DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR
-
Upload
ppkjalancagak -
Category
Documents
-
view
1.875 -
download
6
Transcript of DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR
![Page 1: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/1.jpg)
DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A1 - KWK.KPU
![Page 2: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/2.jpg)
TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSI
KECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A1 - KWK.KPU
![Page 3: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/3.jpg)
TPS : ……………………… KABUPATDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah Nama Tanda TanganP = Pernah nikah
1. Ketua …………………………………………………… ……………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota …………………………………………………… ……………………………
L = Laki-laki 3. Anggota …………………………………………………… ……………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A1 - KWK.KPU
![Page 4: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/4.jpg)
DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
: SUBANG: JAWA BARAT: ………………
KETERANGAN 2)
10
Model A1 - KWK.KPU
![Page 5: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/5.jpg)
: SUBANG: JAWA BARAT
: ………………
KETERANGAN 2)
10
Model A1 - KWK.KPU
![Page 6: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/6.jpg)
: SUBANG: JAWA BARAT: ………………
KETERANGAN 2)
10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A1 - KWK.KPU
![Page 7: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/7.jpg)
DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 91
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A2 - KWK.KPU
![Page 8: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/8.jpg)
20
TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSI
KECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A2 - KWK.KPU
![Page 9: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/9.jpg)
44
45
TPS : ……………………… KABUPATENDESA/KELURAHAN 1) : ……………………… PROVINSIKECAMATAN : ……………………… HALAMAN
NOMORNAMA PEMILIH
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 946
47
48
49
50
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah Nama Tanda TanganP = Pernah nikah
1. Ketua …………………………………………………… ……………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota …………………………………………………… ……………………………
L = Laki-laki 3. Anggota …………………………………………………… ……………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
Model A2 - KWK.KPU
![Page 10: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/10.jpg)
DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
: SUBANG: JAWA BARAT: 1
KETERANGAN 2)
10
Model A2 - KWK.KPU
![Page 11: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/11.jpg)
: SUBANG: JAWA BARAT
: 2
KETERANGAN 2)
10
Model A2 - KWK.KPU
![Page 12: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/12.jpg)
: SUBANG: JAWA BARAT: 3
KETERANGAN 2)
10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A2 - KWK.KPU
![Page 13: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/13.jpg)
DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 14: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/14.jpg)
19
20
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………
KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 15: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/15.jpg)
22
23
24
25
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah
1. Ketua ……………………………………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………
L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 16: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/16.jpg)
DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A3 - KWK.KPU
![Page 17: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/17.jpg)
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
HALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A3 - KWK.KPU
![Page 18: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/18.jpg)
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A3 - KWK.KPU
![Page 19: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/19.jpg)
FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 20: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/20.jpg)
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 21: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/21.jpg)
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Jawaban Kolom
(5) Alasan diperbaiki (9) Jenis Kelamin (10) Status perkawinan (11) Agama (12) Pendidikan (13) Pekerjaan1. Meninggal Dunia 6. Salah nama 1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekola 6. DI/II 1. Pelajar 7. Nelayan2. Pindah domisili 7. Salah alamat 2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. DIII 2. Pengurus RT 8. Industri3. Tidak dikenal 8. Terdaftar ganda 3. Cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi4. Salah status pemilih 9. Lainnya 4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan5. Salah jenis kelamin 5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 22: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/22.jpg)
6. Peternak 12. PNS
(14) Status dalam rumah tangga (15) Warga Negara (16) Status pemilih (17) Penyandang cacat Petugas PPS1. Kepala RT 6. Orang tua 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik2. Istri/Suami 7. Mertua 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra/buta3. Anak 8. Famili lain 3. Dicabut hak pilih 3. Cacat rungu wicara4. Menantu 9. Pembantu 4. Pidana 5 tahun 4. Cacat mental jiwa5. Cucu 10. Lainnya 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental
6. Belum punya hak pilih 6. Cacat lainnya ( ………………………………………………………………………… )
![Page 23: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/23.jpg)
FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
: SUBANG
: JAWA BARAT
HALAMA : 1
15 16 17
Warga negar
a
Status pemili
h
Penyan-
dang Cacat
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 24: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/24.jpg)
: SUBANG
: JAWA BARAT
HALAMA : …………..
15 16 17
Warga negar
a
Status pemili
h
Penyan-
dang Cacat
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 25: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/25.jpg)
: SUBANG
: JAWA BARAT
HALAMA : …………..
