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23 avenue Edouard Belin - CS 14 425 - 31405 TOULOUSE Cedex 4

Tél. : 05-62-25-52-00 Fax : 05-62-25-52-01 Site web : www.ipst-cnam.fr

DOSSIER D’INSCRIPTION Année 2012 / 2013

Informations personnelles

Civilité Madame Mademoiselle Monsieur

NOM

Nom de jeune fille

Prénom

Né(e) le // à

Département de naissance Pays de naissance Numéro INSEE (N° Sécurité sociale sans la clé)

Nationalité

Identifiants

Numéro BEA ou INE (1)

Avez-vous déjà été inscrit à l’IPST-Cnam Midi Pyrénées OUI NON

Si OUI, numéro d’auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n° BEA) et sur la carte d’étudiant (n° INE)

Coordonnées

Adresse domicile

Code postal

Ville

Tel domicile //// Tel portable ////

Courriel « Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’IPST-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant » Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail.

Distance entre votre domicile et l’IPST-Cnam. Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms

Quel serait votre moyen de transport pour vous rendre à l’IPST-Cnam : ………………………………………………………. Comment avez-vous eu connaissance de l’IPST-Cnam : …………………………………………………………......

Coller une

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ICI

Cnam FOAD NATIONALE

Filière : ………………………………… Réservé à l’administration Code auditeur : …………………………………

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Votre employeur

Nom ou raison sociale

Code NAF Numéro SIRET Activité de votre employeur secteur privé secteur public fonction publique Cochez le secteur d’activité

01 Agriculture, pêche

02 Agro-alimentaire

03 Industrie du bois, ameublement

04 Caoutchouc et matières plastiques

05 Chimie, verre

06 Construction automobile et matériel de transport terrestre

07 Construction mécanique

08 Construction navale, aéronautique, armement

09 Industrie du cuir et de la chaussure

10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau)

11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager

12 Industrie pharmaceutique et para chimique

13 Production de matériels de construction, minerais

14 Production de matériels informatiques

15 Métallurgie, sidérurgie

16 Recherche sur le nucléaire

17 Papier, carton

18 Imprimerie, presse, édition

19 Industrie textile et de l’habillement

20 Bâtiment, travaux publics, génie civil

21 Assurance

22 Banques, crédit bail immobilier

23 Commerce

24 Hôtels, cafés, restaurants

25 Immobilier

26 Sociétés de service aux entreprises (y compris informatique)

27 Télécommunications et postes

28 Transports

29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile)

30 Services non marchands (administration, enseignements,

recherche publique, collectivités territoriales…)

31 Cas non prévu

Représentant

Nom

Effectifs

Taille de l’établissement de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés

de 500 à 999 salariés 1000 salariés et +

Cette entreprise appartient à un groupe OUI NON

Taille du groupe de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés

de 500 à 999 salariés 1000 salariés et +

Coordonnées

Adresse

Code postal

Ville Pays

Téléphone //// Fax ////

Courriel

Personne à contacter dans l’entreprise (si vous le souhaitez)

Nom et Prénom Titre / Fonction Téléphone ////

Vous contacter dans l’entreprise

Téléphone //// Poste

Courriel

3

Diplômes obtenus en France

Diplômes de l’enseignement secondaire Choisir un diplôme

00 Aucun diplôme

11 CAP, BEP, BEPC, …

12 CFPA 1er degré

13 Brevet professionnel

20 Autre diplôme homologué inférieur au Bac

4F ESEU (série A ou B) examen spécial d’entrée à l’université ou DAEU

4G BAC général

4P BAC professionnel

4T BAC technologique

Spécialité voir tableau des codes ci dessous

Année d’obtention

Diplômes de l’enseignement supérieur Choisir un diplôme

62 CFPA 2è niveau

63 DEUG, DEUST

64 BTS

65 DUT

67Autre diplôme homologué de niveau Bac+2

70 Licence

71 Autre diplôme homologué de niveau Bac+3

73 Maîtrise, Master 1

74 Autre diplôme homologué de niveau Bac+4

80 Ecole Supérieure de Commerce

81Diplôme d’ingénieur

82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)

84 Doctorat

90 Autre diplôme homologué de niveau Bac+5

Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous

Année d’obtention

Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l’enseignement supérieur

Code du diplôme voir liste ci dessus

Spécialité voir tableau 1 ci-dessous

Année d’obtention

Diplômes obtenus à l’Etranger

Choisir un diplôme

4E BAC ou diplôme de même niveau

60 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+2

65 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+3

71 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+4

79 Diplôme d’enseignement supérieur niveau Bac+5 et plus

Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous

Année d’obtention

Diplômes préparés Merci d’indiquer le plus haut diplôme que vous avez préparé sans l’obtenir

