Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione...
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Doppia antiaggregazionedopo impianto di DES:
prolungata... ma non prolungata... ma non troppo?troppo?
Doppia antiaggregazionedopo impianto di DES:
prolungata... ma non prolungata... ma non troppo?troppo?
UO Cardiologia
ASL 9 Grosseto
UO Cardiologia
ASL 9 GrossetoUgo LimbrunoUgo Limbruno
Conflict of Interest: cConflict of Interest: consulting for ABBOTT, CORDIS, BOSTON SCIENTIFIC, TERUMO, BIOTRONIK, PFIZER, ANGELINI, ASTRA ZENECA, TMC, IROKO. Conflict of Interest: cConflict of Interest: consulting for ABBOTT, CORDIS, BOSTON SCIENTIFIC, TERUMO, BIOTRONIK, PFIZER, ANGELINI, ASTRA ZENECA, TMC, IROKO.
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risk
ST without DAPT
bleeds with DAPT
time after DES
1 mo 3 mo 6 mo 1 year
DAPT durationDAPT duration
• NEJM 2010;362:1374
• Heart 2009;95:1579
DAPT durationDAPT duration
current practice
??
??
DAPT durationDAPT duration
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528 pts
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IntentionalIntentionalDAPT withdrawal
IntentionalIntentionalDAPT withdrawal
UnplannedUnplannedDAPT withdrawal
UnplannedUnplannedDAPT withdrawal
≠≠
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0.3%/year
0.3%/year
IntentionalIntentionalDAPT withdrawal
UnplannedUnplannedDAPT withdrawal≠≠
fre
ed
om
fro
m S
T (
%)
3-6%
/year
Mauri et al. N Engl J Med 2007;356:1020 Roy et al. Am J Cardiol 2009;103:801Kimura et al. Circulation 2009;119:987
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Bleeding
Surgery
Peptic ulcer
Bleeding
Surgery
Peptic ulcer70%!70%!
Latib et al, Am J Cardiol 2008;102:1477–1481
Reasons for premature Reasons for premature DAPTDAPT discontinuation discontinuation
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Bleeding
Surgery
Peptic ulcer
Bleeding
Surgery
Peptic ulcer70%!70%!
Latib et al, Am J Cardiol 2008;102:1477–1481
Reasons for premature Reasons for premature DAPTDAPT discontinuation discontinuation
Rossini et al, Am J Cardiol 2011;107:186–194
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Kimura et al. Circulation 2009;119:987
J-Cypher Registry (10.778 pts)
Only Thienowithdrawal
Only Thienowithdrawal
ASA + ThienoASA + Thienowithdrawalwithdrawal
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Eisenberg, et al. Circulation 2009;119:1634
161 161 pts withpts withdefinite STdefinite ST
ASA+Thieno(simultaneous)
ASA+Thieno(sequential)
Thieno only
10 d
ays
10 d
ays
>3
mo
nth
>3
mo
nth
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unplannedunplannedDAPT withdrawal
Stent
thrombosis
Bleed, Surgery, Ulcer
ASA + Thieno withdrawalTransfusion, Cancer: “thrombophilic state”
prolongedprolongedDAPT
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Kimura et al. Circulation 2009;119:987
J-Cypher Registry (10.778 pts)
6-month landmark analysis
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Kimura et al. Circulation 2009;119:987
ACS vsvs Non-ACS
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Roy et al. Am J Cardiol 2009;103:801
WHC Registry (2.889 pts)
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Clopidogrel treatment duration (days)
Ris
k o
f S
T a
t 4
years
Schulz et al. Eur Heart J 2009;30:2714
6816 pts
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Airoldi et al. Circulation 2007;116:145
0.3%/year0.3%/year
2%/y
ear
Stent thrombosis (3021 pts)
BleedingBleeding
Latib et al. Am J Cardiol 2008;102:1477
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Latib et al. Am J Cardiol 2008;102:1477
Bleeding & OutcomeBleeding & Outcome
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ACC 2011
EXCELLENT trial (1428 pts)EXCELLENT trial (1428 pts)
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2013 pts
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2013 pts
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...tailored...tailored DAPTDAPT duration? duration?
