Dr. AYŞE YALIMANİstanbul Tıp FakültesiFiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

� Framingham Çalışması� 2002-2008 yılları� 3378/3372 kişi� Yaş 36-100; ort 66 yıl� Erkeklerde %19’u� Kadınlarda %29’u � Spesifik ayak bölgesine

göre ağrı prevelansı%7-13

Dufour AB, Broe KE, Nguyen US, et al. Foot pain: is cur-rent or past shoewear a factor? Arthritis Rheum 2009; 61: 1352–1358.

� 65 yaş üzeri erişkinlerin %24’ünü etkiliyor� %10 artrit veya eklem bozukluğu

� Denge ve yürüme ile ilişkili olarak lokomotorengellilik yaratıyor

� Yaşam kalitesi

Ayak ağrısı için risk faktörleri:KadınObesiteKronik medikal durumlar; osteoartrit ve diyabet

Menz HB. Biomechanics of the ageing foot and ankle From 3rd Congress of the International Foot and Ankle Biomechanics Community Sydney, Australia. 11-13 April 2012;

Journal of Foot and Ankle Research 2012 5(Suppl 1):K3

*Differences in descriptions of Kellgren and Lawrence grades of knee osteoarthritis.Schiphof D, Boers M, Bierma-Zeinstra SM.Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):1034-6. *Differences in descriptions of Kellgren and Lawrence grades of knee osteoarthritis.*Schiphof D, Boers M, Bierma-Zeinstra SM. Ann Rheum Dis. 2008 Jul;67(7):1034-6. *A systematic review of radiographic definitions of foot osteoarthritis in population-based studies. Trivedi B, Marshall M, Belcher J, Roddy E.Osteoarthritis Cartilage. 2010 Aug;18(8):1027-35.

190176

21

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3

DİZ KALÇA

AYAK

� Kalça ve diz, OA gelişimi açısından daha yatkın, ayak bileği eklemi korunmuş?

� İntrensek rezistans?� Daha etkin tamir mekanizması?� Her ikisi?

� Superfisyal matrikstekondrositler disk şekilli, relatif olaarakproteoglikan içeriği az ve kollajen lifler yüzeye paralel

� Orta ve derin katmanlarda kondrositler daha sferik, matriks proteoglikandandaha zengin

� Ayak bileği ve diz kondrositleri arasında yapısal fark ayak bileğinde yaralanma sonucu OA gelişimine reszistans oluşturuyor

Kuettneret al. Cartilage degeneration in different joints. Osteoarthritis and Cartilage 2005; 2:93-103

� Ayak bileği eklem kıkırdağında dizdekine kıyasla daha yoğun kondrosit var; kıkırdaktaki hücresel anlamda zenginlik kondrositlerinkümülatif kapasitesini arttırarak kıkırdağın metabolik tamir yeteneğini arttırır

Joseph RM. Osteoarthritis of the ankle: bridging concepts in basic science with clinical care.ClinPodiatr Med Surg. 2009 Apr;26(2):169-84. Huch K. Knee and ankle: human joints with different susceptibility to osteoarthritis reveal different cartilage cellularity and matrix synthesis in vitro. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121(6):301–6

� Ayak bileği eklemi kıkırdağı yaralanmaya daha dayanıklı; kıkırdak dejenerasyonunu stimule eden katabolik stimulusa diz kıkırdağından daha az duyarlı

� Diz kıkırdağı kültürleri IL-1’in PG sentez supresyonuna ayak bileği kıkırdağından sekiz kat daha duyarlı

Cole AA, Kuettner KE. Molecular basis for differences between human joints. Cell Mol Life Sci2002;59:19–26 Dang Y, Cole AA, Homandberg GA. Comparison of the catabolic effects of fibro-nectin fragments in human knee and ankle cartilages. Osteoarthr Cartil 2003;11:538–47

� En potent ve en çok çalışılan, kıkırdak dejenerasyonuna neden olan matriksdegradasyon ürünü: fragmante fibronektin

� Diz kıkırdağı fragmante fibronektinin hasar verici etkisine daha fazla katabolik yanıt oluşturuyor

� Ayak bileği ekleminin PG içeriği ve PG sentezi bazal hızı diz kıkırdağına göre daha yüksek

