2.4 DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

2.4.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi

didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus

mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan

yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak

hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota

tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori

dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan

dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.

Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas

kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang

berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta

melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan

berkelanjutan dari klien.

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan

dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-

keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian

hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan

rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),

kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan

tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,

faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.

Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan

kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a.       Nama pasien, umur.

b.      Ruangan, kamar, bed.

c.       Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d.      Hari, tanggal , dan waktu.

e.       Nomor diagnosa.

f.       Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g.      Paraf dan nama jelas perawat.

2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.

1995) adalah sebagai berikut:

1.      Berdasarkan respons klien.

2.      Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan

professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3.      Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4.      Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5.      Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi

keperawatan.

6.      Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya

meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7.      Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8.      Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9.      Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10.  Bersifat holistik.

11.  Kerjasama dengan profesi lain.

12.  Melakukan dokumentasi

2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari

implementasi keperawatan, antara lain:

1.      Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan

tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi

untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi

tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan

lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2.      Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal

personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak

sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3.      Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,

melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar

klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan

keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat

melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi

keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan,

antara lain:

1.      Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan

kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),

memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang

terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-

spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan

dokumentasi, dan lain-lain.

2.      Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas

dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,

seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,

kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan

kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek

samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal

pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan

klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan

menjadi perhatian perawat.

3.      Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari

profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya

dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh

ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian

fisioterapi.

2.4.4 Metode Implementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam

sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2. Konseling

Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan

proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang

memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan

kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan

terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan

psikologis.

3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn

prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan

untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Tindakan preventif.

7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

8. Tindakan menyelammatkan jiwa.

9. Mencapai tujuan perawatan.

10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap

tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan

implementasi keperawatan adalah:

1.      Pada tahap persiapan.

a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

b.Memahami rencana keperawatan secara baik.

c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2.      Pada tahap pelaksanaan.

a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan

keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan

kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang

diberikan oleh perawat.

d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,

pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien

terhadap tindakan yang telah diberikan.

3.      Pada tahap terminasi.

a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

d.Lakukan pendokumentasian.

2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi

1.      Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2.      Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut

3.      Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4.      Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah

melakukan intervensi.

2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):

1.      Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.

Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau

disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2.      Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3.      Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi

tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4.      Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

5.      Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6.      Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7.      Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8.      Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari

tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9.      Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan

invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10.  Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang

diberikan.

11.  Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,

tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim

dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12.  Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan

klien untuk memperjelas maksud.¬

Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki

sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu' suaminya dulu sebelum mati'

13.  Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:

1.      Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi

formatif) setelah tindakan dilakukan.

2.      Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3.      Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4.      Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5.      Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan

keluarganya

2.4.9 Kegunaan Dokumentasi Implementasi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan tindakan yang telah dilakukan untuk

klien.  

 Hal ini penting untuk:

a)      Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang

seharusnya tidak perlu terjadi.

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga

diberikan obat kembali.

b)      Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya

dengan standar yang telah dibuat.

c)      Melihat hubungan respon respon klien dengan tindakan keperawatan yang

sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang

sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang

harus bartugas dalam setiap shift jaga.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

a)      Dokumen tentang kondisi klien

b)      Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.

c)      Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan bahan akan membantu

perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan:

Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak

jelas

Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

Selalu membuat nama jelas dan paraf

Catatan meliputi :

1.      Pengkajian

2.      Intervensi → aktivitas

3.      Evaluasi → respon

2.5 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

2.5.1  Pengertian Evaluasi

         Evaluasi adalah tindakan  untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan

seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah

behasil di capai.Evaluasi sendiri merupakan kegiatan yang disengaja dan terus menerus

dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. 

Menurut Craven dan Hirnle  evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas

asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan

respon prilaku klien yang tampil.

 Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara

optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

2.5.2  Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.hal ini

bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien

terhadap tindakan kep yang di berikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan :

1. Tujuan umum :

a.Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

b.Meningkatkan kualitas  asuhan keperawatan

2.Tujuan khusus

a.Mengakhiri rencana tindakan keperawatan,hal ini jika klien mencapai tujuan yg

di telah tetapkan.

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan ,yaitu jika klien mengalami kesulitan

untuk mencapai tujuan yang diharapkan.

 c.Meneruskan rencana tindakan keperawatan,yaitu jika klien memerlukan waktu yang

lebih lama untuk mencapai tujuan yang diharapkan.

