Douleur thoracique du sca de la personne âgée jnuc3 2014
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Transcript of Douleur thoracique du sca de la personne âgée jnuc3 2014
• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Dr Nicolas PESCHANSKI SAU Tenon
HUEP – Hôpitaux de Paris
• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 2
• Lilly© • Daiichi-‐Sankyo© • Sanofi© • AstraZeneca© • Radiometer©
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Thygesen K. Eur Heart J 2007;28:2525-‐2538 Reichlin et al./ Keller et al. NEJM 2009
SCA… De quoi parle t-‐on ?
Epidémiologie… Douleur thoracique = 2-‐7 % des passages aux urgences 15 à 35 % sont dues à une maladie coronaire
SCA ST+ 10% SCA Non
ST+ 10%
Angor Instable 14%
Autres/non-‐IDM 66%
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Rapport de la DRESS 2003, 215:1-‐12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008
SCA… De quoi parle t-‐on ?
Et la personne âgée dans tout ça… PaTents > 70 ans = 12 à 21% des passages aux urgences Taux de recours annuel aux urgences > 80 ans = 38%
HospitalisaTons > 75 ans = 65%
Passage aux urgences = indicateur de fragilité
C’est une populaTon à risque !!! Mêmes pathologies graves
DiminuTon des réserves organiques
Comorbidités importantes
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Rapport de la DRESS 2003, 215:1-‐12 Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009
SCA… De quoi parle t-‐on ?
Le SCA de la personne âgée… La coronaropathie est la première cause de décès CV chez le sujet âgé
85% des décès par IDM > 65 ans
Décès par IDM en foncTon de l’âge 3% si < 65 ans
9,5% si 65-‐74 ans
19,6% si 75-‐84 ans
30,3% si > 85 ans
50% des paTents âgés de plus de 75 ans dont le diagnosTc de SCA a été omis meurent dans les 72 h !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
La douleur de la personne âgée…
Ce que l’on apprend… Les mythes ! Douleur = moins forte chez le sujet âgé
Après tout « Vieillir, c’est souffrir… »
Mais il reste des quesbons bien réelles… La douleur est une sensaTon : diminue-‐t-‐elle avec le grand âge ? « presbyalgie » ?
Comment sa percepTon affecte t-‐elle la symptomatologie associée au SCA ?
Peut-‐on la mesurer, l’évaluer et la caractériser ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49
Symptômes de SCA…
Les mythes ont la vie dure ! Douleur thoracique = souvent absente chez le sujet âgé Sa descripTon est souvent peu fiable ou impossible
Son caractère est vague ou peu évocateur Oppression thoracique, pesanteur… Brûlure, indigesTon, reflux… Douleur « pleurale »
Sa localisaTon est souvent imprécise et les irradiaTons absentes
Cependant, aucun argument expérimental n'autorise à penser que les sujets âgés auraient une plus grande résistance à la douleur thoracique du SCA !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49 Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-‐9
Symptômes de SCA…
Dans la vraie vie… La réalité ! Infarctus « indolore »
Dans 40% des cas chez le sujet > 65 ans
Jusqu’à 70% des cas chez les paTents > 85 ans
Mais associé à des signes d’accompagnement dans > 85% des cas
Dyspnée : le plus fréquent Sueurs : le plus grave Signes digesTfs : le plus évocateur
Mais après tout, ce n’est pas si différent du sujet < 65 ans = 18 à 33% des cas !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009 Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-‐9
Symptômes de SCA…
Dans la vraie vie… Le SCA n’est pas asymptomabque ? PrésentaTons de l’infarctus « indolore »
Dyspnée : 40-‐50% des cas Sueurs : 25-‐30% Nausées-‐vomissements : 20-‐25%
Syncope : 15-‐20% Confusion / troubles de la conscience : 5-‐20% AVC ou AIT : 5-‐9% Faiblesse, faTgue, sensaTon de malaise : 3-‐8%
Mais encore… Chutes, AEG, Hypotension, Bradycardie, AC/FA, Perte d’autonomie, d’appéTt… etc, etc, etc…
Dont > 75% ont un TDM ! }
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Rich MW. Am J Geriatr Cardiol 2006;15:7–11 Smith SC. J Am Coll Cardiol. 1990;16:784-‐92
Symptômes de SCA…
Dans la vraie vie… La réalité ! Dyspnée
Le plus fréquent des symptômes, des moTfs de recours, des plaintes, des éléments d’anamnèse…
OAP inaugural = 25% des cas du à un IDM
Sueurs Le plus grave des symptômes
Mauvais pronosTc = mortalité x 3,7
Pas uniquement dans l’IDM inférieur !
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009 Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327–49
Symptômes de SCA…
Dans la vraie vie… La réalité ! Douleurs digesTves (RV+ 1,2 2,7)
IndigesTon/RGO : 20% Douleur épigastrique : 20% Douleur per-‐prandiale : 8% Augmentée lors des éructaTons : 47%
Soulagée par les IPP : 15% et/ou la TNT : 7 à 12%
Mais une pathologie gastrique et/ou œsophagienne coexiste dans 30 à 50% des cas
Heartburn !!!
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Faire de la bonne médecine…
L’interrogatoire… Pierre angulaire du Dx ! Revenir plusieurs fois en reposant les mêmes quesTons… « Disque rayé »
Policier… mais sans torture !
Chercher et trouver les informabons… Auprès des proches, des aidants, des EHPAD… Sur le dossier informaTque du paTent…
En appelant le médecin traitant…
A parTr des ordonnances… Pages Jaunes, « Google it! »…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Faire de la bonne médecine…
65% d’épisodes douloureux dans la semaine précédant l’admission
De 20 à 75% de symptomatologie supplémentaire au 3ème interrogatoire
Douleur thoracique retrouvée dans 33% des cas d’IDM « indolore »
Ma]u A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009
Oui, ça prend du temps… Mais c’est payant !