� Ayak bileği ekleminin su içeriği daha düşük� Ayak bileği ekleminde diz eklemine kıyasla

� Daha dengeli bir modül

� Dinamik dayanıklılığı daha fazla

� Hidrolik permeabilitesi daha düşük

� Bu özellikler ayak bileği ekleminin mekanik yaralanmaya daha fazla rezistans sağlamasına neden olabilir

Joseph RM.Osteoarthritis of the ankle: bridging concepts in basic science with clinical care.Clin Podiatr Med Surg. 2009 Apr;26(2):169-84. Huch K. Knee and ankle: human joints with different susceptibility to osteoarthritis reveal different cartilage cellularity and matrix synthesis in vitro. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121(6):301–6.

� Matriks döngüsü- kollajen ve PG sentezi belirleyicileri� Normal ve dejenere ayak bileği eklemi, yaralanmaya

kıkırdağı tamir etmek üzere erken dönemde anabolizmayı arttırarak yanıt veriyor

� Normal ve dejenere dizde anabolizma ile ilgili belirleyiciler düşük düzeyde

� Ayak bileğinde dejeneratif prosese erken yanıt, matriksiyeniliyor

� Dizde neden yapılmıyor?� Dizde, matriks degradasyon ürünlerinin erken birikimi

ile, anabolizma artışı suprese mi oluyor?� Ayak bileği eklemi kıkırdağı daha az permeabl, dinamik

olarak daha sert, degradasyon ürünleri birikemiyor mu?Joseph RM.Osteoarthritis of the ankle: bridging concepts in basic science with clinical care.Clin Podiatr Med Surg. 2009 Apr;26(2):169-84

Risk faktörleri� Travma� Spor yaralanmaları� İnflamatuvar artropati� Mekanik stres� İdiopatik osteoartrit� Non travmatik OA, yüksek mekanik stres

(yapısal faktörler)

� 28 kemik� 30’dan fazla eklem

� Ayak bileği� tibiotalar eklem

� Arka ayakta üç eklem� subtalar/talokalkaneal eklem

� talonavikular eklem,

� kalkaneoküboid eklem

� metatarsokuneiform eklem

� Baş parmakta � birinci metatarsofalangeal eklem

� Ayak bileği OA son evresi, fiziksel, emosyonelve fonksiyonel ağrı ve kısıtlılık açısından kalça OA ile karşılaştırılabilir düzeyde

� Ayak bileği OA, son evre böbrek hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği ile karşılaştırılabilir düzeyde kapasiteyi azaltıyor

Saltzman CL, et al. Impact of comorbidities on the measurement of health in patients with ankle osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2006;88(11): 2366–72

� 390 hasta/406 ayak

Valderrabano V, et al.Clin Orthop Relat Res 2009; 467:1800–1806

� Artritik eklemlerin %1’i � Ağrı ayak bileğinde iyi lokalize edilir� Eksternal rotasyonda yürüyüş ayak bileği

eklemini rahatlatır, bunun sonucunda dizin medialinde şikayetler

� Tutulan tarafta sıçrayarak yürüyüş� Topuk yürüyüşü güç� Sıcaklık artışı ile birlikte synovial kalınlaşma� Dorsifleksiyon kaybı, plantar fleksiyon normal

olabilir� X-ray� Avasküler nekroz-MRI

� Medikal tedavi� Dorsifleksiyon kısıtlılığında topuğun

yükseltilmesi (“SACH-solid ankle cushionedheel”)

� Artrit semptomatikleştikçe ortez gereksinimi� AFO kullanılırsa, “rocker bottom shoe” daha

düzgün bir yürüyüş sağlar

Bowers et al. Clin Podiatr Med Surg 26 (2009) 259–271

� Ön ayakta osteoartrit daha sık� Özellikle birinci metatarsofalengeal eklemde

Van Saase JL, Van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989; 48: 271–280

ZOETERMEER STUDY

� 6585 kişi� >40 yaş� Radyolojik değerlendirme� Kellgren &Lawrence skor> 2� %28 1. MTF eklemde OA � %8 diğer MTF eklemlerde

OA� %7 PIF OA

CLEARWATER STUDY

� 3435 kişi� 40-94 yaş� Radyolojik değerlendirme� Kellgren&Lawrence skor> 2� %20 1. MTF eklem OA

van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiologicalosteoarthritis in a Dutch population with that in 10 otherpopulations. Ann Rheum Dis 1989; 48:271-80.

Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. The association ofradiographic foot osteoarthritis and radiographic osteoarthritis at other sites. Osteoarthritis Cartilage

2005;13:211-5.

� Birinci metatasofalengeal eklem OA, � halluks limitus/ hallux rijidus, � “World Health Organization - the International Classification of � Diseases”� “hallux rigidus” M20.2

� Yürümenin itme fazında eklem dorsal yüzünün kompresyonu

� Fazla geniş metatarsal yüz� Geniş proksimal falanks� Uzun sesamiodler� Taban düşüklüğü� Ark yüksekliği� Yaşlanma� Obezite

� Tutulan eklemde ağrı, tutukluk� Eklem çevresinde şişilik� Eklem hareketinde kısıtlılık� Yürüme güçlüğü� Eklem dorsal yüzünde reaktif proliferasyon

� Eklem kıkırdağında progressif destrüksiyon� Eklem aralığında daralma� Subkondral skleroz� Subkondral kistler� Osteofit oluşumu

� Primer OA nadir, genellikle travmaya sekonder� Ayak arka bölümünde ağrı� Nadiren ayağın arka bölümünde postero medialinde

ağrı; Achille tendiniti? Plantar fasciitis?� Özellikle düzgün olmayan yüzeylerde yürürken zorluk� Ağrı, denge kaybı� Hasta yaralanmadan sonra progressif varus veya

valgus deformitesinin geliştiğini hisseder� Topuk veya parmak ucu yürüyüşü normal� Subtalar eklemde hareket kısıtlılığı, özellikle zorlu

harekette ağrı� X-ray dejeneratif değişiklikler

� Medikal� Topuk yüzeyi geniş ayakkabılar subtalar

eklem stabilitesini arttırır� Şikayetler arttıkça deri ayak bileği veya

propilen AFO � Cerrahi

� İzole talonavikiküler eklem OA nadir� Travma veya RA’ya sekonder� Talonaviküler bölgede iyi lokalize ağrı� Semptomlar aktivite ile artıp istirahatle

azalıyor� Parmak ucunda durmak zor,

� Zaman içinde progressiflongitudinal ark kaybı ve ayakta abduksiyon artışı

� Talonaviküler eklem hareketi azalır ve eklemin zorlanması ile şikayetler artar

� Talonaviküler eklem dorsalyüzünde Tinel’s belirtisi olabilir; özellikle dorsal spurvarsa

� X-ray: ağırlık yüklenerek çekilen

Medikal tedaviAFOTravmaya sekonder talonaviküler eklem kollapsı ağırderecede ise ayağın plantar ve medyal yönündekideformite nedeniyle cihaz rahatsızlık verirKonservatif tedavi yetersiz ise cerrahiTalonaviküler eklem artrodezi

� Primer OA nadir� Artrit nadiren ayak lateral kolonun

yaralanmasına sekonder gelişebilir� Bazen kalkaneus fraktürü ile birlikte eklem

hasarlanır� Kalkaneoküboid eklem artrodezi, izole bir

prosedür olarak uygulanmaz� Gençlerde izole artrodez yeterli olmaz çift

artrodez (talonaviküler+kalkaneoküboid)

� Genellikle tarsometatarsal eklemlerdeki travmaya sekonder gelişir

� Semptomlar parmak ucu yürüyüşü ile artar� Ağrı iyi lokalize� 1-2. küneiformlar arasında şişlik ve kalınlaşma� Düz grafi?� Sert bir tabanlıkta sabit bir ark desteği

sağlanabilir� AFO (ayak bölümü tam) veya UCBL� Cerrahi (genellikle çoklu artrodez)

� Travmaya sekonder� Lisfrank yaralanması� Ayak orta bölümünde iyi lokalize olmayan

ağrı� Longitudinal ark kaybı, ayağın medial plantar

yüzünde çıkıntı� Nadiren ayak dorsalinde dizestezi (osteofit

üzerindeki yüzeyel sinirlerin ayakkabı ile sıkışması)

