Douleurs abdominales aigues chez l’enfant

en pratique courante

H. ZERHOUNI

8ème Journée Médicale de Tétouan13 - 14 Mai 2016

Urgences Chirurgicales PédiatriquesHôpital d’enfants - RABAT

INTRODUCTION

Motif fréquent et quotidien de consultation aux urgences : 10 – 25%

Etiologies multiples et variées

– Chirurgicales / Médicales

– Digestives / Extradigestives

Problème :

- Ne pas passer à coté d’une urgence chirurgicale +++

- Ne pas opérer à tort une urgence médicale !!!

Eléments d’orientation

Age : 2-6 ans 50%, 7-11 ans 32%, 12-16 18%

Nourrisson /Petit enfant /Grand enfant /Adolescent

Sexe : Pathologie d’origine gynécologique

ATCD : Dlr récidivantes /Sd sudocclusif / rectorragies /intervention ….

L’examen physique complet +++

Examens complémentaires ciblés

(Rx Poumon, ASP, Echo, TOGD, Fibroscopie, TDM, IRM)

Problème en urgence ?

Interrogatoire & examen clinique : éléments clés!

+++

++

CAS CLINIQUES

CAS CLINIQUE 1

Youssef, 6 ans, ATCD = 0

– douleurs abdominales diffuses depuis le matin

– A vomi à midi

Examen : 37,9°

– abdomen sensible dans son ensemble, défense FID +++

– ORL RAS

– Pas de brulures mictionnelles

hypothèse diagnostique ?

Examens à proposer pour préciser le diagnostic ?

N.F.S : Hyperleucocytose modérée (12000 GB)

Echographie ??

Mensuration > 7mm

Epaississement de la graisse mésentérique

Stercolite +

Collection +

- Radiologue dépendant

- Corrélation radio clinique (-)

Un bilan normal n’élimine pas le DC

<La main du chirurgien fait le Dc!!>

la situation anatomique de l'appendice :

– rétro-caecale (Psoïtis)

– sous-hépatique ++

– pelvienne ( FID libre, signes urinaires !!)

L'âge de l'enfant : !!! < 4ans

– gastro-entérite fébrile

– Occlusion fébrile (abcès – péritonite)

Signes masqués par les ATB !!!

Plastron (masse abd)

< la grande simulatrice >

Tableau pas Tjrs évident

Que faire en cas de doute ???

Hospitalisation + surveillance 24h

Revoir le malade avec ECBU

Diagnostic différentiel

(pathologie médicale)

– infections de la sphère ORL

– infections urinaires et uropathies malformatives

– pneumopathie

– hépatite virale en phase pré-ictérique

– Adénolymphite mésentérique ???

Problème per-opératoire

Appendicite catarrhale ??

L’enlever , ou non ?

Enfant: Z. Mohamed

Sexe: Masculin

Age: 9 ans

Habitant: Temara

ATCDs: RAS

Cas clinique 2

Le début de sa symptomatologie : 22/01/2016 (10j avant)

– Douleur Abdominale, fosse iliaque droite

– Fièvre

– Vomissements alimentaires

– Sans signes urinaires ni respiratoires ni ORL

• Généraliste• Traitement symptomatique+ATB

1ere consultation

23/01/2016

• Hôpital de Temara• Traitement symptomatique + ATB

• L’enfant est renvoyé chez lui !!

2ème consultation

27/01/2016

• Hôpital d’enfants de Rabat• Aggravation du tableau clinique• HOSPITALISATION aux UCP

3ème consultation

01/02/2016

Examen clinique :

- Etat général altéré

- Yeux creux, faciès terreux.

- Langue chargée.

- Fièvre 39°.

- Défense abdominale généralisée.

NFS : 24000 GB

CRP élevée

Fièvre + Occlusion = Péritonite

Réanimation pré-op.+++

VVP :

– Remplissage au sérum salé 20CC/Kg.

