Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica · Daniela Melo Amaral 1 Orientação:...
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DISSERTAÇÃO – ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Mestrado Integrado em Medicina
Ano letivo: 2011/2012
Doença do Refluxo Gastroesofágico em
Idade Pediátrica
Gastroesophageal Reflux Disease in the
Pediatric Age
Daniela Melo Amaral
Orientação:
Dra. Susana Pinto
Porto, Maio 2012
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
1
ARTIGO DE REVISÃO
Doença do Refluxo Gastroesofágico em
Idade Pediátrica
Gastroesophageal Reflux Disease in the
Pediatric Age
Daniela Melo Amaral 1
Orientação:
Dra. Susana Pinto 2
1
Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina
Endereço eletrónico: [email protected]
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto
Endereço: Largo do Professor Abel Salazar 2, 4099-003 Porto
2 Médica Especialista em Pediatria
Afiliação: Serviço de Pediatria Médica - Centro Hospitalar do Porto
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Lista de figuras
Figura 1 – Anatomia da Junção Gastroesofágica ……………………………………….15
Figura 2 – Registo manométrico dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico
inferior………………………………………………………………………………………….17
Figura 3 – Registo de pHmetria esofágica de 24h de duplo canal…………………….28
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Lista de tabelas
Tabela 1 - Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na
população pediátrica ……………………………………………………………………….24
Tabela 2 – Indicações para o tratamento cirúrgico…………………………………….41
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Lista de abreviaturas
ACE- Adenocarcinoma Esofágico
ALTE - Apparent Life Threatening Events
ARH2 – Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina
DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico
RGE- Refluxo Gastroesofágico
EB - Esófago de Barrett
ECD’s - Exames Complementares de Diagnóstico
EDA - Endoscopia Digestiva Alta
EE - Esofagite Erosiva
EEI- Esfíncter Esofágico Inferior
ESPGHAN- European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
HH - Hérnia do Hiato
IBP’s - Inibidores da Bomba de Protões
I-GERQ-R – Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised
IIM – Impedância Intraluminal Múltipla
IR – Índice de Refluxo
JGE – Junção Gastroesofágica
LBA – Lavado Broncoalveolar
NASPGHAN- North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition
NERD – Non Erosive Reflux Disease (Doença do Refluxo Gastroesofágico não
erosiva)
RGE – Refluxo Gastroesofágico
RN – Recém-nascido
RTEEI – Relaxamentos Transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior
SMSL – Síndrome da Morte Súbita do Lactente
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Resumo
Introdução: A Doença do Refluxo Gastroesofágico refere-se a um movimento
retrógrado do conteúdo gástrico para o esófago, associado a sintomatologia e/ ou
complicações. É muito prevalente na população pediátrica, com um impacto
considerável na qualidade de vida dos doentes e/ou cuidadores, sendo uma causa
comum de consultas pediátricas. Há porém, algumas controvérsias relativas a esta
patologia.
Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica da
Doença do Refluxo Gastroesofágico em idade pediátrica, realçando os aspetos
clínicos, o diagnóstico, a abordagem terapêutica e controvérsias associadas à
patologia.
Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Pubmed-
MEDLINE e UpToDate de artigos científicos publicados sobre a DRGE na população
pediátrica nos últimos 12 anos.
Desenvolvimento: A Doença do Refluxo Gastroesofágico apresenta uma
fisiopatologia complexa, com uma multiplicidade de fatores responsáveis por
alterações nos mecanismos protetores esofágicos. A apresentação clínica é variada e
quanto mais jovem a criança, maior a inespecificidade dos sintomas. Os exames
diagnósticos disponíveis são essenciais para avaliar as crianças com clínica sugestiva
da patologia, contudo, apresentam limitações. O tratamento envolve modificações do
estilo de vida isoladamente ou associadas a fármacos, com destaque para os
inibidores da bomba de protões, ficando o tratamento cirúrgico reservado a situações
particulares.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Conclusão: Devido à elevada prevalência do Refluxo Gastroesofágico, à
complexidade e desconhecimento de alguns aspetos fisiopatológicos, à
inespecificidade dos sintomas aliados à limitação e controvérsia do diagnóstico e
tratamento, o conhecimento da Doença do Refluxo Gastroesofágico na população
pediátrica é limitado, pelo que é uma área merecedora de investigação.
Palavras- chave
Doença do refluxo gastroesofágico; refluxo gastroesofágico; pediatria; crianças;
pHmetria esofágica; inibidores da bomba de protões.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Abstract
Introduction: The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) refers to a retrograde
movement of gastric contents into the esophagus, associated with symptomatology
and/or complications. It is very prevalent in the pediatric population, with a considerable
impact on quality of life of patients and/ or caregivers, being a common cause of
pediatric appointments. However, there is controversy regarding various aspects.
Objective: This article aims to do a review of Gastroesophageal Reflux Disease in the
pediatric age, with emphasis on clinical aspects, diagnosis, therapeutic approach and
controversies associated with the pathology.
Methods: The research was performed using Pubmed- MEDLINE and UpToDate
databases for scientific articles published about Gastroesophageal Reflux Disease in
the pediatric population in the last 12 years.
Development: Gastroesophageal Reflux Disease has a complex pathophysiology with
a multiplicity of factors responsible for changes in esophageal protective mechanisms.
Its clinical presentation is varied and the younger the child, more nonspecific are the
symptoms. The available tests are essential for assessing children with symptoms
suggestive of the disease, however, have limitations. Treatment involves changes in
lifestyle alone or in combination with drugs, especially the proton pump inhibitors, as
surgery is reserved for particular situations.
Conclusions: Due to the high prevalence of physiological gastroesophageal reflux, the
complexity and unfamiliarity of some pathophysiological aspects, the nonspecific
symptoms allies to the controversy and limitation of the diagnosis and treatment,
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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knowledge of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population is limited, so
it is an area worthy of investigation.
Key-words
Gastroesophageal reflux disease; gastroesophageal reflux; pediatrics; children;
esophageal pH monitoring; proton pump inhibitors.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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Índice
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 10
2. MÉTODOS .................................................................................................................................... 12
3. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) ..................................................................... 13
3.1. DEFINIÇÕES............................................................................................................................. 13
3.2. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................... 14
3.3. FISIOPATOLOGIA....................................................................................................................... 14
3.3.1. Barreira antirrefluxo .................................................................................................... 15
3.3.2. Clearance esofágica ..................................................................................................... 18
3.3.3. Resistência da mucosa esofágica ................................................................................. 18
3.3.4. Genética ...................................................................................................................... 18
3.3.5. Outros fatores ............................................................................................................. 19
3.3.6. Constituição do material refluído ................................................................................. 19
3.4. CLÍNICA.................................................................................................................................. 20
3.4.1 Manifestações extraesofágicas ............................................................................................ 22
3.4.2 Complicações....................................................................................................................... 23
3.5. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................... 25
3.5.1. Anamnese e exame físico ............................................................................................. 26
3.5.2. Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s) ......................................................... 27
3.6. TRATAMENTO .......................................................................................................................... 34
3.6.1. Modificações do estilo de vida ..................................................................................... 34
3.6.2. Terapêutica farmacológica .......................................................................................... 36
3.6.3. Tratamento cirúrgico ................................................................................................... 40
4. CONCLUSÃO ................................................................................................................................ 43
5. AGRADECIMENTOS ...................................................................................................................... 44
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................... 45
7. ANEXOS ....................................................................................................................................... 56
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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1. INTRODUÇÃO
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma patologia com grande
impacto mundial, muito comum nos países ocidentais(1). É a patologia esofágica mais
prevalente na população pediátrica, sendo uma causa comum de consultas e de
referenciação à especialidade de Gastroenterologia Pediátrica. Define-se como o
movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esófago, associado a
sintomatologia adversa e/ou complicações(2)
A fisiopatologia da DRGE é complexa e envolve uma multiplicidade de fatores,
os quais podem não ser facilmente reconhecidos, o que dificulta o diagnóstico da
patologia. Esta dificuldade é acrescida pela diversidade e inespecificidade dos
sintomas, que é tanto maior quanto mais jovem for a criança.
