Dor torácica
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Dor Torácica
DISCIPLINA DE PROPEDÊUTICA
Dor Torácica
• Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual presente ou potencial e descrita como relacionada a lesão tecidual
• Dor torácica é um dos sintomas mais comuns na sala de emergência, ambulatório de cardiologia e de clínica médica
Dor Torácica
• Existem várias causas de dor torácica, entre elas diversas com potencial risco à vida do paciente
• Importância da avaliação inicial, história clínica e avaliação dos fatores de risco, além da caracterização da dor e exame físico
Causas de Dor Torácica• Cardíacas
• Síndrome Coronariana Aguda• Dissecção de Aorta• Pericardite• Valvulopatias• Cardiomiopatia Hipertrófica
• Não Cardíacas• Pulmonar – Pleurites, pneumotórax, pneumonia, hipertensão pulmonar,
neoplasias, traqueobronquites• Musculoesqueléticas – Costocondrite, fraturas, herpes zoster• TGI
Síndrome Coronariana Aguda
• Envolve largo espectro de condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável e o infarto do miocárdio
• A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas
Síndrome Coronariana Aguda
• Dor resultante da diminuição da oferta de oxigênio por redução do fluxo coronariano (insuficiência coronariana) e/ou aumento do consumo pelo miocárdio (esforço físico, hipertrofia do miocárdio)
• Mecanismo de dor• Metabolismo anaeróbico -> estímulo das fibras simpáticas aferentes ->
gânglios da cadeia simpática -> medula -> tronco -> tálamo e córtex cerebral (junto com fibras sensitivas somáticas dos dermátomos C8-T4)
Dor visceral, mal definida
Síndrome Coronariana Aguda
• Angina -> Dor em aperto ou queimação na região precordial ou retroesternal, com irradiação para pescoço e membros superiores, que pioram com o esforço físico e melhora com repouso e nitrato
Síndrome Coronariana Aguda• Localização – Geralmente retroesternal ou precordial
(eventualmente com localização extra-torácica)• Irradiação - Fosse cubital do MSE, pescoço e mandíbula (dorso,
epigástrio e mesmo o braço direito)• Caráter - Aperto, peso, queimação• Intensidade – Variável• Duração
• Angina estável -> geralmente 2 – 3 minutos• Angina instável e IAM - > 20 minutos
Síndrome Coronariana Aguda
• Fatores desencadeantes• Angina -> Após esforço físico e estresse• IAM – Geralmente em repouso
• Fatores atenuantes• Repouso e vasodilatadores
• Manifestações concomitantes• Náuseas, vômitos, sudorese fria
Pericardite
• Inflamação do pericárdio, com início súbito e que pode evoluir com acúmulo de líquido no espaço pericárdico -> derrame pericárdico
• Causas• Infecções• IAM• Colagenoses• Uremia• Trauma
Pericardite
Pericardite
• Dor torácica, retroesternal, pior à inspiração profunda e com a tosse, podendo irradiar para os ombros, pescoço ou dorso, sem melhora com esforço. Pode vir acompanhada de febre.
• À ausculta -> pode haver atrito pericárdico
• Em casos de derrame pericárdico o paciente pode assumir a posição de “Prece Maometana”
Pericardite
• Tamponamento Cardíaco
• Tríade de Beck• Estase jugular• Hipotensão • Abafamento de bulhas
Tamponamento Cardíaco
Dissecção de Aorta
• Laceração entre o revestimento interno e externo da parede da aorta, com formação de falso trajeto
Dissecção de Aorta
• Dor lancinante, muitas vezes insuportável, súbita, no trajeto da aorta e médio esternal, com irradiação para o pescoço e dorso
• Ao exame físico pode ser encontrado assimetria de pulso em MMSS e ausência ou diminuição de pulsos em MMII
• Dissecção retrógrada pode produzir sopro de Insuficiência Aórtica
Valvulopatias
• Estenose Aórtica• Estreitamento da valva aórtica, impedindo sua abertura total• Causas -> Congênita, Febre reumática, Degenerativa• Pode estar associada a dor precordial aos esforços• Outros -> Síncope, sinais de IC, palpitação
• Tríade clássica -> Dor precordial, dispneia e síncope
Pneumotórax
• Presença de ar livre no espaço pleural
• Espontâneo • Primário x Secundário
• Traumático • Devido a trauma direto ou indireto
• Iatrogênico • Resultante de procedimento médico
Pneumotórax
• Geralmente dor súbita, aguda e intensa, podendo estar associada a dispneia
• Ao exame:• Redução da expansibilidade do lado acometido• Redução do frêmito tóraco-vocal• Percussão timpânica• Murmúrio vesicular reduzido/ausente
Pneumotórax
• Hipertensivo• Pressão pleural ultrapassa a atmosférica, resultando em redução do retorno
venoso e do débito cardíaco -> paciente evolui com sinais de hipoxemia e de comprometimento hemodinâmico
• Decorre de aprisionamento progressivo de ar no espaço pleural, resultado de um mecanismo valvular que favorece a entrada de ar na inspiração, mas dificulta sua saída na expiração
Pleurites• Inflamação pleural, com comprometimento do folheto parietal
• Dor pleurítica, localizada em um hemitórax, em peso, pontada ou facada, que piora com tosse ou respiração profunda. Decúbito sobre o lado acometido pode aliviar a dor
• Pode ser acompanhada de tosse, febre e dispnéia
• Se inflamação alcançar superfície diafragmática -> irradiação para o ombro do mesmo lado
Pleurites
• Pode evoluir com derrame pleural
• Causas -> Doenças infecciosas, neoplasias, colagenoses, pancreatite, embolia pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar
• Migração de um êmbolo ou coágulo para o pulmão, geralmente formado em alguma veia do corpo, especialmente nos MMII
• TVP é a principal responsável pela ocorrência de TEP
• Fatores de risco -> Imobilização, cirurgias ortopédicas, tabagismo, neoplasias, obesidade, uso de anticoncepcionais, distúrbios de coagulação
Tromboembolismo Pulmonar
• Manifestações incluem dispneia, dor torácica (semelhante às pleurites), tosse e palpitações
• Quadro clínico é variável
Outras
• Hipertensão Pulmonar – Semelhante à dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
• Neoplasias – Comprometimento pleural ou ósseo
• Traqueobronquites – Principalmente relacionada com a tosse
Musculoesqueléticas• Geralmente pioram com a compressão local ou com o movimento dos
MMSS e tronco
• Costocondrite (Síndrome de Tietze) • Dor persistente, localizada na região esternal + sinais inflamatórios
• Fratura de costela• Dor acentuada, localizada na região correspondente• Piora com a palpação local e respiração
• Herpes Zóster• Dor contínua, de forte intensidade• Confirmada com o aparecimento das lesões
Trato Gastrointestinal
• Esofagite de Refluxo
• Espasmo Esofagiano Difuso
• Ruptura esofágica
• Úlcera Péptica
• Colecistopatia calculosa
• Pancreatite