Plus haut diplôme préparé Choisir un diplôme

30 Terminale sans succès au baccalauréat

52 Préparation FPA 2ème degré

53 Préparation DEUG

54 Préparation BTS

55 Préparation DUT

57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2

70 Préparation Licence

71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3

73 Préparation Maîtrise

74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4

75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce

76 Préparation Diplôme d’ingénieur

78 Préparation DEA, DESS, Master 2

83 Préparation Doctorat

90 Préparation autre Diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5

TABLEAU 1 – CODES DES SPECIALITES

00-Aucune 01-Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) 02-Electricité, électronique 03-Mécanique 04-Chimie 05-Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06-Biologie, biochimie, physiologie, agro 07-Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé

08-Autres formations industrielles ou scientifiques 09-Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10-Sciences économique, AES, gestion, commerce, GEA 11-Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12-Sociologie, psychologie, information, communication, carrières

sociales 13-Autre formation tertiaire

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Votre situation professionnelle

Année d’entrée dans la vie active Nombre d’années d’expérience professionnelle totale 11 En emploi : Agriculteur, horticulteurs, éleveurs, etc

(exploitant et salarié)

21 En emploi : Artisans

22 En emploi : Commerçants et assimilés

23 En emploi : Chefs d’entreprises

31 En emploi : Professions libérales

33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y compris officiers et ingénieurs (sf enseignement

et recherche)

34 En emploi : Professeures certifiés ou agrégés, chercheurs, professions scientifiques (sf ingénieurs)

35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles, bibliothèques

37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise

38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d’entreprise (y compris technico-commerciaux)

42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés

43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail

44 En emploi : Clergé, religieux

45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la fonction publique

46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

47 En emploi : Techniciens et agents techniques

48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise

49 En emploi : Techniciens supérieurs

52 En emploi : Employés civils et agents de service de la fonction publique

53 En emploi : Policiers et militaires (sf officiers)

54 En emploi : Employés administratifs d’entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de service comptable, …

55 En emploi :Employés de commerce (vendeurs, caissiers)

56 En emploi : Personnel de service aux particuliers (gens de maison, serveurs, gardiens, …)

62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel

63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal

64 En emploi : Chauffeurs

65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport

67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel

68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal

69 En emploi : Ouvriers agricole

90 Mère/Père au foyer

91 Etudiant

94 En recherche d’un nouvel emploi

95 Retraité ou préretraité

96 En recherche d’un premier emploi

97 Autre inactif

Situation de l’emploi 01 Profession libérale, indépendant ou chef d’entreprise

02 Emploi stable (CDI, Fonctionnaire)

03 Profession libérale, indépendant ou patron

04 CDD

05 Intérim

06 Emploi aidé (contrat emploi solidarité, contrat de professionnalisation, etc)

07 Apprenti sous contrat

08 Autre

1 Temps complet 2 Temps partiel (moins d’un mi temps) 3 Temps partiel (plus d’un mi temps)

Profession

Statistiques INSEE

10 Agriculteurs exploitants

21 Artisans

22 Commerçants et assimilés

23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou +

31 Professions libérales et assimilés

32 Cadres de la fonction publique, profession intellectuelles et artistes

36 Cadres d’entreprise

41 Professions intermédiaires de l’enseignement de la santé, de la fonction publique et assimilés

46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

47 Techniciens

48 Contremaîtres, agents de maîtrise

51 Employés de la fonction publique

54 Employés administratifs d’entreprise

55 Employés de commerce

56 Personnel des services directs aux particuliers

61 Ouvriers qualifiés

66 Ouvriers non qualifiés

69 Ouvriers agricoles

71 Anciens agriculteurs exploitants

72 Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise

73 Anciens cadres et professions intermédiaires

76 Anciens employés et ouvriers

81 Demandeurs d’emploi n’ayant jamais travaillé

82 Inactifs divers

Votre situation de demandeur d’emploi

Date d’inscription Pôle Emploi // Identifiant Pôle Emploi

Durée de chômage depuis le dernier emploi Années Mois

Percevez vous une allocation ou une rémunération : Pôle Emploi ASP (CNASEA) Aucune

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IMPORTANT : j’ai déjà procédé à mon inscription,

j’envisage de m’inscrire,

à une autre formation de l’Ipst-Cnam (Cnam cours du soir, ICSV, DUT…) pour cette année 2012-2013.

INSCRIPTIONS FOAD premier semestre 2012-2013

Jusqu’au 28 septembre 2012

Inscriptions possibles au delà de cette date, selon les dates de démarrage des cours fixées par les centres régionaux du Cnam organisateurs des enseignements.