Um dos grandes desafios/ dificuldades na prática clínica consiste na distinção
da DRGE do Refluxo Gastroesofágico (RGE) fisiológico, o qual é um processo
benigno, comum no primeiro ano de vida, não associado a complicações(3).
O subdiagnóstico da DRGE tem implicações importantes por colocar a criança
em risco para a ocorrência de complicações graves, que podem associar-se a
morbilidade significativa. Por outro lado, a sobrevalorização da sintomatologia numa
criança com RGE fisiológico pode conduzir ao recurso desnecessário de exames
complementares e de terapêutica, com os seus riscos associados(3).
O tratamento da DRGE tem sido alvo de controvérsia. Alia-se a mudança de
estilos de vida à terapêutica farmacológica, onde os Inibidores da Bomba de Protões
desempenham um papel fundamental. A terapêutica cirúrgica é reservada para
situações particulares(4).
Pela frequência da doença, pelo impacto na qualidade de vida dos doentes
e/ou cuidadores e pelas dificuldades no diagnóstico, a DRGE continua a ser alvo de
estudo e avaliação.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
11
Esta revisão bibliográfica procura realçar o impacto desta patologia na idade
pediátrica, aspetos da apresentação clínica e da importância do diagnóstico,
abordagem terapêutica mais frequentemente usada, bem como algumas controvérsias
associadas ao tema.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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2. MÉTODOS
A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrónicas PubMed/
MEDLINE e UpToDate, com restrição a artigos publicados entre 2000 e 2012, com um
total de 98 artigos. Foram selecionados artigos referentes à população pediátrica (até
aos 18 anos de idade), com limitação a publicações em português, inglês e espanhol,
com exclusão de quaisquer artigos noutra língua. Utilizaram-se os seguintes termos
mesh: doença do refluxo gastroesofágico (gastroesophageal reflux disease), refluxo
gastroesofágico (gastroesophageal reflux), pediatria (pediatrics), crianças (children),
pHmetria (esophageal pH monitoring) e inibidores da bomba de protões (proton pump
inhibitors)
A pesquisa inclui também a consulta dos livros Nelson’s Textbook of Pediatrics(5)
e Harrison's Principles of Internal Medicine(6, 7). Artigos julgados relevantes,
anteriores ao período de tempo analisado ou referentes à literatura do adulto, foram
incluídos quando considerados oportunos.
A pesquisa bibliográfica terminou a 31 de Março de 2012.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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3. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
(DRGE)
3.1. Definições
Uma definição objetiva para DRGE tem sido difícil de encontrar, não existindo
uma definição globalmente estabelecida(3). Uma variedade de conceitos são
aplicados quer na literatura quer na prática clínica, o que condiciona abordagens
diversas no diagnóstico e orientação dos doentes. (3).
Perante este cenário, organizações como a North American and European
Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN e
ESPGHAN, respetivamente) destacaram a necessidade de desenvolver critérios e
recomendações internacionalmente aceites para a DRGE na população pediátrica, no
sentido de se alcançar uma uniformidade a nível da prática clínica, com melhoria da
qualidade do atendimento ao doente(8).
A definição da patologia atualmente empregue, baseia-se na Montreal
Definition, desenvolvida para a população adulta e posteriormente adaptada à
população pediátrica(3). De acordo com esta, a DRGE define-se como uma condição
que surge quando o RGE está associado a sintomas adversos e/ou complicações(2).
É assim fundamental distinguir o RGE fisiológico da DRGE que é, então, um processo
patológico.
O RGE fisiológico, como o próprio nome indica, é um processo fisiológico,
comum no primeiro ano de vida, e define-se como a passagem do conteúdo gástrico
para o esófago, com ou sem exteriorização do mesmo(3). Pode ocorrer várias vezes
por dia em crianças saudáveis, sobretudo em recém-nascidos (RN) e lactentes(9) e
manifesta-se, sobretudo, por regurgitação ou vómitos (10) e não se associa a
complicações(3).
O RGE fisiológico torna-se patológico, isto é DRGE, quando aumenta em
frequência, intensidade e quando está associado a sinais e sintomas e/ou
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
14
complicações que envolvem o sistema digestivo, ou outros, nomeadamente o
respiratório (9, 11)(Anexo I).
3.2. Epidemiologia
A DRGE é uma das disfunções digestivas mais comuns nos adultos(12). Na
população pediátrica os estudos realizados nesta área são escassos e a sua
prevalência tem sido pouco documentada(13, 14).
A DRGE é a patologia esofágica mais comum em idade pediátrica e a causa mais
frequente de referenciação de lactentes à consulta da especialidade de
Gastroenterologia(15). É um problema crescente entre a população pediátrica e afeta
entre 1,8% a 8,2% da mesma(16).
As evidências têm demonstrado que esta doença, muitas vezes, é
sobrediagnosticada, por exemplo, em crianças saudáveis que apresentam apenas
RGE fisiológico(17-20) ou, por outro lado, subdiagnosticada, verificando-se um atraso
no diagnóstico, após o início dos sintomas (21). Também é frequente a automedicação
dos sintomas relacionados ao refluxo, sem adequada avaliação médica, o que dificulta
ainda mais a determinação da prevalência da doença(14).
Dado o referido, a verdadeira prevalência da DRGE permanece difícil de
avaliar(14).
3.3. Fisiopatologia
A fisiopatologia da DRGE é diversa, complexa e multifatorial(22), devido à
multiplicidade de fatores que predispõem ao seu aparecimento (14).
O esófago é continuamente exposto a uma variedade de substâncias nocivas
provenientes dos alimentos ingeridos ou de fármacos, sendo o material refluído do
estômago e do duodeno, o principal responsável pela ameaça à integridade da função
esofágica(22)
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
15
O esófago possui 3 principais mecanismos de defesa: a barreira antirrefluxo, a
depuração (clearance) esofágica e fatores que conduzem à resistência da mucosa
esofágica (22). No RN e no lactente, estes mecanismos são imaturos e
consequentemente, responsáveis por grande percentagem dos episódios de RGE que
ocorrem nestas idades (5).
3.3.1. Barreira antirrefluxo
A junção gastroesofágica (JGE) é uma região especializada, composta por várias
estruturas - esfíncter esofágico inferior (EEI), diafragma crural, ligamento freno-
esofágico, ângulo de His - que, em conjunto, contribuem para a barreira antirrefluxo,
que representa uma área de proteção à ocorrência do RGE(23) (figura 1).
Figura 1- Anatomia da Junção Gastroesofágica. Adaptado de Mittal et al(24).
O EEI e o diafragma crural, fixados pelo ligamento freno-esofágico, constituem
os componentes intrínseco e extrínseco da barreira antirrefluxo, respetivamente(25).
Barreira
antirrefluxo
Extrínseca Intrínseca
Musculatura Longitudinal
Musculatura Circular
Diafragma
Costal
Crural
Fibras oblíquas
Junção escamocolunar
Estômago
Ligamento freno-
esofágico
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
16
O EEI é caracterizado por um espessamento da musculatura circular no
esófago distal(26) e representa uma zona de alta pressão, a qual limita a frequência e
intensidade do RGE(22).
No RN, o EEI tem um comprimento inferior ao das crianças mais velhas, o que
poderá explicar a maior frequência de RGE no RN e lactente. (26).
O ângulo de His é formado pela porção abdominal do esófago e pelo fundo
gástrico(26). Em condições normais, é um ângulo agudo, o que dificulta a ocorrência
de refluxo (26). No RN este ângulo é obtuso, favorecendo o RGE(22).
