DOLOR TORACICO: SINDROME CORONARIO AGUDO, Caso clinico emergencias
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA
DOLOR TORACICO:SINDROME CORONARIO AGUDO
María Milagros Ojeda Ehirina PeñaBeatriz QuijadaMarcos Zárate6to año
CASO CLÍNICO
H.M.
MASCULINO
64 años.
Fecha de ingreso E/A: 06/10/2012 10:30 am.
MC: Dolor Torácico
EA: Paciente masculino de 64 años de edad, natural de Santa Cruz de Mora y procedente de mesa Bolivar, quién
refiere inicio de enfermedad actual anoche (05/10/2012) a las 09:00 pm aproximadamente, caracterizada por
dolor toráccico retroesternal opresivo de muy fuerte intensidad que se irradia a miembro superior izquierdo el
cual desapareció a las dos horas de manera espontánea reapareciendo nuevamente a las 05: 00 am del día de
hoy. Motivo por el cual acude a ambulatorio de la localidad desde donde refieren
CASO CLÍNICOANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre falleció de manera trágica
Madre falleció de TBC
Hermanos vivos aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabético diagnosticado hace 35 años tratado con janumet e insulina lantus
Hipertenso; Diagnosticado hace 30 Años, tratado con Dilatrend 25 mg BID
Niega asma, ecv u otros de importancia
Colecisectomia hace 5 años
Refiere ser CHAGÁSICO
Refiere ALERGIA AL YODO Y A LA DIPIRONA
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Niega tabáquicos, alcohólicos u otros de importancia
Ocupación: agricultor
CASO CLÍNICO
EXAMEN FISICO INGRESO: FC: 75 lpm. FR: 15 rpm TA: 122/78 mmHg
afebril, hidratado, Normocéfalo, ojos simétricos, escleras blancas, cuello móvil, simétrico,
sin ingurgitación yugular, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, tórax simétrico
normoexpansible, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, sin tercer o cuarto ruido, sin frote,
murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin agregados, abdomen globoso a
expensas de abundante panículo adiposo, blando y depresible en toda su extensión,
indoloro a la palpación tanto superficial como profunda, puño percusión bilateral indolora,
genitales no explorados, extremidades simétricas y eutróficas, móviles sin limitaciones, sin
edema, pulsos periféricos presentes, simétricos, paciente vigíl, orientado en tiempo,
espacio y persona, sin focalidad motora o sensitiva
CASO CLÍNICO
EKG DE INGRESO:
RS/75 lpm/ 0.16 / 0.10/0.40/0.44/ 0ª
TRAZO: Q en V1, Supradesnivel del segmento ST DE 2mm en V1, 5mm en V2, 6 mm en V3, 5 mm en
V4, 2 mm en V5, 1mm en V6
Hb:15gr/dl TP 12,6(c:9,3)TPT 44,2(c:27,6)
Glucosa: 370mg/dl.
HCT:43,5% Urea 71mg/dl TROPONINA I POSITIVA
PLA 153000 Creat 1mg/dl CK t 706 U/LCK-MB 45.9 U/L
PARACLINICA DE INGRESO: 06/10/12
CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
1. ATEROESCLEROSIS
2. ATEROMATOSIS CORONARIA
3. RS/ SCA: IMCEST ANTERIOR EXTENSO/ TRS: 3 PTOS/ KK I/IV /
FEVI: DESCONOCIDA/ HTA GRUPO IV
4. CF III/IV NYHA. SCC: III/IV
5. DM/ SEDENTARISMO / OBESIDAD
CASO CLÍNICO ECO TT
1. Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica y función sistólica limite (FEVI:
50%). Con trastorno de cinesia como descritos.