� X-ray� Ark destekli ayakkabı� Deformite geliştikçe cihazın daha yumuşak

olması gerekir, medialde kemik çıkıntısının korunması

� “Rocker bottom shoe”� AFO� Tarsometatarsal eklem füzyonu

� Birinci metatarsofalengeal eklem OA� Hallux rigidus

� Nadiren küçük metaatarsofalengeal eklemlerde Freiberg infarksiyonuna bağlı metatarsbaşlarının kollapsı sonrası primer artrit gelişebilir

� Eklemin dorsal yüzünde ağrı ve progressifgenişleme

� Fiziksel aktivite azalır� Zaman zaman eklemde sinovit� Eklemdeki stresi azaltmak için ekternal

rotasyonda yürüme eğilimi

� Parmak ucunda yürüyemez� Eklemin dorsalinde, metatars başında kemik

çıkıntı� Matatarsofalengeal eklem dorsifleksiyonu

kısıtlı ve ağrılı� Plantar fleksiyonda ekstansör tendonun

gerilmesi nedeniyle rahatsızlık

� Uygun ayakkabı� Sert ayakkabı veya rocker bottom; MTF

eklemde hareketi azaltır� Hallux rijidus cerrahi ‘cheilectomy’

� Metatars başından, kemiğin %20-30 dorsalininalınması, tekrar dorsifleksiyon sağlanır

� Artrodez; stabil ağrısız eklem� Prostetik replasman� Keller prosedür; proksimal falanksın 1/3

proksimalinin rezeksiyonu; instabilite nedeni

NORTHSTAR HEMİCAPPROSTHESİS. BİRİNCİ MTFE ARTHRODEZİ

� BaşparmaktaTravmaya sekonder OA

gelişimi daha sıkMTF eklem füzyonu

sonrası gelişebilirArtrodez� Küçük parmaklardaDistal ve proksimal

interfalengeal eklem OA

Çekiç parmak, pençe parmak deformiteleri sonrası

Travmatik, romatoid ve psöriatik artrite sekonderOA bu eklemlerde deformitelere neden olur

Bu deformitelerde aynı zamanda interfalengealeklemlerde lateraldeviasyon

Eklemde , özellikle dorsalyüzde ağrı

Kallus oluşumu, bazen ülserasyon

� “Hammer toe”Proksimal falanksın distal bölümünün eksizyonu

� “Mallet finger”Distal interfalegeal eklemde aynı işlem Artrodez yapılabilir ancak füzyon problemi olabilir? Psödoartroz?

� Çeşitli radyografik skalalar ayak OA’nibelirlemek ve derecelendirmek üzere geliştirilmişir

� En sık kullanılanı Kellgren and Lawrence.

� Ayak eklemlerinde radyolojik osteoartritatlası

� Osteofit ve eklem aralığında daralma� Epidemiyolojik ve klinik çalışmalara temel

oluşturmak� Standardize doküman oluşturmak� Ayak radyografi protokolu� Ağırlık yüklenerek dorso-plantar ve lateral

radiyografik projeksiyonlar� Global bir ayak OA skoru hesaplanabiliyor

Osteoarthritis Cartilage. 2007 ;15:1333-8

� 1. MTFE� 1. ve 2. cuneo-

metatarsal eklemler(CME),

� navicular-1. cuneiform eklem (NCE)

� talo-navicular eklem(TNE) (lateral)

� Osteofit varlığı (0-3)� Eklem aralığında

daralma (0-3)� Ağrı ve deformite� Aktivite kısıtlılığı ve

katılımın kısıtlanması

� İnflamasyon� Kıkırdaktaki azalma� Erken erozyon� Ayak OA’inde osteoartritik lezyon şiddetini değerlendirme

aracı� Orta ve ön ayakta inflamatuvar (eklem effüzyonu, synovial

hipertrofi, lokal patolojik vaskülarizayon, bursit)� Ve yapısal (osteofit, metatarsofalangeal jeklem

subluksasyonu) bozukluklar değerlendirilmiş� İnflamatuvar bozuklukların belirlenmesi için klinik

muayeneden daha duyarlıIagnocco A, Filippucci E, Riente L, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist XXXV. Sonographic assessment of the foot in patients with osteoarthritis. Clin Exp Rheuma-tol 2011; 29: 757-762

