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DOCUMENTO QUALITÀ

Destinatario ______________________________________

[ ] COPIA CONTROLLATA [ ] COPIA NON CONTROLLATA (non soggetta ad aggiornamento in caso di modifica)

Proprietà FONDAZIONE”FILIPPO TURATI” ONLUS Riservati tutti i diritti a termini di legge, vietata la riproduzione e divulgazione.

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EDIZIONI Documento Qualità 1 15.10.2001 2 Marzo 2004 3 Dicembre 2007 4 Marzo 2010 5 Luglio 2010 6 7 8 9 10

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PREFAZIONE 1. Gestione del presente documento La Direzione è affidata al Segretario della Fondazione “Filippo Turati” (DIR) è il gestore del presente documento e della corretta attuazione dei criteri in esso contenuti. Il documento è emesso in forma di “copia controllata” per gli aventi diritto all’interno dell’azienda, ed in forma di “copia non controllata” disponibile per eventuale distribuzione esterna. DIR utilizzerà la Lista Di Distribuzione (LDD), per consegnare le copie controllate e/o i relativi aggiornamenti. Per le copie non controllate, invece, non è garantito l’aggiornamento. DIR esegue periodicamente, e ogni qualvolta ciò si renda necessario, un riesame del documento allo scopo di verificarne la rispondenza con la realtà aziendale. Il presente documento è suddiviso in capitoli che a loro volta sono suddivisi in paragrafi e sottoparagrafi. Ogni volta che si rende necessario un aggiornamento sul Documento Qualità si provvede alla ristampa di una nuova edizione, riportandone numero e data nell’apposita tabella “Edizioni Documento Qualità” (pagina 1 del presente documento). 2. Scopo del Documento Qualità Il Documento Qualità è utilizzato per descrivere le politiche del Sistema Qualità del Centro e le modalità per la loro applicazione. Esso riporta i criteri per lo svolgimento delle attività, la struttura organizzativa, i compiti e le responsabilità per attuare la politica della qualità.

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Capitolo I - ATTIVITA’ - POLITICHE - OBIETTIVI 1. Attività La Fondazione “Filippo Turati” ONLUS – eretta in Ente Morale con Decreto del Presidente della Repubblica n. 981 del 7 Ottobre 1966, gestisce in Pistoia, Via J. Melani n° 1 un Centro di Riabilitazione e Terapia Fisica. Il Centro di Riabilitazione e Terapia Fisica di Pistoia è una struttura sanitaria privata convenzionata con il Sistema Sanitario Nazionale che opera nella branca della riabilitazione effettuando trattamenti in regime ambulatoriale e domiciliare (ex art 26 L 28/12/78 e Delibera Regionale 595/05) nonché trattamenti di fisiochinesiterapia. La struttura eroga inoltre trattamenti riabilitativi anche a pagamento diretto dell’utente in funzione di uno specifico tariffario. Il Centro opera dalle 8.00 alle 19.00 dal Lunedì al Venerdì e dalle 8.00 alle 14.00 il Sabato. 2. Tipologia dei soggetti assistiti e prestazioni erogate Il Centro di Riabilitazione di Pistoia della Fondazione “Filippo Turati” eroga le seguenti tipologie di prestazioni: Riabilitazione ambulatoriale (individuale e piccolo gruppo) Riabilitazione domiciliare Fisioterapia manuale e strumentale Visite ambulatoriali Visite domiciliari Logoterapia I trattamenti Individuali Ambulatoriali e Domiciliari o di Piccolo gruppo, a scopo

riabilitativo, sono destinati a pazienti in fase post acuta, di stabilizzazione e cronica con necessità di recupero funzionale.

I trattamenti di fisioterapia manuale e strumentale sono destinati a pazienti con esiti minori

o comunque curabili con terapie fisiche. Visite specialistiche ambulatoriali e domiciliari sono finalizzate: alla presa in carico dei

visite specialistiche. Patologie trattate Patologie neurologiche:

Vascolari (ictus) Disabilità neuromotoria e neuropsichica Traumatiche (paresi-plegie, patologia lesionale del sistema nervoso centrale e sistema

nervoso periferico) Infiammatorie (nevriti e miositi) Degenerative (patologie midollari, sindromi cerebellari, morbo di Parkinson,

sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, distrofie muscolari) Neoplastiche (pre e post chirurgiche) Paresi periferiche Nevriti

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Patologie ortopediche:

Acute (fratture semplici e complesse, lesioni capsulo-ligamentose, esiti chirurgici di lesioni ossee e ligamentose, esiti chirurgici di endo-artroprotesizzazione, ernia del disco vertebrale pre e post operatoria, patologia oncologica, patologia della colonna vertebrale, amputati, distorsioni e lussazioni)

Lesioni infiammatorie a carico dell’apparato mio-osteo-articolare (miositi, artriti, tenosinoviti, borsiti)

Croniche degenerative (artrosi polidistrettuale, osteoporosi, pluridisabilità) Congenite (griposi, varismo, valgismo, scoliosi del rachide) Dimorfismi dell’età evolutiva (deviazioni funzionali del rachide, scoliosi, deformità dei

piedi e ginocchia) Patologie dell’età evolutiva:

Dimorfismi (rachide, arti inferiori e arti superiori) Patologie respiratorie:

Broncopneumopatia cronica ostruttiva Insufficienza respiratoria cronica Deficit ventilatori da malattie neuromuscolari e affezioni della parete toracica Esiti d’interventi chirurgici e di traumi toracici

Altro:

Mastectomie (linfodrenaggio e recupero del ROM della spalla) Patologia occlusale (sindrome algodisfunzionale dell’A.T.M.) Ustionati Insufficienza venosa e linfatica

Le prestazioni erogate dal Centro sono sia diagnostiche sia terapeutiche: Diagnostiche

Visite specialistiche Terapeutiche

FKT manuale FKT meccanica (fisiotek, puleggioterapia) Elettroterapia (elettrostimolazioni, elettroanalgesia, ionoforesi) Linfodrenaggio manuale Pressoterapia Massoterapia Ultrasuonoterapia Laser terapeutico Magnetoterapia

3. Politiche per la qualità L’obiettivo principale della Fondazione “Filippo Turati” è di risolvere i problemi di natura fisica dei pazienti, favorendo il recupero funzionale e l’efficienza fisica per migliorare qualità di vita ed equilibrio psicofisico. La Direzione del Centro (DIR), consapevole della necessità di soddisfare con continuità le attese degli assistiti, ha deciso di realizzare un Sistema Qualità.

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L’obiettivo della Direzione è di perseguire la soddisfazione degli utenti attraverso: Cortesia e professionalità degli operatori Comfort ambientale Riduzione al minimo dei tempi d’attesa Rispetto degli orari stabiliti Competenza ed accuratezza professionale Completezza d’apparecchiature riabilitative

Per ottenere ciò DIR, coadiuvato dai propri collaboratori, s’impegna a:

Tenere aggiornate le competenze ed il grado d’istruzione del personale Manutenere le apparecchiature in dotazione Usare materiali di prima qualità Rispettare le leggi vigenti nel settore Controllare periodicamente il corretto funzionamento delle apparecchiature

La Direzione del Centro (DIR) s’impegna affinché la suddetta politica sia compresa, attuata e sostenuta nella propria organizzazione. Obiettivi Annualmente DIR definisce, in collaborazione con l’équipe, gli obiettivi e gli impegni annuali per la qualità, in linea con i principi dettati dalla politica aziendale, formalizzandoli, poi, nei moduli “Piano obiettivi e programma miglioramento qualità” (M-PDO). Gli obiettivi sono formulati in forma tale da consentirne la periodica valutazione. Sono stabiliti obiettivi annuali o semestrali, sottoposti poi a verifica ed aggiornamento. Nella definizione degli obiettivi è responsabilità della Direzione:

Garantire l’uniformità d’accesso alle prestazioni sanitarie Garantire la qualità organizzativa Garantire la sicurezza degli operatori e degli utenti Valorizzare la professionalità degli operatori Garantire i diritti e la soddisfazione degli utenti

La Direzione (DIR) attraverso apposita riunione, documentata da un verbale, provvede a far conoscere a tutto il personale gli obiettivi stabiliti. 5. Rappresentante della Direzione La Direzione (DIR) nomina il Responsabile Assicurazione Qualità (RAQ) come suo rappresentante che ha l'autorità per:

Assicurare che sia istituito, applicato e mantenuto attivo un sistema qualità Riferire sull'andamento del sistema qualità al fine di permetterne il riesame ed il

miglioramento 6. Riesame sistema qualità Le politiche per la qualità e gli obiettivi sono sottoposti a verifica periodica da parte della Direzione in sede di riesame del sistema qualità, oppure per sopravvenute esigenze di programmazione regionale ed aziendale, e comunque almeno ogni tre anni. DIR pianifica il riesame riportando l’oggetto e i partecipanti sulla prima pagina del verbale di riunione, il quale dovrà essere firmato dai partecipanti e da DIR.

