DOLOR PELVICO CRONICO,DPC
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Dolor pélvico crónico
Samuel E. Gélvez TéllezGinecología y ObstetriciaUniversidad de Antioquia
ANIR
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Dolor pélvico crónico
• 12 al 39% de las mujeres en edad reproductiva
• 10% de las consultas al ginecólogo.
• 10% de las 590000 histerectomías efectuadas anualmente en los Estados Unidos.
• 40% de las laparoscopias desarrolladas en la actualidad.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico menstrual o no menstrual de al menos seis meses de duración
Obstet Gynecol 2003; 101:594-611
Severo
Disfuncionalidad
tratamiento médico o quirúrgico
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Causas de DPC
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Ginecológicas
• Endometriosis
• EPI crónica
• Adenomiosis
• Leiomiomas
• Adherencias pélvicas
• Tumores de ovario
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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No Ginecológicas
•Urológicas
•Gastrointestinales
•Enfermedades sistémicas
•Psiquiátricas
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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Anamnesis
Duración Severidad Localización
Historia ginecoobstetricaCirugías previas
Relación con el ciclo menstrual
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Revisión por sistemas
Intestinales: constipación, diarrea, flatos, hematoqueczia Musculoesqueléticas: trauma, exacerbación del dolor con el ejercicio o con cambios posturales
Urológicas: urgencia, frecuencia, nocturia, disuria, incontinencia, hematuria.
Genital: sangrado vaginal anormal, flujo vaginal, dismenorrea, dispareunia, infertilidad
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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:Evaluación inicial del dolor Nombre _ _ _____ ____ _____ _____ : _ ____ _____ _____ _____ __Fecha
, Centro para el control del dolor Universidad de Ohio
Evaluación inicial del dolor
: __ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Historia
: _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ ___Localización
: _ ____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ __Tipo de dolor
: ___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ __Duración
: ____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____Frecuencia
: ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ _____Irradiación
/ : Factores precipitantes atenuantes___ _____ _____ _____ ______ ____ _____ _____ _____ _____ ______ ____ _____
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Dolor pélvico crónico
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Examen físico
• Cicatrices quirúrgicas
• Hernias
• Masas
• Examen pélvico
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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Laboratorio
• Hemoleucograma
• Uroanálisis
• Test para clamidia-Gonorrea
• Prueba de embarazo
• Ecografía
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 554–61
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laparoscopia
DiagnósticoTratamiento
Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619– 630
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Causas Ginecológicas
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ENDOMETRIOSIS
Condición ginecológica crónica definida por la presencia de glándulas endometriales funcionales fuera del útero
10% de las mujeres en edad reproductiva 15 al 80% de las mujeres sometidas a cirugía por DPC
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Localización:
ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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ENDOMETRIOSIS
DPC 70-71%Dismenorrea 71-76%Dispareunia 44%Inferitilidad 15%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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ENDOMETRIOSIS
Factores de riesgo
• Madre o hermanas con endometriosis OR 7.2
• Sangrado menstrual > de 6 días OR 2.5
• Ciclos menstruales < de 28 días OR 2.1
• Consumo de 1 o mas bebidas alcohólicas por semana OR 1.8
• Nunca uso de ACOS OR 1.6
• Uso de tampones OR 1.4 Am e ric a n Fam ily Ph ys ic ia nAugust 15, 2006 Volume 74, Number
4
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ENDOMETRIOSIS
Examen físico:
• Signos ausentes
• Nodularidad, sensibilidad, engrosamiento del ligamento uterosacro.