Encore plus que les examens complémentaires… ECG non-‐diagnosTques : 43% > 85 ans vs 23% < 65 ans « Razrapage » radiologique ≈ 15% en échocardiographie Premier dosage de Troponine chez le sujet âgé… ?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Ubliser l’ECG…
Examen « clinique » complémentaire Non invasif et indolore Pas cher et qui peut rapporter gros ! A condiTon de connaître la sémiologie chez le sujet âgé
HVG Blocs de branches BAV AC/FA HTAP…
Cf. Pierre TABOULET Restez pour le prochain topo ! Equipez vous d’électrocardiographes ! Répétez les ECG !!!
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Scores… Ublité ou Fublité ? Il n'existe pas de score spécifique SCA de la personne âgée L'uTlisaTon de scores permet le plus souvent d'intégrer le paTent dans un algorithme décisionnel et d'évaluer le risque pronosTc
GRACE… La référence SCA Non ST+ ! Mais score de straTficaTon du risque
Score pronosTc ≠ score diagnosTque ! Poids de l’âge important + non discriminant
TIMI… Le score historique Risk Score STEMI : clinique + ECG Risk Score Non-‐STEMI/UA : + enzymes cardiaques
S’aider de scores…
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Scores… Un peu de simplicité ! Score HEART
Anamnèse History ECG ECG Âge Age Facteurs de risque Risk Factor
Troponine Troponin
Echelle de 1 à 10 0 à 2 points / item
Permet d’intégrer une anamnèse pauvre / ECG atypique
Excellente reproducTbilité
S’aider de scores…
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease* 2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus
Cigarette smokingPositive family history Obesity
Six AJ. Neth Heart J, 2008;16:191-‐6
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Score HEART… Idéal ? Très discriminant pour les épisodes coronaires à 30 J
Permet de proposer un algorithme simple
S’aider de scores…
HEART
*Risk factors for atherosclerotic disease:
Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
Significant ST-deviation 2
Non specific repolarisation
disturbance / LBTB / PM
Normal 0
≥ 65 years 2
> 45 and < 65 years 1
≤ 45 years 0
≥ 3 risk factors or history of
atherosclerotic disease* 2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
≥ 3x normal limit 2
> 1 and < 3x normal limit 1
≤ 1x normal limit 0
Total
Age
Risk factors
Troponin
HEART score for chest pain patients
History
ECG
1
HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus
Cigarette smokingPositive family history Obesity
Six AJ. Neth Heart J, 2008;16:191-‐6
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
L’imagerie… Radiographie convenTonnelle Echocardiographie +++ Coroscanner +
IRM cardiaque ?
Les biomarqueurs cardiaques ! La troponine +++ : évoluTon ! Les pepTdes natriuréTques +/-‐ en cas de dyspnée
Des examens complémentaires…
ANPNH 2N-
COOH-
NH2
HOOC-
Urodilatin
BNP
CNP
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
ANPNH 2N- SerLeu
ArgArg
SerSer Cys
Phe
Gly
Gly Arg
CysGly
ArgTyr
Asn
PheSer
Gly
LeuSer Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
AspMet
COOH-
SS
NH2
HOOC-
ThrAla
Pro Arg SerLeu
ArgArg
TyrArg
PheSer
AsnCys
GlyLeu
Gly Ser GinAla
Gly
IIe
Arg
AspMetArgGly
GlyPhe
Cys
SerSer
SS
Urodilatin
BNP
CNP
SS
SS
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
SerPro
LysMet
ValGin
Gly
CysGlySer Phe
GlyLeu
SerLys
Gly CysPhe
HisArg
ArgLeu
ValLys
CysGly
LeuGly Ser
Gly Arg LysMet
Asp
IIe
Ser
SerSer
CysGly
Leu Gly Ser MetSer
Gly
IIe
Arg
AspLeuLysLeuGly
Arg
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
① Le SCA de la personne âgée est fréquent… …et TRÈS grave »
• Y penser et y repenser… • Le recours hospitalier est souvent + tardif • La coronaropathie sous-‐jacente est + sévère • La démarche diagnosTque est la même
• Anamnèse / Examen physique / ECG / ± Tn
• Mais doit être plus poussée !
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
② La symptomatologie et l’anamnèse sont souvent pauvres… …mais ne demandent qu’à s’enrichir !
• Ne pas se fier à l’absence de douleur thoracique dans le moTf de recours
• Répéter l’interrogatoire du paTent • Harceler l’entourage
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
③ Les signes cliniques sont atypiques… …mais très fréquents !
• Une présentaTon atypique, c’est typique ! • Triade : dyspnée / sueurs / troubles digesTfs • L’âge à lui seul doit faire praTquer un ECG !
• S’acharner à trouver la douleur thoracique • Surtout en cas de « reflux », dyspnée, sueurs • Et en cas de chute !
• OAP = pensez SCA !
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
④ S’appuyer sur l’ECG … … même si cela peut être compliqué
• C’est un examen non invasif • ReproducTble
• Comparer à un tracé antérieur • Répéter à chaque modificaTon clinique
• 50 ECG/an = Se 95 % pour les anomalies • NSTEMI >>> STEMI
Et les biomarqueurs…
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Ecoutez le pabent, il est en train de vous donner le diagnosbc. Sir William Osler
Ne jamais laisser notre savoir prendre le dessus sur ce qui demeure le plus important, notre ignorance. Henry David Thoreau
• CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 28
Dr Nicolas PESCHANSKI SAU Tenon
HUEP – Hôpitaux de Paris
Merci de votre a]enbon