Dolor Abdominal Dr. Marin 2011.Ppt2011
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DOLOR DOLOR ABDOMINALABDOMINAL
DR. JULIO MARÍN PORTOCARRERO
El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de consultas más frecuentes en emergencias pediátricas.
5-15% de niños que presentan dolor abdominal agudo mayor de 2 horas de duración son intervenidos quirúrgicamente.
La causa mas común que obliga a cirugía es la apendicitis aguda.
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
Los niños que son hospitalizados por dolor abdominal agudo tendrán una causa quirúrgica en el 30-38% de casos, médica en el 20-36% y serán catalogados de “dolor abdominal inespecífico” en el 20-36%.
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALDOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERAL
SENSACIÓN SUBJETIVA
ORIGEN
Abdominal Extraabdominal
PATOGENIAPATOGENIA
INERVACIÓNSENSORIAL
SISTEMA CEREBRO ESPINAL
PARED ABDOMINALPERITONEO PARIETALRAICES MESENTERICAS
PERITONEO VISCERALVISCERAS HUECASVASOS SANGUINEOS
SISTEMA NEUROVEGETATIVO
CONEXIÓNFIBRAS INTRAABDOMINALESFIBRAS SENSITIVAS DE PIEL“ZONAS DE HEAD”
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALDOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERAL
DOLOR TIPO COLICO O DE MALESTAR DIFUSODOLOR TIPO COLICO O DE MALESTAR DIFUSO
RECEPTOR AFERENTE VISCERALRECEPTOR AFERENTE VISCERAL
PERITONEO: PARIETAL PERITONEO: PARIETAL Y VISCERALY VISCERAL
CUBIERTA MUSCULAR CUBIERTA MUSCULAR INTESTINOINTESTINO
VESICULA VESICULA BBILIAR Y ILIAR Y CONDUCTO BILIARCONDUCTO BILIAR
URETER Y URETER Y VEJIGAVEJIGA
RESPUESTA A CAMBIOS DE TENSION DE CUBIERTA MUSCULAR DE VISCERA, RESPUESTA A CAMBIOS DE TENSION DE CUBIERTA MUSCULAR DE VISCERA, TRACCION DEL MESENTERIO O INJURIA TISULARTRACCION DEL MESENTERIO O INJURIA TISULAR
DOLOR ABDOMINAL DE DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALORIGEN VISCERAL
Las fibras aferentes viscerales viajan con fibras simpáticas y parasimpáticas y estímulos como anormalidades en la motilidad (distensión y espasmo), flujo sanguíneo (hipoxemia) y secreciones (de origen químico); se acompañan de intranquilidad, nausea, vómitos, taquicardia o bradicardia, sudoración.
Esto produce un dolor sordo, difuso y de difícil localización.
DOLOR ABDOMINAL DE DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALORIGEN VISCERAL
Toda sensación dolorosa llega a nivel de conciencia
cortical o cerebral.
La progresiva maduración de los centros nerviosos,
permite que a los 03 años el niño refiera su dolor, y a los
05-06 años los precise mejor.
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
TIPO SOMÁTICO:
– Bien localizado y punzante
– Produce quietud, posición antálgica
DOLOR REFERIDO:
– Hay interconexión en algunos segmentos medulares entre fibra intrabdominales y fibras sensitivas de la piel. Por tanto a través de arcos reflejos llegan a irradiarse los dolores viscerales a las correspondientes metámeras cutáneas (zona de Head). Ej. Neumonía Basal Der
DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDOEl dolor referido se expresa en un lugar
distinto al que se origina:– En escapula sugiere origen vía biliar.
– En hombro origen diafragmático
– En genitales origen ureteral y gonadal
– En región lumbar origen uterino
EVALUACIÓN DEL DOLOR EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINALABDOMINAL
•HISTORIA CLÍNICA
•EXAMEN CLÍNICO
•LABORATORIO
•RADIOGRAFÍA
•ECOGRAFÍA
•TAC
•RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Niñas adolescentes antecedentes ginecológicos y obstétricos.
Presentación:– Brusca “perforación, invaginación,
embarazo ectópico.– Insidiosa en apendicitis o pancreatitis.– Crónica en estreñimiento.