• Masa anexial
• Lateralización del cervix
• Estenosis cervicalObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Visualización de las lesiones
Histología:
•Epitelio endometrial
• Glándulas
• Estroma
• Macrófagos teñidos de hemosiderina
ENDOMETRIOSIS
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Tratamiento médico
AINES
Ibuprofeno 800 mg/6 horas
Naproxeno 250 mg c/ 6-8 horas
Acido mefenámico 250 mg c/ 6 horas
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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ACOS
•Suprimen LH y FSH, previenen la ovulación
•Alivio sintomático de la dismenorrea y DPC
• Cíclica o continua
• si no hay mejoría después de 2 o 3 ciclos cambiar a análogos de la GnRh o danazol
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Progestinas continuas
•50% de mejoría del DPC
•Depot MDPA (depoprovera) 150 mg c/3 meses
•Acetato de medroxiprogesterona 30-100 mg/d
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (mirena)
Efectivo en el tratamiento posoperatorio
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Análogos de la GnRh
• Suprimen hasta en un 95% la producción de estrógenos por el ovario.
• Hipoestrogenismo mejorar el DPC asociado con la endometriosis.
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Análogos de la GnRh
1. Efectivos en ciclos cortos de 3 meses.
2. Uso crónico por 12 meses o mas.
3. Adicionar bajas dosis de estrógenos o progestina puede bloquear los EA.
4. Después de la cirugía disminuyen el riesgo de recurrencia
5. La recurrencia puede ser tratada repitiendo la medicación
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Análogos de la GnRh
Leuprolide depot
3.75 mg cada 4 semanas
Goserelin
Implantes subcutáneos cada 6 meses
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84
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Danazol
Dosis de 200-800 mg/d
Suprime la secreción de LH, FSH, estrógenos causando atrofia
Disminución del DPC en un 85%
Altos efectos secundarios
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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ENDOMETRIOSIS
laparoscopia
Resección/ ablación de los focos endometriósicos.
Mejoría sintomática a los 6 meses del 63%
Ventaja sobre el tratamiento médicoDiagnóstico histológico
Tratamiento quirúrgicoObstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84
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ENDOMETRIOSIS
Ablación laparoscópica del nervio uterosacro.
Neurectomía presacra
Adhesiolisis quirúrgica
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69–84
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ENDOMETRIOSIS
Histerectomía mas salpingooforectomía bilateral
Alivia el DPC de diferentes etiologias
Mejoria del dolor en un 95%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69-84
10% de recurrencia
62% de recurrencia solo con HT
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![Page 35: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/35.jpg)
Historia clínica y exámen físico
ENDOMETRIOSISTratamiento
Fertilidad no deseada
ACOS o Progestágenos con o sin analgésicos
GnRh - Danazol
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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LAPAROSCOPIAINFERTILIDAD
Resección de las lesiones
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NO mejoria
Tratamiento quirúrgico
Histerectomia + salpingooforectomia
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Remisión al especialista
Falla con ACOS o progestágenos
Tratamiento con danazol o GnRH
Tratamiento quirúrgico
ENDOMETRIOSIS
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
![Page 39: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/39.jpg)
ENDOMETRIOSISPronóstico
Progresión 47%
Resolución 25%
Sin cambios 25%
Recurrencia después de cirugía si reemplazo estrógenicoEndometriosis posmenopáusica si usa TRH
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
![Page 40: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/40.jpg)
ADENOMIOSIS
Presencia de glándulas y de estroma endometrial dentro del miometrio con hipertrofia compensadora de este.
Incidencia 8-62%
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
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Mayor incidencia en 4a y 5a década de la vida.
Útero aumentado de tamaño, blando.
Coexiste con otras enf. Ginecológicas.
ADENOMIOSIS
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
![Page 42: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/42.jpg)
Síntoma Incidencia (%)
Menorragia 51 - 68 %
Metrorragia 11 - 39 %
Dismenorrea 20 – 46 %
Dispareunia 7 %
Asintomática 3 – 35 %
ADENOMIOSIS
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
![Page 43: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/43.jpg)
Diagnóstico:
Clínico.EcografiaRM.Histológico.
Swanton Alexander, et al. Medical management of pelvic pain: The evidence. Reviews in Gynaecological practice, 4 (2004) p.65-70
ADENOMIOSIS
Tratamiento:
ACOS
Análogos GnRH
Cirugía.