Internet : www.ipst-cnam.fr (rubrique L’enseignement à distance)

www.formation.cnam.fr (offre 2012-2013)

Mail : fod-ipst@ipst-cnam.fr

Choix des UE pour 2012-2013

CODE UE

INTITULÉ UE SEMESTRE CENTRE

REGIONAL SOUHAITÉ

Diplôme Cnam visé :

Code national (exemple : CYC 12)

Intitulé (exemple : Ingénieur Informatique - option systèmes d’informations- ISI)

pas de diplôme visé

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FRAIS D’INSCRIPTION 2012-2013

Nombre d’UE TARIF MONTANT

Tarif individuel …….. 200€* ……..

Tarif dérogatoire (**voir ci-dessous) …….. Tarif UE en présentiel

……..

Prise en charge par l’employeur

(page 11 et 12 à compléter)

……..

……..

……..

91.50€ par crédit :

366€ /UE 4 crédits

549€ /UE 6 crédits

732€/ UE 8 crédits

……..

……..

……..

TOTAL ……..

(*) Attention, pour le Cnam Haute-Normandie le tarif par UE est de 240€ (excepté l’ UE LTR121 à 500€).

Total des sommes perçues : ……………€

Modalités de paiement :

Chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’agent comptable de l’INP (IPST)

Numéraire (s’informer préalablement, auprès de l’accueil de l’Ipst-Cnam, des horaires

d’ouverture de la caisse)

Carte bancaire

Mandat (récépissé à retourner)

(**)Tarif dérogatoire :

Dans certains cas particuliers, et après examen de la demande par notre scolarité, une dérogation pourra être accordée afin de bénéficier du tarif subventionné par le Conseil Régional.

Les conditions sont les suivantes :

Les UE demandées doivent faire partie d’un diplôme proposé et délivré par le Cnam Midi-

Pyrénées.

Ces UE ne doivent pas être accessibles en présentiel (cours du soir) ou en FOAD hybride

régionale au Cnam Midi-Pyrénées.

Elles doivent enfin être les dernières UE nécessaires pour clore votre parcours ou valider votre diplôme.

Attention : ce tarif dérogatoire ne pourra être accordé qu’aux auditeurs dont le statut satisfait aux critères de financement fixés par le Conseil Régional (dans ce cas, fiche de renseignement du Conseil Régional à compléter obligatoirement).

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CARTE D’AUDITEUR

Après avoir acquitté le droit d’inscription, les auditeurs recevront chez eux une carte sur laquelle seront mentionnées :

La liste des enseignements auxquels ils seront inscrits.

Le reçu indiquant le montant des droits acquittés.

L’inscription aux enseignements du Cnam en FOAD ne confère pas le statut d’étudiant.

ANNULATION DE L’INSCRIPTION ET REMBOURSEMENT DES DROITS

En application des dispositions de la loi du 4 juillet 1990, cette inscription ne peut être annulée que durant un délai de 10 jours francs après la date de signature du dossier.

Passé ce délai, le montant des droits d’inscription versés à titre individuel reste acquis à l’IPST-Cnam, et ne peut être remboursé que dans le cas de non-ouverture des unités d’enseignements concernées.

PRISE EN CHARGE PAR VOTRE EMPLOYEUR

Le dossier doit être accompagné de la prise en charge visée par l’employeur (pages 11 et 12 du dossier à compléter). Lorsque le financement est pris en charge par l’employeur, en cas de défection de celui-ci, quelle qu’en soit la raison, l’élève sera redevable des droits d’inscriptions perçus à titre individuel.

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EXAMENS

Concernant les examens, l’auditeur recevra une convocation de la part du centre organisateur de l’enseignement. En l’absence de cette convocation, c’est à l’auditeur de s ‘assurer des dates de passage de ses épreuves en 1ere et éventuellement en 2ème session, en consultant son espace personnel sur la plateforme Plei@d ou en contactant le centre organisateur de l’enseignement. Si l’auditeur souhaite passer un examen à Toulouse, il devra impérativement en faire la demande auprès du service FOAD de Toulouse dès qu’il aura pris connaissance de la date de l’examen fixée par le centre organisateur distant en adressant, au plus tard 15 jours avant la date de l’examen, un courriel à l’adresse fod-ipst@ipst-cnam.fr et en indiquant : - le code de l'UE - le centre organisateur - la date et l'heure de l'examen fixés par le centre organisateur de l’enseignement. Il devra ensuite, après avoir reçu l’acceptation de sa demande, se présenter avec sa convocation, sa carte d’auditeur et une pièce d’identité à l’adresse suivante :

Campus de l’INP Bât B, Antenne Pyramide

6 allées Emile MONSO 31400 Toulouse

Je soussigné(e), ______________________________________ ,

certifie l’exactitude des renseignements portés dans le présent dossier, déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions d’inscription et le règlement intérieur du Cnam Midi-Pyrénées.

