Doppler et Retard de Croissance Fœtal - CHRU …RCIU PRÉCOCE RCIU TARDIF Problème Prise en charge...
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DoppleretRetarddeCroissanceFœtal
JournéeEchofœtusSet/2018
FernandoGuerra
RCIU
PetitsFœtus
PAG RCIU
Doppler
DoppleretRCIU
– ArtèresUtérines(AUt)– ArtèresOmbilicales(AO)– ArtèreCérébraleMoyenne(ACM)
– Aorte– Ductus Veineux(DV)– VCI– VeineOmbilicale
DoppleretRCIU
– ArtèresUtérines
5
• ArtèreUtérine(AU):– Faitpartiedubilandiagnostiqued’unRCIU– Peutsoutenirl’hypothèsed’uneinsuffisanceplacentaire
– IdentifierchezlesRCIUlesfœtusavecdesrisquesélevésdeprématurité.
– Doitêtreassociéàd’autresparamètresbiophysiques:• Dopplerombilicaletcérébral• Liquideamniotique
DoppleretRCIU- vasculaire
PlacentaNormalArtèreombilicale=tuyautransportantlesangversleplacenta.Danslagrossessenormale,leplacentaauraunebasserésistanceetilagiracommeuneéponge.
ArtèreOmbilicale
DoppleretRCIU
Dopplerdel’AUdansunegrossessenormaleFuxcontinuàhautdébitversl’avant(vitesse)àlafindeladiastoletoutaulongducyclecardiaque.
Artère Ombilicale DoppleretRCIU
Dopplermontreunplacentaavecunerésistancehauteavecunreverseflow
Artère Ombilicale
DoppleretRCIU
Oxygénation Normale Fluxnormal
Impédanceaugmentée
DiastoleNulle
ReverseFlowHypoxie
Artère Ombilicale Résistance HypoxieDiastole
DoppleretRCIU
Ø Le vaisseau foetal le plus étudié et qui donne le plusd’information.
Ø Valeur Prédictive (VP) élevée dans les RCIU pour le pronosticpérinatal défavorable (acidose).
Ø Sélectionner les fœtus à haut risque pour une surveillancerenforcée.
Ø La résistance de l'artère ombilicale baisse normalement avec l'âgegestationnel (comme la résistance baisse dans la circulationplacentaire).
DoppleretRCIU• ArtèreOmbilicale
DoppleretRCIU
Oxygénation Normale
FluxNormal
Vasodilatationlégère
VasodilatationaccentuéeHypoxie
Artère Cérébrale MoyenneHypoxieDiastole
DoppleretRCIU• ArtèreCérébraleMoyenne
• Réaliséuniquementsurdespopulationsàhautrisque(suspicionoudiagnosticdeRCIU).
• Bonnesensibilitépourdétecterquelsfœtussontenrisquepérinataledevasodilatationcérébrale.
• Meilleursensibilitéquandassociéavecl’Ombilicaleoul’AortepourlecalculduRCP/RCA
Harringtonetal.1999Senat&Tsatsaris 2013
DoppleretRCIU• IdexCérébro-Placentaire(ICP)
• BonneVPdansleRCIUavant34sem.surlerisquedecomplicationspérinatales.
• Le5ème Percentile=1• DétectelesfœtusRCIUà
risquemêmeavecAOnormale.
Baschat etal,2013
RCIUvasculaireisoléRedistributiondusang-adaptationsàl’hypoxie
DoppleretRCIU- Ductus Veineux
Seravalli V, Miller JL, Block-Abraham D, Baschat AA. Ductus venosus Doppler in the assessment of fetal cardiovascular health: an updated practical approach. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016.
DoppleretRCIU- Aorte
• AorteAscendant=VG=Cerveau
• AorteDescendant=VD=Placenta
• ChezleRCIUl’isthmedoitêtrele1ersegmenttouché:avantunediastolenulledeAO.
Insuffisanceplacentaire
RCIU
L’ArtèreOmbilicaleetl´hémodynamiqueduRCIUAnomaliefœtaleprimaire
Causeextrinsèque
DopplerAOanormal(DébutPrécoce)
DopplerAONormal(DébutTardif)
RCIU=DopplerAOanormal?
DistributiondescasquandRCIU=DopplerAOanormal(IP>p95)
DistributiondescasquandRCIU=RCPanormal<p5ouAUt>p95ouPoids<p3
Savchev 2014.
Doppler ACM - RCP dans le diagnostic du RCIU
N =656 (RCIU et PAG)
Doppler ACM - RCP dans le diagnostic du RCIU
Savchev 2014
2-6semaines
SignesVasculairesPrécoces SignesVasculairesTardives
2-4semaines 1semaine
IPACMNormal
DiastoleNulle ReverseFlow
IPACManormal– Epargnecérébrale
IndexDuctus Venosus Normal IPDVAnormal a reverseaNule
PFBnormal
Microoscillation normale- CTG
PBFAnormal
CTGcAnormal
Décèsfœtal
LaséquencedeschangementsduDopplerduRCIUprécoce-2èmetrimestre
IPAOanormal
Baschat 2018
1semaine
IPAOanormalIPAOnormal
IPAOnormal
RCPentrainde
IPdel’ArtèreCérébraleMoyennenormal
PFBnormal
Epargnecérébrale
Mouvementsrespiratoires(-)
AFI
Décèsfœtal
Baschat 2018
LaséquencedeschangementsduDopplerduRCIUtardif-3ème trimestre
CTGavectracénonréactif
Uterscheider etal,2013
ProspectiveObservationalTrialtoOptimizePediatricHealthinIUGR(PORTO)
LaséquenceprogressivedechangementduDopplerexistevraiment?
Uterscheider. Doppler deterioration in IUGR. Am J Obstet Gynecol 2013.
LaséquenceprogressivedechangementduDopplerexistevraiment?
RCIU PRÉCOCE RCIU TARDIFProblème Prise en charge Diagnostic
Degré de la Pathologie Placentaire Élevé (Doppler AO anormal, Pré-éclampsie ++) Bas (Doppler AO normal, Pré-
éclampsie --)
Niveau d’hypoxie Adaptation Cardiovasculaire Systémique Adaptation Cardiovasculaire Centrale
Tolérance à l´hypoxie Haute- Fœtus immature Basse- Fœtus mature
Morbi-Mortalité Élevée Prévalence basse
Mortalité basse mais résultat pauvre-Morbidité post natale élevéePrévalence haute
Adapté de: Figueras & Gratacós, 2014.
Doppler et Diagnostic « Différentiel » du RCIU
Malformationfœtaleou
HydramniosPriseenchargeDiagnostique
DopplerAO
RCP
DopplerACM
Normal Vasodilatation
Normal IP
Dysfonctionplacentaireavecperfusionetdiffusionvillositaire
anormales
Dysfonctionplacentaireavecdiffusionvillositaire
anormale
Surveillancefœtale
ou
ou
Morphologiefœtalenormale
Poidsfœtalestimé<10ème percentile
Liquideamniotiquenormalouréduit
Diastolenulle/reverse
<5èmepercentile
RapprochediagnostiquepouridentifierlesfœtusPAGpoursurveillance
Baschat 2018
Merci