2. Disfunción diastólica grado I: trastorno de relajación
3. Aparato valvular competente
ANGIOGRAFIA CORONARIA
1. Enfermedad coronaria: ADA: 95% del segmento medio de aspecto trombotico
CASO CLINICO Ordenes medicas de ingreso1. Hospitalizar en la unidad de cuidados coronarios.2. Dieta absoluta3. Pantoprazol 40mg VO OD4. Enalapril 2,5 mg VO BID5. Bisoprolol 1,25 mg VO OD6. Aspirina 300 mg VO STAT; luego 100 mg VO OD7. Clopidogrel 300mg VOSTAT; luego 75mg OD8. Enoxaparina sodica 80mg VSC BID9. Atorvastatina 80mg VO OD10. Mil-par 10cc VO OD11. Rx P-A de torax (of)12. Laboratorio de emergencia13. Troponina I (of)14. Preparar para cateterismo15. Trasladar a hemonidamia al llamado16. I/C endocrinologia17. Eco tranatoracico18. Control de signos vitales19. Avisar eventualidad
CASO CLÍNICOPLAN:
1. EFFIENT 10MG OD
2. ASPIRINA 100 MG OD
3. ENALAPRIL 5MG BID
4. CONCOR 10MG OD
5. LIPITOR 80 MG OD
6. SUPRADYN 1 GRAGEA OD
7. PANTOP 40 MG OD
8. HIPOGLICEMIANTE
9. CONSULTA EXTERNA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NEFROLOGÍA.
10. CONSULTA DÍA JUEVES 18/10/12 DR. BELLERA
11. CONSULTA EXTERNA DE CIC
12. ECO DOPPLER MSIS DÍA JUEVES18/10/12
13. CONSULTA DE HEMODINÁMIA DÍA MARTES
14. I/C NUTRICION Y DIETETICA
DOLOR TORACICO
Amenazantes de vida
Disección aortica.
Tromboembolismo pulmonar.
Ulcera péptica perforante.
Neumotórax a tensión.
Síndrome de Boerhaave (Perforación espontánea
del esófago)
Cardiovascular
Isquémicas
• Arterosclerosis coronaria (angina de pecho).
• Enfermedad coronaria estable.
• Síndrome coronario inestable.
• Estenosis aortica.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Insuficiencia aortica, mitral.
• Hipoxia/anemia.
No isquémicas
• Disección aortica.
• Pericarditis.
• Síndrome de prolapso de la válvula mitral: disfunción autonómica
DOLOR TORACICO No cardiacos
Reflujo gastroesofágico con espasmo
Dolor de la pared del tórax. Sx de tietze.
Pleuritis.
Enfermedad ulcero péptica.
Ataque de pánico.
Dolor pancreático o biliar.
Dolor neuropatico y compresión radicular cervical.
Somatización y dolor psicogénico
Paciente con dolor torácico
Dolor de origen traumático
Circuito traumatológico
Dolor de origen no traumático
Anamnesis + EF + EKG
Servicio de
urgencias
Evaluación inicial
EKG normal/NDEKG patológico
ST
Ingreso UC CK-MB, Tn
ST, T negativas Dolor típico/atípico* Dolor no coronario**
Repetir EKG Rx
Alta de la UDTValorar otros diagnósticos
Si + Si -
Ingreso UC
Unidad de DT
10 min
20 min
30 min
Repetición de EKG, CK-MB, Tn
CK-MB o Tn +O EKG patológicoO recidiva angina
CK-MB y Tn –y EKG normal/ND
observación
Prueba de esfuerzo
Si + Si -
Ingreso
Evaluación pre alta
6- 9 horas
9-24 horas
Ingreso
Alta
CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO (GELEIJNSE, ET AL.)PARAMETRO Pts
Localización RetroesternalPrecordial
Cuello, mandibula o epigastrioApical (debajo de la mamila izq)
+3+2+1-1
Irradiación Uno de los brazosHombro, espalda, cuello, mandibula
+2+1
Carácter Fuertemente opresivoMolestia opresiva
Pinchazos
+2+1-3
Gravedad Grave Moderada
+2+1
Varia con NitroglicerinaPostura
Respiración
+1-1-1
Síntomas asociados DisneaNauseas o vómitos
sudoración
+2+2+2
Antecedentes de angina de esfuerzo +3
SINDROME CORONARIO AGUDO
SINDROME CORONARIO AGUDODefinición
Dolor torácico
Disnea
Sintomatología vagal
Estado de shock
Aterosclerosis
Espasmo
Embolia
Congénita
William Ganong. Fisiopatología medica: una introducción a la medicina clínica. 5ta Edición. Manual Moderno.
