Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011
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Dominique Guerrot - 22 décembre 2011
Dilution - Concentration des Urines&
Dysnatrémies
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P OsmP Osm
UrinesDiluées
UrinesConcentrées
U Osm 100050
Limites de Fonctionnement du Rein
D P Osm
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Rein Normal 100050
Limites de Fonctionnement du Rein
900150
1000400
20050
IRC - Sujet Agé
↑ ADH
↓ ADH
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[Na+]p 140 U Osm 1000U Osm 50
Raisonnement Physiopathologique
Hyponatrémie
Hypernatrémie
?
?
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Raisonnement général devant une HypoNa
• Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U !)
– Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution
– Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
? ↑ U Osm Min
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Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
?↓ U Osm Max
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Plan
1. La Natrémie : de quoi parle-t-on ?
2. Mécanismes de dilution et de concentration des urines
3. Le ionogramme urinaire
4. Hyponatrémie
5. Polyurie et hypernatrémie
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1. La Natrémie- De quoi parle-t-on ? -
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Natrémie : de quoi parle-t-on ?
• Kaliémie = potassium
• Calcémie = calcium
• Phosphorémie = phosphore
• Magnésémie = magnésium
• Séléniumémie = sélénium (ou pas)
…
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La Natrémie c’est l’eau
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Natrémie: indicateur de l’osmolarité
• La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité • On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm• P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na
• La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm … Mais rien de plus pratique que la natrémie !
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Mouvements d’eau
• Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont fonction de la différence d’osmolarité
Milieu IC Milieu EC
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Pourquoi l’osmolarité importe
• Altération de l’hydratation cellulaireAltération de la fonction !
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Pourquoi l’osmolarité importe
PIC
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2. Dilution et Concentration des Urines- Principes Physiologiques -
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La variable régulée : l’osmolarité plasmatique
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Un acteur central : l’ADH
Sinke AP, FASEB J. 2011
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Sinke AP, FASEB J. 2011
Sécrétion de l’ADH
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Stimuli de la sécrétion d’ADH
P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)
OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS
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Bichet DG
Action de l’ADH sur le collecteur
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Bichet DG
Action de l’ADH sur le collecteur
H2O
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Dilution des urines
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Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple…
• Il faut :
– Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG)
– Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD)
– Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH
– Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire
(au mieux 50-60 mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)
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1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau1400
285
100 50
Dilution des urines
Topf JM, Pbfluids, 2011Halperin ML, Saunders Ed, 2011
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Segments de dilution
Fenton RA, Physiol Rev 2009 Bankir L, 1991
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Concentration des urines
![Page 28: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/28.jpg)
Pour concentrer l’urine c’est simple…
• Il faut :
– Une sécrétion adaptée de l’ADH
– Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur
– Une osmolarité médullaire maximale
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Sécrétion & action de l’ADH
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Contre-courant multiplicateur : le concept
Pallone TL, AJP 2003
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Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle
Sands JM, Semin Nephrol 2010
![Page 32: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/32.jpg)
Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta
Fenton RA, Physiol Rev 2009
![Page 33: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/33.jpg)
Concentration des urines
• Sécrétion d’ADH
• Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau
• Gradient corticomédullaire
– BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau
– Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles
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3. Le Ionogramme Urinaire- Intérêt pratique -
![Page 35: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/35.jpg)
Le Ionogramme Urinaire
• Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
• Urines de 24h :– Après contrôle qualité : U Créat 150-200 µmol/kg/j ♂ (100-150 ♀)
– Volume
– Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose)
– Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j
– Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j
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4. Hyponatrémies- Approche Physiopathologique -
![Page 37: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/37.jpg)
Prévalence de l’hyponatrémie
31%
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Renneboog B, Am J Med 2006
Conséquences de l’hyponatrémie chronique
![Page 39: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/39.jpg)
Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)
![Page 40: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/40.jpg)
Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)
![Page 41: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/41.jpg)
Trouvez le point commun…
![Page 42: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/42.jpg)
Tea and Toast Syndrome
Régime normal : 900 mOsm/j900 / 60 mOsm/l = 15 l/j
Régime mamie : 300 mOsm/j300 / 150 mOsm/l = 2 l/jSi mamie aime le thé…
![Page 43: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/43.jpg)
Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas)
Thaler SM, AJKD 1998
![Page 44: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/44.jpg)
Hyponatrémie du marathonien
488 Runners :13% P Na < 1350.6% P Na < 120
Almond C, NEJM 2005
![Page 45: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/45.jpg)
Hyponatrémie : le raisonnement
? ↑ U Osm Min
• Ecarter les fausses hyponatrémies
• Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono
urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles)
– Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O)
– Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles)
• Ensuite chercher la cause du trouble de dilution
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Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
• Potomanie• Tea and toast Sd
![Page 47: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/47.jpg)
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
3. Collecteur imperméable à l’eau1400
285
100 50
Dilution des urines
![Page 48: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/48.jpg)
1. Apport d’eau aux segments de dilution
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
![Page 49: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/49.jpg)
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ
![Page 50: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/50.jpg)
1. Apport d’eau aux segments de dilution
2. Segments de dilution fonctionnels
Trouble de dilution des urines
↓↓ DFG
Tubulopathie aiguë / chroniqueFurosémide, HCTZ
3. Collecteur imperméable à l’eau…
![Page 51: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/51.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
Fausse HypoNa
• Potomanie• Tea and toast Sd
![Page 52: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/52.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
3
1 2
12
• Potomanie• Tea and toast Sd
![Page 53: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/53.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ?3
![Page 54: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/54.jpg)
Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH
Hoorn, Nephron Physiol 2008
![Page 55: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/55.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
![Page 56: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/56.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?
