Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere S.C. Gastroenterologia ed...
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Dolore addominale acuto non traumatico:le altre indagini a cui ricorrere
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale San Donato – Arezzo
Direttore: Dott. F. Magnolfi
Dolore addominale acutonon traumatico
1. Esame clinico anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione
2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati
3. Diagnostica per immagini• radiologia• ecografia • TC• endoscopia• arteriografia
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame clinico: anamnesi
Esame obiettivo
• cicatrici (sindrome aderenziale ?)• distensione (oclusione, ascite)• ittero
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
1. Ispezione
• “silenzio addominale” (ileo paralitico)• rumori accentuati (occlusione)• soffi addominali• una “iniziale” palpazione
2. Auscultazione
3. Percussione • addome disteso da aria/liquido• segni di peritonismo
4. Palpazione
• reazione di difesa (addome “a tavola”)• epato-splenomegalia• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)• esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci)
Efficacia della valutazione clinica
Diagnostica nel 60-75% dei pazienti
Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%)
Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti
La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi
Briton J, 2000 NG CS, 2002Rosen MP, 2002
Esami di laboratorio
• Emocromo (leucocitosi, anemia)
• Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta)
• Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite)
• Amilasi, lipasi (pancreatite)
• Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea)
• Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina)• Test di gravidanza
• Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi)
• EGA
sensibilità specificità
Amilasi 80-95% 70-95%
Lipasi 80-95% 80-100%
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Cause di iperamilasemia
Pancreatite acuta e cronica
Carcinoma pancreatico
Perforazioni gastro-intestinali
Occlusione intestinale
Infarto mesenterico
Colecistite acuta
Ustioni
Insufficienza renale
Alcolismo
Carcinoma esofago, polmone, ovaio
Parotite epidemica
Patologie annessiali
Malattie epatocellulari acute e croniche
Macroamilasemia
Litiasi del coledoco Assunzione di corticosteroidi Assunzione di morfina e codeina Chetoacidosi diabetica Gravidanza extrauterina
L’amilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria
Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e di laboratorio indicano una grave patologia ?
286 pazienti al PS per dolore addominale acutoseguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore
34% dimessi senza una precisa diagnosiNSAP = non-specific abdominal pain
segni/sintomi “di allarme” “red flags”indicativi di severa patologia addominale• vomito• tachicardia• reazione addominale di difesa• leucocitosi
Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007
Dolore addominale in fossa iliaca destra: quali parametri indicano un’appendicite acuta ?
205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca destra (età media 27 anni)
dalla letteratura:15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie
febbre (> 38° C) reazione addominale di difesa leucocitosi (> 10.000/ml)
Arfa N et al. Presse Med. 2006
predittivi di appendicite acutanel 96% dei casi
La diagnosi di appendicite rimane
essenzialmente clinica !
Quando l’esame clinico è dubbio sono necessari esami complementari,
in genere radiologici, per confermare la diagnosi.
ECG ed Rx Torace
Rx addome in bianco
Semplice e di rapida esecuzione
Utile ?
• Distensione anse intestinali• Livelli idro-aerei• Falce d’aria sottodiaframmatica• Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia
vascolare)
Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario
Rx diretta addome linee guida inglesi
Indicazioni all’esame: sospetta perforazione viscere cavo sospetta occlusione intestinale sospetta colica renale trauma addominale
L’esame non è indicato nel caso di: sospetta pancreatite sospetta appendicite sospetta colica biliare massa addominale palpabile dolore addominale aspecifico emorragia digestiva
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
Radiogramma diretto addome
• Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS
• Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile
• Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo
sospetto di occlusione o perforazione
• Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati
miti da sfatare . . .
Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004
Volvolo del sigmaVolvolo del sigma
pneumoperitoneopneumoperitoneo
pneumoperitoneopneumoperitoneo
TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore• sensibilità: 86%• specificità: 79%
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico
Cambiamento nelladiagnosi iniziale
Cambiamento nellastrategia terapeutica
Taourel P, 1992 30%
Siewert B, 1997 28%
Rosen MP, 2000 63%
Brown DF, 2002 56%
Tsushima Y, 2002 32% 25%
Rosen MP, 2003 53% 60%
Chambers A, 2004 62%
Esses D, 2004 45% 58%
Sala E, 2007 49%
Foinant M, 2007 58% 36%
circa la metà circa un terzo
Dolore addominale acuto: TC addome
Problemi:
tempi di esecuzione disagio per il paziente costi ridotta ospedalizzazione (20% di ricoveri evitati) esposizione a radiazioni
Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003 Sala E et al. Clinical Radiology. 2007
dose mSv equivalente a Rx toraceRx torace 0.02 1Rx addome in bianco 1 50Rx digerente 3 150Rx clisma opaco 7 350TC addome 7.8 390 Linee guida società italiana radiologia 2004
Rx addome in bianco vs TC addomein 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico
Dose radiante
Rx2.4 mSv
TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne
MacKersie AB et al. Radiology 2005
MacKersie AB et al. Radiology 2005
sensibilità specificità
Rx addome 30% 88%
TC addome 96% 95%
Totale pazienti US seguita da TC TC seguita da US
Accordo tra i due esamisenza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%)
Accordo tra i due esamicon maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%)
Discordanza di diagnositra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%)
Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
TC vs ecografia
Riddel AM et al. Radiology 2006
542 pazienti con sospetta diverticolite acuta• 465 esaminati con TC• 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile)• 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco
La TC è superiore all’Rx clisma opaco per:• sensibilità (98% vs 92%)• capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi
(mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento)
Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite:
TC vs Rx clisma opaco
Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002
dolore addominale acuto:endoscopia digestiva
Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore: linee guida
1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia)
2. Ingestione di caustici
3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx,
TC, ecografia …)
4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia
5. Follow up in operati di cancro gastrico
6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica)
7. Endoscopia terapeutica
8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …)
Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004
Indicazioni alla colonscopia: linee guida
1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale2. Screening nella popolazione a rischio
• follow up dopo polipectomia• follow up dopo intervento per cancro colorettale• familiarità per cancro colorettale
3. Malattie infiammatorie croniche intestinali4. Anemia sideropenica 5. Ematochezia6. Diarrea cronica7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi
Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004
dolore addominale acuto:laparoscopia precoce ?
In confronto all’osservazione clinica
la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio
in pazienti con dolore addominale non specifico:- uguale numero di diagnosi finali- uguale durata ospedalizzazione- uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo
Morino M et al.Ann Surg 2006
1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumaticosottoposti a laparoscopia entro 48 ore
La laparoscopia in “urgenza” - consente la diagnosi nel 90% dei casi- modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi- permette il trattamento chirurgico nell’83% dei casi (7% di conversione in laparotomia)- con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min)
Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica
Golash V et al. Surg Endosc 2007
“ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica,
consente un’accurata, veloce ed efficace risoluzione
del dolore addominale acuto”
Acute mesenteric ischemia
1. Superior mesenteric artery embolism 50%2. Superior mesenteric artery thrombosis 25%3. Nonocclusive ischemia 20%4. Mesenteric venous thrombosis 5%
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
Arteriografia arteria Arteriografia arteria mesenterica superioremesenterica superiore
aspetto normaleaspetto normale ostruzione embolicaostruzione embolicaart. mesenterica sup.art. mesenterica sup.
nel sospetto di:colica biliare pancreatite ischemia mesenterica ulceraAAA ostruzione intestinaleappendicite ischemia mesenterica
AAAappendicitedolore non specifico
ecografia ecografia/TAC angiografia EGD
Anamnesi + esame obiettivo sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia …masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero …
ECGEsami di laboratorioemocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaciamilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine …
Rx toraceRx addome in bianco
Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006
1)
2)
3)
4)
Sospetto clinico indagine commento
Perforazione Rx in bianco TC utile per piccole perforazioni coperte
Occlusione Rx in bianco TC per stabilire sede e causa di occlusione Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare
sede e causa
Appendicite la diagnosi è di norma clinica US o TC sono utili nei casi dubbi
o nella d.d. con patologie ginecologiche
Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause US precoce, identifica colelitiasi TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004
Sospetto clinico indagine commento
Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli US esame di scelta TC può essere utile per diagnosi di colecistite
Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile US/TC utili; in aumento l’uso della TC come indagine
pan-esplorante
Massa palpabile Rx in bianco non indicato US di solito è diagnostica TC se l’ecografia non è dirimente
Aneurisma AA US esame di scelta TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci
Colica renale Rx in bianco non indicato di routine US esame di scelta
TC utile nel sospetto di litiasi ureterale
Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale)
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004
CONCLUSIONI
1. Nella gestione di un paziente con addome acuto l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi un ruolo di primissimo piano.
2. L’esame in grado di incidere profondamente sulla gestione del paziente con addome acuto è, oltre l’ecografia, la TC dell’addome.
3. L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al sospetto di occlusione o di perforazione.
4. L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella diagnostica dell’addome acuto.
La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero
In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate
Fornisce validi elementi per il management del paziente
Sede del Dolore
ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro
StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro
AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie
Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie
PARAMETRI VITALI
• FC (bpm) 50 - 110
• FR (atti/min) 12 - 24
• TEMP (°C) 35 - 39
• PD (mmhg) 60 - 110
• PS (mmhg) 90 - 190
• SAT O2 (%) >92
15030
10 30
34 41
60 130
80 230
90
Non di allarme
Ostruzione del tenue:Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon
Ostruzione del colon:Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm)
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
Rx addome in bianco: ostruzione intestinale
Paracentesi diagnostica
Liquido ematicoTrauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale
Liquido torbidoLeucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica
Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia Patologia pancreatica
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999
Diagnosi di occlusione intestinale
Rx diretta addome*
US**
TC***
Sensibilità % Specificità %
79 53
83-98 80-100
RM**** 90 86
93 100
* Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999.
*** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998
Fisiopatologia Ileo paralitico
E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi
- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento di liquida dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia
In confronto all’osservazione clinica
la laparoscopia precoce non ha
un chiaro beneficio in pazienti con
dolore addominale non specifico
Morino M et al.Ann Surg 2006
Rx diretta addome
indicato nel sospetto di:• occlusione• perforazione• colica renale Non indicato nel caso di:
• dolore addominale non precisato• sospetta appendicite• ematemesi o melena• massa addominale palpabile• stipsi o diarrea• globo vescicale• ascite• torsione ovarica o funicolo spermatico
Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate !
Tissier M et al.J Radiol 2007
The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis.Scaglione M. Radiol Med 2000
Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002
CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005
The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005
Diverticolite “moderata”• ispessimento pareti colon• ascessi nella parete• ispessimento mesentere• flemmone
Diverticolite “severa”• ascessi pericolici• fistole• peritonite
TC in urgenza per sospetta diverticolite
Amilasemia elevata con amilasuria normale
1. Urea e creatinina elevate = insufficienza renale
2. Urea e creatinina normali = macroamilasemia
legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolareche ne impediscono la filtrazione glomerulare
Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999
Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
Riddel AM et al. Radiology 2006
Rx diretta addomeRx diretta addome
Si basa sulle immagini naturali di contrasto, Si basa sulle immagini naturali di contrasto,
prodotte dalle raccolte di prodotte dalle raccolte di liquidoliquido e di e di gasgas che che
si formano nell’intestino: si formano nell’intestino: livelli idro-aereilivelli idro-aerei
Il dolore addominale può essere:
1. Manifestazione di una diagnosi già nota
2. Complicazione di una diagnosi già nota
3. Complicazione di recente terapia
4. Complicazione di recente procedura
Esame clinico: anamnesi
La condizione mentale che più frequentemente intensifica il
dolore è la depressione
Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982
TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore• sensibilità: 86%• specificità: 79%
La TC ha modificato il management clinico in 40 casi
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
dolore viscerale dolore parietale
a volte non riferito come “dolore” ben percepito come dolore
sordo acuto
intermittente continuo
poco localizzato (linea mediana) ben localizzato
stato di agitazione immobilità
sintomi di accompagnamento dolore isolato
(nausea/vomito, pallore, sudorazione)
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame clinico: anamnesi
Modalità di esordio
Improvviso dolore parietale• perforazione• rottura aneurisma• gravidanza extrauterina
Insidioso dolore viscerale da flogosi• appendicite• diverticolite• colecistite• pancreatite
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame clinico: anamnesi
Sovraombelicalestomaco, duodenovie biliari, pancreas
Dolore viscerale• insorgenza lenta• con sintomi di accompagnamento• dolore sordo• mal localizzato: verso la linea mediana
Periombelicaleintestino tenueappendice
Sottombelicalecolon
Caratteristiche del dolore
1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame clinico: anamnesi
Le cinque domande
1. Chi è il paziente ?
2. Che cosa avverte effettivamente ?
3. Dove viene avvertito il dolore ?
4. Quando c’è dolore ?
5. Perché c’è il dolore ?
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
Esame obiettivo
• “silenzio addominale” (ileo paralitico da irritazione peritoneo)• rumori accentuati (occlusione)• soffi addominali• una “iniziale” palpazione
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
2. Ascoltazione
3. Percusione• addome disteso da aria/liquido• segni di peritonismo
Pancreatite acuta
sensibilità specificità
Amilasi 80-95% 70-95%
Lipasi 80-95% 80-100%
Amilasi elevata• pancreatite• ischemia intestinale• ulcera peptica• patologia via biliari• perforazione intestinale• gravidanza extrauterina
Lyon C. Am Fam Physician. 2006
Lipasi elevata• pancreatite• ostruzione Wirsung (K, calcolo)• cisti pancreatica• ulcera perforata• perforazione intestinale
Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999
Esame obiettivo
• superficiale profonda• in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore)• reazione di difesa (addome “a tavola”)• epato-splenomegalia• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)• esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci)
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
4. Palpazione
SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG
““dolore di rimbalzo”dolore di rimbalzo”
provocato nell’area peritonitica quando la mano, provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossaaddominale, viene improvvisamente rimossa
Rx diretta addome in pazienti con dolore addominale acuto
Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto
Richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 32% dei casi
Management clinico indirizzato dall’Rx: • nel 77% dei casi con indicazione appropriata• nel 9% dei casi con indicazione non appropiata
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
Radiogramma diretto addome: livelli idro-aerei
miti da sfatare . . .
Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale presenza di almeno un livello idro-aereo
In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona (con range fino a 20)
Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo della presenza di occlusione intestinale
Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003