![Page 44: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/44.jpg)
Miomatosis
Principales tumores sólidos pélvicos en la mujer.
20-40% en edad reproductiva.
200000 histerectomias anualmente.
20-50% son sintomáticos
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Asintomáticos
HUA
Masa pélvica
Infertilidad (5-10%)
Síntomas digestivos o urinario
Dolor pélvico
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Degeneración roja (carnosa)
Dilatación cervical (submucoso)
Presión pélvica relacionada con el tamaño y la localización
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 47: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/47.jpg)
Contorno uterino irregular
12-20 semanas de tamaño
Ecografía pélvica
Miomatosis
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 48: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/48.jpg)
Miomatosis
Tratamiento:Agonistas GnRH
50% de disminución del tamaño después de 3 meses de tratamiento.
Retornan al tamaño original después de 3 meses de parar el tratamiento.
Leuprolide 3.75 mg IM c/ mes
Tratamiento:Miomectomia
pacientes con deseo de fertilidad.Histerectomia
Tratamiento definitivo
Tratamiento:Embolización de arterias uterinas
40-70% de reducción en el tamaño de los miomas.
Tasas de satisfacción del 85-98%
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Enfermedad pélvica inflamatoria
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 50: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/50.jpg)
20% de las pacientes con EPI identificadas por laparoscopia tienen DPC.
Incidencia de DPC en pacientes con ≥3 episodios de EPI: 67%.
Enfermedad pélvica inflamatoria
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 51: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/51.jpg)
Enfermedad pélvica inflamatoria
Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis,Haemophilus influenzaMycoplasma geniatalium,Anaerobios.
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 52: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/52.jpg)
Enfermedad pélvica inflamatoria
Subaguda o atípica:
clamidia o Micoplasma
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
![Page 53: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/53.jpg)
Adherencias
Abscesos tuboováricos
Masa pélvica
HUA
DPC
Enfermedad pélvica inflamatoria
NO DIAGNOSTICO
NO TRATAMIENTO
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
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Historia y examen físico
Cultivos cervicales
Ecografía transvaginal
Laparoscopia
Laparotomía
Enfermedad pélvica inflamatoria
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
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Enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento empírico
Mujer sexualmente activa
Con dolor pélvico
Sensibilidad a la movilización cervical
O
Sensibilidad uterina
O
Sensibilidad anexial
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
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Temperatura oral > 38.3
Flujo vaginal purulento
Leucocitos en el directo FV
VSG elevada
PCR elevada
Documentación de infección por N. Gonorrea y C. trachomatis
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Tratamiento de la paciente hospitalizada:
Régimen A:
Cefotetán 2 gr IV c/ 12 h
ó
Cefoxitín 2 gr IV c /6 h
Más
Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 h.Alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12 h
O
Clindamicina 450 mg vo cada 6 horas
por 14 días
Enfermedad pélvica inflamatoria
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
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Régimen B:
Clindamicina 900 mg IV c/8h
Más
Gentamicina IV /IM (2 mg/kg bolo)
(1.5 mg/Kg c/8h mantenimiento)Ofloxacina 400 mg c/ 12 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg IV c/8 hLevofloxacina 500 mg IV c/ 24 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg IV c/8 h
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Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
mas
Doxiciclina 100 mg vo c/12 h
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Enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento de la paciente ambulatoria:
Régimen A:
Levofloxacina 500 mg vo c /24 h
O
Ofloxacina 400 mg c/12 h
Con o sin
Metronidazol 500 mg c/12h
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006
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Régimen B:
Ceftriaxona 250 mg IM DU
Mas
Doxiciclina 100 mg VO c/12 h por 14 días
Con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h por 14 días