Pelo suprarreferido, compreende-se que, uma incompetência da barreira
antirrefluxo, predispõe à ocorrência de RGE. São conhecidos 3 mecanismos
dominantes da incompetência da barreira antirrefluxo: (1) relaxamentos transitórios do
EEI (RTEEI) (2) hipotensão do EEI e (3) distorção anatómica da JGE(7).
3.3.1.1. RTEEI
Os RTEEI constituem o principal mecanismo responsável pelos episódios de
refluxo (14) (figura 2). São fenómenos independentes da deglutição, mas com duração
superior à observada na deglutição normal, podendo ser superior a 35 segundos(26).
Diminuem a pressão do EEI, têm como principal indutor a distensão gástrica proximal
e o seu mecanismo envolve um arco reflexo, mediado pelos nervos vago e frénico,
que conduz ao relaxamento do EII e do diafragma crural, respetivamente(27).
.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
17
Figura 2: Registo manométrico dos RTEEI. A seta vertical indica o início do RTEEI, sem
relação com a deglutição (ausência de onda peristáltica na faringe). A queda no pH esofágico
durante o RTEEI indica a ocorrência de refluxo, após o completo relaxamento do EEI (a rosa) e
do diafragma crural (a castanho), com concomitante aumento da pressão intraesofágica.
Adaptado de Mittal et al(24).
3.3.1.2. Hipotonia do EEI
Uma hipotonia do EEI, conduz à passagem do conteúdo gástrico para o
esófago(22).
3.3.1.3. Distorção anatómica da JGE
As alterações anatómicas como a hérnia do hiato (HH) são também fatores
implicados na fisiopatologia da DRGE. Nos doentes com HH de deslizamento, a
deslocação do esófago distal e do estômago proximal para a cavidade torácica conduz
à perda do efeito somatório dos componentes intrínseco e extrínseco da barreira
antirrefluxo, comprometendo a sua eficácia (15). Além disso, favorece o RGE ao
impedir que a pressão do EEI acompanhe o aumento da pressão abdominal(5) e
dificulta a clearance esofágica pois forma-se um reservatório intratorácico para o
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
18
conteúdo gástrico, que causa o re-refluxo deste material(28). Esta situação prolonga a
exposição da mucosa ao ácido (16, 17).
3.3.2. Clearance esofágica
As ondas peristálticas esofágicas permitem a depuração do esófago,
protegendo a mucosa da exposição excessiva ao refluxo. Por outro lado, a saliva, que
contém bicarbonato e o muco que recobre o esófago, contribuem para a neutralização
do ácido refluído(22).
Perante fatores que comprometam estes mecanismos, há um aumento da
exposição da mucosa esofágica ao material refluído, com predisposição à lesão da
mucosa(28).
3.3.3. Resistência da mucosa esofágica
A resistência da mucosa esofágica é determinada por fatores pré-epiteliais,
epiteliais e pós-epiteliais, os quais referem-se, respetivamente, à camada de muco e
concentração de bicarbonato da saliva; ao tamponamento extra e intracelular e aos
complexos juncionais intercelulares que promovem o transporte epitelial e, por fim, ao
fluxo sanguíneo que remove substâncias lesivas para o esófago(25). A alteração
destes mecanismos contribui para a patogénese da DRGE.
3.3.4. Genética
Nos últimos anos, a atenção tem-se focado na possibilidade da DRGE
apresentar uma base genética. Vários estudos têm sido realizados com famílias
selecionadas, constatando-se a ocorrência de uma transmissão autossómica
dominante de DRGE entre várias gerações familiares (29). Foi identificado um locus
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
19
específico localizado no cromossoma 13q14, o qual parece associar-se a uma DRGE
severa(29)
3.3.5. Outros fatores
Além dos fatores mencionados, outros como o excesso de peso e a obesidade,
o tabagismo, o consumo de álcool ou os hábitos alimentares (dieta rica em gorduras e
baixa ingestão de fruta e legumes), predispõem ao surgimento da DRGE(30)
3.3.6. Constituição do material refluído
A constituição do material refluído e a duração do seu contato com a mucosa
esofágica têm um papel importante no desenvolvimento das manifestações clínicas,
endoscópicas e histológicas da DRGE(28).
O material refluído pode ser exclusivamente ácido, alcalino (refluxo biliar) ou
apresentar um padrão misto(4).
O material gástrico que reflui para o esófago contém uma mistura de secreções
biliares e pancreáticas, provenientes do duodeno, além das secreções gástricas
ácidas(31). Os sais biliares, constituintes do refluxo duodenal, e a pepsina, uma
enzima proteolítica e um importante componente do material gástrico, têm um efeito
significativamente lesivo sobre a mucosa esofágica(28, 32).
A maioria dos episódios de RGE em crianças são não-ácidos, isto é, com pH>
4, contudo, as manifestações extraesofágicas podem ser induzidas quer por refluxo
ácido (com pH <4) como não-ácido(33).
O refluxo ácido é o mais estudado e, consequentemente, os seus aspetos
fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos são mais facilmente conhecidos(4). Pelo
contrário, o papel do refluxo biliar na patogénese da DRGE não está bem definido, o
que limita um total conhecimento da DRGE(34).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
20
A relevância dos constituintes do material gastroduodenal refluído é discutível,
todavia, a sua participação na DRGE tem sido demonstrada em pacientes com
sintomas de DRGE não controlados com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s).
Com o desenvolvimento da criança, verifica-se a maturação dos mecanismos
antirrefluxo que, associados à adoção da postura ereta e à ingestão predominante de
alimentos sólidos, conduzem à diminuição da frequência dos episódios de refluxo e da
sintomatologia associada (5).
3.4. Clínica
Os sintomas de DRGE, na população pediátrica, são muito prevalentes (4). O
quadro clínico é inespecífico e os sintomas subjetivos pouco fiáveis em crianças com
idade inferior a 8- 12 anos e naquelas com défices neurológicos(13), pela dificuldade
na caracterização e descrição dos sintomas inerentes à idade e condição,
respetivamente (3).
As manifestações clínicas são bastante diversificadas e os pacientes podem
ser minimamente sintomáticos ou, pelo contrário, apresentar muita sintomatologia, por
vezes reflexo de complicações graves(15).
No contexto da DRGE, existem três conceitos – regurgitação, vómitos e
ruminação- que são, algumas vezes, erradamente referidos como sinónimos ou até
mesmo confundidos com a própria patologia, pelo que é importante diferenciá-los(3).
A regurgitação e o vómito são duas das manifestações mais frequentes do
RGE e da DRGE, e podem ser difíceis de distinguir(9). A primeira é definida como a
passagem do conteúdo gástrico refluído para a faringe ou para a boca, que por vezes,
é expelido para o exterior(13). Geralmente é um processo involuntário e pode ser
muito exuberante nas crianças (3). Todavia, é um sintoma comum em lactentes
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
21
saudáveis, tratando-se de um processo fisiológico que costuma resolver-se entre os
12 e os 18 meses de idade(35)
Apesar de benigno e fisiológico, é motivo frequente de preocupação dos pais e
ocasiona o recurso a consultas ou serviços de urgência(3). Porém, os pais/cuidadores
devem estar atentos e não subvalorizar esta queixa pois pode ser um dos sintomas da
DRGE(11) mas não é nem necessária nem suficiente para o seu diagnóstico (36).
Nelson et al(16), observaram que, pelo menos, um episódio diário de
regurgitação ocorre em metade das crianças com menos de 3 meses, e tende a
decrescer, em frequência, com o aumento da idade, sendo mínima por volta dos 12
meses de idade.
O vómito refere-se a uma resposta motora coordenada que provoca expulsão
forçada do conteúdo gástrico(13). Quando frequentes ou persistentes podem indiciar
DRGE, sobretudo se associados a má evolução ponderal(4).
A ruminação define-se como uma regurgitação passiva de alimentos
recentemente ingeridos e posterior reingestão dos mesmos(37). É um achado comum
em crianças com défices neurológicos mas poderá ocorrer na sua ausência(13).