2010guidelines
2010guidelines
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DES type&
stent thrombosis
DES type&
stent thrombosis
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9-month strut coverage after PPCI (46 pts)
Fan et al. Am J Cardiol 2010;105:972
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0
2
4
6
8
10
ZES
% u
ncovere
d s
tru
ts
p=NS
BMS
OCTAMI trial (44 pts)
OCT uncovered struts 6 month after PPCI
Guagliumi, Musumeci et al. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:680
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BMS
old old -DES
new new -DES
SCAAR registry: stent thrombosisstent thrombosisSCAAR registry: stent thrombosisstent thrombosis
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DES for ISR(3-month OCT)
![Page 27: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/27.jpg)
DESERT trialDESERT trial
OCT:6-month
strut coverage
Population Protocol End point Population Protocol End point
DES15 pts with de novode novo lesion
15 pts withISR after BMS
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risk
ST without DAPT
bleeds with DAPT
time1 mo 3 mo 6 mo 1 year
DAPT durationDAPT duration
current practice
DAPT durationDAPT duration
Accelerated reendothelizationAccelerated reendothelizationwith 2with 2ndnd generation DES? generation DES?
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Maj
or b
leed
ing
(%
)
Sibbing D et al, J Thromb Haemost 2010
Sibbing D et al, J Thromb Haemost 2010
over-respondersmajor bleedings
Response variability to clopidogrelResponse variability to clopidogrel
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risk
ST without DAPT
bleeds with DAPT
time1 mo 3 mo 6 mo 1 year
DAPT durationDAPT duration
current practice
DAPT durationDAPT duration
• Over-respondersOver-responders• Haemorrhagic diatesisHaemorrhagic diatesis• Prasugrel, Ticagrelor?Prasugrel, Ticagrelor?
![Page 31: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/31.jpg)
Parodi et al, JAMA 2011; 306:1215-1223.
high
lowresidual
platelet reactivity
1789 ptsp<0.002
Mortality & platelet reactivity after ACSMortality & platelet reactivity after ACSca
rdia
c m
ort
alit
y,
%
![Page 32: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/32.jpg)
ST without DAPTST without DAPT
bleeds with DAPTbleeds with DAPT
• Multiple stenting
• Left main stentingri
sk
time1 mo 3 mo 6 mo 1 year
DAPT durationDAPT duration
current practice
DAPT durationDAPT durationDAPT durationDAPT duration
• Thrombophillic state, low-responders
• Uncovered/malapposed struts at OCT?
![Page 33: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/33.jpg)
Parodi et al, JAMA 2011; in press.
high
lowresidual
platelet reactivity
1789 ptsp<0.002
Mortality & platelet reactivity after ACSMortality & platelet reactivity after ACSca
rdia
c m
ort
alit
y,
%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
card
iac m
ort
ality
, %
thienopyridinedose-adjustmentthienopyridine
dose-adjustment
low high
residual platelet reactivity
P= NS
![Page 34: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/34.jpg)
ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni
Aderenza alla DAPT
cruciale nei primi 30gg!
![Page 35: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/35.jpg)
Dopo 6 mesi la sospensione isolata di clopidogrel non è correlata, né quantitativamente né temporalmente, alla ST.
La durata ottimale della DAPT potrebbe variare in funzione del tipo di DES, fattori clinici, complessità anatomica della PCI.
Sospensione DAPT dopo 30 gg: - pianificata ≠ non pianificata - solo thieno ≠ ASA + thieno
ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni
![Page 36: Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? Doppia antiaggregazione dopo impianto di DES: prolungata... ma non troppo? UO.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062511/55143f90550346414e8b48a6/html5/thumbnails/36.jpg)
ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni
...e la durata ottimale DAPT...e la durata ottimale DAPT
con Ticagrelor o Prasugrel?con Ticagrelor o Prasugrel?