DOR NEUROPÁTICA

Mario Luiz Giublin

Hospital de Clínicas

Universidade Federal do Paraná

Declaração sobre Conflito de Interesses

De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com

RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:

Apresentações: como palestrante convidado

Grunenthal, Mundipharma, Libbs, Cristália.

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do

pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão,

aspectos que estas empresas respeitam.

<1 mês

Período de tempo transcorrido até Resolução

>3 meses

•Geralmente < 3 meses

•Função Protetora/ Dor de Alarma

•Frequentemente resulta de lesão

tecidual identificável que, ao ser

resolvida, resulta em desaparecimento

da dor

•Frequentemente auto-limitada

•Dor superior a 3 meses, contínua ou

recorrente2

•Usualmente não exerce função

protetora3

•Dor que persiste após a resolução da

condição causal

•Afeta a saúde e a qualidade de vida3

•Pode ser considerada como uma

doença

1. Cole BE. Hosp Physician. 2002; 38: 23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and

Touch. 1996.

“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou

descrita em termos de lesão tecidual ” “IASP”

DOR

• Neuralgia pós-herpética

• Neuralgia do trigêmio

• Neuropatia diabética

• Neuropatia pós-traumática

• Neuropatia pós-cirúrgica

• Dor pós-AVC (síndrome talâmica)

• Dor mielopática (Lesão da Medula

Espinal)

• Dor resultante de inflamação

• Traumatismo

• Osteoartrite

• Dor visceral

• Dor pós-operatória

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.

2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999; 11-57

Neuropatia Periférica

Neuropatia Central

CONCEITO

Definição:

Síndrome de dor crônica relacionada a lesão primária ou doença do sistema nervoso

somatossensitivo.

Esse conceito reconhece que há doenças e síndromes neuropáticas específicas em que pode haver

dificuldade em se documentar lesão.

Neurology, 2008;70(18):1630-1635.

Pain, 2011;14:1-2

Dor neuropática (definida, possível, e provável)

1. Distribuição topográfica da dor é neuroanatomicamente

plausível.

2. História clínica sugere lesão ou doença relevante.

3. Sinais neurológicos positivos ou negativos confinados aos

territórios de inervação da estrutura nervosa lesada.

4. Testes diagnósticos confirmando a lesão ou a doença que

expliquem a dor neuropática.

Dor neuropática improvável

Dor preenchendo dois dos seguintes critérios:

1. Dor não localizada em área de trajeto de nervo

2. Doença atual ou anterior que possa causar dor

inflamatória

3. Ausência de perda sensitiva

Dor neuropática localizada

Área circunscrita de dor associado a:

1. Sinais sensitivos positivos ou negativos

2. Sintomas espontâneos característicos de dor neuropática

3. Contexto de dor definida ou provável

4. Solicitar ao paciente que delimite a região

ATENÇÃO

1. Dor neuropática e inflamatória podem

compartilhar de mecanismo fisiopatológico

comum.

2. Ausência de achados de exame físico e

complementares, não exclui o diagnóstico.

Exemplo: polineuropatias de pequenas fibras.

1. Conceito dor neuropática de difícil controle.

PAIN 2013; 154: 690-699

• Dor neuropática refratária:

1. Dor persistente mesmo se tratada com pelo menos 4 medicações de comprovada eficácia clinica.

2. Tratamento por pelo menos 3 meses.

3. Efeitos adversos não permitiram aumento da dose ou continuidade do tratamento.

4. Dor com intensidade maior que 5 (END).

5. Dor que não aliviou mais que 30%.

6. Dor que interfere na qualidade de vida.

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia da Dor Neuropática

Prevalência de 7 – 17,9% da população 1

Representa 25% dos pacientes nas Clínicas de Dor

Incidência aumenta com a idade 3

INICIAR LOGO O TRATAMENTO

EVITAR TORNAR CRÔNICA

1. Serpell M. Peripheral neuropathy: neuropathic pain. Neuropathy Trust.

2. Bowsher D. Brit Med Bull 1991; 47(3): 644–666. 3. Booker CK and Keen A. Pain

Society, 2004.