Estes sintomas são comuns na DRGE no entanto, são-no também em outras
patologias, pelo que é importante o diagnóstico diferencial (16, 38) (Anexo II).
Os sintomas na DRGE variam em função da idade da criança, sendo tanto
mais inespecíficos quanto menor for a mesma. Os lactentes podem apresentar
regurgitação e/ou vómito, recusa alimentar, irritabilidade e choro frequente associados
à ingestão de alimentos. Consequentemente, a evolução estato- ponderal pode estar
comprometida(3, 13). As crianças em idade pré-escolar tendem também a manifestar
regurgitação mas a dor abdominal pode ser um sintoma comum. Nas crianças
mais velhas e adolescentes, os sintomas predominantes são regurgitação ou
vómito, tosse e dor epigástrica. A pirose (definida como sensação de queimor
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
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retroesternal e epigástrica) e a regurgitação tornam-se os sintomas predominantes
com o avançar da idade (3).
As guidelines pediátricas têm aplicado o termo Síndrome de Refluxo Típica,
que se caracteriza por pirose acompanhada ou não por regurgitação(2, 3).
3.4.1 Manifestações extraesofágicas
As manifestações extraesofágicas relacionam-se, maioritariamente, com o trato
respiratório(13). Apneia, tosse e laringite crónicas, otite média serosa e sinusite
foram associadas à DRGE na população pediátrica(4). Porém, os estudos realizados
com crianças são escassos e os existentes, são algo controversos e inconclusivos
relativamente à sua relação com a DRGE(3, 4).
A associação da patologia com a asma tem sido motivo de grande
controvérsia. Vários estudos publicados demonstram a associação entre asma e o
refluxo medido por pHmetria esofágica isolada ou em associação com a impedância
intraluminal múltipla (IIM), sugerindo que o refluxo é um fator agravante da asma pré-
existente(13, 39).
As pneumonias recorrentes são fenómenos frequentes na população
pediátrica e podem estar associadas à DRGE, sobretudo nas crianças com
desenvolvimento neuro-psicomotor comprometido(40) , resultando da aspiração do
conteúdo refluído para os pulmões (13, 40).
Uma entidade clinicamente denominada ALTE (Apparent Life Threatening
Event) que ocorre mais frequentemente entre 1-2 meses de idade, combina sintomas
como apneia, alterações da coloração (cianose, palidez) e/ ou tónus muscular (híper
ou hipotonia) (41). O seu mecanismo etiológico é frequentemente difícil de estabelecer
e o RGE pode estar implicado na sua etiologia numa minoria dos casos(3). Parece ser
desencadeado pela regurgitação com aspiração do material refluído(41).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
23
Todavia, a relação causal entre DRGE e asma, pneumonias recorrentes ou
ALTE permanece por estabelecer(13, 23).
Uma manifestação específica, embora rara, é a Síndrome de Sandifer,
caracterizada por distonia cervical (torcicolo espasmódico) com postura em opistótono
que envolve sobretudo o pescoço e o dorso. (13).Esta alteração pode ocorrer como
consequência do RGE, surge durante ou imediatamente após as refeições, parecendo
ser neurologicamente mediada por um reflexo vagal(42). O tratamento antirrefluxo
normalmente melhora esta condição(13).
A presença de erosões dentárias pode também ocorrer na DRGE (43), em
relação com a exposição oral ao pH ácido(3, 13), sobretudo nas crianças mais
pequenas e naquelas com défice neurológico (13, 43).
3.4.2 Complicações
Na população pediátrica com formas severas de DRGE podem surgir
complicações graves, as quais são mais frequentes nas crianças com condições que
predispõem e agravam a DRGE (tabela 1).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
24
Tabela 1- Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na população pediátrica.
Adaptado de Sherman et al(3).
3.4.1.1. Esofagite erosiva (EE)
Define-se pela presença de erosões/soluções de continuidade,
endoscopicamente visíveis, na mucosa esofágica a nível da JGE ou imediatamente
acima desta, causadas pelo refluxo (3, 36).
A DRGE é a causa mais comum de esofagite em crianças, sendo mais
frequente, severa e com um maior risco de recidiva após a terapêutica farmacológica,
naquelas com condições que predispõem à patologia (3, 36, 44).
3.4.1.2. Estenose péptica
Refere-se a uma constrição persistente do lúmen esofágico causada pelo
edema e fibrose, associados à DRGE (3). Perante uma disfagia persistente e
progressiva deve suspeitar-se de uma estenose péptica. A Endoscopia Digestiva Alta
Condições que predispõem ao desenvolvimento de
DRGE grave na população pediátrica
Comprometimento neurológico
Patologias esofágicas congénitas (atresia
esofágica, hérnia diafragmática congénita)
Hérnia do hiato
Obesidade
História familiar de DRGE grave, de Esófago
de Barrett ou de Adenocarcinoma esofágico
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
25
(EDA) com biópsia é o exame de eleição para o seu diagnóstico (3) e a terapêutica
com IBP’s é capaz de retardar a evolução da estenose(45).
3.4.1.3. Esófago de Barrett (EB)
O EB é uma situação rara, presente sobretudo em crianças suscetíveis(3)
(tabela 1), que ocorre secundariamente à exposição excessiva e prolongada do
esófago ao refluxo ácido e não- ácido(4).
O termo tem sido amplamente utilizado para definir a presença de uma
metaplasia intestinal especializada, uma condição na qual o epitélio escamoso normal
do esófago distal é substituído por epitélio colunar que contém células caliciformes(4).
Contudo, a Montreal Global Consensus(2) propôs uma nova terminologia - metaplasia
colunar tipo cárdia sem células caliciformes - como fazendo parte da definição do EB,
pois casos descritos mostraram que este tipo de metaplasia ocorre em crianças com
DRGE (46).
3.4.1.4. Adenocarcinoma esofágico (ACE)
A contínua exposição da mucosa ao refluxo, associada a fatores genéticos e
epigenéticos, poderá conduzir a displasia, uma condição pré-maligna, que constitui um
fator de risco importante para o desenvolvimento de ACE, uma complicação rara na
população pediátrica(3).
3.5. Diagnóstico
O diagnóstico da DRGE é principalmente clínico, através de uma anamnese e
exame físico minuciosos, nos quais deve dar-se particular atenção à ocorrência e
frequência de sintomas e eventuais complicações que possam estar associadas (13).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
26
Quando os sintomas são típicos e o paciente responde adequadamente a uma
prova terapêutica com IBP’s, normalmente são desnecessários exames subsequentes
para confirmação do diagnóstico(36).
Os exames complementares poderão ajudar a estabelecer uma relação causal
entre o refluxo e os sintomas, documentar a presença de um RGE patológico ou
identificar as suas complicações(47-49). São ainda importantes na exclusão de outras
patologias com sintomatologia semelhante à DRGE(36) (Anexo II).
3.5.1. Anamnese e exame físico
A anamnese e o exame físico desempenham um papel fundamental na
avaliação de um paciente com suspeita de DRGE(13). Permitem diferenciar o RGE
fisiológico do patológico/DRGE(3), excluir outras patologias que possam mimetizar a
DRGE e identificar complicações ou manifestações extraesofágicas da patologia (13,
50).
As regurgitações e os vómitos são manifestações frequentes na DRGE(13, 36).
É importante definir a sua intensidade, características, relação com ingestão de
alimento, atingimento do desenvolvimento estato-ponderal, entre outros(51).
A irritabilidade e choro frequentes são sintomas inespecíficos (4). A sua relação
com a alimentação, eventualmente associados a recusa alimentar, pode sugerir a
presença de esofagite ou DRGE. A sua inespecificidade obriga, no entanto, a excluir
outras causas (4).
Após os 18 meses de idade, estes sintomas são menos frequentes mas, se
existirem, necessitam de uma investigação etiológica (13).