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Adherencias pélvicas
Cirugías
EPI
Apendicitis
Endometriosis
27 – 60% de las laparoscopias por DPC
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
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Adherencias pélvicas
• DPC
• Infertilidad
• Obstrucción Intestinal
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
Diagnóstico: quirúrgico
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Adherencias pélvicas
laparoscopia•Lisis
•Menor trauma quirúrgico
•Recuperación mas rápida
•Menor riesgo de nuevas adherencias
G. Lamvu et al / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 619–630
Mejoría sintomática entre el 38–84%
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Quiste de ovario
Mayoría son benignos
Dolor agudo
Resolución en uno o dos ciclos
DPC
Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Quiste de ovario
Diagnóstico:
Exámen físico
Ecografia
laparoscopia
Tratamiento:
Observación
ACOS
Cirugía Obstet Gynecol Clin N Am33 (2006) 69– 84
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Causas no ginecológicas
Gastro-intestinales
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Síndrome del intestino irritable
• 15% de la población
• mujeres 2 : 1 hombres
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Síndrome del intestino irritable
Dolor abdominal > 12 semanas
1. Alivio con la defecación
2. Heces mas frecuentes o blandas
3. Distensión abdominal
4. Evacuación incompleta
5. Heces con moco
Towards a positive diagnosis of irritable bowel. BMJ ;2:653–4.
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Síndrome del intestino irritable• En mayores de 50 años colonoscopia
• En menores de 50 años
hemoleucograma.
Estudios adicionales:
• pérdida de peso
• Melenas
• síntomas nocturnos
• historia familiar de ca GI
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Síndrome del intestino irritable
Tratamiento
Dolor: antiespasmódicos, ADT
Constipación: fibra, laxantes osmóticos
Diarrea: fibra, antidiarreicos a necesidad
Current concepts: theirritable bowel syndrome. New Engl J Med 2001;334:1846–50.
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Causas no ginecológicas
Urológicas
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Cistitis intersticial
•Condición inflamatoria crónica de la vejiga.
•5 casos por 1000
•Mujeres 10 : 1 hombres
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Cistitis intersticial
Dolor pélvico severo con el llenado de la vejiga, el cual se alivia con la micción.
Vaginal o perineal
![Page 75: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/75.jpg)
Cistitis intersticial
• Disuria, frecuencia, urgencia
• Capacidad vesical disminuida (urodinamia)
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.
![Page 76: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/76.jpg)
Cistitis intersticial
• Uroanálisis, urocultivo, citología
• Diario miccional
1. 20 o mas micciones en 24 horas
2. 3 o mas micciones en la noche
3. Volumen promedio de 100 cc
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 1988;140:203–6.
![Page 77: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/77.jpg)
Cistoscopia
![Page 78: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/78.jpg)
Cistitis intersticial Tratamiento
Sistémico: antihistáminicos, esteroides, imuran, tricíclicos.
Intravesical: dimethyl sulfoxide
Quirúrgico: Cistoplastia de aumento
Denervación
Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol
![Page 79: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/79.jpg)
Causas no ginecológicas
Musculo-
esqueléticas
![Page 80: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/80.jpg)
fibromialgia
Condición crónica que se presenta con dolor musculoesquelético difuso
15% de las pacientes con DPC
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
![Page 81: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/81.jpg)
18 sitios posibles de sensibilidad excesiva
•Sensibilidad excesiva en 11 de los 18 puntos,
•12 semanas de duración
•mas fatiga.
fibromialgia
89% abdominal, vaginal, lumbosacro
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
![Page 82: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/82.jpg)
fibromialgia
• Fisioterapia
• Técnicas de relajación
• Apoyo
• Benzodiacepinas
• ADT
• Infiltraciones con Bupivacaina
• AINES
Am e ric a n Fam ily Phys ic ia n Volume 74, Number 4 August 15, 2006
![Page 83: DOLOR PELVICO CRONICO,DPC](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052210/559b26d21a28ab59488b47ef/html5/thumbnails/83.jpg)