15 16 17
7. Nelayan 13. TNI8. Industri 14. Polri9. Konstruksi 15. Jasa lainnya10. Perdagangan11. Transportasi
Warga negar
a
Status pemili
h
Penyan-
dang Cacat
Model A3.1 - KWK.KPU
![Page 26: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/26.jpg)
12. PNS
Petugas PPS
( ………………………………………………………………………… )
![Page 27: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/27.jpg)
FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMAN
N o m o r
N a m a
L a h i r
Umur
Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nomor Urut
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Agama
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam ruma
h tangg
a
Warga
negara
Status pemili
h
Penyan-dang Cacat
Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada
(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan
tempat tinggal sekarang)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 28: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/28.jpg)
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMAN
N o m o r
N a m a
L a h i r
Umur
Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nomor Urut
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Agama
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam ruma
h tangg
a
Warga
negara
Status pemili
h
Penyan-dang Catat
Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada
(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan
tempat tinggal sekarang)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 29: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/29.jpg)
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMAN
N o m o r
N a m a
L a h i r
Umur
Pemilih Kartu Keluarga Tempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kode Jawaban Kolom
(7) Jenis Kelamin (8) Status perkawinan (9) Agama (10) Pendidikan (11) Pekerjaan
1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekolah 6. DI/II 1. Pelajar 7. Nelayan
2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. DIII 2. Pengurus RT 8. Industri
3. Cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi
4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan
5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi
6. Peternak 12. PNS
(12) Status dalam rumah tangga (13) Warga Negara (14) Status pemilih (15) Penyandang cacat PPDP Petugas PPS
Nomor Urut
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Agama
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam ruma
h tangg
a
Warga
negara
Status pemili
h
Penyan-dang Catat
Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada
(Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan)Diisi jika tidak sama dengan
tempat tinggal sekarang)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 30: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/30.jpg)
1. Kepala RT 6. Orang tua 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik
2. Istri/Suami 7. Mertua 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra/buta
3. Anak 8. Famili lain 3. Dicabut hak pilih 3. Cacat rungu wicara
4. Menantu 9. Pembantu 4. Pidana 5 tahun 4. Cacat mental jiwa
5. Cucu 10. Lainnya 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental
6. Belum punya hak pilih6. Cacat lainnya ( …………………………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………………………… )
![Page 31: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/31.jpg)
FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN
: 1
17
Nomor Kartu Tanda
Penduduk (Diisi oleh PPS)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 32: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/32.jpg)
: …………
17
Nomor Kartu Tanda
Penduduk (Diisi oleh PPS)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 33: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/33.jpg)
: …………
17
13. TNI
14. Polri
15. Jasa lainnya
Petugas PPS
Nomor Kartu Tanda
Penduduk (Diisi oleh PPS)
Model A3.2 - KWK.KPU
![Page 34: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/34.jpg)
( …………………………………………………………………………… )
![Page 35: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/35.jpg)
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTARSEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN
Nama Kepala Rumah Tangga: …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
RT/RW : ………………………/..………………………….
T P S : …………………………………………………….
Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
Yang menerima PPDP ( Pengurus RT/RW )
( ……………………………………… ) ( …………………………………… )
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTARSEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN
Nama Kepala Rumah Tangga: …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
RT/RW : ………………………/..………………………….
T P S : …………………………………………………….
Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
Yang menerima PPDP ( Pengurus RT/RW )
NO. URUT
Status Perkawinan
NO. URUT
Status Perkawinan
Model A3.3 KWK.KPU
Model A3.3 KWK.KPU
![Page 36: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/36.jpg)
( …………………………………… ) ( …………………………………… )
![Page 37: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/37.jpg)
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 38: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/38.jpg)
20
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………
KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 39: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/39.jpg)
23
24
25
TPS : ………………………DESA/KELURAHAN 1) : ………………………KECAMATAN : ………………………
NOMORNAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah
1. Ketua ……………………………………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………
L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
![Page 40: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/40.jpg)
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A4 - KWK.KPU
![Page 41: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/41.jpg)
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
HALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A4 - KWK.KPU
![Page 42: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/42.jpg)
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A4 - KWK.KPU
![Page 43: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/43.jpg)
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : ……….……………………..KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
DESA / KELURAHANPEMILIH TERDAFTAR
KET. 2) L P JUMLAH
JUMLAH
………………………………., ……………………………………. Catatan :
Disahkan dalam Rapat Pleno PPK tanggal ……………. 2) = Banyaknya jumlah pemilih PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
tambahan
Nama Tanda tangan
1. Ketua ……………………………………… ........................
2. Anggota ……………………………………… ........................
3. Anggota ……………………………………… ........................
4. Anggota ……………………………………… ........................
5. Anggota ……………………………………… ........................
NO. URUT
JUMLAH TPS
Model A5 - KWK.KPU
![Page 44: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/44.jpg)
SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013
Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….
…………………………………………………...……….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan
A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara
Ketua,
( ……………………………………. )
SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013
Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….
…………………………………………………...……….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Model A8 - KWK.KPU
Model A8 - KWK.KPU
![Page 45: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/45.jpg)
………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan
A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara
Ketua,
( ……………………………………. )
![Page 46: DOWNLOAD DISINI : JENIS FORMULIR](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050802/5572113a497959fc0b8e9b67/html5/thumbnails/46.jpg)
: …………………………….
: …………………………….