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Il riesame prevede: Valutazione del raggiungimento degli obiettivi prefissati Definizione dei nuovi obiettivi Eventuali misure correttive Risultati di verifiche ispettive Non conformità riscontrate ed efficacia delle azioni correttive Azioni preventive Analisi dei questionari di “valutazione clima interno” Analisi dei risultati dei questionari di “soddisfazione cliente” Analisi reclami Revisione del Documento Qualità Valutazione dei risultati della “formazione” già programmata e definizione del nuovo Piano

d’Addestramento (M-PDA) In occasione del riesame, inoltre, si analizzano eventuali mutamenti dell’organizzazione inerenti:

Politiche della qualità Organigramma di struttura Mansionari Documenti del sistema qualità

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Capitolo II - INFORMAZIONI SULLE STRUTTURE E SERVIZI FORNITI 1. Modalità di accoglienza Procedure burocratico-amministrative necessarie per l’accesso alle terapie riabilitative del Centro I servizi offerti sono erogati sia nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o sotto forma di pagamento diretto. Copertura della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale Attualmente la Regione Toscana ha provveduto tramite la delibera 595 del 30/05/2005 alla suddivisione dei trattamenti ambulatoriali secondo percorsi definiti:

Percorso 2: specialistica semplice riservata a disabilità minimali, risolvibili in breve tempo, in fase acuta. Le prestazioni previste da tale percorso sono attivate da Medico di Medicina generale o dal Medico Specialista del Servizio Sanitario tramite prescrizione su ricettario regionale. Percorso 3: Regime ex art 26, per patologie che presentano maggiore complessità per la risoluzione delle quali è prevedibile un intervento riabilitativo più intenso multidimensionale. Le prestazioni previste da tale percorso sono attivate dal medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale o della Fondazione Filippo Turati attraverso la formulazione del progetto riabilitativo individuale che deve essere poi validato e protocollato dall’ASL.

Il numero dei trattamenti in regime di percorso 2 e percorso 3 che vengono mensilmente eseguiti tiene conto del budget imposto dall’ASL Copertura della spesa da parte di un Istituto assicurativo privato In questo caso l’utente dovrà accertarsi che la propria polizza preveda il rimborso per le prestazioni di cui necessita. A pagamento diretto Per informazioni inerenti alle tariffe e le procedure da seguire, è a disposizione la Segreteria Medica e Accettazione del Centro al n. tel. 0573.30336; Fax: 0573994553; e-mail: pistoia@fondazioneturati.it E’ inoltre possibile consultare il sito internet: www.fondazioneturati.it. 2. Tipologia delle prestazioni fornite Visite Specialistiche Ambulatoriali Il Centro garantisce prestazioni di diagnostica fisiatrica e di valutazione logopedica Le visite avvengono su appuntamento L’orario degli ambulatori è il seguente: dal lunedì al venerdì, dalle ore 8.00 alle 19.00 e il sabato dalle ore 8.00 alle14.00. Modalità d’attivazione Le visite specialistiche sono totalmente gratuite solo nell’eventualità che ad esse segua una proposta di attivazione di trattamenti riabilitativi in regine di percorso tre altrimenti sono a carico dell’utente. Modalità di prenotazione Le prestazioni possono essere prenotate attraverso la Segreteria Medica e Accettazione sia in modo diretto sia per telefono (0573-30336).

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Assistenza Riabilitativa L’orario delle prestazioni è il seguente: dal lunedì al venerdì, dalle ore 8.00 alle 19.00 e il sabato dalle ore 8.00 alle14.00.

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Capitolo III - GESTIONE RISORSE UMANE 1. Premessa Il personale costituisce il maggior patrimonio aziendale e da esso dipende l’operatività della struttura e il perseguimento della “mission”. La Direzione, al fine di monitorare le necessità del personale e valorizzare le risorse umane, utilizza i seguenti strumenti:

Valutazione del clima interno Definizione di un sistema premiante Pianificazione della formazione del personale

Con il questionario di valutazione del clima interno si dà voce e scrittura al personale: da qui parte lo stimolo per il miglioramento, perché la qualità non sia soltanto un traguardo e una parola, ma un affinamento, un’acquisizione continua, un processo in atto che continua nel tempo. Le risorse umane vanno premiate in base all’impegno di ciascun operatore per la realizzazione degli obiettivi. Il sistema premiante, definito dall’Amministrazione Generale, si basa su:

Accrescimento della qualifica professionale attraverso corsi di formazione e aggiornamento Premi economici legati al raggiungimento di obiettivi prefissati Gratificazioni in base all’impegno ed alla professionalità dimostrata

2. Organigramma del Centro Il Centro di Terapia Fisica e Riabilitazione di Pistoia è coordinato dalla Direzione del Centro (DIR) che opera in conformità a direttive impartite dal Comitato Direttivo della Fondazione “Filippo Turati”. L’organico del personale è deliberato dal Comitato Direttivo, in rapporto alle esigenze del Centro. La direzione del Centro è costituita dalle seguenti figure: Direttore Sanitario Responsabile Formazione e Aggiornamento Responsabile Assicurazione Qualità Responsabile Ufficio Personale Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione e Manutenzione Impianti Responsabile Sistemi Informativi

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AMMINISTRAZIONE GENERALE

RESP. SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE E

MANUTENZIONE IMPIANTI

RESP. FORMAZIONE AGGIORNAMENTO

RESP. SISTEMI INFORMATIVI

RESP. ASSICURAZIONE QUALITA’

DIREZIONE SANITARIA

DIREZIONE AMMINISTRATIVA

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2. Dotazione complessiva del personale Il Centro di Riabilitazione “Fondazione Filippo Turati”, posto in Pistoia – Via J. Melani n° 1 – dispone del seguente personale: Personale sanitario

Direttore sanitario Responsabile della Formazione e Aggiornamento Medici specialisti (Fisiatri) Terapisti della riabilitazione (Tdr). Massofisioterapisti (Mft) Logopedista

Personale addetto servizi generali

Personale di pulizie Personale amministrativo

Direzione (DIR) Segreteria Amministrativa (SA) Segreteria Medica e Accettazione (SMA)

Personale addetto al sistema qualità

Direttore (DIR) Direttore Sanitario (DS) Responsabile Assicurazione Qualità (RAQ) Responsabile Formazione e aggiornamento del Personale (RFP) Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione e manutenzione impianti (RSPP) Responsabile Sistemi Informativi (RSI) Funzioni Aziendali:

o Ufficio Personale o Ufficio Segreteria Medica e Accettazione (SMA) o Coordinatore Terapisti (CTdr)

Segreteria Sistema Qualità 3. Mansionario Direzione (DIR)

Opera in base alle decisioni impartite dal Comitato Direttivo, affinché sia espletata la missione della Fondazione “Filippo Turati”

Dirige e coordina lo staff direzionale Approva l’emissione e la revisione della documentazione Provvede alla ricezione di leggi e regolamenti nazionali e regionali, relativi all’attività

sanitaria con particolare riferimento alla riabilitazione Direttore Sanitario (DS)

Cura l’organizzazione tecnico – sanitaria della struttura sotto il profilo igienico ed organizzativo, essendone responsabile nei confronti della titolarità e dell’autorità sanitaria competente.

Cura l’applicazione del regolamento sull’organizzazione e sul funzionamento della struttura proponendo le eventuali variazioni

Stabilisce la tipologia dell’équipe sanitaria necessaria allo svolgimento del servizio di riabilitazione nei limiti imposti dalla convenzione in ambito d’organico

Guida e coordina il personale sanitario con incontri periodici

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Vigila sulla regolare compilazione delle cartelle sanitarie e sulla tenuta dell’archivio clinico in conformità alla legge per la privacy

Controlla che l’assistenza ai pazienti sia svolta con regolarità ed efficienza Vigila sul comportamento del personale addetto ai servizi sanitari, proponendo, se del

caso, alla Direzione provvedimenti disciplinari Propone all’Amministrazione l’acquisto d’apparecchiature, attrezzature ed arredi

sanitari ed esprime il proprio parere su eventuali trasformazioni edilizie della struttura Rilascia agli aventi diritto (vedi legge 196/2003) copia delle cartelle cliniche ed ogni

altra certificazione sanitaria riguardante i soggetti assistiti Collabora con il Responsabile formazione e aggiornamento per le iniziative di carattere

didattico e scientifico Coordina e verifica, in rapporto alle esigenze dei servizi, l’impiego, la destinazione, i

turni ed i congedi del personale medico, paramedico, tecnico ed esecutivo addetto ai servizi sanitari

Medici Specialisti

Operano in collaborazione con la Direzione Sanitaria per la gestione clinica dei clienti. Indicano, per quanto di loro competenza, trattamenti farmacologici, fisici ed eventuali indagini diagnostiche che reputano necessarie per la corretta definizione del quadro clinico e del trattamento riabilitativo.