As crianças com défice neurológico constituem um grupo particular de doentes
(52) pois associam o risco acrescido de desenvolvimento de DRGE grave, pelo
comprometimento dos mecanismos de defesa, como atraso da clearance esofágica e
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
27
do esvaziamento gástrico, à dificuldade na obtenção de uma anamnese adequada,
pela incapacidade na descrição da sua sintomatologia(13).
Para facilitar o diagnóstico nas crianças muito pequenas (< 8 anos de idade) e
naquelas com comprometimento neurológico, vários questionários têm sido
desenvolvidos para avaliar as crianças com suspeita de DRGE(53). Um exemplo é o
Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised (I-GERQ-R) (54), que
corresponde à revisão de um questionário anteriormente desenvolvido por Orenstein
et al(55) (Anexo III), o qual é realizado aos pais/ cuidadores que relatam as alterações
que observam na criança(56).É um instrumento útil na avaliação dos sintomas porém,
não permite diferenciar as crianças com RGE fisiológico das com DRGE pelo que,
exames adicionais podem ser necessários para assegurar um diagnóstico
adequado(54).
O exame físico deve ser completo, com particular destaque para a avaliação
antropométrica da criança e a comparação com tabelas de percentis de referência
para a idade, bem como a avaliação de manifestações extraesofágicas ou de
complicações, observando, por exemplo, se existem erosões dentárias ou alterações
auscultatórias pulmonares que possam indiciar uma patologia respiratória.
3.5.2. Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s)
3.5.2.1. Monitorização do pH esofágico (pHmetria esofágica)
A monitorização do pH esofágico ou pHmetria é um exame habitualmente
realizado em ambulatório, que permite medir a frequência e intensidade da exposição
da mucosa esofágica ao refluxo ácido e correlacioná-la com os sintomas (57).
É realizada através da inserção, por via transnasal, de um cateter que contém
microeléctrodos com sensores de pH, colocado distalmente no esófago, que regista a
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
28
quantidade de ácido que atinge este órgão, durante um período de 12 a 24 horas,
mantendo a rotina diária da criança (13).
Recentemente, desenvolveram-se novos dispositivos que permitem a
monitorização do pH intraesofágico até 48h, sem necessidade de cateter
transnasal(58, 59). Existem pHmetrias com duplo canal, isto é, com cateteres que
apresentam dois sensores, um colocado no esófago proximal e o outro no esófago
distal (figura 3) que permitem monitorizar as porções mais altas do esófago, com
utilidade na avaliação de pacientes com sintomas laríngeos(60).
O valor normal do pH esofágico varia de 5 a 7(26). Por convenção, considera-
se que um pH esofágico <4, com uma duração mínima de 15 segundos, corresponde
a um episódio de refluxo ácido(13).
Figura 3: Registo de uma pHmetria esofágica de 24h de duplo canal. São considerados
episódios de refluxo ácido significativos a queda de pH inferior a 4 (linha vermelha tracejada).
Adaptado de Tutuian et a(60).
Neste exame, vários parâmetros podem ser avaliados: número total de
episódios de refluxo, número de episódios de refluxo com duração superior a 5
minutos, duração do episódio de refluxo mais prolongado e o índice de refluxo (IR) -
percentagem total do tempo em que o pH é inferior a 4 (13).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
29
O IR é considerado o parâmetro mais importante para a medição do refluxo,
pois providencia uma estimativa da exposição ácida esofágica cumulativa (61).
Considera-se um IR anormal se superior a 5% em crianças com idade superior a 1
ano, ou superior a 10% naquelas com idade menor(62). Um IR anormal está
fortemente relacionado com a presença de esofagite erosiva documentada por
endoscopia, não sendo contudo, suficiente para o diagnóstico(63).
A pHmetria permite correlacionar temporalmente os sintomas com os episódios
de refluxo ácido(3). Está indicada na avaliação de doentes com sintomas de refluxo
atípicos, como tosse ou estridor noturno, de crianças com episódios de apneia, ALTE
ou com patologia respiratória, como asma persistente ou severa (3, 13, 39). É ainda
útil na monitorização da eficácia da terapêutica médica e cirúrgica(3, 13).
É importante focar que este exame apresenta algumas limitações, como a não
deteção de episódios de refluxo não-ácido (pH> 4)(33), não sendo, portanto, útil na
avaliação de doentes com patologias causadas por estes tipos de refluxo(3). Além
disso, não deteta distúrbios anatómicos nem correlaciona os sintomas com a
severidade da doença (13).
A pHmetria esofágica já foi considerada o gold standard para o diagnóstico de
DRGE mas, dadas as suas limitações, este exame carece de alguma sensibilidade e
especificidade(13).
3.5.2.2. Impedância Intraluminal Múltipla (IIM) e pHmetria esofágica combinadas
A IIM é um exame que regista o movimento e velocidade do bolo alimentar ao
longo do esófago(13). Regista a passagem de líquidos, sólidos e gases(35), mesmo
para pequenos volumes(64), e diferencia o sentido anterógrado do retrógrado,
correspondendo este último a um episódio de RGE(13).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
30
Esta técnica baseia-se na avaliação de alterações da impedância elétrica –
resistência - entre múltiplos elétrodos localizados ao longo de um cateter inserido no
esófago e é medida durante a passagem do bolo alimentar(13).
A IIM é geralmente combinada com a pHmetria esofágica(65, 66), aumentando
em 15% a taxa de diagnóstico, quando comparada com a pHmetria isolada(6). Esta
combinação permite a deteção de RGE ácido ou não- ácido, o que não é possível com
a pHmetria isoladamente(65, 66). Exceto esta ressalva, as indicações são as mesmas
da pHmetria isolada(13).
3.5.2.3. Manometria esofágica
A manometria esofágica permite avaliar os RTEEI, o peristaltismo esofágico,
a pressão dos esfíncteres esofágicos superior e inferior e a atividade coordenada
destas estruturas durante a deglutição (13). Todavia, embora possa revelar
alterações, os achados não são suficientemente sensíveis ou específicos para
confirmar o diagnóstico de DRGE(11).
A principal utilidade da manometria na DRGE relaciona-se com a sua
capacidade de excluir ou confirmar a presença de distúrbios esofágicos motores, como
a acalásia, pelo que está indicada nos pacientes com disfagia(11). Por outro lado, é
útil na avaliação de pacientes que não respondem à terapêutica farmacológica ou
cirúrgica(49) ou como exame auxiliar da pHmetria para determinação da posição do
EEI para colocação do cateter (13).
3.5.2.4. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Biópsia
A EDA e a biópsia da mucosa esofágica são métodos fiáveis para avaliar a
lesão da mucosa esofágica, presente na DRGE(57).
A EDA possibilita uma visualização direta da mucosa esofágica e, através da
realização de biópsia, permite o estudo histológico do esófago (67). É possível avaliar
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
31
a presença e o grau da esofagite e complicações da DRGE como estenoses ou
EB(35). Quando um paciente apresenta sintomas sugestivos de DRGE na ausência de
documentação endoscópica de lesões esofágicas (ulcerações, erosões), a entidade
clínica é conhecida como NERD (Non Erosive Reflux Disease)(13), na qual os
achados histológicos poderão ser normais(68).
O estudo endoscópico com biópsia está indicado em crianças ou adolescentes
com sintomas de pirose ou epigastralgias refratárias à prova terapêutica com IBP’s e
na avaliação de crianças com disfagia ou que apresentem regurgitações frequentes
após os 18 meses de idade(51). É ainda útil na avaliação da eficácia do tratamento
farmacológico e como método terapêutico na dilatação de estenoses esofágicas(3).
O EB pode ser demonstrado através de EDA com biópsia. O termo “Metaplasia
Esofágica Endoscopicamente Suspeita” descreve achados endoscópicos consistentes
com EB mas que necessitam de confirmação histológica (2). Quando as peças
biopsadas mostram um epitélio colunar, o termo EB é então aplicado e a presença ou
ausência de metaplasia intestinal deve ser especificada(2, 3).
