Douleurs neurologiques post op Douleurs chroniques post ...
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Douleurs neurologiques post opDouleurs chroniques post opératoires
D Baylot
• Circonstances de survenues– Douleurs liées à la chirurgie
– Douleurs liées à la position
– Douleur liées à la réalisation d’un bloc anesthésique
• Mécanismes– Douleur neuropathique
– Douleur inflammatoire
– Douleur myofasciale
– Douleur ostéo articulaire
– Modulation centrale
Douleurs chroniques post op
• Douleurs persistantes deux mois après un acte chirurgical, lorsque d’autres causes de douleurs ont été exclues, notamment la possibilité que la douleur soit dans le prolongement d’un problème pré opératoire
Macrae , Br J Anaesthesia, 2001
• 6clecp okrc, iré »à)
60 %60 %
50%50%
20-50%20-50%
10%10%
Chirurgie thoraciqueChirurgie thoracique
• > 50 % douleur chronique post op au-delà de un an
• > 40 % limitation dans leurs activités quotidiennes
• 10.000 thoracotomies/an UK
• Lésion nerveuse directe et traction nerveuse
• L’intensité de la DCP dépend du degré de lésion nerveuse (élévation seuil douleur, PES) (Benedetti et al, J ThoracCardiovascSurgery 1998)
Can Chronic pain followingthoracicsurgerybepredictedduring the postoperativeperiod ?RD Searle et al Interactive Cardiovascular and thoracicsurgery 2009
• Etude prospective de cohorte• Evaluation douleur neuropathique aiguë en phase pré,
post opératoire immédiate (LANSS) et à trois mois• N=115 patients thoracotomie (100 évaluables)• 8% douleur neuropathique aiguë post op• A trois mois 62% (21% EN 5-10) DCP, 22 % douleur
neuropathique• 62,5% des patients ayant eu une Dn aiguë post op ont
une DCP versus 18% RR 3,5
• 3 patients ont eu une Dn aiguë postop et n’ont pas développés de DCP
• Les patients DC avaient des scores de douleur plus élevés que les autres
Cure de hernie inguinaleCure de hernie inguinale
Après la cataracte l’acte chirurgicale le plus réalisé en France 200.000
Rameau scrotal de n ilio inguinal
Rameau scrotal de n ilio inguinal
Ilio hypogastriqueIlio hypogastrique
Ilio inguinalIlio inguinal
Rameau génito fémoralRameau génito fémoral
• Enquête Danoise :– N= 1015 sur deux mois
• 28,7% douleur dans zone inguinale lors du dernier mois
• 11% perturbe leurs activités quotidiennes
Mécanismes invoqués
• Lésion des nerfs ; illiohypogastrique, illio-inguinale, génito fémoral
• Inflammatoire
28,7 % douleur dans zone opérée11% gène activités quotidiennes et de loisirs4,5% traitement spécifique
28,7 % douleur dans zone opérée11% gène activités quotidiennes et de loisirs4,5% traitement spécifique
Cure de hernie inguinale
• Technique chirurgicale, présence d’une plaque ?, coeliochirugie ? type anesthésie ?
• Incidence DCP moindre chez le sujet âgé
Facteurs de risque :
Reprise chir, sujets déclarants d’autres cibles douloureuses, facteurs psychosociaux
• Pas de lien entre la section du nerf illio inguinal et l’incidence de la DCPC D Fletcher et al, Doul et Analg, 2009
Homme 18 – 40 ansCure de Hernie InguinaleQuestionnaire :
douleur site chirdouleur liée à l’activité sexuelle
187 (18,4%) douleur dans zone inguinale
224 (22,1%) rapporte une douleur en lien avec une activité sexuelle
125 (12,3%) douleur génitale ou éjaculation
187 (18,4%) douleur dans zone inguinale
224 (22,1%) rapporte une douleur en lien avec une activité sexuelle
125 (12,3%) douleur génitale ou éjaculation
Douleur dans zone inguinale : 44,9% (6,7 au repos)3,7% ont vu un médecin et 3,4% prennent des antalgiques52,5% des patients ayant une douleur dans une autre région ont une douleur zone de la hernie21,6% des patients ne déclarant pas de douleur ont une douleur sur le zone hernie
Douleur dans zone inguinale : 44,9% (6,7 au repos)3,7% ont vu un médecin et 3,4% prennent des antalgiques52,5% des patients ayant une douleur dans une autre région ont une douleur zone de la hernie21,6% des patients ne déclarant pas de douleur ont une douleur sur le zone hernie
22,1% déclare une douleur activités sexuelles6,7% intensité modérée à sévère (EVA>3)
• Lésion nerf ilio hypogastrique, ilioinguinal, genitofemoral : 63,7% tonalité neuropathique
• Lésion cordon spermatique
10 patients pertubation sévère activité sexuelle et dl éjaculation post ( 2,1-2,7 ans) herniorrhaphie (EVA moyenne 6)
20 patients douleur chronique post herniorrhaphie sans dl sexuelle (EVA moyenne 5)
Cartographie zone hypoesthésie, hyperesthésie, allodynie, hyperalgésie ( metal roll,vonfrey, tampon coton) seuil de détection dl mécanique et thermique, hyperpathie
HypoesthésieHyperalgésieHyperpathie avec effet prolongédonc lésions des fibres A delta et C
On retrouve des signe similaires chez des patients opérés sans dl résiduelles
• Tests psycho sexuels
– Caractère organique des troubles
– Tous les patients sauf un ont eu des évènements de vie (divorce, perte de travail, impossibilité de faire du sport, …)
Chirurgie du sein
Fréquence des DCPO
• 20 % (PE Stevens et al, Pain 1995)
• 23,9 % (OJ Vilholm et al, BJC 2008)
– OR : 2,9 après chir sein
– 10% douleur sein dans population contrôle
• La prévalence diminue avec le temps
MastectomieLocalisation
4,8% rapporte une gène importante dans leurs activités quotidiennes (EN: 7,2)
Quels sont les facteurs de risque ?