Prevalência/incidência da dor neuropática em

diferentes condições

• 20–24% dos diabéticos apresentam NPD1

• 25–50% dos pacientes > 50 anos com herpes zoster

desenvolvem NPH (3 meses após rash)1

• 20% das mulheres desenvolvem dor pós-mastectomia2 –

dor pós-cirurgia - pós correção de hérnia, etc

• 30% dos pacientes com cancer tem dor neuropática

(com ou sem dor nociceptiva)3

1. Schmader KE. Clin J Pain 2002; 18: 350–354. 2. Stevens PE et al. Pain 1995; 61: 61–68.

2. 3. Davis MP and Walsh D. Am J Hosp Palliat Med 2004; 21(2): 137–142.

J Pain Symptom Manage. 2012;44(2):239-51

• No Brasil, a prevalência de dor neuropática foi encontrada em 10% da

amostra estudada, e em 23% dos portadores de dor crônica.

• As sensações dolorosas mais relatadas foram formigamento (80,25%),

alfinetada/agulhada (87%/90%) e adormecimento (80,25%).

• Está associada a escores mais baixos para saúde física, psíquica e

social.

• Maior intensidade da dor, tristeza e incapacidade.

• Está associada ao sexo feminino, à idade avançada e ao baixo nível

educacional.

• As mulheres reportam maior frequência, intensidade e duração da dor.

• A prevalência de dor neuropática está em torno de 20% nos portadores

de:

• Neuropatia diabética, hanseníase.

• A dor neuropática é comum em pacientes portadores de Síndrome do

túnel do carpo.

Family Practice 2013, 14:28

DIAGNÓSTICO DE DOR

NEUROPÁTICA

Importante:

• A história da dor, o exame físico e

neurológico, o uso de testes sensitivos e

a descrição da experiência dolorosa por

meio de descritores de dor.

Lancet Neurol 2010; 9: 807–19

Manifestação Clínica da Dor Neuropática

Espontânea: Contínua ou Paroxística

Induzida:

Hiperalgesia: Reação exagerada / desproporcional a estímulos

habitualmente dolorosos

Hiperpatia: Reação exagerada a estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em

regiões hipoestésicas

Alodínea: Sensação dolorosa ou desagradável deflagrada por estímulos térmicos ou

mecânicos habitualmente não dolorosos

Queixas Apresentadas pelos Pacientes:

Dor intensa

• Em queimação ou ardor

• Em pontada, facada

• Com choques elétricos Parestesias (“formigamento”)

Diagnóstico Dor Neuropática

Indica-se:

• Utilização de descritores para avaliar

a qualidade da dor

(choque, lancinante, queimor, calor,

frio, formigamento, ardor e irradiação)

• Emprego de testes para pesquisar a

presença de anormalidades

sensitivas na área relacionada ao

nervo supostamente lesado.

• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs

pain scale (LANSS).

• Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ).

• Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) - short form.

• S-LANSS (self-completed).

• Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4).

• PainDETECT.

• ID Pain.

• Neuropathic Pain Scale (NPS).

• Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI).

• Pain Quality Assessment Scale (PQA).

