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DP combinada y HD domiciliaria siguiendo a DP
Dra. M. Auxiliadora Bajo Unidad Diálisis Domiciliaria Hospital Universitario la Paz Madrid. España
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Concepto de TRS integrado
Mendelssohn DC, Pierratos A. Perit. Dial. Int. 2002; 22(1): 5-‐8.
Individualizar ruta según necesidades
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Ventaja de la supervivencia en DP sobre HD en los primeros años
Cortesía Dr Remón
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Tx
HD
DP
La supervivencia de cada técnica individualmente es menos relevante
Buscar la mayor supervivencia global del TRS en cada paciente
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Registro Canadiense “CORR”
Perl J et al. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7(7): 1145-‐1154.
Pacientes 13.120 3 periodos de incidencia: -‐ 1995-‐2000 -‐ 2001-‐2005 -‐ 2006-‐2009
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Causas de salida (NECOSAD STUDY)
709 pacientes incidentes
Infradiálisis y fallo de UF: principal causa de salida a medio plazo
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Diálisis peritoneal combinada o diálisis bimodal
Diálisis peritoneal + Hemodiálisis
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Terapia combinada DP-‐HD
• Introducida en Japón en la década
de los 90s
• 5-‐6 días de DP combinados con
una sesión semanal de HD
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Indicaciones
• Pacientes en DP que no pueden lograr una adecuada eliminación de agua
y/o solutos
• Dosis de diálisis insuficiente • Sobrecarga de volumen
• Otras • Inestabilidad CV en HD, vacaciones de DP
• Potenciales candidatos • Pacientes con gran superficie corporal • Bajos transportadores
• Anúricos
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• 31 pacientes
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Evaluación dosis de diálisis
• Dosis semanal • Aclaramiento renal equivalente de urea (EKR) (Casino FG et al, NDT 1996; 11:1574-‐81).
• Tasa de reducción de urea (Vonesh EF. ASN 37th Annual Renal Week, St. Louis)
• Medición en muestra del efluente total de HD y DP (Hamada H et al, Comput Biol Med 2005; 35: 845-‐61)
• Modelo de calculo udlizando simulaciones numéricas (Debowska M et al, ASAIO J 2007; 53: 566-‐75).
• No datos definidvos
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Mejoría de parámetros de nutricionales y adecuación de diálisis
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Efectos sobre la función peritoneal
Moriishi et al., Advances in PD, 2010
Kawanishi et al., Advances in PD, 2007
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104 pacientes
D/P Cr disminuyó de 0.67 ± 0.11 a 0.61 ± 0.13 (p < 0.01)
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Beneficios a nivel cardiovascular
EvaluaHon of Long-‐Term CombinaHon Therapy With Peritoneal Dialysis and Hemodialysis. Kanda R et al. Ther Apher Dial. 2017
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Efectos sobre la calidad de vida
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Supervivencia técnica Supervivencia paciente
440 pacientes incidentes en DP
1995-‐2002 línea discondnua, 2003-‐2010 línea condnua
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Kidney Int. 2015 Jun;87(6):1259-‐60.
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Desventajas terapia combinada DP-‐HD
• Necesidad de doble acceso (peritoneal y vascular) • Riesgo potencialmente creciente de infección
• La realización de una jstula AV facilitaría la transición a HD cuando llegó el momento para una transferencia permanente
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Diálisis complementaria
• Facilita la extensión del tratamiento con DP • Permite a los pacientes mantener su esdlo de vida • Oportunidad preservar membrana peritoneal
• Disminuye aporte glucosa • Descanso peritoneal ¿Cuando
suspender la DP?