Responsabile Assicurazione Qualità (RAQ)

Assicura che sia istituito, applicato e mantenuto operante un sistema qualità Riferisce sull’andamento del sistema qualità al fine di permetterne il riesame ed il

miglioramento Collabora con la Direzione per l’attuazione delle politiche e alla definizione degli

obiettivi

Segreteria Medica e Accettazione (SMA) I compiti che deve assolvere richiedono conoscenza dell’organizzazione del Centro,

capacità organizzative, decisionali, relativa autonomia d’iniziativa, ovviamente nell’ambito d’intesa con DIR e DS. E’ altresì richiesta la conoscenza delle norme che regolano gestione e amministrazione degli Enti che hanno rapporti istituzionali con il Centro

E’ il primo filtro per l’accettazione delle richieste di prestazioni sanitarie Informa gli utenti circa le modalità d’accesso ed i loro diritti e doveri per la legge sulla

privacy oltre alla modalità di inserimento in regine di convenzione o privato. È responsabile dell’archiviazione e della distribuzione delle cartelle cliniche e della

loro tenuta in conformità alla legge sulla privacy. o Per detto compito può essere coadiuvato dal personale interno sanitario

espressamente individuato e successivamente confermato dal (DIR) Organizza la diramazione e la documentazione necessaria giornaliera inerente agli

impegni sanitari e burocratici dei singoli medici, tenendo anche conto di: o Priorità degli interventi o Tempi d’esecuzione dei singoli interventi

Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione e Manutenzione Impianti (RSPP)

È responsabile del servizio di prevenzione e protezione in base all’art. 9 del DL 626/94 Sovrintende, coordina e contatta le ditte ed il personale tecnico per l’esecuzione

d’opere di manutenzione ordinaria e straordinaria Controlla l’esecuzione dei lavori di manutenzione degli impianti Disbriga e cura le pratiche attinenti gli aspetti tecnici del patrimonio immobiliare della

Fondazione “Filippo Turati” Controlla le forniture di materiale di competenza tecnica

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Redige progetti riguardanti la manutenzione straordinaria e di complemento alle strutture esistenti

Responsabile Sistemi Informativi (RSI)

E’ responsabile della gestione dei sistemi software e hardware della Fondazione “Filippo Turati”.

Provvede all’aggiornamento dell’intera rete aziendale Propone alla Direzione le migliorie hardware e software Gestisce il rapporto con i fornitori della rete pubblica per la trasmissione dei dati in

sicurezza Gestisce la sicurezza dei dati sensibili aziendali

Responsabile Formazione e Aggiornamento (RFA)

Promuove attività culturali e di ricerca nell’ambito di una sistematica collaborazione tra Fondazione “Filippo Turati” e Università, Centri ospedalieri, Fondazioni ed Enti a carattere scientifico

Presenta il piano annuale di formazione e aggiornamento del personale, specificando e proponendo all’Amministrazione il budget necessario

Organizza corsi e convegni interni o esterni alla Fondazione “Filippo Turati”, presentandoli poi al Ministero della Salute per il punteggio E.C.M.

Provvede alla verifica dello stato d’apprendimento del personale sottoposto a formazione, in collaborazione con il Direttore Sanitario

Riferisce alla Direzione ed allo staff direzionale in merito alle attività svolte tramite riunioni periodiche

Segreteria Amministrativa (SA)

Esecuzione di funzioni amministrative, contabili, e di servizio all’utenza. Tali compiti richiedono conoscenza della struttura organizzativa del Centro e presuppongono un’autonomia operativa in linea con quanto disposto da DIR. E’ necessaria la conoscenza delle norme che regolano gestione e amministrazione degli Enti aventi rapporti istituzionali con la struttura: Gestisce la contabilità del Centro Raccoglie, elabora e archivia su sistema informatico e cartaceo i dati delle prestazioni

erogate dal Centro E’ responsabile della trasmissione mensile dei dati all’ASL Correla a ciascun paziente il tipo di prestazione erogata Definisce il numero complessivo per il tipo di prestazione erogata Valuta se i risultati sono in linea con i budget definiti dall’Azienda Sanitaria e ne

informa la Direzione Elabora mensilmente i dati necessari al consulente del lavoro per la redazione delle

buste paga del personale dipendente e consulente

Responsabile Ufficio Personale (RUP) Gestisce i rapporti con gli operatori Provvede allo svolgimento delle pratiche riguardanti le assunzioni e dimissioni di

ciascun operatore, con la compilazione ed aggiornamento della cartella personale Controlla la regolare tenuta e l’aggiornamento d’apposito registro contenente i dati

anagrafici e gli estremi dei titoli professionali del personale addetto all’attività sanitaria Segreteria Sistema Qualità (SSQ)

Collabora con il RAQ per la tenuta e l’aggiornamento di tutto il materiale cartaceo ed informatico relativo all’Assicurazione Qualità

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Collabora con DIR, RAQ per l’esame dei questionari di soddisfazione, reclami, proposte ed osservazioni

Collabora con il “Responsabile Formazione del Personale” per la preparazione e

distribuzione del materiale didattico per ciascun discente in corsi, o in convegni interni alla Fondazione “Filippo Turati” di Pistoia.

Terapisti della Riabilitazione (Tdr)

Esecuzione di funzioni riabilitative, il cui svolgimento presuppone una competenza, conoscenza e capacità professionale acquisita attraverso specifici corsi professionali con conseguimento di idoneo Corso di Laurea. La posizione di lavoro, oltre a fruirsi dell’esperienza acquisita nel corso dei precedenti anni di lavoro, comporta attività di studio, elaborazione di provvedimenti ed iniziative idonee a mettere in atto i progetti educativi individuali di ciascun assistito indicati dall’equipe tecnica direttiva. Per quanto non espressamente indicato si fa riferimento al relativo livello del CCNL.

Coordinatore dei Terapisti della riabilitazione e dei Massofisioterapisti 1. Cura il regolare svolgimento riabilitativo, collaborando con DS. 2. Compila e verifica gli inserimenti dei pazienti negli orari di trattamento riabilitativo e

fisioterapico, badando: a. al carattere d’urgenza b. all’ordine d’arrivo delle richieste; c. alla distribuzione dei casi seguendo criteri di selezione secondo:

i. le necessità terapeutiche del paziente, ii. disponibilità d’orario dei terapisti e dei pazienti,

iii. criteri d’equità nella distribuzione del carico di lavoro tra i vari terapisti, iv. eventuali permessi o ferie del personale.

3. In rapporto alle esigenze di servizio organizza gli spazi dedicati alle riunioni e aggiornamento cartelle.

4. Vigila sul regolare aggiornamento delle cartelle e delle schede da parte dei Terapisti. 5. Vigila sul comportamento e operato dei Terapisti riferendo, se del caso, a DS. 6. E’ punto di riferimento e tramite con i superiori. 7. Propone a DS l’acquisto di materiali, apparecchi, ed eventuali variazioni inerenti al

servizio. 8. Verifica la regolare manutenzione e taratura delle apparecchiature elettromedicali,

provvedendo in caso di necessità a fare intervenire le ditte manutentrici, compilando l’apposito modulo RIA

9. Tiene aggiornate le schede (M-SS) e del modulo elenco strumenti di controllo (M-ESC). 10. In caso d’acquisizione di nuova apparecchiatura, è responsabile delle registrazioni e del

rilascio degli attestati di corsi d’aggiornamento del personale sul loro corretto utilizzo 11. In caso di guasti agli apparecchi elettromedicali e sussidi, provvede alla segnalazione del

guasto tramite cartellino da apporre sullo strumento, e collocarlo in modo da impedirne l’uso involontario. Se la riparazione non è possibile in loco, provvede ad inviarlo al centro d’assistenza. L’intero procedimento deve essere annotato sulla scheda (M-SS) dell’apparecchio stesso

12. Verifica il buon funzionamento dei sussidi ed ortesi in dotazione, e provvede alla segnalazione al tecnico ortopedico in caso di guasti

13. Tiene aggiornato lo schedario dei sussidi ed ortesi prescritti e/o forniti. Il CTdr, per lo svolgimento delle mansioni enumerate dal n. 8 al n. 13, può avvalersi della collaborazione di un Mft. 4. Inserimento nuovi collaboratori Al momento di una nuova assunzione DIR compila la Scheda Informativa del Personale (M-SIP), contenente i dati anagrafici, la qualifica aziendale, eventuali requisiti necessari per ricoprire