Questionnaires ID Pain NPQ PainDETECT LANNS DN4 StEP

Symptoms Reported

Ongoing pain –

Pricking, tingling pins, needles (any dysesthesia) + + + + + +

Electric shocks or shooting + + + + +

Hot or burning + + + + + –

Numbness + + + +

Pain evoked by light touching + + + +

Painful cold or freezing pain + + –

Pain evoked by mild pressure +

Pain evoked by heat or cold +

Pain evoked by changes in weather +

Pain limited to joints –

Itching +

Temporal patterns or temporal summation + –

Radiation of pain +

Autonomic changes +

Physical Examination

Abnormal response to cold temperature (decrease or

allodynia) +

Hyperalgesia +

Abnormal response to blunt pressure (decreased or evoked

pain) +

Decreased response to vibration +

Brush allodynia + + –

Raised soft touch threshold + –

Raised pinprick threshold + + +

Straight-leg-raising test +

Skin changes –

• Exame a beira do leito:

• Uso de tubos de água quente (40ºC) e frio (20ºC)

• Objetos pontiagudos (alfinetes, agulhas)

• Uso de algodão e pincel

• Escova

• Monofilamento de Von Frey

• Diapasão

• Dor espontânea, Superficial e Paroxística.

• Parestesia e Disestesia: delimitar área em cm2.

Exames complementares:

A ressonância magnética, a tomografia

computadorizada e o ultrassom.

Eletroneuromiografia – ENMG: fibras

grossas

TSQ - Teste sensitivo-quantitativo avalia

fibras finas e fibras grossas

• Exames complementares:

•Exames de sangue ou liquor.

•Potencial evocado.

•LEPs- Laser Evoked Potentials).

•CHEPS (Compounds Heat Evoked Potentials).

•QSART (quantitative sudomotoraxon reflex test)

•Biopsia de nervo.

•Vasculites, sarcoidose, amiloidose, infiltrações tumorais,

lepra, CMT, polineuropatia inflamatória crônica.

•Análise genética.

•Biópsia de pele.

•Microscopia de córnea.

•Termografia.

Fisiopatologia

Fisiopatologia Clássica da Dor Neuropática

Neurônios periféricos

(hiperexcitabilidade)

Mecanismos Centrais

Hiperexcitabilidade do

Sistema Nervoso Central

(sensibilização central)

Perda da Inibição

Mecanismos

Periféricos

Descargas

Anormais

Medula

Córtex

Via aferente

nociceptiva

amplificada

Via descendente inibitória

com menos efetividade

O papel da Sensibilização Central

• SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:

o Amplificação da transmissão

nociceptiva aferente.

o Menor inibição descendente.

o Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA

Déficit do sistema

Antinociceptivo

Lesão da via

nociceptiva

Disfunção de canais

iônicos (i.e., Na+)

Geração ectópica de

impulso Sistema

nervoso

autonomico

Reorganização cortical

Pedro Schestatsky, UFRGS,

2014

A dor neuropática apresenta características

de difícil diagnóstico e envolve mecanismos

periféricos e centrais pouco esclarecidos.

TRATAMENTO

• Estabeleça diagnóstico.

• Trate a causa.

• Inicie o tratamento.

• Avalie a dor e os efeitos colaterais.

• Adicione outro agente se dor maior ou igual a 4 pela escala numérica.

• Utilize fármacos de segunda linha.

• Referencie para especialista se necessário.

Tratamento da dor neuropática

Originalmente

Neuropática

Por exemplo

Periférica •Dor nas costas

•NPH

•Neuralgia do

trigêmeo

•Neuropatia

diabética

•HIV

•SDRC II

•Dor fantasma

Central •Pós-acidente

vascular

cerebral

•Esclerose

Múltipla

• Lesão da

coluna

vertebral

Originalmente

Nociceptiva Por exemplo

• Osteoartrite

• Dor Visceral

• Dor de cabeça

• Dor isquêmica

• Dor por Câncer (sem lesão nervosa)

Dor mista

•Dor crônica nas

costas

•Dor por câncer (com infiltração nervosa)

•SDRC I (sem lesão

nervosa)

Estrutura somática ou visceral lesionada

Componentes Nociceptivos e Neuropáticos

Lesão da estrutura neural

Baron R and Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2139-44.