– Correction des troubles hydro-électrolytiques/Ionogramme

Sonde Gastrique: liquide bilieux

Sonde Urinaire

Triple antibiothérapie +++

6H BLOC : Péritonite aigue généralisée

CAS CLINIQUE 3

Nawfel, 12 mois

épisodes de douleurs abdominales paroxystiques avec pleurs depuis le matin

Pâleur au moment des crises

Refus de biberon

Pas de fièvre

Quel diagnostic ?

L’examen clinique ?

- Palpation

- TR ++

Que faire ?

INVAGINATION INTESTINALE AIGUE

IMAGE EN CIBLE

IMAGE EN COCARDE

.

=> Réduction radiologique de l’invagination

après pré-médication +++

Réduction hydrique écho-guidée

C.A.T

I.I.A

Echographie

réduction radiologique

réduction( + ) échec

24h

Echo Récidive chirurgie

sortie

Entre 2 mois et 2 ans dans 80% des cas

Idiopathique dans 90% des cas

Secondaire: avant 2 mois ou après 2 ans

Forme typique :

– accès de douleur (pleurs)

– pâleur,

– vomissements et rectorragies (tardivement)

Formes cliniques trempeuses

* Formes diarrhéiques +++ ( GEA !)

* Formes neurologiques ( Méningite )

* Formes prolabées (Prolapsus rectale )

=> Formes négligées ( O.I.A)

=> retard DC / difficulté TTT

Cas clinique 4

Nourrisson 9 mois

Geignard

Douleur continue

Vomissements

Tuméfaction inguinale

=> H.I étranglée

CAT -> Taxis -> Irréductible

-> Chirurgie

– 30% avant 1 an

– Tout âge

– Hernies funiculaires +++

Douleurs abd.=> Examen des orifices herniaires +++

Hernie étranglée

- Risque intestinale et gonadique +++(enfant)

Souffrance intestinale

Souffrance testiculaire

Hernie de l’ovaire -> urgence relative

PAS DE TAXIS !!!

Hatim, agé de 3 ans

Douleurs abdominales

Vomissements bilieux.

ATCD : chirurgie pour invagination intestinale aiguë un an auparavant

CAS CLINIQUE 5

Examen clinique:

– Etat Général peu altéré, apyrétique

– Abdomen distendu et douloureux

– Cicatrice d’intervention sur l’abdomen

ASP de face

Dc ??

Que faire ??

=> surveillance

(clin./biol./ Radio.)

=> Quand opérer ???

- Ne pas se précipiter !!

- Ne trop attendre !!

occlusion sur bride

CAS CLINIQUE 6

Badr, âgé de 5 ans

M H:

– Douleurs abdominales paroxystiques

depuis 4 jours.

– Vomissements bilieux

– Arrêt de matières et des gaz .

– Absence de rectorragies

Depuis 2ans -> crises douloureuses

récurrentes +++

2 crises majeures,

accompagnées de vomissements

+ crises mineures.

Absence de retentissement staturo-pondéral.

L’anamnèse révèle :

Etat géneral conservé. Calme, Apyrétique, CNC

Abdomen non balloné, souple et

sensible.

Pas de masse palpable.

DIAGNOSTICS ?

Diagnostics évoqués :

Invagination intestinale secondaire

Diverticule de Meckel

Volvulus intestinal sur malrotation intestinale

Hernie interne

Examens complémentaires

à demander ?

Echographie abdominale avec doppler:

Présence en sous hépatique et en paravertebral droitd’une formation arrondie, dont la péripherie esthypoechogéne et le centre est hyperéchogène

Chercher:

signe du tourbillon au doppler

Inversion du flux mésentérique

"Whirlpool" Sign

volvulus intestinal

TOGD peu de place ( - )

2 Tours de spires , Pas de nécrose +++

PRONOSTIC

Pronostic = précocité de diagnostic

CAS CLINIQUE 7

Zineb, 3 ans et demi, Skhirat

Admise le 14/01/16

ATCD : RAS

15j avant l’admission :

- douleurs abdo + vomissements

- par la suite : rectorragies

- apyrexie

- anorexie

1ère Consultation TTT symptomatique

Pas d’ amélioration + persistance de rectorragies

Examen clinique:

Assez BEG, conj. légèrement décolorés

Sensibilité péri ombilicale

Pas de masse palpable ++

TR ramène du sang rouge

bilan demandé :

ASP :

agglutination des anses au nv de FID

échographie :

boudin d’invagination au niv FID

I.I.Secondaire

Pas d’urgence extrême

Pas de place à la réduction Radiologique

Exploration => un boudin d’invagination colo-colique

Masse du bas fond caecal intraluminale , Pas d’épaississement

Résection-Anastomose iléo colique??