2.5.3 Proses Evaluasi

Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap yaitu mengukur pencapain tujuan klien dan

penentuan keputusan pada tahap evaluasi dengan  membandingkan data yang terkumpul

dengan tujuan dan pencapaian tujuan.

1. Mengukur pencapain tujuan klien

Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan

digunakan dalam evaluasi.faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien yang

terdiri dari beberapa komponen yang meliputi KAPP (kognitif,affektif,psikomotor,dan

perubahan fungsi tanda dan gejala spesifik).

a. Kognitif

Lingkup evaluasi pada kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap

penyakitnya , mengontrol gejala-gejalanya , pengobatan , diet , aktivitas , persedian

alat-alat,resiko komplikasi , gejala yang harus  di laporkan ,pencegahan , pengukuran

dan lain-lain.Evaluasi kognitif dapat di peroleh melalui interview atau tes tertulis.

b. Affektif (status emosional)

Affektif klien cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat sukar di

evaluasi.Hasil evaluasi di tulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan sesuatu

indikasi terhadap status emosi klien .

Contoh:

1. Observasi secara langsung

Observasi secara langsung yaitu perawat mengobservasi ekspresi wajah  , postur

tubuh dan nada suara serta isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

 2.Umpan balik dari profesi kesehatan lain

Umpan balik dari profesi kesehatan yang lain yaitu perawat dapat mengkonfirmasikan

dengan tenaga kesehatan lainnya untuk memvalidasi hasil observasi tentang keadaan

klien.

c. Psikomotor

Psikomotor biasanya lebih mudah untuk dievaluasi dibandingkan dengan yang

lainya  jika perilaku yang dapat diobservasi  sudah diidentivikasi pada tujuan.Hal ini

bisa di lakukan melalui observasi secara langsung.Dengan melihat apa yang telah di

lakukan klien sesuai dengan yang di harapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk

mengevaluasi psikomotor klien.

d. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Evaluasi pada komponen perubahan fungsi tubuh dan gejala mencakup beberapa

aspek status kesehatan klien yang bisa di observasi.Untuk mengevaluasi perubahan

fungsi tubuh maka perawat memfokuskan pada bagaimana fungsi kesehatan klien

berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan.

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Setelah data terkumpul tentang status keadaan klien ,maka perawat membandingkan data

denga outcomes.Tahap berikutnya adalah membuat keputusan tentang pencapaian klien

terhadap outcomes.Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini yaitu:

1. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.

Pada tahap ini,perawat akan mengkaji masalah klien lebih lanjut atau mengevaluasi

outcomes yang lain.

2. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan

Perawat mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan ke arah pemecahaan

masalah.Penambahan waktu,resource, dan intervensi mungkin diperlukan sebelum

tujuan tercapai.

3. Klien tidak daapat mencapai haasil yang telah ditentukan.

Pada situasi ini perawat harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaaan

atau masalah ini timbul.

Yaitu sebagai berikut:

a. Mengkaji ulang masalah atau respon bahwa secara akurat telah diidentifikasi.

b. Membuat outcomes yang baru.Mungkin outcomes pertama tidak realistik dalam hal

sarana,perawat dan waktu.Kemunkinan yang lain adalah klien tidak men

ghendaki  terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.

c. Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan   untuk mencapai tujuan

sebelumnya.

Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses dan dengan melihat hasilnya.

1. Evaluasi Struktur

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling

tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak

langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas

fisik, ratio perawat dengan klien,dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan

kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.

2. Evaluasi proses

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam

memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang.

Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat

pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan,

dan kemampuan tehnikal perawat.

   3. Evaluasi hasil

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien

merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan

dan kriteria hasil.

2.5.4 Hasil Yang Diharapkan

Onabedian (1980) mendefinisikan hasil sebagai perubahan yang baik atau buruk pada

status kesehatan klien sebagai hasil pelayanan sebelumnya atau yang sedang berjalan.

Morhead et al (2008) mendefinisikan hasil klien yang sensitif keperawatan adalah

pengukuran status klien atau keluarga, perilaku, atau persepsi yang dipengaruhi oleh

intervensi keperawatan.