Não existem evidências suficientes que apoiem o uso da histologia para
diagnóstico ou exclusão da DRGE(13). A sua importância prende-se com a
identificação ou exclusão de outras patologias que possam assemelhar-se à DRGE,
como a esofagite eosinofílica (13). Achados histológicos, como hiperplasia da lâmina
basal, dilatação do espaço intercelular e infiltrado de neutrófilos, podem ser
encontrados na DRGE(69). Porém, uma mucosa esofágica endoscopicamente normal
não é critério para exclusão da patologia ou de esofagite(3, 13).
3.5.2.5. Estudo imagiológico
3.5.2.5.1. Estudo radiológico do esófago com contraste baritado
Os estudos contrastados com bário não são nem sensíveis nem específicos para o
diagnóstico de DRGE(3). Têm utilidade na suspeita de alterações anatómicas como
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
32
acalásia, HH, fístula traqueoesofágica ou estenoses esofágicas (13) e, por outro lado,
podem detetar complicações após a realização de uma fundoplicatura(57).
3.5.2.5.2. Cintigrafia nuclear
A cintigrafia nuclear é um exame rápido, não invasivo e com uma exposição
mínima de radiação(57), realizado através da ingestão de fórmulas ou alimentos
marcados com tecnécio 99 (Tc- 99m) que são posteriormente visualizados através de
imagens que mostram a sua distribuição no esófago, estômago e pulmões, permitindo
investigar a presença de RGE, avaliar doentes com sintomas respiratórios crónicos ou
refratários que se suspeite serem causados por fenómenos de aspiração pulmonar de
material gástrico refluído(3) e estudar o tempo de esvaziamento gástrico, o qual
parece estar prolongado nos doentes com DRGE(70)
Este exame deteta tanto episódios de RGE ácido como não- ácido (70), mas
não é recomendado como avaliação de rotina em doentes pediátricos com suspeita de
DRGE(13)
3.5.2.5.3. Ecografia gastro-esofágica
É um exame facilmente acessível e inócuo que pode detetar o movimento de
pequenas quantidades de líquido na JGE e, assim, detetar episódios de refluxo(13,
57). Além disso, identifica condições anatómicas como a HH, o comprimento e posição
do EEI relativamente ao diafragma e a magnitude do ângulo de His, que podem
apresentar alterações sugestivas de refluxo(13, 57).
Não permite, no entanto, a distinção do refluxo fisiológico do patológico, nem o
estabelecimento de uma relação entre os sintomas apresentados e os achados
ecográficos, pelo que não está indicada na avaliação diagnóstica de rotina na suspeita
de DRGE (3, 57).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
33
3.5.2.6. Prova terapêutica com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s)
A prova terapêutica com IBP’s pode ser aplicada como um auxiliar no
diagnóstico de DRGE(3). É recomendada em casos selecionados, como crianças ou
adolescentes que se apresentem com pirose ou epigastralgias (13), e pode ser o
primeiro passo antes de qualquer investigação. Na ausência de melhoria, uma
avaliação posterior com ECD’s está indicada(45).
Nas crianças mais velhas ou adolescentes com suspeita de DRGE,
recomenda-se a administração de IBP’s durante 4 semanas (3). Se o sintoma persistir
com a descontinuação do tratamento, sugere-se a investigação com EDA para
diagnóstico diferencial (71). Porém, há a considerar que uma melhoria dos sintomas
após o tratamento não confirma o diagnóstico de DRGE uma vez que a sintomatologia
pode melhorar espontaneamente ou por resposta a um efeito placebo(13).
Em lactentes e crianças com idade inferior a 12 anos, este não é um teste de
diagnóstico fiável dada a inespecificidade dos sintomas(3)
3.5.2.7. Outros exames
3.5.2.7.1. Presença de pepsina em efusão do ouvido médio e lavado
broncoalveolar (LBA)
A pepsina pode ser encontrada em efusões do ouvido médio de crianças e
adolescentes portadores de Otite Média Crónica pelo que alguns autores sugerem que
o RGE possa estar implicado na sua patogenia (72, 73). Esse achado não é
confirmado em outros estudos e, assim, esse pressuposto permanece por
esclarecer(74). A pepsina pode também ser detetada no LBA(53). A sua presença
neste fluido, tem sido associada a aspiração pulmonar secundária ao RGE, implicada
na etiologia de algumas patologias pulmonares (53, 75, 76).Porém, não se consegue
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
34
definir se a presença destes achados no LBA são realmente causados pelo refluxo e
se o mesmo é fator causal da patologia encontrada(13).
3.5.2.7.2. Bilimetria
A bilimetria avalia a presença de bilirrubina no refluxo biliar, providenciando
uma medida direta deste refluxo. A sua combinação com a pHmetria permite aumentar
a sensibilidade do diagnóstico de DRGE(34), no entanto não é um exame utilizado na
prática clínica.
3.6. Tratamento
O tratamento da DRGE visa o alívio da sintomatologia associada ao refluxo, a
resolução dos sintomas extraesofágicos e a promoção de um crescimento e
desenvolvimento adequados das crianças e adolescentes com DRGE(4, 13).
As opções terapêuticas na DRGE variam consoante a idade e englobam
modificações do estilo de vida, tratamento farmacológico e cirúrgico. É importante
educar os pais e/ou cuidadores sobre a patologia, para que saibam identificar sinais de
alarme(36) e, por outro lado, transmitir-lhes segurança perante indícios de um RGE
fisiológico(45).
3.6.1. Modificações do estilo de vida
As crianças com DRGE podem beneficiar com modificações do estilo de vida,
adotadas isoladamente ou em associação com a terapêutica farmacológica(4).
Nos lactentes, o tratamento envolve alterações nos hábitos diários, como
modificações dietéticas e posturais.
A diminuição do volume das refeições, o espessamento das fórmulas lácteas
ou a utilização de agentes espessantes como a farinha de arroz ou de alfarroba,
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
35
permitem uma diminuição da frequência e do volume dos episódios de regurgitação
em lactentes(13). Esse efeito parece associar-se apenas à diminuição dos episódios
de refluxo não-ácido (4) uma vez que o IR, avaliado pela pHmetria esofágica, parece
manter-se inalterado, permanecendo o esófago exposto ao refluxo ácido (33).
Os agentes espessantes quando adicionados às fórmulas lácteas, aumentam o
teor em hidratos de carbono e diminuem o teor lipídico, o que acelera o esvaziamento
gástrico com consequente diminuição do refluxo(13). A farinha de alfarroba,
comparativamente à farinha de arroz, tem demonstrado ser mais eficaz na redução
dos sintomas, providenciando um aporte nutricional adequado às necessidades do
lactente(77). Contudo, o surgimento de enterocolite necrosante (13) tem sido
associado a este agente.
Relativamente ao posicionamento, alguns estudos revelam que o decúbito
ventral, comparativamente ao decúbito dorsal, conduz a um menor número de
episódios de refluxo(78, 79). Porém, no lactente no primeiro ano de vida, esta posição
está associada à Síndrome de Morte Súbita do Lactente (SMSL) (13) e apenas deve
ser considerada se os riscos associados à DRGE superarem o risco da SMSL(4).
Ainda neste contexto, verificou-se que, similarmente ao que acontece em decúbito
ventral, em decúbito lateral esquerdo os episódios de refluxo eram menores, o mesmo
não se verificando com o decúbito lateral direito(4, 80). Nas crianças com idade
superior a 1 ano, com DRGE, e cujo risco de SMSL é baixo, o decúbito ventral pode
ser benéfico(13)
A elevação da cabeceira do leito é frequentemente associada a melhoria dos
episódios de refluxo. Todavia, alguns estudos não demonstraram diferenças
significativas entre as posições planas ou com elevação na melhoria destes episódios
(81).
Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, as alterações do estilo de
vida passam por modificações dos hábitos alimentares, da posição de dormir, controlo
do peso e cessação tabágica(13) . Em termos de restrições dietéticas, são também
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
36
aconselhadas refeições frequentes e em pequenas quantidades(36). Devem ser
evitadas substâncias que aumentem a frequência dos RTEEI ou que exacerbam os
sintomas: alimentos picantes, ácidos ou que contenham tomate, citrinos, bebidas com
cafeína (coca-cola, chá, café), chocolate e álcool(4). Alimentos ricos em lípidos devem
também ser evitados pois retardam o esvaziamento gástrico(70).
A perda de peso e a cessação tabágica são duas medidas terapêuticas
importantes. A primeira promove a diminuição dos RTEEI por redução da distensão
gástrica(82), enquanto a cessação tabágica aumenta a pressão do EEI(22).
Consequentemente há diminuição dos episódios de refluxo.
Neste grupo, o posicionamento durante o sono em decúbito lateral esquerdo e
a elevação da cabeça parecem ser eficazes na redução dos sintomas da DRGE(13,
30)
3.6.2. Terapêutica farmacológica
Nos lactentes e crianças até aos 8 anos de idade, cujo quadro clínico é
inespecífico, pode ser necessária a confirmação da DRGE com recurso a ECD’s,
antes de instituir a terapêutica farmacológica(36). Pelo contrário, as crianças mais
velhas e os adolescentes com queixas frequentes de pirose, podem ser inicialmente
abordados como tendo DRGE, com instituição de terapêutica farmacológica de forma
empírica, sem necessidade de ECD’s prévios (36).
No tratamento da DRGE foram avaliadas cinco classes de fármacos mas,
atualmente, os IBP’s e os Antagonistas dos Recetores de Histamina (H2RAs) são os
mais frequentemente utilizados(36).
3.6.2.1. Antagonistas dos recetores H2 da histamina (ARH2)
Os ARH2 diminuem a secreção ácida, sobretudo a noturna, por bloqueio dos
recetores da histamina (H2) nas células parietais gástricas e, consequentemente,
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
37
melhoram os sintomas, contribuem para a cicatrização da mucosa, com eficácia no
tratamento da esofagite ligeira/ moderada(13, 36). O pH gástrico aumenta cerca de 30
minutos após a administração dos ARH2 e a duração de ação destes fármacos é de 4
a 8 horas, inferior à dos IBP’s(36). Porém, o início de ação é mais rápido, sendo úteis
no alívio sintomático imediato(13)
A inibição ácida é apenas parcial comparativamente à promovida pelos IBP’s,
pelo que os ARH2 são menos eficazes no tratamento da DRGE(36). A ranitidina, a
cimetidina, a famotidina e a nizatidina pertencem a esta classe de fármacos.
No entanto, não são recomendados para tratamentos a longo- prazo pois é
comum o desenvolvimento de taquifilaxia(13), o que parece dever-se a um aumento
de gastrina(36). Os ARH2 estão também associados ao surgimento de irritabilidade,
sonolência, cefaleias e hepatopatia(57), os quais são achados raros (4).
3.6.2.2. Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s)
Os IBP’s inibem a secreção ácida através da ligação irreversível e bloqueio da
bomba H+-K+ ATPase (bomba de protões) na membrana da célula parietal(13).
Estes fármacos reduzem acentuadamente a secreção gástrica, mantendo o pH
intragástrico ≥ 4 por um longo período de tempo, inibem a secreção ácida pós-prandial
(36) e reduzem o volume intragástrico durante 24h, o que facilita o esvaziamento
gástrico (4).
Comparativamente aos ARH2, os IBP´s são mais eficazes no alívio dos
sintomas e cura da esofagite(49), com utilidade na esofagite severa que não responde
ao tratamento com os ARH2(83) Além disso, a taquifilaxia neste grupo de fármacos
não é observada(36) e o efeito de ação não diminui com o tratamento crónico(13).
Os IBP’s atualmente aprovados para uso em Pediatria são o omeprazol,
esomeprazol e o lanzoprazol (13). São fármacos estruturalmente semelhantes,
metabolizados pelo sistema enzimático hepático P450(11, 36), mas com algumas
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
38
diferenças relativamente ao metabolismo e propriedades farmacológicas(36). O
esomeprazol, comparativamente aos outros IBP’s, tem um início de ação mais rápido
e uma longa duração de ação, a qual poderá persistir por mais de 16h após a dose
matinal, pelo que o controlo da acidez após as refeições noturnas é superior ao do
efetuado por uma dose única de omeprazol(36, 84), cuja duração de ação é
ligeiramente inferior (12 a 15h)(15). O omeprazol é dos fármacos mais estudados na
população pediátrica. Mostra-se seguro e muito eficaz no alívio dos sintomas,
diminuição do IR e cura da esofagite(15).
As guidelines variam consideravelmente relativamente à dose. As crianças com
idade inferior a 10 anos parecem metabolizar mais rapidamente os IBP’s, resultando
numa semivida mais curta do fármaco, o que parece explicar a necessidade de uma
maior dose por quilograma neste grupo comparativamente às crianças mais velhas(13,
85). Recomenda-se a administração de uma toma única, diária, em jejum, visto ser
este o período em que a bomba de protões é gerada e, por conseguinte, mais
eficientemente bloqueada(36). Na presença de complicações, pode ser aconselhada
uma segunda dose mais tardia(36).
De um modo geral, os IBP’s são bem tolerados porém, efeitos adversos como
reações idiossincráticas (cefaleias, diarreia ou obstipação), hipergastrinémia,
hipocloridria e interações farmacológicas foram descritos (13, 20, 86, 87). A
hipocloridria parece aumentar a suscetibilidade a pneumonias adquiridas na
comunidade e também a infeções entéricas pois o pH ácido gástrico é uma importante
barreira contra agentes patogénicos entéricos (ex: Clostridium difficile)(88).
Em caso de resposta limitada ao tratamento com IBP’s, é importante
reconsiderar o diagnóstico de DRGE e/ou rever a dose do fármaco pois um erro
comum na prática clínica é a prescrição de doses subterapêuticas(4). Todavia, vários
autores têm constatado que uma percentagem considerável dos doentes cujos
sintomas não são controlados com IBP’s apresentam uma combinação de refluxos
ácido e biliar ou simplesmente refluxo biliar(34).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
39
É também importante alertar para o facto de que estes fármacos, tal como os
ARH2, não tratam a etiologia mecânica da patologia e, assim, os sintomas podem
recorrer após suspensão do tratamento(4).
3.6.2.3. Procinéticos
Os procinéticos aumentam o peristaltismo esofágico, aceleram o esvaziamento
gástrico e podem aumentar o tónus do EEI(89). Apesar de alguma eficácia
estabelecida, estes agentes apresentam efeitos adversos significativos(13) pelo que o
seu uso deve ser considerado apenas em doentes específicos, como os que não
respondem ao tratamento com IBP’s ou ARH2 ou em pessoas saudáveis que
apresentem vómitos ou regurgitações recorrentes. De entre os efeitos laterais,
realçam-se as arritmias cardíacas, potencialmente fatais, associadas à cisaprida e à
domperidona(90, 91), reações extrapiramidais e discinesia tardia secundárias à
metoclopramida(92) ou diminuição do limiar convulsivo com o baclofeno(93).
3.6.2.4. Antiácidos
Os antiácidos, tais como associações de hidróxido de alumínio e de magnésio,
são habitualmente usados para o alívio rápido, porém transitório, dos sintomas
associados ao refluxo(36). Neutralizam a acidez gástrica e, consequentemente, a
exposição da mucosa esofágica ao ácido durante os episódios de refluxo, com
melhoria da pirose e esofagite(13). Porém, na população pediátrica, a segurança e
eficácias destes fármacos não estão bem estabelecidas e, devido aos seus efeitos
laterais (anemia microcítica, neurotoxicidade, obstipação ou diarreia)(94, 95), o seu
uso crónico não é recomendado(13).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
40
3.6.2.5. Agentes protetores de superfície (Citoprotetores)
Os citoprotetores formam uma camada gelatinosa que adere à superfície da
mucosa esofágica e que funciona como uma barreira física que protege a mucosa das
agressões ácidas causadas pelo refluxo (11). O sucralfato e o alginato de sódio são
fármacos avaliados no tratamento da DRGE em adultos(96), contudo, na população
pediátrica, a sua eficácia e segurança não estão estabelecidas, pelo que o seu uso é
limitado (97, 98).