CriticalReview
Persistent Pain AfterBreast Cancer Treatment: A CriticalReview of RiskFactors and Strategies for PreventionKenneth Geving Andersen* and Henrik Kehlet* *
Section for SurgicalPathophysiology, Rigshospitalet, CopenhagenUniversity, Copenhagen, Denmark. y Department of BreastSurgery, Rigshospitalet, CopenhagenUniversity, Copenhagen, Denmark.
The Journal of Pain, Vol 12, No 7 (July), 2011: pp 725-746
• Facteurs préopératoires :– Facteurs psycho sociaux : anxiété, catastrophisme– Âge : jeune– Obésité : +/-– Ethinicité : ?– Douleurs pré opératoires :
• Site chirurgical : Oui• Autres sites : oui
– Perception nociception : Oui mais pas étude dans cancer sein
– Génétique : très probable
• Facteurs per opératoires :
– Mastectomie versus chir conservatrice :
• Peu de différence mais interprétation gênée par la radiothérapie
– Curage ganglionnaire : + versus sentinel
– Lésion nerf intercosto brachial (branche de T2)
– Technique analgésique
• Facteurs post op :
– Douleur aiguë post op : corrélation entre intensitéinitiale et douleur chronique
– Traitements adjuvants : radio chimiothérapie anti -aromatases
– Troubles de la sensibilité précoce (QST, DN4)
Quels sont les facteurs de risque ?D Fletcher SFAR 2008
• Importance de la douleur préop
• Sévérité de la douleur post op et l’importance de l’hyperalgésie, efficience CIDN
• Délabrement de la chir– Coelioscopie, mini-invasive
• Personnalité locus contrôle interne vs externe
• Anxio dépression, émotions négatives
• Hyperalgésie préop
• Génétique : sexe, polymorphisme
• Douleur chronique post chirurgicale
– 281 études
– Critères douleurs chroniques post op
• « Liberal » ou « conservative »
• Table 1. Criteria for gradingNeuPprobabilitySubject
• NeuPcriteria• 1. Pain with a distinct neuroanatomically plausible distribution (a
regioncorresponding to a peripheral innervation territory or to the topographicrepresentation of a body part in the CNS)
• 2. A history suggestive of a relevant lesion or diseaseaffecting the peripheral or central somatosensory system (the suspectedlesion or diseaseisreported to beassociatedwith pain, including a temporal relationshiptypical for the condition)
• 3. Demonstration of the distinct neuroanatomically plausible distribution by at least one confirmatory test (clinicalsensoryexamination, whichmaybesupplemented by laboratory and objective tests, to confirm the presence of negative or positive neurologicsigns concordant with the distribution of pain)a
• 4. Demonstration of the relevant lesion by at least one confirmatory test (as part of the neurologicexamination, these tests confirm the diagnosis of the suspectedlesion or disease)
• CriteriafulfilledNeuPprobability
• 1 + 2 not fulfilledUnlikely• 1 + 2, withoutconfirmatoryevidencefrom 3 or 4 Possible• 1 + 2, + either 3 or 4 Probable• 1 + 2, + 3 + 4 Definite
Treede et al, Neurology, 2008
Fig. 2 Prevalence of PPSP after 11 types of surgery. Data presented as median, interquartile percentiles, and ranges of PPSP prevalence by conservative estimation. Persistent pain after mandibular osteotomy is based on a single study. PPSP, persi...