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Dolor abdominal severo mayor de 6 horas de duración sugiere patología Qx.
Dolor constante exacerbado con movimientos sugiere peritonitis.
Dolor cólico (vísceras huecas o situación que aumenta el peristaltismo).
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Localización asimétrica del dolor o más distal al ombligo mayor riesgo de organicidad y requerir cirugía.
Vómitos bilioso o fecaloideo se asocia a patología quirúrgica.
EXAMEN CLÍNICOEXAMEN CLÍNICOObservar actitud del paciente y
posturas antálgicas.Descartar existencia de hernias.Tacto rectal puede ayudar al dx. En
intusucepción, fecaloma.Maniobras activas como saltar o
levantar las piernas es limitado en irritación peritoneal.
EXÁMENES AUXILIARESEXÁMENES AUXILIARES
Leucocitosis con desviación izquierda (apendicitis, gastroenteritis, colescistitis y obstrucción intestinal).
Anemia (por células falciformes).PCR (dolor abdominal de causa
inflamatoria).Examen de orina y test de embarazo en
dx. Diferencial.
PRUEBAS DE IMÁGENESPRUEBAS DE IMÁGENES
Radiografía simple (valoración de distribución de aire intestinal y aire ectópico).Imágenes cálcicas en apéndice, vesícula o uréter.
Enema opaco dx. o tratamiento de invaginación intestinal.
Ecografía abdominal alta sensibilidad y especificidad de acuerdo a experiencia ecografista)
FLUXOGRAMA PRESENTA UN FLUXOGRAMA PRESENTA UN ACERCAMIENTO – ACERCAMIENTO –
EVALUACION DEL PACIENTE EVALUACION DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINALCON DOLOR ABDOMINAL
Duración del DolorDuración del Dolor
CrónicoCrónico
Evidencia de Evidencia de Patología orgánica?Patología orgánica?
Evaluación de Laboratorio:Evaluación de Laboratorio:Hemograma completoHemograma completoVelocidad de sedimentación globularVelocidad de sedimentación globularExamen de orina y urocultivoExamen de orina y urocultivoExamen de parasitos en hecesExamen de parasitos en heces
Dolor abdominalDolor abdominalNo especificoNo especificoProbablementeProbablementeCrónicoCrónico
Evaluación debe Evaluación debe dirigirse por los dirigirse por los Hallazgos ClínicosHallazgos Clínicos
NormalNormal AnormalAnormal
NoNo SiSi NoNo SiSi
NoNo SiSi
Considerar:Considerar:IntususcepciónIntususcepciónVólvuloVólvuloHernia incarceradaHernia incarcerada
NoNo SiSi
Evidencia de Evidencia de masa tumoralmasa tumoral??
Considerar Considerar apendicitisapendicitis
Evidencia de Evidencia de peritonitis?peritonitis?
NoNo SiSi
Considerar: Considerar: Gastroenteritis, Ingestión de toxinas, Gastroenteritis, Ingestión de toxinas, Infección de tracto urinario, NeumoníaInfección de tracto urinario, Neumonía
Considerar una Evaluación Considerar una Evaluación Más Profunda (TAC, RM) Más Profunda (TAC, RM)
Evidencia de obstrucción?Evidencia de obstrucción?
Considerar:Considerar:Viscera perforadaViscera perforadaHemorragia / HematomaHemorragia / Hematoma
Evidencia de trauma?Evidencia de trauma?