3.6.3. Tratamento cirúrgico
A terapêutica farmacológica, pela sua eficácia e segurança, constitui
atualmente a primeira linha de tratamento na DRGE e a maioria das crianças
sintomáticas responde adequadamente à mesma, pelo que o tratamento cirúrgico foi
relegado para um segundo plano(4).
A presença de sintomatologia grave e persistente, a ausência de resposta à
terapêutica médica ou a sua recorrência, bem como algumas situações particulares
podem requerer uma intervenção cirúrgica(99, 100)(tabela 2). Nestas situações,
reveste-se de particular importância a confirmação do diagnóstico de DRGE crónica,
recorrente e a exclusão de outras causas responsáveis pelos sintomas de refluxo(4).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
41
Tabela 2- Indicações para o tratamento cirúrgico. Adaptado de Kane et al(99).
Indicações para o tratamento cirúrgico
Necessidade de terapêutica a longo prazo, em
doses elevadas
DRGE refratária ao tratamento médico
Complicações da DRGE (estenose, disfagia, EB)
Eventos ameaçadores de vida (aspiração, apneia)
Atraso do crescimento
Anomalias anatómicas (hérnia paraesofágica,
HH)
A cirurgia antirrefluxo para a DRGE é uma das cirurgias mais frequentemente
realizadas entre a população pediátrica, sendo a Fundoplicatura de Nissen
(fundoplicatura total) a mais preconizada(101). Este procedimento consiste no reforço
do EEI pelo envolvimento (a 360º) e sutura do fundo gástrico em volta do esófago
distal, o que aumenta a pressão basal do EEI e, consequentemente, diminui o número
dos RTEEI e o refluxo, com melhoria da sintomatologia típica da DRGE (pirose,
regurgitação)(13).
A fundoplicatura parcial anterior (Thal) e a posterior (Toupet) visam associar
uma prevenção eficaz do refluxo com uma resistência mínima ao fluxo esofágico, com
utilidade em crianças com anormalidades esofágicas severas ou na impossibilidade de
uma fundoplicatura de Nissen (99).
A fundoplicatura por via laparoscópica é preferida em relação à cirurgia
convencional (laparotomia) pois associa-se a: 1) diminuição da morbilidade, 2) menor
tempo de internamento pós-cirurgia, 3) menor taxa de complicações perioperatórias 4)
recuperação mais rápida, 5) vantagem estética e 6) maior grau de satisfação dos
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
42
doentes. Mauritz et al(100) documentaram que, em termos de eficácia, não há
diferenças significativas entre os dois tipos de cirurgia. O mesmo foi observado na
comparação entre as fundoplicaturas parciais e a de Nissen. Porém, uma maior taxa
complicações foi documentada após a fundoplicatura total.
De um modo geral, a cirurgia antirrefluxo pediátrica tem demonstrado bons
resultados na DRGE, com alívio dos sintomas de refluxo(13). Todavia, não está
inerente a complicações, podendo ocorrer lacerações do tecido, disfagia severa,
perfuração ou obstrução esofágicas, pneumonia, sobretudo nas crianças com
comorbilidades associadas(13). Além disso, alguns pacientes necessitam de segunda
correção cirúrgica ou de continuar a terapêutica farmacológica, após a cirurgia(13).
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
43
4. CONCLUSÃO
A DRGE é um problema mundial, muito prevalente entre a população pediátrica.
Os estudos efetuados nesta população são escassos e alvo de controvérsia, a qual
deve-se, em parte, à dificuldade em estabelecer uma definição da patologia
globalmente aceite. Por outro lado, a multiplicidade e complexidade da sua
fisiopatologia dificulta o diagnóstico, especialmente em crianças de menor idade,
nas quais os sintomas são menos específicos.
Perante uma criança com suspeita de DRGE, reforça-se a importância de uma
anamnese e exame físico criteriosos, os quais podem ser suficientes para o
diagnóstico, evitando o recurso desnecessário a ECD’s.
Os testes diagnósticos apresentam limitações e não existe um exame gold
standard. A escolha deve ser orientada conforme a informação que se pretende, com
a avaliação de cada caso individualmente, de acordo com a idade e clínica do doente.
O tratamento da DRGE associa modificações do estilo de vida ao uso de
terapêutica farmacológica, com especial relevância para os IBP’s, que têm melhorado
consideravelmente a qualidade de vida dos doentes ao controlar a sintomatologia
associada ao refluxo ácido, mais frequente. O papel do refluxo não-ácido na DRGE
permanece por esclarecer, oferecendo uma boa perspetiva futura para o estudo da
doença.
O tratamento cirúrgico é atualmente reservado a situações particulares.
A DRGE é, portanto, uma patologia de extrema importância dado a sua
prevalência, custos associados e impacto na qualidade de vida dos doentes. Contudo,
é uma área vasta e complexa ainda com muitas lacunas por esclarecer.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
44
5. AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Dra. Susana Pinto, pela disponibilidade e generosidade em
aceitar a orientação científica deste trabalho e por todo o apoio na sua realização.
A todas as pessoas que me ajudaram no meu percurso académico
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
45
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Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
57
Anexo I. Definição global de Doença do Refluxo Gastroesofáfico na
população pediátrica
(Fonte: Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, et al. A
global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the
pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1278-95.)
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
58
Anexo II: Diagnóstico diferencial de vómitos na idade pediátrica
(Fonte: Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric
gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and
the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498-547.)
Gastrointestinal
Gastrointestinal obstruction
Pyloric stenosis Malrotation with intermittent volvulus Intestinal duplication Hirschsprung disease Antral/duodenal web Foreign body Incarcerated hernia
Other gastrointestinal disorders
Achalasia Gastroparesis Gastroenteritis Peptic ulcer Eosinophilic esophagitis/gastroenteritis Food allergy Inflammatory bowel disease Pancreatitis Appendicitis
Metabolic/endocrine
Galactosemia Hereditary fructose intolerance Urea cycle defects Amino and organic acidemias Congenital adrenal hyperplasia
Renal
Obstructive uropathy Renal insufficiency
Cardiac
Congestive heart failure Vascular ring
Neurologic
Hydrocephalus Subdural hematoma Intracranial hemorrhage Intracranial mass Infant migraine Chiari malformation
Toxic
Lead Iron Vitamins A and D Medications—ipecac,digoxin, theophyllin
Infectious
Sepsis Meningitis Urinary tract infection Pneumonia Otitis media Hepatitis
Others
Pediatricfalsificationdisorder (Munchausen syndrome by proxy) Child neglect or abuse Self-induced vomiting Cyclic vomiting syndrome Autonomic dysfunction
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica
59
Anexo III: Questionário para avaliação de crianças com suspeita de
Doença do Refluxo Gastroesofágico - Infant Gastroesophageal Reflux
Questionnaire (I-GERQ)
(Fonte: Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic
validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr (Phila). 1996 Dec;
35(12):607-14.)
Questions How often does the baby usually spit up One to three times a day Three to five times a day More than five times a day
How much does the baby usually spit up? A teaspoonful to a tablespoonful A tablespoonful to an ounce An ounce or more
Does the spitting up seem to be uncomfortable for the baby?
Does the baby refuse feedings even when hungry?
Does the baby have trouble gaining enough weight?
Does the baby cry a lot during or after feedings?
Do you think the baby cries or fusses more than normal?
How many hours does the baby cry or fuss each day? One hour to three hours More than three hours
Do you think the baby hiccups more than most babies?
Does the baby have spells of arching back?
Has the baby ever stopped breathing while awake and struggling to breathe, or turned blue or purple?