Rompimentos e Entorses

Osteoartrite

Artrite

Radiculopatia

Cirurgia

Lesão do nervo ciático

Compressão de nervos

Dor Lombar

Hérnia de Disco

Estreitamento de canal

Fraturas

Nociceptiva Neuropática

Principais Razões das falhas no tratamento

da dor neuropática

• Diagnóstico incorreto

• Falta de compreensão do mecanismo envolvido

• Controle insuficiente de doenças associadas

• Escolha da opção terapêutica inadequada

• Medida incorreta de resultado

J Pain Symptom Manage, 2003; 25: 12-17

Dor Neuropática –Classificação por

Etiologia

Exemplos Categorias

Lesões do sistema nervoso periférico:

localizadas ou multifocais

Lesões difusas do sistema nervoso

periférico (polineuropatias)

Lesões do SNC

Neuropatias complexas

• Neuralgia Pós-traumática

• Neuralgia Pós-herpética

• Mononeuropatia diabética

• Polineuropatia diabética

• Neuropatia por HIV

• Neuropatias Tóxicas

• Polineuropatias alcoólicas

• Lesão da medula espinhal

• Infarto cerebral

• Infarto espinhal

• Esclerose Múltipla

• Síndromes da Dor regional

complexa (SDRC) tipo I e II

Baron R. Clin Pract Neurol. 2006; 2:95-106.

Eur J Neurol, 2004; 11: 545-553

• Sintomas e Sinais não se relacionam com o resultado terapêutico.

• O resultado do tratamento é semelhante em pacientes com dor neuropática periférica e central.

• Não há nenhuma evidência definitiva relacionada à lesão no sistema nervoso ou à fenômenos sensitivos anormais que indique se o resultado terapêutico será favorável.

Neuropatia Diabética

Teoria da via de Poliol

Lesão Microvascular

Teoria dos Produtos

Finais da Glicosilação

Isquemia Crônica

Isquemia

e Infarto Neural

Velocidade

de Condução

“Estresse” Oxidativo

Neuropatia

Diabética

Practical Management of Pain, 2014 5th Edition; Elsevier. Chapter 24

GUIAS DE TRATAMENTO

Antidepressivos

Anticonvulsivantes

Opioides

Agentes Tópicos

European Journal of Pain Supplements 2010; 4 : 161–165

PAIN 2011;152:14–27

Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14

Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(8):445-467

The American Journal of Medicine 2009;122: S22–S32

Pain 2007; 132: 237–251

Primeira - linha

● Antidepressivos (tricíclicos e inibidores duais da recaptação da NA / 5HT)

● Inibidores dos canais de cálcio α2-δ

● Lidocaina tópica

Segunda - linha

● Tramadol

● Opioides

Terceira - linha

● Antiepilépticos, outros Antidepressivos, Antagonistas dos receptores

NMDA,

Mexiletina , Capsaicina, Canabinóides.

Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T. Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser,

Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae, Russel K. Portnoy, Andrew S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S Wallace.