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l’incarico affidato, esperienze di lavoro precedenti, data d’assunzione, esperienze di lavoro in azienda. L’inserimento di nuovi collaboratori avviene consegnando, e chiedendo agli stessi, la documentazione come da modello DNA ed è subordinato ad un periodo di prova in cui al potenziale collaboratore è affidato un “tutor” che ha il compito di inserirlo nella struttura organizzativa attraverso le attività di formazione previste nel modulo Inserimento Nuovi Collaboratori (M-INC). Tutto il personale deve avere i titoli professionali previsti dalla normativa. Il titolo professionale deve essere consegnato all’inizio del rapporto di lavoro e conservato nella cartella personale. Il piano d’inserimento tiene conto della specificità delle singole qualifiche funzionali, nonché il reparto/settore in cui dovrà essere inserito il nuovo collaboratore. Al termine del periodo di prova il Tutor e DIR devono esprimere un giudizio sul potenziale collaboratore ed attestarlo sul modulo INC. Se il giudizio è positivo la persona entra a far parte dell’azienda e la relativa scheda viene inserita nella cartella personale. Tutte le attività d’addestramento e formazione, ad eccezione dei nuovi inserimenti sopra descritti, sono registrate sulle schede corso (M-SCO) a cura di SSQ. E' compito di SSQ eseguire le registrazioni, sul raccoglitore PDA, delle iniziative di formazione e addestramento (sia interne sia esterne) cui ciascun dipendente ha partecipato. E’ compito di RUP controllare la regolare tenuta e l’aggiornamento dell’apposito registro contenente gli estremi dei titoli professionali del personale addetto all’attività sanitaria 5. Formazione del personale La formazione e l’aggiornamento del personale è di fondamentale importanza per l’ottimizzazione del servizio erogato e per l'efficacia del sistema qualità. E’ necessario, infatti, informare, motivare e formare gli operatori d’ogni livello, affinché ciascuno acquisisca le conoscenze necessarie per la corretta esecuzione dei propri compiti assegnati. Il personale, a cui sono state assegnate competenze specifiche, è qualificato sulla base di appropriate conoscenze, addestramento o esperienza. DIR, in collaborazione con DS, ed i Responsabili delle funzioni aziendali, individua le necessità di formazione e aggiornamento del personale aziendale. L’analisi dei bisogni formativi è condotta anche secondo le richieste effettuate direttamente dal personale, tramite la compilazione del Questionario Valutazione Clima Interno (M-QVCI). Il Piano d’addestramento (PDA) è approvato da DIR, ed è revisionato annualmente in fase di riesame del sistema qualità al fine di prevedere le necessità d’addestramento in funzione di: Attuale livello di professionalità del personale Politica e nuovi obiettivi del sistema qualità Evoluzione tecnologica dei sistemi di lavoro Adeguamento alle norme legislative vigenti Inserimento del personale neo assunto Assunzione di un ruolo/posizione aziendale diverso rispetto a quello ricoperto in precedenza Implementazione e/o variazione del sistema qualità o relative norme Ogni progetto formativo pianificato nel PDA prevede la definizione di: Strategie aziendali/obiettivi Metodologie Risorse finanziarie Destinatari Strumenti di valutazione e verifica Le attività di formazione prevedono il coinvolgimento progressivo di tutto il personale dell’azienda, al fine di un miglioramento continuo della qualità dei servizi e delle prestazioni.

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Il Piano d’addestramento è diffuso a tutto il personale attraverso una riunione documentata da apposito verbale (M-VDR), ed è disponibile per la consultazione nell’ufficio della Direzione. Il livello d’addestramento del personale è documentato dalla Scheda informativa del personale (M-SIP), e dai relativi allegati (SCO) esistenti per ogni collaboratore dell'azienda sia interno che esterno; per i nuovi collaboratori, la scheda è compilata all'inizio della collaborazione stessa. Il piano può essere aggiornato nel corso dell'anno a discrezione del Responsabile della Formazione; eventuali esigenze puntuali di formazione non pianificate devono essere autorizzate da AMM-GEN. E’ compito della Segreteria Sistema Qualità (SSQ) effettuare le registrazioni. Annualmente in sede di riesame del sistema qualità, DIR, in collaborazione con le funzioni interessate, verifica l’attuazione del piano d’addestramento del periodo precedente facendo un’analisi di: Spesa complessivamente sostenuta per la formazione Quantità e tipologia d’operatori coinvolti Risultati conseguiti Il piano normalmente considera: Sistema qualità aziendale Utilizzo delle procedure, istruzioni e compilazione dei moduli Sensibilizzazione alla politica per la qualità Norme legislative vigenti Aggiornamento tecnologico delle apparecchiature Le attività di formazione possono essere espletate sia da personale interno sia da personale esterno. In particolare, la formazione sul lavoro (on the job) è erogata da personale interno. Il personale, nel corso dell’anno, può richiedere di partecipare a corsi d’aggiornamento esterno, non previsto nel PDA. In questo caso l’interessato dovrà compilare la “Richiesta autorizzazione alla partecipazione ad aggiornamento esterno” e consegnarla all’Ufficio Personale. Il Responsabile dell’Ufficio del Personale (RUP) protocollerà la richiesta e richiederà il parere scritto di DIR, DS, RFA, per inoltrarlo quindi ad AMM-GEN per l’approvazione. RUP provvederà, poi, ad inserire la richiesta nella cartella personale dell’operatore, nell’attesa del parere di AMM-GEN. In seguito fa comunicazione scritta all’interessato, a DIR, DS e RFA del parere di AMM-GEN ed archivia la pratica nella cartella personale dell’operatore. Le richieste d’aggiornamento esterno che non seguano detto “iter”, non saranno ritenute valide.

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Capitolo IV - GESTIONE DELLE RISORSE TECNOLOGICHE 1. Manutenzione di apparecchiature, strutture ed impianti Il personale addetto all’uso delle apparecchiature elettromedicali ne controlla il regolare funzionamento. In caso di guasti, il Coordinatore dei Mft compila il modulo RIA , a contattare la ditta manutentrice ed annotare sul modulo scheda strumento (M-SS) gli interventi straordinari richiesti per ripristinare le normali condizioni d’utilizzo. La frequenza e gli interventi di manutenzione ordinaria e/o straordinaria eseguiti su ogni apparecchio elettromedicale sono riportati sul relativo modulo SS. Ad ogni scheda sono inoltre allegati i verbali degli interventi, contenenti tutti i dati necessari ad individuare le operazioni eseguite e gli eventuali elementi sostituiti. Il modulo SS (M-SS) consente di individuare i tempi di fermo macchina, poiché sono trascritte le date di guasto e la data di ripristino del normale funzionamento. Questi elementi, poiché gli interventi sono eseguiti da ditte esterne qualificate, consentono di valutare anche l’efficienza operativa dei manutentori. Tale documento è compilato e mantenuto aggiornato dal Coordinatore dei Mft e controllato periodicamente dal Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione e Manutenzione Impianti (RSPP). Quest’ultimo controlla che i fornitori qualificati compiano i controlli di sicurezza elettrica e la taratura, secondo quanto stabilito nei contratti di manutenzione. Le attività di manutenzione degli impianti e della struttura sono garantite a cura di RSPP attraverso la redazione d’appositi contratti, nei quali sono riportati, per ciascuna categoria, la frequenza e gli interventi da realizzare. Tali contratti, di cui fanno parte integrante i piani di manutenzione programmata, sono conservati nello schedario di RSPP. Ogni ditta manutentrice annota le modalità di intervento, le procedure e le scadenze su appositi registri, che sono custoditi dal CTdr, al fine di essere facilmente accessibili in caso di necessità. 2. Controllo taratura delle apparecchiature elettromedicali La ditta manutentrice esegue il controllo della taratura secondo le modalità previste dal contratto di manutenzione, e rilascia apposito certificato che deve essere allegato alla scheda dello strumento (M-SS). Il Certificato di Taratura dello strumento deve indicare i seguenti elementi:

Nome della Ditta che ha eseguito la taratura Numero d’identificazione del certificato Data d’effettuazione della taratura Firma del responsabile della taratura Identificazione dell’apparecchiatura tarata Taratura eseguita e norme applicate o il riferimento ad esse Risultati di misura ed eventuali margini d’errore. In alternativa può essere espressa la

conformità a norme nazionali o internazionali applicabili Per gli strumenti di nuova acquisizione, se le verifiche hanno esito positivo, RSPP, in collaborazione con il CTdr , provvede a:

Emettere la Scheda Strumento Aggiornare l’Elenco ESC Registrare i dati Consegnare lo strumento all’utilizzatore

L’“Elenco Strumenti di Controllo (ESC) indica:

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Codifica e descrizione di tutti gli strumenti soggetti a taratura Frequenza di taratura (da esprimere nella forma ad es. “06” per controllo semestrale; “12”

per controlli annui e data di scadenza dell’ultimo controllo) Tipo di taratura (interna/esterna) Data d’acquisto, se disponibile

3. Richiesta interventi di assistenza e segnalazione guasti E’ stato predisposto il modulo segnalazione guasti (M-SG), utilizzato da tutto il personale per segnalare, al CTdr, eventuali guasti e/o disservizi. Per richiedere un intervento d’assistenza è in uso l’apposito modulo (M-RIA), compilato, dal CTdr per quanto riguarda le apparecchiature elettromedicali, dai responsabili del settore o dal personale di segreteria per le altre apparecchiature.. E’ necessario che la richiesta indichi chiaramente l’oggetto della richiesta, il guasto rilevato oppure il tipo d’intervento da eseguire.