Ex anapath lymphome +++

shop pour complément de TTT

CAS CLINIQUE 8

Nabil, 8 ans, ATCD RAS

Depuis 24 h : douleurs abdominales diffuses modérées, avec paroxysmes.

pas de vomissements

Transit normal,

Douleurs genoux et chevilles +++

Apyrétique, EG conservé

Abdomen souple sensible

Tâches purpuriques en regard des articulations douloureuses + œdème

Examen normal

NFS : Tx Plaquettes normal

PURPURA RHUMATOIDE

Triade caractéristique :

– Arthralgies inflammatoires

– Eruption purpurique

– crises douloureuses abdominales aigues

Echographie : Boudin d’invagination

CAT ??

Quand opérer ??

CAS CLINIQUE 9

Aicha, 14 ans

Pas encore réglée

SF : Douleur pelvienne cycliques, Constipation

Rétention urinaire

Examen : Masse abdominale

?

Imperforation Hyménale

Hydrocolpos Hématocolpos

Douleurs abdomino-pelviennes chez

la fille réglée ou non !!

Ne pas oublier l’examen vulvaire

COMPLICATIONS

Distension d’amont

• Hématométrie

• Hématosalpinx

• Greffes endométriosiques++

↓

• compromet la fertilité des malades

Compression des organes de voisinages

• Urinaire++: RAU;IU; UHN; néphropathie ascendante.

• Digestive: troubles de transit; occlusion mécanique.

• Nerveuse: sciatalgie

• Vasculaire: OMI

Infection du liquide de la rétention++

• Pyocolpos

• Endométrite

• Salpingite

• Pelvipéritonite

Fille de 13 ans.

Pas d’ATCD

Anamnèse:

– douleur FID d’apparition brutale, persistante depuis 6 heures

– Nausées

– pas de signe fonctionnels urinaires ou gynécologiques.

– DDR: 15 jours.

CAS CLINIQUE 10

Examen clinique.

– Douleur FID,

– Abdomen sensible sans défense +/- .

– Apyrexie +++

DC ???

Que faire ???

ECHO - DOPPLER

Structure hétérogène, Hypoéchogene latéro-utérine Droite d’environ 5.5 cm

Hypothèse diagnostique?

Bilan biologique normal

– Pas de syndrome inflammatoire biologique.

– βhcg (-).

Torsion de l’ovaire droitAppendicite ???

La torsion d’annexe Droite peut mimer une appendicite aigue

CAT ?

- Urgence de 6h !!

- Laparoscopie en urgence

- Difficultés

- Attitude conservatrice+++

Torsion pédicule spermatiqueEnfant – Adolescent

Douleur brutale inguino-scrotale

ATCD : épisodes identiques spontanément résolutifs

=> Torsion du pédicule spermatique !!!

2 grandes périodes :

– Nouveau-né (pas d’urgence)

– Adolescent +++

Attention aux garçons pudiques, timides

Urgence : 6h pour éviter la nécrose !

=> Echo-Doppler en urgence (problème)

=> Sinon intervention en urgence au

moindre doute

Avant 6 H

Après 6 H

Toute douleur abdominale

= examen OGE

Cas clinique 11

Enfant Y. Khalifa

Sexe: Masculin

Age: 6ans

ATCDs : Connu porteur d’une ectopie testiculaire gauche non suivi

Consulte le 03/02/2016 à 11H05:

Douleur au regard du testicule gauche ectopique depuis HUIT JOURS !!!