AgudoAgudo
DIAGNÓSTICODIFERENCIADIAGNÓSTICODIFERENCIAL:L:
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALCAUSAS INFECCIONSAS
GASTROINTESTINAL
•Apendicitis
•Adenitis mesentérica
•Gastroenteritis infecciosa
•Intoxicación alimentaria
•Peritonitis
•Pancreatitis
DIAGNÓSTICODIFERENCIADIAGNÓSTICODIFERENCIAL:L:
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALCAUSAS INFECCIOSAS
NO GASTROINTESTINAL
•Faringitis (Especialmente estreptocócica)•Neumonía (Especialmente en Lóbulo inferior derecho)•Pielonefritis / Glomerulonefritis•Enfermedad inflamatoria Pélvica•Pericarditis
GENERALIZADAS
•Herpes Zoster•Mononucleosis infecciosa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
•Intusucepción•Volvulo•Adherencias•Hernia con Incarceración•Estenosis hipertrófica del píloro•Enfermedad de Hirschprung’s
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
•Colecistitis•Colelitiasis
VESÍCULA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
•Rotura o hematoma esplénico•Laceración o hematoma de hígado
TRAUMA ABDOMINAL
Enfermedad Hemolítica
•Leucemia / Linfoma•Crisis hemolítica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
•Diabetes Mellitus (Especialmente con cetoacidosis diabética)
•Púrpura de Henoch – Schönlein•Sindrome Nodular Linfoide•Mucocutaneo (Enfermedad de Kawasaki)•Síndrome Nefrótico•Cólico Renal
Enfermedades Endocrinas
Vasculitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
•Estreñimiento•Dolor Abdominal Recurrente•Cólico•Pancreatitis•Oclusión de Arteria Mesentérica•Intolerancia a la lactosa•Úlcera Péptica•Migraña•Epilepsia
Miscelánea
APENDICITISAPENDICITIS
•A MENOR EDAD MÁS DIFÍCIL DIAGNÓSTICO.
•LA INCIDENCIA ES DE 4-5/1000
•EDAD MAS FRECUENTE ENTRE 6-10 AÑOS
• APENDICITIS PERFORADA AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO INCIDENCIA 30% A 65%.
•ECOGRAFÍA ABDOMINAL ES BENEFICIOSA
•LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICO HA MEJORADO LA TASA DE LAPAROTOMIAS NO TERAPEUTICAS CON APENDICE NORMAL.
INTUSUCEPCIÓNINTUSUCEPCIÓN
•2 MESES A 5 AÑOS.•MAYOR INCIDENCIA ENTRE 4 A 10 MESES.•ASOCIADO A OTRAS PATOLOGÍAS.•LINFOMA.•DIVERTICULO DE MECKEL.•LINFOADENOPATIA.•PÚRPURA DE HENOCH – SCHÖNLEIN.•HIPERTROFIA DE PLACAS DE PEYER.•DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA Y COLON CON ENEMA BARITADO.
VÓLVULO INTESTINALVÓLVULO INTESTINAL
•ES CONGÉNITO.
•60% EN NIÑOS TIENEN OTRAS ANORMALIDADES GASTROINTESTINALES:
•HERNIA DIAFRAGMÁTICA•ATRESIA DUODENAL•ENFERMEDAD HIRSCHPRUNG’S
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORODEL PÍLORO
•PRESENTACIÓN 3ra. 6ta. SEMANA DE VIDA.
•DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA.
HERNIA INGUINAL HERNIA INGUINAL INCARCERADAINCARCERADA
•INCIDENCIA 1% A 4%.
•10% DE HERNIAS PUEDEN INCARCERARSE.
•RIESGO DE INCARCERACIÓN ES MAYOR EN MENORES DE 06 MESES.
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG’SHIRSCHPRUNG’S
•15% SON DIAGNÓSTICOS EN EL PRIMER MES DE VIDA.
•Y 60% A LOS 3 MESES DE VIDA.
•MANOMETRÍA RECTAL.
•DIAGNÓSTICO POR BIOPSIA.
ADENITIS MESENTÉRICAADENITIS MESENTÉRICA
• Combinación dolor abdominal y fiebre• Pródomos: infección de vías aéreas
superiores.• Examen abdominal dolor en fosa iliaca
derecha.• Anatomía patológica nódulos mesentéricos
prominentes.• Se autolimita: se usa drogas antipiréticas
para aliviar la sintomatología.
GASTROENTERITISGASTROENTERITIS•ETIOLOGÍA VIRAL, BACTERIANA Y PARASITARIA.
•UTILIDAD EL COPROCULTIVO (Dx).
•EN ESTADOS UNIDOS 1.3 A 2.3 EPISODIOS DE DIARREAS POR AÑO.
•EN EL PERÚ 4 A 6 EPISODIOS DE DIARREA POR AÑO EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO.