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Capitolo V - LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI 1. Generalità Il presente capitolo disciplina le attività attuate per una sistematica e corretta gestione dei processi svolti all’interno del Centro. Il documento specifica quindi le responsabilità, le norme operative e la documentazione di supporto necessaria. Sono stati individuate due tipologie di processi: Processi primari Processi di supporto Sono processi primari: Accettazione e registrazione paziente Pianificazione del processo riabilitativo Esecuzione del trattamento e gestione del paziente Verifica dei risultati conseguiti e dimissione del paziente Sono processi di supporto: Gestione degli acquisti Gestione delle apparecchiature Gestione delle infrastrutture Gestione del personale 2. Accettazione e registrazione paziente L’accesso dell’utente avviene dopo la presentazione del Piano di trattamento (Pdt), redatto da parte dell’ASL di residenza, oppure da parte dei Medici specialisti del Centro, per la riabilitazione post acuta, ambulatoriale e domiciliare e debitamente autorizzato e protocollato. Per rendere agevole e favorire il corretto espletamento della procedura d’accettazione, la Fondazione “Filippo Turati” ha dettagliato sulla Carta dei servizi i documenti che devono essere presentati e le procedure. All’arrivo, l’addetto alla Segreteria Medica e Accettazione, verifica la validità del Piano di

trattamento (Pdt) L’incaricato procede quindi alla registrazione su computer dei dati anagrafici, del paziente

completando le richieste a video inerenti tutto ciò che riferisce per il servizio sanitario nazionale, e la tenuta contabile.

Successivamente il Pdt viene acquisito tramite scanner ed allegato elettronicamente alla cartella fisioterapica che rileva il percorso dei trattamenti.

Viene acquisito in tipologia informatica e stampata su cartaceo il consenso alla privacy in relazione alle ultime normative dettate dalla legge 196/2003.

Qualche giorno prima l’inizio della terapia, comunica, tramite telefono, l’orario e il nome del Terapista assegnatoli.

Dalla validazione del Pdt il Centro si riserva di iniziare i trattamenti riabilitativi entro Sette (7) giorni lavorativi.

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Proroghe Un’eventuale proroga del trattamento riabilitativo, stabilita dal Fisiatra, è richiesta sull’apposito modulo predisposto dall’ASL. Questa è consegnato al paziente o suo incaricato per la procedura di validazione da parte della ASL d’appartenenza. Il proseguimento del trattamento può essere consentito solo dopo autorizzazione dell’ASL. 3. Procedura di regolazione delle “attività riabilitative” / “flusso utenza” L’incostante afflusso d’utenza e il relativo impegno fisioterapico, comportano variazioni, più o meno importanti, circa la necessità di personale addetto alla riabilitazione nel centro di Pistoia. Ciò impone che sia stabilita una procedura che regolamenti le modalità d’attivazione del “sistema correttivo”. A tal proposito, in ordine progressivo, si procede come segue: - In caso d’esubero d’utenza:

Per variazioni minime CTdr, avvertiti DIR e DS, può agire sui possibili incrementi d’orario dei terapisti a collaborazione e prestazione professionale.

Qualora ciò non fosse sufficiente, o lo stato si protraesse oltre termini lecitamente accettabili, CTdr dovrà farne segnalazione per scritto DIR, che provvederà, in intesa con AMM-GEN e sentito il parere di DS, ad autorizzare ore di straordinario e/o revoca di ferie conferite ai terapisti dipendenti.

Se ciò non fosse ancora sufficiente, è possibile richiedere lo spostamento di personale tra i vari Centri. Nel qual caso, CTdr dovrà far segnalazione scritta a DIR, il quale provvederà, sentito il parere di DS, a richiedere l’autorizzazione a AMM-GEN ed a prendere accordi con DIR e DS dell’altro Centro.

Qualora non sia possibile effettuare spostamenti di personale o si prevedessero tempi molto lunghi d’impegno, si dovrà ricorrere all’assunzione di nuovo personale a contratto o alla riduzione degli accessi. Ciò può avvenire solo dopo autorizzazione di AMM-GEN, in seguito alla richiesta congiunta scritta da parte di DS e DIR.

- In caso di carenza d’utenza: Per variazioni minime, CTdr, sentito il parere di DIR e DS, può agire sulla riduzione

d’orario dei Tdr e Mft a collaborazione o prestazione professionale.. Qualora ciò non fosse sufficiente, CTdr dovrà farne segnalazione per scritto, a DIR, il

quale provvederà, d’intesa con DS a verificare la possibilità di trasferimento di terapisti presso altro Centro, previo accordo con DIR e DS di destinazione.

Qualora ciò non sia possibile o si prevedessero tempi molto lunghi di riduzione d’afflusso, si dovrà procedere alla riduzione del numero dei terapisti, dando inizio dai collaboratori ed a prestazione professionale. Ciò avviene con proposta congiunta DIR / DS e si può procedere solo dopo autorizzazione di AMM-GEN.

4. Pianificazione del processo riabilitativo Per quanto concernono i trattamenti ambulatoriale e domiciliare, occorre che precedentemente sia redatto e autorizzato da parte dell’ASL, un piano di trattamento (Pdt) compilato da un medico della Fondazione “Filippo Turati” o dell’ASL dopo visita preliminare. Il piano di trattamento (Pdt) deve essere esauriente in tutte le sue parti: dati anagrafici, diagnosi, eventuali patologie condizionanti la terapia riabilitativa, quadro funzionale, progetto riabilitativo, obiettivi, numero sedute e frequenza settimanale. Durante il trattamento è previsto l’utilizzo di schede d’osservazione e valutazione (conservate in una cartella personale del paziente) per permettere, oltre alla corretta formulazione del piano di lavoro, precisi momenti di verifica dei risultati e di messa in atto delle opportune modifiche del trattamento concordate e stabilite tra medici del Centro e terapisti. 5. Esecuzione del trattamento e gestione del paziente

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I Tdr e i Mft eseguono le terapie in base alle prescrizioni riportate dal medico sulla cartella riabilitativa: sono sempre tenute presenti le Linee Guida riabilitative predisposte da società scientifiche, e da gruppi di esperti del settore. I progetti riabilitativi sono oggetto di discussione plenaria con il personale al fine di predisporre eventuali nuovi protocolli terapeutici. Il Terapista durante l’esecuzione del percorso riabilitativo deve annotare sulle schede di valutazione periodici rilievi delle condizioni funzionali dell’assistito. A fine ciclo, qualora vi siano le condizioni per una proroga, il paziente è rimesso a visita medica fisiatrica. Il medico, visitato il paziente e valutata tutta la documentazione raccolta durante il trattamento, se stabilisce di rinnovare il Pdt compila il modulo ASL secondo quanto già riportato precedentemente. Tali informazioni sono registrate sulla Cartella Fisioterapica e prevedono secondo i casi:

Dimissioni del paziente Proroga della terapia Cambio del regime di trattamento

6. Modalità tese a garantire la continuità assistenziale Direzione: in caso d’assenza di DIR, la sostituzione è a cura del Comitato Direttivo su indicazione della Direzione del Centro. Direttore Sanitario: in caso d’assenza del DS, è sostituito da altro Fisiatra della Fondazione “Filippo Turati”. Personale Tdr e Mft.: in caso d’assenza di un operatore, il coordinatore degli stessi provvede a garantire la continuità del trattamento, anche tramite una ridistribuzione di turni e orari, sentito il parere dei superiori. (Si rimanda al Capitolo V, paragrafo 4). Personale Amministrativo, Tecnico: in caso d’assenza di una di queste figure, l’Ufficio Personale provvede alla sostituzione, con le stesse modalità di cui sopra. 8. Conclusione del ciclo

Su richiesta, del paziente, a fine ciclo sarà consegnata la Scheda riabilitativa, ove sono riportate le valutazioni conclusive, nonché il programma riabilitativo effettuato. Tale scheda è redatta dal Terapista che ha trattato il caso e controfirmata dal Direttore Sanitario. Eventuale altra documentazione prodotta durante il ciclo di terapia, potrà essere consegnata in copia su richiesta scritta dagli aventi diritto, entro sette giorni dalla richiesta stessa, nel rispetto della tutela dei dati personali e del segreto professionale (D. Leg.vo 196/03). 9. Disposizioni comuni a tutto il personale - Ogni operatore deve essere munito di tesserino di riconoscimento. - Il personale, che non in turno, compiuto il servizio deve lasciare il Centro, né può rientrarvi senza giustificato motivo prima dell’ora stabilita per riassumere il turno ed il servizio. - Il personale che, per malattia od altro improvviso impedimento, non può presentarsi in servizio all’ora stabilita, è obbligato a darne avviso alla Direzione prima possibile. - Al personale è fatto divieto di:

1. Appropriarsi, anche temporaneamente, di qualsiasi oggetto che appartenga al Centro o agli assistiti;

2. Attendere ad occupazioni estranee a quelle cui è tenuto durante il servizio;

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3. Abbandonare, sia pure per brevi momenti, il posto senza essere regolarmente sostituito, di lasciare incustodite le apparecchiature, o quanto altro a lui consegnato; aperte le porte degli ambulatori e degli altri locali, abbandonare documenti, recipienti, medicinali, strumenti;

4. Accettare mance, regali o prestiti dai pazienti o dai familiari; 5. Cambiare con altri il proprio turno senza il consenso della Direzione; 6. Tenere nei locali del Centro, linguaggio o modi offensivi o in ogni modo scorretti, venire a

litigio tra colleghi, fumare all’interno del Centro; 7. Tenere il cellulare personale acceso; 8. Discutere o commentare l’operato dei superiori o dei colleghi e commettere qualunque

altro atto che possa recare pregiudizio alla proprietà, agli interessi, al decoro del Centro o al regolare andamento dei servizi, o contrastare comunque ai doveri della disciplina.

