis
par région par roulement)
• Avantages :– Proximités des équipes– Coût faible (transport)– Temps d’ischémie faible
• Inconvénients :– Pas de prise en compte de
l’urgence– Attribution à une équipe
Avant juillet 2004
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
• 2 niveaux de répartition prioritaire national– SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis
d’expert• inscrit sur liste • sans assistance longue durée• en rea ou USIC, • insuffisance cardiaque aigue ou terminale• dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou
ECMO• Etat restant compatible avec une greffe
– SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu’à la greffe soumis à avis d’expert
• Inscrit sur liste• Dispositif d’assistance de longue durée• Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles
graves• Infection non contrôlée du dispositif• Troubles du rythme itérative et assistance
gauche• Etat restant compatible avec une greffe
• Puis 3 niveaux « standards »
Après juillet 2004
SU1 puis SU2
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Après juillet 2004
• Avantages :– Prend en compte la gravité au niveau national– Diminue la mortalité en attente– Attribution à un patient
• Inconvénients :– Pas de proximité greffon malade,– Organisation plus lourde, – Coût : transport avion nécessaire,– Temps d’ischémie long,– Patients plus grave (séjour réa, dénutrition,
souffrance multi-organe),– Bilan prégreffe réduit,– Tous les patients deviennent urgents,– Cas dramatique des patients sous assistance– Résultats moins bons.
SU1 puis SU2