![Page 57: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/57.jpg)
Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Fausse HypoNa
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast Sd
![Page 58: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/58.jpg)
Euvolémie = SIADH … ou pas !
Chung HM, Am J Med 1987
![Page 59: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/59.jpg)
Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH
Musch W, Nephron Physiol 2004
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SIADH : Critères diagnostiques
Hoorn, NDT Plus 2010
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ADH et SIADH : Pas toujours si simple
Robertson GL, Am J Med 2006
A. Sécrétion dérégulée
B. Sécrétion basale ↑
C. Reset osmostat
D. ADH indétectable
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Renneboog B, Am J Med 2006
Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ?
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Hyponatrémie chronique : Comment traiter ?
HYPONATREMIE
TROUBLE DE DILUTIONU Osm ↑
U Osm adaptée
↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs
• SIADH• Hypothyroïdie• Hypocorticisme
Hypovolémie vraie• Pertes rénales• Pertes digestives
Hypovolémie efficace• Ins cardiaque• Sd néphrotique• Hépatopathie
Contribution• ↓ DFG• Tubulopathie• Diurétiques
• Potomanie• Tea and toast SdApport OsmolesRHTtt étiologique
RH
NaCl 9‰
Ttt étio ?RH
STOP
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Adrogué, NEJM 2000
Pas trop vite pour les osmolytes
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Vaptans : on attend ?
Konstam, JAMA 2007
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Hyponatrémie aiguë symptomatique : Ttt
• URGENCE : Etat de mal, OAP neurogénique, GCS<10– NaCl 3%: 100 ml / 10 min renouvelable x1
– Objectif Na +2 à +4 (puis cf infra)
• SIGNES D’ENCEPHALOPATHIE :
Céphalées, vomissements, confusion, comitialité– NaCl 3% 50 ml/h en USI
– BE / 2h, stop si asymptomatique et/ou Na +10Moritz ML, Nature Clin Pract Neph 2007Ayus JC, NEJM 2005
![Page 67: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/68.jpg)
Hyponatrémie : points clés
• HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg
• HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq
• Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg
• En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ?
• Penser à la thyroïde et à la surrénale avt le SIADH
• Causes multiples et facteurs aggravants …
![Page 69: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/69.jpg)
5. Polyurie et Hypernatrémie
![Page 70: Dominique Guerrot - 22 d écembre 2011](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062410/5681649d550346895dd681bb/html5/thumbnails/70.jpg)
Raisonnement devant une Polyurie / HyperNa
• Comprendre les bases du mécanisme de concentration
• Analyser le problème posé chez le patient– Disposer des bons outils (Iono U +++)
– Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire
– Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration
– Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O)
• Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique
?↓ U Osm Max
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Polyurie : démarche initiale
• Prescriptions 1re intention– Urines des 24h (si possible…) → Volume, Osmoles, Osm/l
– A jeun (ou restriction qq heures) :• Iono sang → HyperNa ?
• Iono U → Capacité de concentrer ?
– BU → Glycosurie ?
• Question centrale : polyurie osmotique ou hydrique ?– U Osm > P Osm, ou U Osm < P Osm ?
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Polyurie : Arbre diagnostique (1)
GlucoseNaUréeMannitol
Trouble de Concentration
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Polyurie : Arbre diagnostique (2)
GlucoseNaUréeMannitol
T. Petitclerc, EMC
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