- Il personale è responsabile degli oggetti mobili e dotazioni fisse degli ambienti in cui presta servizio: nell’evenienza di scomparsa di oggetti e/o di danni alle cose per colpa o dolo, il personale è tenuto al rimborso di una cifra commisurata al bene scomparso o danneggiato. - Il personale dipendente del Centro è obbligato a sottoporsi alle vaccinazioni obbligatorie per legge o che siano disposte dalla Direzione Sanitaria. - Ogni dipendente deve attivarsi per collaborare ed attuare gli obblighi di sicurezza impartiti, adottando tutte le prescrizioni ed i dispositivi di protezione previsti per le proprie mansioni, anche partecipando alle riunioni che verranno organizzate. 10. Norme igieniche E’ vietato fumare nei locali del Centro. I gruppi igienici devono essere detersi e disinfettati ogni sera alla chiusura ed ogni qualvolta si

presenti la necessità, durante la giornata, con prodotti a norma IFRA. I pavimenti dei locali devono essere disinfettati ogni sera al termine delle visite ed ogni

qualvolta vi sia la necessità, con soluzione di ipoclorito di sodio al 3% o con altro prodotto idoneo.

Le pareti piastrellate fino a 2 metri, le pareti smaltate e le pareti rivestite devono essere quotidianamente pulite con prodotti a norma di legge.

I locali devono essere puliti ogni mattina ed ogni pomeriggio all’apertura, ed ogni volta vi sia la necessità.

I rifiuti comuni devono essere raccolti in apposito contenitore con sacco e gettati ogni giorno alla chiusura delle attività.

I rifiuti di medicazione devono essere raccolti in apposito sacco o contenitore e avviati alla conservazione e smaltimento secondo le norme vigenti.

I materiali di rifiuto a punta o a taglio devono essere raccolti in apposito contenitore rigido, chiuso prima di essere smaltito secondo le norme vigenti.

Sono adoperati esclusivamente strumenti monouso I camici e le divise di servizio devono essere sostituiti al bisogno, ed in ogni caso, non oltre sei

giorni d’uso. I locali devono essere areati ogni mattina all’apertura, alla chiusura ed ogni qualvolta si renda

necessario. E’ vietato l’ingresso agli animali. E’ vietato gettare sul pavimento qualsiasi rifiuto; ogni rifiuto deve essere prontamente rimosso. Per lo smaltimento dei rifiuti speciali esiste un contratto con ditta specializzata. La raccolta

delle bolle è a cura di SA. I rifiuti assimilati agli urbani sono raccolti dal servizio comunale. I liquami sono avviati alle fogne cittadine.

La manipolazione di materiale biologico, o presumibilmente infetto, deve essere fatta con guanti di protezione e ponendo in essere tutte quelle precauzioni atte a preservare l’operatore dal rischio di infezioni.

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Capitolo VI - CONTROLLO DEI DOCUMENTI E DEI DATI 1. Generalità L’Azienda ha predisposto e attua il presente capitolo del DOCUMENTO QUALITÀ per stabilire i criteri concernenti la stesura, verifica, approvazione, distribuzione, modifica e archiviazione dei documenti e dei dati prodotti in Azienda ed aventi origine esterna (norme e leggi). Per documenti s’intende qualsiasi informazione scritta o su un qualsiasi supporto a fini di consultazione e informazione: Documento Qualità Carta dei Servizi Documentazione tecnica (linee guida e manuali d’impiego delle apparecchiature) Norme e leggi L’elenco generale dei documenti (EGD) e la lista di distribuzione (LDD) assicurano che: Siano disponibili edizioni appropriate dei documenti necessari Siano rimossi i documenti non più validi Siano adeguatamente identificati i documenti superati 2. Criteri d’identificazione di un documento Un documento è correttamente identificato tramite uno o più dei seguenti elementi: Sigla (codice identificativo, numero progressivo, ecc.) Titolo od oggetto Data d’emissione, revisione, aggiornamento Indice alfanumerico d’emissione, revisione, aggiornamento 3. Criteri d’emissione del documento La responsabilità d’emissione di un documento implica le seguenti fasi: Redazione: azione che riguarda la definizione del contenuto del documento Verifica: azione che garantisce l’adeguatezza, la coerenza, l'assenza d’errori e la congruenza con gli obiettivi prefissati Approvazione: azione autorizzatoria e precedente all'uso del documento che attesta la validità dello stesso per la specifica utilizzazione Per quanto riguarda le leggi e le norme vigenti nel settore, il Centro si tiene informato tramite riviste, quotidiani, consulenti e associazioni di categoria. 4. Criteri di modifica e/o revisione di un documento Le modifiche di un documento devono seguire lo stesso iter di quello d’emissione iniziale. Chi modifica deve avere accesso alle pertinenti informazioni di base su cui fondare la verifica e l'approvazione. Quando possibile le parti del documento oggetto dell’ultima revisione possono essere evidenziate con uno o più dei seguenti metodi alternativi: Barra verticale o altra indicazione posta al margine destro del documento in corrispondenza delle parti modificate [barra] Evidenza in corsivo / neretto direttamente sulle parti di testo modificate [evid] Note aggiuntive indicanti la natura delle modifiche apportate [note].

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Sia il Documento della qualità che la Carta dei servizi sono riesaminate annualmente a cura della équipe del Centro, per verificarne la continua adeguatezza alle reali esigenze operative, ed individuare eventuali esigenze di modifiche migliorative. 5. Criteri di completezza del documento La completezza di un documento è garantita dall’evidenza sullo stesso di uno o più dei seguenti elementi: Indice degli argomenti Numerazione delle pagine 6. Criteri d’archiviazione/conservazione di un documento Una corretta conservazione dei documenti prevede che: La responsabilità di conservazione sia di SSQ La natura dell’archivio sia cartacea Il periodo minimo di conservazione sia di anni uno Luogo di conservazione sia l’Ufficio della Direzione Quando SSQ riceve un aggiornamento ad un documento: Sostituisce il vecchio documento Appone sul vecchio documento la dicitura “SUPERATO”: quest’ultimo sarà custodito in apposito contenitore per almeno un anno Quando un aggiornamento ad un documento viene distribuito è responsabilità di chi lo riceve distruggere o marcare la copia in suo possesso con la dicitura “SUPERATO”. In particolare per quanto riguarda il superamento della modulistica, il RAQ scrive nel modulo ERM “SI” nella colonna “Superato” ed appone la sua firma. Per quanto riguarda i dati informatici, RSI, ha il compito di eseguire i salvataggi su supporti magnetici, ed effettuare periodicamente il salvataggio di tutti i dati su dischi esterni. L’accesso ai dati informatici è protetto da password. 7. Criteri di distribuzione di un documento La distribuzione di un documento avviene mediante modulo LDD compilato a cura di RAQ. In corrispondenza di ciascuna copia consegnata e trascritta su detto modulo, il ricevente deve apporre la propria firma, che deve corrispondere alla casella con numero d’edizione uguale al documento preso in carico. Solo e soltanto chi ha la responsabilità di distribuzione può effettuare copie dei documenti. Sulla copertina del documento è indicata la data di revisione, l’ultima edizione in vigore ed il numero complessivo delle pagine, ed è gestito e distribuito mediante LDD. Moduli Il sistema qualità utilizza i moduli con finalità di comunicazione, informazione, verbalizzazione e raccolta dati. I moduli si presentano come schede da compilare secondo certe modalità e per determinati scopi, recanti, eventualmente, opportune indicazioni e spazi da riempire.

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Capitolo VII - APPROVVIGIONAMENTO 1. Generalità Il Centro di Terapia fisica e Riabilitazione di Pistoia si avvale dell’organizzazione dell’ufficio Acquisti centralizzato per quanto concerne la valutazione, la selezione e la sorveglianza dei fornitori e vi collabora per quanto concerne la sorveglianza delle non conformità. I fornitori sono divisi in classi: materiali e attrezzature (classe A) servizi di manutenzione (classe D) servizi professionali (classe E) 2. Determinazione del fabbisogno Il fabbisogno è determinato nel seguente modo: Chiunque può rilevare il fabbisogno di materiali di consumo ad uso ufficio, attrezzature ed

altro materiale ad uso interno. Questi ne fa segnalazione al responsabile del settore, il quale provvede a far richiesta scritta all’Amministrazione (può essere adoperato il modulo RDA “Richiesta d’acquisto”) precisando o Data di compilazione o Nome del richiedente o Descrizione del materiale richiesto o Quantità o Data di consegna prevista

DIR, DS rilevano il fabbisogno di servizi professionali Sulla base dei fabbisogni sono emessi i documenti d’acquisto: Ordini d’acquisto emessi da DIR Lettere d’incarico emesse da AMM-GEN per conferire incarichi a professionisti I documenti d’acquisto sono conservati da SA. Le lettere d’incarico professionale sono conservate nel registro personale tenuto da RUP 3. Controlli al ricevimento In fase di ricezione dei prodotti acquistati è responsabilità di SA, provvedere a:

1. Verificare l'esistenza dei documenti richiesti in accompagnamento alla fornitura 2. Verificare la congruenza del documento di trasporto rispetto all'ordine d’acquisto 3. Verificare la congruenza della tipologia e quantità dei prodotti rispetto al documento di

trasporto 4. Verificare lo stato degli imballi/prodotti al fine di constatare l'eventuale presenza di danni

dovuti al trasporto/movimentazione tali da non garantire la conformità del materiale/prodotto ivi contenuto

5. Controllare le date di scadenza I prodotti sono poi controllati sempre dai rispettivi Responsabili di settore, prima di essere immessi nel ciclo d’erogazione del servizio. Non è ammesso l’uso di prodotti non controllati. Se l'esito dei controlli è negativo, ossia se sono state rilevate delle non conformità, è compilato il rapporto di non conformità (modulo RNC), specificando il nome del fornitore e la descrizione della non conformità e consegnato a DIR per stabilire la risoluzione della non conformità.