Adapun kriteria hasil yang diharapkan sebagai berikut:

1.      Tujuan tercapai :

Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2.      Tujuan tercapai sebagian

Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah

ditetapan

3.      Tujuan tidak tercapai

Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul

masalah baru

Untuk tiap hasil, disarankan indikator evaluasi yang spesifik, perilaku, dan respon

klien yang merupakan pengukuran pencapaian hasil.Membantu klien menyelesaikan

masalah kesehatan actual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan mempertahankan

kesehatan.

2.5.5 Revisi Rencana Keperawatan

Revisi rencana keperawatan atau pengkajian ulang merupakan pemantauan status

klien yang konstan dengan melihat respon klien terhadap intervensi keperawatan dan

kemajuan ke arah pencapaian hasil yang diharapkan dan dilaksanakan terus menerus

sampai klien sembuh/pulang dari rumah sakit. Evaluasi bersifat spesifik pada tiap klien,

berdasarkan pengenalan terhadap perilaku, status fisik, dan reaksi klien.

Keterampilan berfikir kritis mendukung evaluasi akurat yang akan menghasilkan

refisi pada pelayanan yang tidak efektif dan penghentian terapi yang telah berhasil

menyelesaikan masalah.Revisi rencana keperawatan ini dilaksanakan untuk tujuan:

1.Menentukan ketepatan tindakan keperawatan

2.Menentukan kebutuhan untuk merevisi intervensi

3.Menentukan perkembangan masalah atau kebutuhan klien yang baru.

4.Menentukan kebutuhan rujukan ke tempat lain atau ahli lain .

5.Menentukan kebutuhan untuk menyusun kembali prioritas guna memenuhi kebutuhan

perawatn yang berubah.

2.5.6  Modifikasi Rencana Perawatan

Untuk memodifikas rencana, dibutuhkan pengkajian ulang terhadap hal-hal klien yang

berhubungan dengan diagnosis dan etiologi keperawatan. Pengkajian ulang membutuhkan

pemikiran kritis karena perawat akan membandingkan data baru tentang kondisi klien dengan

informasi sebelumnya. Setelah pengkajian ulang, menentukan diagnosis keperawatan yang

sesuai dengan situasi tersebut. Kemudian melakukan revisi daftar masalah untuk

menggambarkan perubahan status klien.

2.5.7 Penghentian Rencana Perawatan

Penghentian ini memastikan bahwa perawat lain tidak akan meneruskan intervensi yang

tidak penting. Kontinuitas perawatan menginginkan perawatan yang relevan dan tepat waktu.

2.5.8 Sistem Dokumentasi Keperawatan

1  Pendokumentasian Terkomputerisasi

Di rumah sakit, penempatan computer di samping tempat tidur pasien dapat membantu

menjamin ketersediaan data yang sering diperlukan. Dengan sistem ini waktu yang diperlukan

dapat berkurang. Sistem ini memudahkan dalam mendapatkan kembali data dan memonitor

indicator klinis. Namun, kerahasiaan data pada sistem ini kurang terjamin.

2 Pencatatan Naratif

Catatan naratif menjadi metode utama dalam membuat data klinis pada catatan medis.

Pencatatan naratif diidentifikasi sebagai data yang panjang dalam catatan.

2.5.9 Hasil Evaluasi

1.    Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang

telah ditetapkan

2.    Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian

dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan

3.    Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan

kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara

membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

S (Subjective)    : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan

diberikan.

O (Objective)  : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran

yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis)     : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan

dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian,

atau tidak teratasi.

P (Planning)        : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil

analisa.

Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen

dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih

implementasi:  1. Monitoring status pernafasan

                        2. Menganjurkan pasien minum air hangat

                        3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik

                        4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping

                        5. Mengajarkan batuk efektif

                        6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau

                        7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium

evaluasi :   S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat saat

bernafas

                O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen dg

produksi  ± 4 ml warna hijau berbusa dan berbau

               A : masalah teratasi sebagian

               P  : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

Nursalam,2009,Proses dan Dokumentasi Keperawatan,Jakarta:s alemba MedikaDrs.Nasrul Effendi,1995,Pengantar Proses Keperawatan,Jakarta:EGCH.Lismidar,dkk,2002,Proses Keperawatn,Jakarta:Penerbit Universitas IndonesiaH.Zaidin Ali,MBA,MM,2009,Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan,Jakarta :EGC

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba

Medika

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika