Dott. Antonio Latorre Dirigente Medico I°livello UOSD ... · Antonio Latorre Dirigente Medico...
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Dott. Antonio Latorre
Dirigente Medico I° livello
UOSD Stroke Unit
Ospedale Civile di Pescara
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Le linee guida internazionali in una realtà periferica
Green et al. TIPS 24: 402, 2003
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Riperfusione
� La riperfusione del tessuto ischemico può avvenire attraverso 3 meccanismi:
� Ricanalizzazione spontanea
� Trombolisi farmacologica e/o meccanica
� Collaterali leptomeningei
•E’ dimostrato che il rapido ripristino del flusso ematico cerebrale in caso di occlusione vascolare acuta può determinare il completo recupero della funzionalità del tessuto cerebrale
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Fibrinolisi farmacologica
Urokinasi� Prodotto da tutte le cellule nucleate� Non ha recettori sulla fibrina� Ha recettori sulla superficie cellulare
tPA• Prodotto dalle cellule endoteliali• Ha recettori sulla fibrina• Si lega alla annessina II sulla superficie
endoteliale
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L’ictus prima dellatrombolisi
L’ictus dopo latrombolisi
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MAST - I
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Luglio 2003 : autorizzazione uso Actylise nell’ictus
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Regolamentazione fibrinolisi in Italia
(SITS-MOST, NINDS) -> normativa AIFA
2007
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Stroke Unit Pescara
(Dicembre 2007)
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Stroke Unit Pescara� 9 posti con postazioni fisse di monitoraggio
� 2 moduli per monitoraggio wireless
� 1 apparecchio ecografico per effettuare in reparto ecocolordoppler vasi epiaortici
� 4 medici
� 1 fisioterapista dedicato
� Guardia attiva h12 con reperibilità notturna
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Stroke Unit Pescara� Autorizzazione dalla
Regione alla trombolisinel 2009
� Prima trombolisi nel ottobre 2009
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0
5
10
15
20
25
30
anno 2009 anno 2010 anno 2011 anno 2012
5
28
21
23
Le prime trombolisi a
Pescara
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2011 (ECASS3) EMA -> estensione
uso del farmaco tra le 3 e le 4.5 ore
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ECASS 3
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Inclusione di pazienti > 80 anni
Terapia con rTPA nell’ictus ischemico acuto
Risultati dell’IST-3
Ampliamento della finestra a 6 ore
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Beneficio maggiore nei trattati entro le 3 ore, con
tendenza a maggior beneficio negli ictus più gravi
Terapia con rTPA nell’ictus ischemico acuto
Evidenze conclusive dell’IST-3
Pz over-80 hanno lo stesso beneficio degli under-
80, in particolare se trattati entro le 3 ore
Possibile beneficio per alcuni pz trattati tra le 3 e
le 6 ore
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Tradizionali criteri di indirizzo alla possibilita’ di trombolisi:
- il trattamento deve poter avvenire entro 3 ore dall'esordio dei sintomi
- in persone di eta’ comprese tra i 18 e gli 80 anni
- l'ictus deve essere di grado moderato-grave (non pazienti in coma)
ECASS-3 -> 4.5 ore
IST-3 -> over 80
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Trombolisi in un range più ampio di
pazienti
Trattare i pazienti il più
precocemente possibile (< 3 ore)
Trombolisi e.v. non aumenta la
mortalita’
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Non si identificano i pazienti
candidati alla trombolisi, ma
piuttosto quei pochi per i
quali non sussiste
indicazione al trattamento
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Stroke Pescara
come è cambiato la tempistica di effettuazione
della trombolisi alla luce dell’ECASS 3
fino al 2012
dal 2013 in poi
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
entro 1,5 ore tra 1,5 e 3 ore oltre le 3 ore
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2012 2013 2014 2016 2017
64 anni
69 anni
Stroke Pescara
come è cambiato l’età di reclutamento alla luce
dell’IST-3
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Trombolisi sistemica e/o
endovascolare?
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EVOLUZIONE DEI TRATTAMENTI
ENDOVASCOLARI
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Trombolisi e.v. + terapia endovascolare vs sola
trombolisi e.v. nell ‘ictus ischemico moderato-
severo -> non differenze significative in efficacia e
sicurezza (IMS-III 2013)
Trombolisi sistemica vs endovascolare
Terapia endovascolare vs trombolisi e.v. -> non
differenze in sopravvivenza senza disabilita’ a 3
mesi (SYNTHESIS Expansion 2014)
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Trombolisi sistemica vs endovascolare
rTPA deve rimanere il trattamento di
prima linea dell’ictus ischemico
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Trombolisi endovenosadeve essere sempre effettuata tutte le volte
che è possibile effettuarla
Vantaggi:
� Evidenza scientifica della efficacia (vs placebo)� Autorizazione Ministeriale� Time to needle ridotti (trattamento “veloce”)� Distribuzione territoriale ampia (Stroke Unit di II livello) � Protocollo di arruolamento e di terapia standardizzati � Costi e livello di organizzazione relativamente bassi (Stroke Unit)� Complicanze emorragiche limitate (4-5%)
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lavori 2015
REVESCANT
Swift-Prime
EXTEND-IA
MrCLEAN
ESCAPE
Nuove evidenze a favore della intraarteriosa
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Chi inviare a procedura endoarteriosa
(UPDATE AHA/ASA 2015 sostanzialmente
riportate da linee guida ISO SPREAD luglio 2016)
� Dopo rTPA
� > 18 aa
� Rankin precedente 0-1
� Occlusione ICA o ACM (M1 ,M2)
� NIHSS > 6
� Entro 6 ore dai sintomi
� Aspect > 6
� Non evidenze per il circolo posteriore
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
anno2009
anno 2010 anno 2011 anno 2012 anno 2013 anno 2014 anno 2015 anno 2016 anno 2017
5
28
2123
44
50
33
47
19
12
20
1613
6
Stroke Pescara
tutte le procedure effettuate
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� NIH STROKE SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:
1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-2-
2) Sguardo orizzontale 0-1-2-
3) 5
4) Paralisi facciale 0-1-2-3-
5a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-9- 5b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-9-
6a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-9- 6b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-9-
7) Atassia 0-1-2-
8) Sensibilità tattile 0-1-2-
9) Linguaggio 0-1-2-3-
10) Disartria 0-1-2-9-
11) Emidisattenzione 0-1-2-
NIHSS TRA 4 E 25TROMBOLISI SISTEMICAAMMESSA
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6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Stroke Pescara Italia Mondo
14,52
12,27
11,58
NIHSS INIZIALE
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0
5
10
15
20
25
Stroke Pescara Italia Mondo
22,69
15,96 16,08
FA all'ingresso
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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Stroke Pescara
Italia
Mondo
19,88
12,57
13,44
15,53
11,92
10,91
6,83
6,25
5,37
Percentuale di punteggio Rankin a 3 mesi
Rankin 0
Rankin 1
Rankin 2
Rankin 3
Rankin 4
Rankin 5
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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
ricoveri 2009
ricoveri 2010
ricoveri 2011
ricoveri 2012
ricoveri 2013
ricoveri 2014
ricoveri 2015
ricoveri 2016
intervento
non intervento
La Stroke non è solo trombolisi…..
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200 250 300 350 400 450 500 550
ricoveri 2008
ricoveri 2009
ricoveri 2010
ricoveri 2011
ricoveri 2012
ricoveri 2013
ricoveri 2014
ricoveri 2015
ricoveri 2016
ischemici
emorragici
altro
I ricoveri nella Stroke di Pescara
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La Stroke Unit di Pescara oggi� Ambulatorio divisionale internistico e neurologico
� Implementazione doppler transcranico (con ecocontrasto)
� Protocolli standardizzati terapeutici
� 2 figure di fisioterapisti interni alla Stroke con palestra interna
� Implementazione di valutazioni logopedistiche
� Implementazione Holter PA
� ….. Fermo restando che la trombolisi è la nostra mission
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Confermato il ruolo critico del
tempo di riperfusione per la
prognosi -> per ogni 30 minuti
trascorsi sino alla riperfusione
angiografica la probabilita’ di
buon recupero post-stroke si
riduce di circa il 10% (IMS-III)
TIME IS BRAIN
anche nel trattamento endovascolare
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L’efficacia e la sicurezza della terapia si
riducono con il passare del tempo
Avere più tempo non vuol dire avere piu’
tempo da perdere
TIME IS BRAIN TIME IS BRAIN
TEAM IS BRAIN
Fase preospedaliera (118)
Fase intra-ospedaliera
(P.S., laboratorio)
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Grazie per
l’attenzione