Fármaco Índice

Terapêutico

Efeitos Adversos Precauções

TCA + Sedação, Boca

Seca, Visão

Borrada, Ganho De

Peso, Retenção

Urinária

Doença Cardíaca,

Glaucoma, Risco De

Suicídio, Convulsão, Uso

De Tramadol

Duloxetina ++ Náusea Disfunção Hepática,

Insuficiência Renal,

Abuso De Alcool, Uso De

Tramadol

Venlafexina + Náusea Uso De Tramadol,

Doença Cardíaca,

Retirada Abrupta

Melhora da depressão e da insônia

Pain 2007; 132: 237 - 251

Gabapentina ++ Sedação,

Sonolência,

Edema Periférico

Insuficiência Renal

Pregabalina ++ Sedação,

Sonolência,

Edema Periférico

Insuficiência Renal

Lidocaína Tópica ++ Nenhum Ausência De Efeitos

Sistêmicos

Fármaco Índice

terapêutico

Efeitos adversos Precauções

Melhora do sono e da ansiedade

Pain 2007; 132: 237 - 251

Morfina,

Oxicodona,

Metadona

+ Náusea, Vômito,

Constipação,

Sonolência, Tontura

História De Abuso

De Substâncias,

Risco De Suicídio,

Dirigir Carro

Tramadol + Náusea, Vômito,

Constipação,

Sonolência, Tontura,

Convulsões

História De Abuso

De Substâncias,

Risco De Suicídio,

Dirigir Carro,

Convulsões, Uso

De Tcas, SSRI,

SSNRI

Efeito rápido da analgesia

Fármaco Índice

terapêutico

Efeitos adversos Precauções

Pain 2007; 132: 237 - 251

Uso de opioides

• Durante a titulação de um agente de

primeira linha

• Exacerbações episódicas de dor intensa

• Dor neuropática aguda

• Dor neuropática no curso de câncer

Pain 2007; 132: 237 - 251

The American Journal of Medicine 2009;122: S22–S32

Pain Medicine 2011; 12: S 100 – S108

LIDOCAÍNA 5%

• Parche Blando de Hidrogel (10 x 15 cm.) .

61

a = Parche blando de Hidrogel

con Lidocaína

b = Base Acuosa Adhesiva

c = Lámina desprendible de PET

impregnado con Lidocaína al 5% (700 mg por parche)

En una Base Acuosa Adhesiva .

El parche de Lidocaína al 5% es un una terapia Tópica, fácil de usar para

tratar efectivamente los síntomas del Dolor Neuropático Localizado

Parche de Lidocaína al 5%

Modo de Acción Dual :

Lidocaína Tópica:

-Difunde en la Piel de manera Controlada

-Se une a los canales anormales de Na+ en nociceptores dañados

-Disminución de potenciales de acción anormales

Aliviando síntomas típicos de DN

Parche suave:

-Sirve de Barrera Mecánica (contra el roce)

-Dispositivo Protector Protegiendo la piel de estímulos mecánicos

- Efecto calmante aparece casi

inmediatamente

CAPSAICINA 8%

European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 170–174

• Adesivo de 14 x 20 cm com microreservatório de capsaicina 8%

para uso único

• Uso prévio de lidocaína 4%, delimitando a área de dor referida

• Aplicação por 30 a 60 minutos,

• Remoção de capsaicina residual

• Uso de crioterapia ou analgésicos se necessário

• Alívio da dor por 3 meses

INJEÇÃO INTRADÉRMICA DE

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

Neurology 2009; 72: 1473–78.

CETAMINA

• Critérios de inclusão:

• Estudos em pacientes com dor refratária a tratamento convencional.

• Dor maior que 7 na escala numérica.

• Alívio menor que 30% na END.

• Redução da dor por tempo menor que 2 meses.

• Doença progressiva ou persistente.

Galler BS. The clinical handbook of neuropathic pain. Educational program syllabus. American Academy

of Neuroloy meeting. San Diego, Califórnia, Abril 29 - Maio 6, 2000

Seleção da terapia medicamentosa mais apropriada

depende de algumas variáveis:

• Eficácia comprovada por estudos clínicos

• Tolerabilidade

• O paciente – o perfil de efeitos colaterais que podem ser

desencadeados (Ex. idoso)

• Segurança – a possibilidade de interações medicamentosas para

pacientes em politerapia

• Esquema posológico que permita maior adesão

Seleção do Tratamento Adequado

Maus marcadores de dor espontanea

Foco excessivo na “sensibilizacao central”

Limitado conhecimento sobre hiperexcitabilidade axonal

Multiplicidade de teorias fisiopatologicas

Por que ainda não existe um tratamento

satisfatório para a Dor Neuropática?

Conclusão

O tratamento da dor neuropática ainda é um desafio, visto a complexidade dos mecanismos fisiopatológicos e as diversas etiologias relacionadas a esse síndrome.