PÚRPURA DE HENOCH - PÚRPURA DE HENOCH - SCHÖNLEINSCHÖNLEIN
•2 A 8 AÑOS.
•VASCULITIS.
•DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO.
•INTUSUCEPCIÓN.
•CORTICOIDES.
CÓLICOCÓLICO
DEFINICIÓN:
•Lactante menor de 4 meses de edad sin causa física de dolor.•Diagnóstico de exclusión.•Causa desconocida.•No pérdida de peso.•No vómitos.•No diarrea.•No fiebre.
DEBE EXCLUIRSE:
•Hernia incarcerada.•Otitis media.•Fracturas.•Luxaciones.•Lesiones corneales.•Fisura anal.•Intolerancia a fórmula láctea.
MEDICACIÓN:
•Acetaminofen, Dimeticona, Pargiverina.
INTOLERANCIA A LA INTOLERANCIA A LA LACTOSALACTOSA
•LACTOSA NO ABSORBIDA ES SUSTRATO DE FERMENTACIÓN BACTERIANA EN COLON, SUS PRODUCTOS SON HIDROGENO, DIÓXIDO DE CARBONO Y ÁCIDOS GRASOS VOLÁTILES (ACETATO, PROPIONATO Y BUTIRATO.
•SECUNDARIO A CUADRO DE DIARREA ES TRANSITORIO.
•INTOLERANCIA PRIMARIA ES RARA EN MENORES DE 5 AÑOS.
•SÍNTOMAS CLÍNICOS: CÓLICOS, METEORISMO CON DISTENSIÓN ABDOMINAL, DIARREA Y FLATULENCIA.
•PRUEBA Dx. : PRUEBA DE “H” EN LA RESPIRACIÓN.
LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR
•NO ES COMÚN. PRESENTACIÓN 12 AÑOS.
•PUEDE PRESENTARSE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA.
•DREPANOCITOSIS.•ESFEROCITOSIS.•DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 – FOSFATO:
•DESHIDROGENASA.•NUTRICIÓN PARENTERAL.•GESTANTES ADOLESCENTES.•IDEOPÁTICO.
ENFERMEDAD PÉPTICA ENFERMEDAD PÉPTICA
•INCLUYE : ÚLCERA, GASTRITIS, Y ERGE.
• ÚLCERA GÁSTRICAS DUODENALES, EN MENORES DE 10 AÑOS EN RELACIÓN CON ENF. SISTÉMICAS (QUEMADURAS, TEC, AINES Y CORTICOIDES).
•ÚLCERAS RECURRENTES SE HAN RELACIONADO CON COLONIZACIÓN DEL ANTRO POR HELICOBACTER PYLORI.
•NO CORRELACIÓN HELICOBACTER CON DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.
DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTERECURRENTE
CAUSA FUNCIONAL
UN EPISODIO ABDOMINAL POR MES Y POR 3 MESES CONSECUTIVOS.
EDAD MAYORES DE 5 AÑOS. PERIODOS ASINTOMÁTICOS. DOLOR EPIGÁSTRICO,
PERIUMBILICAL O SUPRAPÚBICO. SIN IRRADIACIÓN. DURACIÓN MENOR A UNA HORA.
TIPO CÓLICO, SORDO O AGUDO. EL DOLOR INTERFIERE CON LA
ACTIVIDAD NORMAL. EL EXAMEN CLÍNICO Y ESTUDIO DE
LABORATORIO SON NORMAL.
CAUSA ORGÁNICA
EDAD MENOR A 5 AÑOS. HAY SÍNTOMAS GENERALES COMO
FIEBRE, PERDIDA DE PESO, VÓMITO.
DOLOR QUE DESPIERTA AL NIÑO POR LAS NOCHES.
DOLOR LEJOS DEL OMBLIGO. DISURIA, HEMATURIA O DOLOR EN
FLANCOS. ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENF. INFLAMATORIA DEL INTESTINO.
ENF. PERIANAL. THEVENON EN HECES + O
SANGRADO MACROSCÓPICO. RESULTADOS DE EXÁMENES DE
LABORATORIO ANORMALES.