A Toulouse, le

Signature OBLIGATOIRE de l’auditeur

Réservé à l’administration :

Dossier reçu le : ________________ Enregistré le : ________________ Carte d’auditeur envoyée le : ________________

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PIECES A PRODUIRE

Réservé à l’adminis-

tration

POUR TOUS

Copie d’une pièce légale d’identité o Pour les français et ressortissants de l’union européenne : la carte d’identité

ou le passeport. o Pour les étrangers : la carte de séjour portant la mention "salarié". o Pour les réfugiés politiques : la carte de réfugié délivrée par l’OFPRA.

Ne sont pas acceptés : o Les attestations de perte de carte de séjour. o Les récépissés de première demande de carte de séjour.

Deux photos d’identité récentes (dont une à coller en page 1 de ce dossier). Une enveloppe autocollante format B5 (176 x 250 mm) libellée à vos nom et

adresse et affranchie au tarif en vigueur, soit 1 € (50g)

Le montant des droits d’inscription par chèque libellé à l’ordre de l’agent comptable de l’INP (Ipst), carte bleue, mandat, numéraire, dans le cadre d’une inscription à titre individuel.

Attestation de prises en charge par l’employeur dans le cadre d’une convention de formation.

POUR LES SALARIÉS

Copie du dernier bulletin de salaire ou attestation d’emploi datant de moins d’un mois.

POUR LES DEMANDEURS D’EMPLOI

Copie d’un avis d’actualisation mensuelle de la situation de demandeur d’emploi datant de moins de deux mois.

Copie de la carte de demandeur d’emploi.

POUR LES ETUDIANTS Copie de la carte d’étudiant 2012-2013, et pour les étudiants étrangers, de la carte

de séjour "étudiant" en cours de validité.

POUR LES TRAVAILLEURS HANDICAPES Un justificatif de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RTH,

RQTH).

POUR LES ARTISANS, COMMERCANTS, PROFESSIONS LIBÉRALES Un justificatif de l’activité professionnelle.

Seuls les dossiers complets, lisibles et correctement renseignés seront acceptés !

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ORGANISATION ADMINISTRATIVE DU CNAM MIDI-PYRÉNÉES

Myriam MOISSET

myriam.moisset@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.22

Aérodynamique

Chimie

Electrotechnique

Ergonomie

Génie Biologique

Génie Civil : Construction et Aménagement

Hygiène et Sécurité du Travail

Instrumentation mesures

Mécanique

Ressources humaines

Sylvie BÉGUÉ

sylvie.begue@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.04

Toulouse

o Anglais Cours de préparation et Test Bulats (enseignement

commun)

o Economie & Gestion

o Communication, culture, expression (enseignements

communs)

o Management (enseignements communs)

o Mathématiques (enseignements communs)

Antennes régionales

Frédérique MONFERRAN

frederique.monferran@ipst-

cnam.fr

05.62.25.52.03

Electronique

Informatique

Christelle ROSO

christelle.roso@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.08

Traitement et Gestion des Eaux

Sonia VARTIAN

sonia.vartian@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.25

Gestion commerciale, Marketing, ICSV

Valérie CROUZIL

valerie.crouzil@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.46

Certificat Construction d’une opération de culture scientifique

Magistère Sciences et techniques dans la société

Carine PINTO

carine.pinto@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.36

Validation des Acquis de l'Expérience (VAE)

Validation des Acquis Professionnels (VAP)

Hervé COUSIN

fod-ipst@ipst-cnam.fr

05.62.25.52.06

Inscriptions pour les enseignements en Formations Ouvertes A

Distance (FOAD)

Direction des Etudes Cnam Midi-Pyrénées :

Vanina MOLLO Directrice des Etudes Hervé COUSIN Secrétariat (hervé.cousin@ipst-cnam.fr / 05.62.25.52.06)

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ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE PAR L’EMPLOYEUR

D’UNE INSCRIPTION AUX COURS DU CNAM - FOAD NATIONALE

L’employeur s’engage à régler l’inscription souscrite au bénéfice de :

Madame ou Monsieur ............................................................................................................

Au titre : du plan de formation

du DIF

Pour un montant de 91.50 € par crédit,

soit : ……………….…€

à Madame l’Agent Comptable de l’INP (Ipst)

L’EMPLOYEUR

Nom ou raison sociale :

Adresse :

Nombre de salariés :

Nom du responsable administratif de formation :

Téléphone :

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ENSEIGNEMENTS CONCERNÉS

CODE INTITULÉ DES UNITÉS D’ENSEIGNEMENT CNAM

En cas de désengagement de l’employeur et quelle qu’en soit la raison, l’élève sera redevable du montant des droits d’inscription à titre individuel.

Une convention de formation sera adressée à l’employeur habilité après acceptation du dossier.

ATTENTION : aucune attestation de présence aux cours ne pourra être délivrée par l’Ipst-Cnam pour une inscription en FOAD NATIONALE.

L’employeur L’élève

Date, cachet, signature, Date et signature