DP FRR
DP+HD HD
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No esta establecido el tiempo límite en que un paciente puede estar en DP
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DiPcil establecer guía de transferencia DP a
HD
Individualizar
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Indicación salida de DP
• Valorar riesgo/beneficio • Informar al paciente • Consensuar/compardr decisiones • Buscar momento más oportuno • Preparar la salida reglada
Decisión consensuada e individualizada
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La transferencia debe hacerse de forma programada
• Hacer fistula AV si es facdble • Evitar catéteres vasculares y su morbilidad • Favorecer la adaptación global del paciente • Buscar mejorar la supervivencia
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Impacto del acceso vascular en resultados
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Transición = oportunidad de mejora Transición ≠ fracaso
El concepto “FALLO DE LA TÉCNICA” que conduce a HD debería ser susdtuido
por la idea de
“PROGRESIVA TRANSFERENCIA A HD”
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Los pacientes que inician DP y se transfieren a HD muestran mayor supervivencia que aquellos que inician y se mandenen en HD
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§ Continuar con terapia domiciliaria puede mejora la calidad de vida del paciente
§ Posibilidad de “terapia combinada” que facilite la transferencia a HD
J Burkart , Peritoneal Dialysis International, Vol. 27, pp. 645–646
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Modelo integrado de diálisis domiciliaria
DP seguida de HD domiciliaria estrategia para proveer cuidados ópHmos
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207 pacientes tratados con HD domiciliaria (Ontario)
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• Pacientes con DP previa tenían mas dempo de TRS y mayor comorbilidad
• Mejor educación en autocuidado que facilitaría la transición entre terapias domiciliarias?
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• ANZDATA: 10710 pacientes incidentes en DP entre 2000-‐12 • 2915 transferidos a HD, solo (5.4%) iniciaron HD domiciliaria
• Predictores posiHvos: varón (OR: 2.81), obesidad (OR: 2.20) y dempo en DP (OR: 1.1/año)
• Predictores negaHvos: edad (OR: 0.95/año), salida por peritonids (OR: 0.48), bajo peso (OR: 0.50), IRC secundaria a HTA (OR: 0.38) o diabetes (OR: 0.32), raza Maori (OR: 0.65) o Aborigenes (OR: 0.30).
Tasa baja de transferencia
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ANZDATA: 2000-‐2012: Paciente incidentes HD domiciliaria
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Supervivencia paciente y técnica Supervivencia paciente
Similares resultados DP seguida de HD domiciliaria que HD domiciliaria desde el inicio
Propensity score matching
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La supervivencia en Hemodiálisis Domiciliaria Intensiva es comparable a la del trasplante de donante cadáver
La HD domiciliaria frecuente puede ser una modalidad de diálisis adecuada mientras se espera un trasplante de riñón o una alternadva razonable al mismo cuando hay dificultad para obtener un órgano
Angie Nishio Lucar et al. ASN 2017
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• Mejora el control de la TA y reduce el uso de fármacos andhipertensivos
• Reduce la hipertrofia ventricular izquierda • Disminuye los episodios de hipotensión intra-‐HD • Reduce la hospitalizaciones de causa cardiovascular
• Disminuye r el dempo de recuperación post-‐HD • Mejora el control del fósforo reduciendo el uso de quelantes
• Disminuye los trastornos del sueño
HD más frecuente Múldples beneficios para el paciente
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• Autonomía y libertad • Evita desplazamientos: ahorro de dempo • Reduce dempo de estancia en el hospital • Favorece inserción laboral • Impulsa el autocuidado • Mejora la calidad de vida
HD más frecuente ( y en el hogar) Múldples beneficios para el paciente
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Retos para la transición
Paciente/cuidador
• Infraestructura en el hogar (más espacio y máquina más compleja)
• Necesidad de acceso vascular
• Tiempo para entrenamiento
• Miedo por técnica más complicada
• Miedo a las punciones • Cuidador más necesario
Médico
• Animar a condnuar en una técnica domiciliaria
• Preparar acceso vascular con dempo
• Ajustar parámetros para obtener diálisis adecuada
• Adaptar la prescripción a las necesidades individuales del paciente
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Romper barreras: Enfoque múlXple
• Reconocer a dempo el momento de la transición • Experiencia del médico • Tamaño de los programas
• Selección adecuada de pacientes • Relación nefrólogo/paciente • Programas de diálisis domiciliaria • Papel de la enfermera de diálisis domiciliaria
• Puede facilitar la idendficación y esdmular la transición
• Programa de entrenamiento flexible
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“Integrated home dialysis model”
Maximiza las ventajas y disminuye las desventajas de ambas
modalidades
Mejora los resultados de los pacientes en DP
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• Concienciar sobre el modelo de transición de diálisis en casa
• Establecer incendvos para favorecerla • Diseñar modelos de financiación que garandcen una compensación adecuada
• Realizar análisis cualitadvos y estudios clínicos que evalúen los resultados
• Grupo de expertos a nivel mundial • Concienciar sobre esta estrategia • Orientar sobre su implementación
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