• Généraliste• Mis sous Anti-inflammatoire

1ere consultation

27/02/2016

• Centre de santé• Mis sous paracétamol

2ème consultation

29/02/2016

• Clinique à rabat: chirurgien pédiatrecontacté

• Echo-doppler inguino-scrotale demandée

3ème consultation

02/02/2016

Diagnostic de torsion testiculaire sur testicule ectopique négligée nécrosée

ADRESSE AUX UCP A JEUN POUR PEC

L’enfant était admis directement au bloc

HUIT JOURS APRES LE DEBUTDE SA SYMPTOMATOLOGIE !!!

Ectopie testiculaire devient douloureuse

= Torsion sur testicule ectopique

Masse inguinale douloureuse + bourse vide

CAS CLINIQUE 12

Salim, 14 ans :– douleurs abdominales – vomissements– Asthénie majeure, anorexie

Température à 39°C Subictère conjonctival Douleur à la palpation de hypochondre droit

Quel Diagnostic évoquer? Quels examens demander ?

Transaminases > 300 U/L

Bilirubine 150 mgl/dl

TP 70 %

Sérologie Hépatite A positive

CAS CLINIQUE 13

Driss, 10 ans Douleur abdominale 37°; pas de vomissements; selles normales

Bon appétit 22 kg - 1,29 m

Abdomen sensible sans défense nette

=> Surveillance (pas de ttt)

48h après :

– Douleurs idem

– Asthénie majeur

– Énurésie secondaire +++

– Polyurie /polydipsie +++

– A perdu 1 kg

Bandelette U : sucre ++++, AC ++

Abdomen pseudo-chirurgical révélant un

diabète +++Attention !!!

CAS CLINIQUE 14

Alia, 13 ans

se plaint de douleurs épigastriques aigues à type de "coup de poignard" + céphalées

« malaises » mal définis

appétit conservée

Constipation ancienne

Insomnie

Enfant réservée, s’exprimant peu

Mère anxieuse ++

Père ???

Examen clinique normal

Croissance régulière sur la moyenne

Consult. Multiples (Généralistes, ophtalmo et ORL, gastro ) : RAS ttt symptomatique !!

Echo abdo, TDM cérébrale, EEG : RAS

=> Douleurs fonctionnelles ???

Diagnostic d’élimination +++

Quand rechercher une pathologie organique ?

Eléments en faveur d’une étiologie organique

Douleurs réveillant l’enfant

Provoquée par les aliments

Irradiant dans le dos ou les flancs

Altération de l’état général, fièvre

Diarrhée chronique

Cassure de la courbe de poids ou de taille

Age < 5 ans ou > 13 ans

Avis d’un chirurgien pédiatre ?

3 Eventualités

Origine chirurgicale certaine

Hospitalisation Urgente

Origine médicale (+ fréquentes)

Examens complémentaires orientés

Traitement adapté

Diagnostic Imprécis

Surveillance étroite

courte hospitalisation,

mise en observation à domicile!

conclusion

-LES douleurs abdominales aigues chez l’enfant sujet difficile

- Source classique d’ERREURS diagnostiques et thérapeutiques

-> Eliminer une urgence chirurgicale +++( Avis chirurgicale )

-> Ne pas méconnaitre les causes médicales( Avis pédiatrique )

Collaboration entre pédiatres – chirurgiens P.-Radiologues

Douleurs abdominales aigues de l’enfant

Examen abdominalEliminer cause chirurgicale

Anormal

Douteux :

Evaluation clinique séquentielle + bilan paraclinique orienté

Normal

Causes chirurgicales

Pièges diagnostiques

Signes associésExtradigestifs

GEADACPNA

PneumopathieHépatitesAngines…

Avis d’un chirurgien pédiatre ?

Présents Absents

Do

uleu

rs abd

om

inales

récidivan

tes ?

Do

ule

urs

fon

ction

ne

lles

?

Fébriles Non fébriles

Œsophagite, gastrite, UGD, parasitoses, Intoxications,MICI, ISA …