Simon Haroutiunian , Lone Nikolajsen , Nanna Brix Finnerup , Troels Staehelin Jensen
The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review
PAIN Volume 154, Issue 1 2013 95 - 102
http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010
Thoracique/sein:30-35%Ostéo articulaire : 20%Viscérale : 10-14%
Fig. 3 Neuropathic PPSP prevalence. Comparison of absolute NeuP vs non-NeuP prevalence assessed by NeuP probability grading system and by other methods. The number of studies/patients based on which the mean prevalence was calculated are provided...
Simon Haroutiunian , Lone Nikolajsen , Nanna Brix Finnerup , Troels Staehelin Jensen
The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review
PAIN Volume 154, Issue 1 2013 95 - 102
http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010
Evaluation pré opératoire :Seuil perception douleur (chaleur)Détermination amplitudeEfficience des CIDN
Chirurgie thoracique
• 62 patients • Evaluation dl chronique 29 semaines
– 36 patients
• Corrélation positive entre l’importance de la douleur aiguë post op et l’apparition d’une douleur chronique
• Corrélation entre efficience CIDN et absence de DCPO
• Absence de corrélation entre efficience CIDN et douleur aigue post op
Facteurs de risques de douleur chronique
Correlation + entre CIDN et douleur chroniqueDouleur aiguë et chronique
Ni le seuil d’apparition de la douleurNi l’amplitude de la douleur ne sont des facteurs prédictifs de DPC
• Objectifs– effet préventif de l ’analgésie péridurale péri-opératoire
associée à l ’administration de kétamine sur la sensibilisation centrale à moyen et long terme
• Méthode– Chirurgie colique lourde (xypho-pubienne)– Ketamine tous /Analgésie : sufentanyl /AL en Peri ou IV– 4 groupes Iv per op/Ivpost op, IV/Péri, Péri/IV, Péri/Péri
• Evaluation – Surface allodynie péricicatricielle par von Frey à 24, 48, 72h– Eva repos, mobilisation, toux– Douleur résiduelle : 2 sem, 1-6 mois, 1 an
AnesthesiologyOctober 2005
Evaluation de la surface d ’allodynie péri-cicatricielle
G1 : IV/IV G2: IV/Péri G3 : Péri/Péri G4 : Péri/ IV
Réduction de l’allodynie sur la surface des la 72 Heures
G1 G2 G3 G4
72H
Evaluation douleur résiduelle
Pas de douleur Douleur résiduelle
Douleur résiduelle avec traitement
G1 : IV/IV G2: IV/Péri G3 : Péri/Péri G4 : Péri/ IV
2 SEMAINES
6 M1 AN
Pas de douleur
Douleur résiduelle
Douleur résiduelle + TTT
1 M
PreincisionalParavertebral Block Reduces the Prevalence of Chronic Pain AfterBreastSurgery
Kairaluoma PM et al, AnesthAnalg, 2006
n=60
3 Etudes de Fassoulaki
Mécanisme d’action• Modèle de la crête iliaque
– Surface hyperalgésie secondaire (vonfrey)– Zone hypoesthésie (lésion du nerf cutané latéral )
• N = 82• Trois groupes :
– 1 zone hypoesthésie territoire C Lcuisse + allodynie péri cicatricielle– 2 pas hypoesthésie + allodynie– 3 hypoesthésie sans allodynie– 4 pas hypoesthésie pas allodynie
Groupe 1 : douleur chronique post ++++
Importance des phénomènes de sensibilisation centrale dans l’expression douloureuse des lésions nerveuses
J+2 : DN4 +
• 23% douleur chronique post op
V Martinez, SFAR, 2011
Les neuropathies périphériques post op liées àla posture
B Eurin SFAR 2002
Les neuropathies périphériques post op liées àla posture
B Eurin SFAR 2002
• Mauvaise posture : élongation, compression, ischémie nerveuse
Lésions neuropathiques secondaires aux anesthésies loco régionales
Lésions neuropathiques secondaires aux anesthésies loco régionales
• 1,9 % en France (Auroy et al, anesthesiology 1999) 16 % des plaintes aux US
• Le problème posée est celui de l’interférence entre une cause chirurgicale potentielle et un bloc anesthésique
• Incidence proprement liée au geste : 0,36%-1,9% : Lésion mécanique nerf, risque physico chimique liée aux AL fortement concentrés (dégénérescence picnotique du noyau cellulaire de la gaine de myéline), ischémie par compression (hématome, haut volume
• Echographie : injection intra fasciculaire
• EMG rapide : affirme le caractère préopératoire de certaines lésions
• Plus riche de renseignement à 10 jours
• Quatrième semaine
• PES valeur pronostique
Composantes douleur post opnociceptioninflammation
neuropathiquemyofascialostéoarticulaire
Although nerve damage seems to benecessary for the development ,in most case, of post chirurgical persistant pain, itis not sufficient
D’après Kehlet, Lancet 2006