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Nel caso di prodotti non conformi, gli stessi sono identificati mediante appositi cartellini (M-CNC) e segregati separatamene dagli altri articoli. Solo i prodotti che hanno passato tutti i controlli possono essere utilizzati nelle successive fasi del servizio. 4. Acquisti di macchinari Il DS riporta a DIR le richieste d’acquisto di macchinari (può essere utilizzato il modulo RDA). DIR dopo aver valutato l’eventuale richiesta predispone una richiesta d’offerta da inviare ad almeno tre fornitori. DIR, in collaborazione con DS, valuta le diverse offerte pervenute dal punto di vista tecnico ed economico; sono prese in considerazione oltre alle caratteristiche tecniche e alle prestazioni dell’attrezzatura, anche le garanzie e le certificazioni di corredo. La proposta d’acquisto, corredata delle necessarie documentazioni, è inviata ad AMM-GEN per la relativa autorizzazione.

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Capitolo VIII - GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’

1. Generalità Per non conformità s’intende "Non soddisfacimento di requisiti specificati" ed in particolare "Scostamento o assenza di una o più caratteristiche di qualità". Le non conformità si possono pertanto riferire a prodotti, servizi, processi. Tutte le non conformità rilevate durante l'intero ciclo d’erogazione del servizio, sono gestite secondo scritte, con apposita documentazione, ed intraprendendo azioni mirate volte a ricercare le cause e ad individuare il trattamento più efficace per eliminarle e risolverle. La gestione delle non conformità serve per: Individuare i servizi e processi che non soddisfano o possono non soddisfare i requisiti

specificati Bloccare lo svolgimento di attività non conformi Attivare le azioni correttive e preventive atte ad eliminare o ridurre le non conformità stesse ed

i costi conseguenti Fornire informazioni per il perseguimento della politica di continuo miglioramento del sistema,

dei prodotti acquistati, dei processi e servizi Con la gestione delle non conformità si vogliono verificare i controlli all’accettazione dei materiali, i processi interni, l’erogazione del servizio e la gestione dei reclami. 2. Identificazione e registrazione delle non conformità Chiunque può segnalare anomalie o guasti, o malfunzionamenti, o comportamenti impropri: essi devono essere segnalati direttamente ai Responsabili di settore, i quali hanno titolo per dichiarare la non conformità e avviare i provvedimenti del caso. In particolare, i Responsabili, sono tenuti a compilare la prima parte del “Rapporto di non conformità” (M-RNC) alla sezione “1”. In caso di non conformità riscontrata su materiali acquistati, il Responsabile di settore provvede ad apporre l'apposito cartellino “Non Conforme”, onde impedirne l’uso involontario. 3. Valutazione delle Non Conformità Le non conformità devono essere analizzate per individuare l’immediato corso d’azione da intraprendere per risolverle, nonché per determinarne cause e criticità. 1. DIR, in collaborazione con RAQ, decide il trattamento delle non conformità riscontrate sugli acquisti d’attrezzature, e altri beni che non sono direttamente connessi con l’erogazione del servizio. 2. DIR, in collaborazione con DS e RAQ, è responsabile delle decisioni concernenti il trattamento delle non conformità riscontrate: Nell’acquisizione di servizi professionali Nel processo d’erogazione del servizio Dalla clientela sotto forma di reclami Il responsabile, dopo aver esaminato l’anomalia riscontrata si assume la responsabilità del percorso d’azione da intraprendere per eliminarla, nonché della verifica dell’attuazione dell’intervento adottato verificandone l’efficacia.

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Il responsabile deve inoltre valutare la necessità di intraprendere azioni correttive immediate per evitare il ripetersi dell’anomalia. 4. Trattamento delle Non Conformità sui beni In caso di non conformità riscontrate sui materiali acquistati il Responsabile della valutazione della non conformità può decidere che questi devono essere restituiti al fornitore. E’ compito del Responsabile del trattamento della non conformità notificare al fornitore a mezzo fax la decisione presa sulla fornitura con la trasmissione del modulo RNC. 5. Trattamento delle Non Conformità sul servizio. In caso di non conformità riscontrate nell’attuazione del servizio, DIR, in collaborazione con DS e RAQ, valuta le azioni da intraprendere. Il responsabile del trattamento della non conformità deve compilare le sezioni 2 e 3 del documento di registrazione della non conformità e archiviarlo. 6. Riammissione alla conformità Una volta risolta la causa della non conformità e verificato l’effetto positivo dell’intervento, si procede alla rimessa in servizio e alla registrazione nella sez. 3 del modulo RNC. 7. Reclami I reclami dei Clienti possono pervenire verbalmente o in forma scritta. Ogni qualvolta perviene un reclamo espresso verbalmente, è compito del personale che lo riceve riportare il reclamo su apposito modulo (M-RNC). Sono trattati come reclami anche i suggerimenti per il miglioramento del servizio. Chi riceve il reclamo deve tempestivamente consegnarlo a DIR, unitamente agli eventuali documenti allegati per la corretta comprensione degli eventi. Al ricevimento della registrazione del reclamo, DIR, in collaborazione con RAQ, deve: Valutare la fondatezza del reclamo Avviare il processo di gestione delle azioni correttive e preventive sui reclami fondati Risolvere il reclamo ed evitare il ripetersi dell’evento in futuro

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Capitolo IX - GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO ATTRAVERSO LE AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE 1. Generalità

Le azioni correttive e preventive intraprese per l'eliminazione delle cause delle Non Conformità sono proporzionali all'entità del problema e/o ai rischi da esso derivanti. Qualsiasi modifica apportata ai documenti, come conseguenza di un'azione correttiva o preventiva, è gestita in modo documentato. 2. Azioni correttive Possibili casi nei quali deve essere avviata un’azione correttiva: Quando la Non Conformità è particolarmente grave per rilevanza economica, impatto

sull’organizzazione, impatto sulla qualità del servizio percepita dal cliente In caso di reclamo Quando, nel corso del riesame periodico delle non conformità, la Non Conformità si presenta

ripetitivamente La richiesta di Azione Correttiva può pervenire da qualsiasi servizio: RAQ provvederà alla compilazione della Richiesta di Azione Correttiva/Preventiva nell’apposito riquadro Modulo (M-RACP). DIR analizza le informazioni contenute nel modulo RACP e negli eventuali documenti allegati come supporto, e valuta se attivare o no l'Azione Correttiva. Nel caso ritenga preferibile non attivare o rimandare nel tempo l'Azione Correttiva è comunque tenuto a comunicarlo a RAQ. Il RAQ, coadiuvato da un rappresentante dell’Area interessata, analizza la Non conformità e definisce i provvedimenti atti ad eliminarne o minimizzarne le cause. Il tutto è documentato sul modulo RACP. In particolare: L’Azione Correttiva deve precisare risorse, responsabilità, anche di soggetti esterni

all’organizzazione, tempi d’attuazione e modalità di verifica Nella valutazione degli eventuali impatti economici, le Azioni Correttive devono essere

appropriate all'importanza dei problemi e commisurate ai rischi relativi Quando necessario devono essere previste modifiche ai documenti del Sistema Qualità Il Responsabile dell’Area coinvolta coordina l’attuazione dell'Azione Correttiva ed informa le funzioni interessate dello stato d’avanzamento della medesima. Ad Azione Correttiva attuata se ne verifica l'efficacia: l'esito positivo della verifica consente l'archiviazione del modulo RACP da parte di RAQ. Le valutazioni emerse dalle Azioni Correttive sono prese in esame nell'analisi periodica per le Azioni Preventive. 3. Azioni preventive Le Azioni Preventive hanno lo scopo di migliorare il servizio e diventano parte integrante del SQ. Le Azioni Preventive consistono in: Analisi periodica delle informazioni fornite dal SQ, onde individuare cause potenziali di “Non

Conformità”

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Pianificazione di provvedimenti preventivi atti ad eliminare o minimizzare le cause di “Non Conformità”

Verifica dell'efficacia dei provvedimenti preventivi Le informazioni per l’attivazione d’azioni preventive sono: Reclami del cliente Suggerimenti del cliente Questionari di soddisfazione del cliente Questionari di valutazione del clima interno. Non conformità sulle forniture Rapporti di verifiche ispettive Azioni correttive Periodicamente RAQ, coadiuvato dall’équipe: Prende in esame le suddette informazioni Riporta la valutazione numerica degli indicatori del periodo in oggetto, confrontandoli con i

valori dei periodi precedenti Individua eventuali “Non Conformità” rilevanti per costi e/o ripetitività Considera l'esito delle Verifiche Ispettive Interne. Se possibile, confronta l'esito di queste

ultime con quelle effettuate in tempi diversi nelle medesime aree Il RAQ attiva l'Azione Preventiva compilando la "Richiesta di Azione Correttiva/Preventiva " Mod. M-RACP. Per evidenziare la criticità e l'urgenza dell'attivazione dell'Azione Preventiva, possono essere unite al modulo copie dei documenti relativi. Nella gestione dell'Azione preventiva, il RAQ è coadiuvato dall’équipe. La procedura d’individuazione e prevenzione delle Non Conformità potenziali è analoga a quella già descritta per le Non Conformità. L'esito positivo della verifica consente la chiusura dell’Azione Preventiva, ovvero l'archiviazione del modulo.

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ELENCO ACRONIMI DQ

AMM-GEN. Amministrazione Generale

CTdr Coordinatore dei Terapisti

DIR Direzione

DQ Documento Qualità

DS Direttore Sanitario

Mft Massofisioterapisti

M-CI Modulo Consenso Informato

M-EFQ Modulo Elenco Fornitori Qualificati

M-EGD Modulo Elenco generale dei documenti

M-ERM Modulo Emissione e Riferimenti Modulistica

M-ESC Modulo Elenco strumenti di controllo

M-INC Modulo Inserimento Nuovi Collaboratori

M-LDD Modulo Lista di Distribuzione

M-PDA Modulo Piano di Addestramento

M- PDO Modulo Piano degli Obiettivi

M-QVCI Modulo Questionario valutazione clima interno

M-RACP Modulo Richiesta azioni correttive e preventive

M-RDA Modulo Richiesta d'acquisto

M-RIA Modulo Richiesta Intervento di Assistenza

M-RNC Modulo Rapporto delle non conformità

M-RVF Rapporto Valutazione Fornitore

M-SCO Modulo Schede Corso

M-SS Modulo Scheda Strumento

M-SG Modulo Segnalazione Guasti

M-SIP Modulo Scheda informativa del personale

Pdt Piano di trattamento

RAQ Responsabile Assicurazione Qualità

RFA Responsabile della Formazione e Aggiornamento

RIA Riabilitazione

RSI Responsabile del Sistema Informativo

RSPP Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione e Manutenzione Impianti

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RUP Responsabile Ufficio del Personale

SA Segreteria Amministrativa

SMA Segreteria Medica e Accettazione

SQ Sistema Qualità

SSQ Segreteria del Sistema Qualita'

Tdr Terapisti della riabilitazione

M-VDR Verbale di Riesame

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Accettazione e registrazione paziente ........................................................................................18 Acquisti di macchinari ...............................................................................................................25 Ambulatoriali.................................................................................................................................3 Approvvigionamenti ..................................................................................................................24 Assistenza riabilitativa in forma ambulatoriale / domicilare......................................................7 Attività..........................................................................................................................................3 Attivita’, politiche ed obiettivi .....................................................................................................3 Azioni Correttive........................................................................................................................28 Azioni Preventive .......................................................................................................................28 Controlli al ricevimento .............................................................................................................24 Controllo dei documenti e dei dati.............................................................................................22 Controllo taratura delle apparecchiature elettromedicali ........................................................16 Copertura della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale................................................7 Copertura della spesa da parte di un Istituto assicurativo privato ............................................7 Criteri di archiviazione/conservazione di un documento..........................................................23 Criteri di completezza del documento .......................................................................................23 Criteri di distribuzione di un documento ..................................................................................23 Criteri di emissione del documento ...........................................................................................22 Criteri di identificazione di un documento................................................................................22 Criteri di modifica e/o revisione di un documento ....................................................................22 Dati di acquisto ..........................................................................................................................24 Definizione degli obiettivi ............................................................................................................5 Dimissioni...................................................................................................................................20 Direttore Sanitario .....................................................................................................................10 Disposizioni comuni a tutto il personale ....................................................................................20 Documenti ..................................................................................................................................22 Dotazione complessiva del personale.........................................................................................10 Esecuzione del trattamento e gestione del paziente..................................................................19 Formazione del personale ..........................................................................................................14 Gestione del miglioramento attraverso le azioni correttive e preventive .................................28 Gestione del presente documento ................................................................................................2 Gestione delle non conformita’ ..................................................................................................26 Gestione delle risorse tecnologiche ............................................................................................16 Gestione non conformità-Generalità .........................................................................................26 Gestione risorse umane................................................................................................................8 Identificazione e registrazione delle non conformità ................................................................26 Informazioni sulle strutture e servizi forniti ..............................................................................7 Inserimento nuovi collaboratori ................................................................................................13 Linee guida e regolamenti interni..............................................................................................18 Linee guida-Generalità ..............................................................................................................18 Mansionario ...............................................................................................................................10 Manutenzione di apparecchiature, strutture ed impianti ........................................................16 Medici Specialisti ......................................................................................................................11 Modalità tese a garantire la continuità assistenziale.................................................................20 Modalita’ di accoglienza ..............................................................................................................7 Moduli ........................................................................................................................................23 Norme igieniche .........................................................................................................................21 Obiettivi........................................................................................................................................5 Obiettivo della Direzione .............................................................................................................5 Organigramma Direttivo .............................................................................................................8 pagamento diretto delle prestazioni ............................................................................................7 Patologie trattate..........................................................................................................................3 Pianificazione del processo riabilitativo ....................................................................................19 Piano di addestramento .............................................................................................................14

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Politiche per la qualità....................................................................................................................4 Prefazione.....................................................................................................................................2 Premessa gestione risorse umane ................................................................................................8 Prenotazioni .................................................................................................................................7 Procedure burocratico-amministrative necessarie per l’accesso alle terapie riabilitative del

Centro .......................................................................................................................................7 Proroghe.....................................................................................................................................18 Rappresentante della Direzione...................................................................................................5 Registrazione dei reclami...........................................................................................................27 Responsabile Assicurazione Qualità..........................................................................................11 Responsabile Formazione e Aggiornamento .............................................................................12 Responsabile Servizio Segreteria Medica..................................................................................11 Responsabile Sistemi Informativi ..............................................................................................12 Responsabile Ufficio Personale..................................................................................................12 Richiesta interventi di assistenza e segnalazione guasti ............................................................17 Riesame delle Non Conformità..................................................................................................27 Riesame sistema qualità...............................................................................................................6 Scopo del Documento Qualità......................................................................................................2 Segreteria Sistema Qualità ........................................................................................................12 Terapisti della Riabilitazione.....................................................................................................13 Tipologia dei pazienti trattati ......................................................................................................3 Tipologia dei soggetti assistiti e prestazioni erogate....................................................................3 Tipologia delle prestazioni fornite ...............................................................................................7 Trattamenti di Terapia Fisica e Riabilitazione ...........................................................................3 Trattamento delle Non Conformità sugli approvvigionamenti ................................................27 Trattamento delle Non Conformità sul servizio. .......................................................................27 Valutazione delle Non Conformità ............................................................................................26 Visite specialistiche ambulatoriali ...............................................................................................7

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ELENCO ACRONIMI DQ AMM-GEN. amministrazione generale CTdr Coordinatore dei Terapisti DIR Direzione DQ Documento Qualità DS Direttore Sanitario Mft Massofisioterapisti M-CI Modulo Consenso Informato M-EFQ Modulo Elenco Fornitori Qualificati M-EGD Modulo Elenco Generale Documenti M-ERM Modulo Emissione e Riferimenti Modulistica M-ESC Modulo Elenco Strumenti di Controllo M-INC Modulo Inserimento nuovi Collaboratori M-LDD Modulo Lista Di Distribuzione M-PDA Modulo Piano Di Addestramento M-PDO Modulo Piano Degli Obiettivi M-QVCI Modulo Questionario Valutazione Clima Interno M-RACP Modulo Richiesta Azioni Correttive e Preventive M-RDA Modulo Richiesta D’Acquisto M-RIA Modulo Richiesta Interventi di Assistenza M-RNC Modulo Rapporto delle Non Conformità M-RVF Modulo Rapporto Valutazione Fornitore M-SCO Modulo Schede Corso M-SS Modulo Schema Strumento M-SG Modulo Segnalazione Guasti M-SIP Modulo Scheda Informativa del Personale Pdt Piano di Trattamento RAQ Responsabile Assicurazione Qualità RFA Responsabile Formazione ed Aggiornamento RIA Riabilitazione RSI Responsabile Sistema Informativo RSPP Responsabile Servizio Prevenzione, Protezione e manutenzione impianti RUP Responsabile Ufficio del Personale SA Segreteria Amministrativa SMA Segreteria Medica e Accettazione SQ Sistema Qualità SSQ Segreteria del Sistema Qualità Tdr Terapista della Riabilitazione M-VDR Modulo Verbale Di Riesame