SINDROME CORONARIO AGUDOEpidemiologia
• El SCA ocasiona casi 1,6 millones de ingresos hospitalarios cada año.
• Un 60% de los pacientes con SCA tienen una AI y un 40% sufre un IM.
• Dos tercios de los pacientes con IM sufren un IMSEST y el tercio restante presenta un IMEST agudo.
• Al año, los pacientes con una AI/IMSEST se encuentran en un riesgo considerable de muerte (6%), de sufrir un IM repetido (11%) y necesidad de revascularización (50-60%).
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
SINDROME CORONARIO AGUDOClasificación
SNDROME CORONARIO
AGUDO
IMEST IMSEST Angina Inestable
muerte súbita
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
SINDROME CORONARIO AGUDOIAM con elevación del segmento ST
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
SINDROME CORONARIO AGUDOIAM sin elevación del segmento ST/Angina inestable
• EKG normal o indeterminado.
• Descenso del segmento ST mayor o igual a 1mV en dos o mas derivaciones.
• Inversión de la onda T mayor o igual a 0,1 mV en dos o mas derivaciones.
• Elevación de CKMB o troponina IMSEST
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
FISIOPATOLOGÍA
SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología
Placa aterosclerótica
SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología
Placa aterosclerótica
SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología
SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología
SINDROME CORONARIO AGUDOFisiopatología
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO CARDÍACO
EdadSexo MasculinoDiabetes MellitusHábito TabáquicoTensión Arterial ElevadaHipercolesterolemiaHiperlipemiaSedentarismo
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
FACTORES DE RIESGO CARDÍACO
ObesidadDieta alta en grasasEstrésSíndrome Metabólico
Historia Familiar de cardiopatía (antecedente de IM, muerte cardíaca súbita y familiar sometido a intervención de revascularización coronaria)
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnesis Dolor Torácico
Retroesternal Irradiado a cuello,
mandíbula, brazo izquierdo,
epigastrio, espalda
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnesis Disnea Diaforesis Sudoración Náuseas/ Emesis Palpitaciones
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen Físico Inquietud, facies de
angustia, signo de Levine Piel fría, sudorosa, pálida Hipertensión y taquicardia
(alto tono simpático)/ Hipotensión y bradicardia (alto tono vagal)
Pulso rápido, lento o irregular
R1 de baja intensidad: Contractilidad del VI disminuida, Bloqueo AV de primer grado
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen Físico Desdoblamiento paradójico
de R2: disfunción severa del VI/ BRIHH
Presencia de Soplos SNC: Alteración del estado
de conciencia Riñón: Oliguria Ingurgitación Yugular Pulsos asimétricos,
ausencia de pulso: Disección aórtica
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
BIOMARCADORES CARDIACOS
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
TRATAMIENTO
TRATAMIENTODieta Absoluta por 6 horasLuego hipograsa, hiposodica, hipoglucidica.
Protector gástricoPantoprazol 40mg VO OD
Antiagregantes plaquetariosAspirina 300 mg (160-325mg) VO STAT Luego mantemimiento100 mg (75-100mg) VO OD
Inhibe de forma irreversible la COX-1 en las plaquetas, con ella limita la formación de tromboxano A2Clopidogrel 300mg VO STAT;
Luego 75mg ODSon antagonistas de los receptores de ADP, bloquean el receptor P2Y del
ADP y con ello la vía de activación de las plaquetas.
TRATAMIENTOAnticoagulantesHeparina no fraccionada 5.000 unidades VEV cada 12 horasHBPM Enoxaparina sodica 20mg a 40mg VSC
EstatinasAtorvastatina 80mg VO OD
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAEnalapril 2,5mg VO BID.Captopril 6,25 mg VO BID
Reposo Absoluto las primeras 24 horas
Oxigenoterapia
TRATAMIENTOAnalgésicosMorfina 4-6 mg VEV cada 4 a 6 horas
BetabloqueadoresMetoprolol 50-100mg VO cada 12 horasAtenolol 50mg VO BID
Terapia de repercusiónEstreptoquinasa 1.500.000 unidades, diluida en 100ml de solución glucosada al 5% VEV en 60 minutosT-PA (activador del plasminogeno tisular)
Intervenciones coronarias percutáneas