� Kalça, diz ve el için semikantitatif MRI skorlamageliştiriliyor

� MRI OA’de erken değişiklikleri belirleyebiliyor� Ağrı ve klinik bulgularla birlikte yorumlamaya yararlı

olabilecek, Çeşitli doku patolojilerini görselleştirebilme anlamında şu anda en geçerli görüntüleme aracı

� Ağrıyla ilişkili olarak:� Kemik iliği lezyonu� Synovitis� Effüzyonlar

� Klinik çalışmalar anlamında � Kıkırdak morfolojisinin değerlendirilmesi

� ‘delayed gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging of cartilage ‘

� dGEMRIC� Kıkırdak glikozaminoglikan içeriği� OA’in çok erken evrelerinde kıkırdaktaki

dejeneratif değişiklikleri ortaya koyan duyarlı bir biyomarker olarak umut vaad ediyor

Dahlberg LE, Lammentausta E, Tiderius CJ, et al. In vivo monitoring of joint cartilage-lessons to be learned by delayed gadolinium enhanced magnetic resonance imaging of cartilage. European Musculoskeletal Review 2012; 7: 58-62.

� Hastaya odaklı� Tedavi uygulamaları kademeli yapılmalı� Erken dönemde konservatif yaklaşım� Semptomlar ve deformitelerle baş

edilemediği, yaşam kalitesinin bozulduğu dönemde invaziv girişimler

� Kilo kaybı� Egzersiz kondrositlerin biyosentez aktivitesini

stimule ediyor� Aşırı egzersiz artiküler ve periartiküler

dokular için zararlı olabilir� Düşük impaktı olan aerobik egzersizler

John S, Bongiovanni F. Clin Podiatr Med Surg 26 (2009) 193–197doi:10.1016/j.cpm.2008.12.004

� Etkin bir cihaz ayak bileği ekleminin sagitalplandaki hareketini kontrol etmeli ve kısıtlamalıdır; eklemi nötral pozisyonda tutmalı

CUSTOM-MOLDED THREE-QUARTER LENGTH ORTHOSES (3Q)

FULL LENGTH (FL) CARBON GRAPHİTE ORTHOSİS

� Tam uzunluktaki ortezler orta ayak medialindekiyüklenmeyi azaltarak ağrıyı azaltır, fonksiyonu arttırır

Rao S, Baumhauer JF, Becica L, Nawoczenski DA. Shoe inserts alter plantar loadingand function in patients with midfoot arthritis. J Orthop Sports Phys Ther 2009; 39: 522-531.

“There is insufficient evidence to conclusively link footwear interventions with improvement in persons with RA and OA of various sites.”

� Kondroprotektif ajanlar� Analjezikler� Oral ve topikal nonsteroid antiinflamatuvarlar� Tramadol� Intra artiküler kortikosteroid� Intra-artiküler hyaluronate� Duloxetin� Opioidler; cerrahi tedavi için uygun olmayan,

medikal tedaviye yanıtsız hastalarda

� Synovial sıvının viskozitesi ve elastisitesininrestorasyonu

▪ Grogan KA, Chang TJ, Salk RS. Update on viscosupple-mentation in the treatment of osteoarthritis of the foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg2009; 26: 199-204.

▪ Munteanu SE, Zammit GV, Menz HB, et al. Effectiveness of intra-articularhyaluronan (Synvisc, hylan G-F 20) for the reatment of first metatarsophalangeal joint osteoarthri-tis: a randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1838-1841.

� 151 MTF eklem-semptomatik� hylan G-F 20� Ayak ağrısı ve ayak fonksiyonu� 1., 3,. 6. ayda kontrol� Steril salinden daha etkin değil

� 22 hasta� IA, 10 mg sodium hyaluronate� 3 hafta� Ağrı, tutukluk, fonksiyon-yürüme mesafesi� 4, 12, 28 hafta kontrol� Tüm değerlendirmelerde olumlu gelişme� 6 ay devam eden iyileşme

� Ayak OA’da ağır deformite geliştiğinde

terapötik yaklaşımların son evresine gelindiğinde cerrahi düşünülebilir

� Ayak OA önemli ayak ağrısı nedeni� Çalışmalar diğer bölgelere kısayla daha az

� FARKINDALIK