Docteur Geneviève ROBLES · 2008. 6. 5. · Région Languedoc-Roussillon, la Grande Motte, 21...
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> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles
en établissements de santé
1Région Languedoc-Roussillon, la Grande Motte, 21 novembre 2005
Docteur Geneviève ROBLES
CHU Montpellier
les chemins cliniques:
un outil original
d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
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en établissements de santé
2Région Languedoc-Roussillon, la Grande Motte, 21 novembre 2005
DEFINITION DES CHEMINS CLINIQUES (ANAES)
Définition de la H.A.S. (2005) :Définition de la H.A.S. (2005) :
Méthode d’amélioration de la qualité des soins qui décrit,
pour une pathologie donnée, tous les éléments
du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution.
Repose sur la description d’une prise en charge optimale etefficiente, à partir des règles de bonnes pratiques, pour des
patients présentant un problème de santé comparable.
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Chemin clinique
Parcours greffon rénal
Chemin cliniquePatient prélevé
Chemin cliniquePatient greffé
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Méthodologie: 4 étapes
Étape 1: Planification
Étape 2: Réalisation
Étape 3: Evaluation
Étape 4: Ajustement
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Étape 1: PLANIFICATION
• Choix d’un chemin clinique au sein de 2 pôles d’activité. � Enjeux majeur pour l’établissement:Transplantation = pôle d’excellence� 100 transplantations rénales par an en moyenne.� Manque de cohésion et coordination des différentes étapes.� Des axes d’amélioration potentiels.
• Détermination des professionnels concernés et des groupes de travail ( 4) � Plus de 10 services concernés.� Identification des leaders: un médecin et un cadre de santé par groupe de
travail� Travail participatif multidisciplinaire,� Validation générale à toutes les étapes
• Information / Formation des équipes impliquées (équipe de soutien et d’appui)
• Appropriation des référentiels existants sur cette filière (Règles de Bonnes Pratiques: Agence de BioMédecine)
Mars 2004
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Étape 2: REALISATION
• Identification et mise à plat du processus de prise en charge et de ses interfaces.
• Formalisation de la prise en charge.
• Identification et choix des indicateurs à suivre.
AVRIL 2004
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Identification et mise à plat du processus de prise en charge et de ses interfaces.
ENTREE
DONNEUR POTENTIEL GREFFON RENAL
Parcours
SORTIE
PATIENTTRANSPLANTE
RENAL
H 24 365J/365
Prélèvement Transplantation
SERVICECHP
SERVICESNEPHROLOGIE
SERVICES UROLOGIE
SERVICESIMMUNOLOGIE
BLOCSOPERATOIRES
SERVICEPHARMACIE
LABORATOIRES
TRANSPORTS
SERVICE ADMINISTRATIF
SOINS INTENSIFS
REANIMATION
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1 2 3 4
Définition:
� Etapes� Actions
!Indicateurs pertinents à définir et à évaluer.
Chronologie
H 0 ->H +
Les acteurs
13
DEFINITION DU NOMBRE D’ETAPES
Points forts
Points faibles
Axes d’amélioration
Référentiels existants
Outil existants ?
�Protocoles
�Procédures….
Formalisation de la prise en charge
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Envoi pourtypage HLA en immunologie
H
Points à discuterHLA : tube sanguin
uniquement si pas de transfusion du donneur .
Sinon HLA sur ganglions
IDE / CHP
Mise en alerteDes partenaires:
UroNéphrohospit
CHPinterne uro immuno
Prélèvement des Ganglions du donneurdans le service
de réanimation(typage HLA)
IDE / CHP
Régulation des greffons
Points à discuter:
Temps de régulation impondérable (2H - 4H)
EFG +
CHP (IDE)
H
5 6 7 8
Points à discuter Points à discuter:
H H 0
Appel équipe d’urologie pour déterminationDe l’heured’entrée au bloc
H -N
Points à discuterRéajustement s’il y a lieu en fonction des possibilités des
urologues et du bloc opératoire sous la responsabilité de la
CHP
CHP (IDE)
Réalisation du PMOT au bloc opératoire
CHP (IDE)+
Equipes de prélèvements concernés+
Equipes du bloc opératoire concerné
ConditionnementAcheminement des greffons rénaux au service hospitalisationLapeyronie
CHP (IDE)Service transports
Appel du service de néphro pour mise en alerte départDes greffons
Points à discuter:
CHP (IDE)
H
9 10 11 12
Points à discuter Points à discuter:
H24 URGENCE H 0
Confirmation de réceptiondes greffons rénauxà la CHP
Points à discuter:
IDEnéphro
13
� Diagnostic cliniquede mort encéphalique.�Diagnosticpara clinique.�Sérologies.�Sélection du donneur
H+0
EQUIPE REA+
CHP
Si donneur limite ou cas particulier :Appel senior néphrologie Pour sélection du greffonAppel senior uropour sélection bi-greffe
MEDECIN CHP+
SENIOR NEPHROLOGIE
Témoignage de la famille
EQUIPE DE REA+
CHP
Evaluation du greffon paréchographie
Points forts
CHP +Équipe de radiologie
concernée
H+ 6
1 2 3 4
Points forts Points forts
H + 1 H + 4
Points faibles Points faibles Points faibles
Indicateurs Indicateurs Indicateurs Indicateurs
Référentiel existant
Points forts
Points faibles
� Diagnostic cliniquede mort encéphalique.�Diagnosticpara clinique.�Sérologies.�Sélection du donneur
H24
Points à discuter
EQUIPE REA+
CHP
Si donneur limite ou cas particulier :Appel senior néphrologie Pour sélection du greffonAppel senior uropour sélection bi-greffe
MEDECIN CHP+
SENIOR NEPHROLOGIE
Témoignage de la famille
EQUIPE DE REA+
CHP
Evaluation du greffon paréchographie
Points à discuter:Possibilité dans certains cas d’anticiper l’échographie
CHP +Équipe de radiologie
concernée
H
1 2 3 4
Points à discuterDéfinition du donneur limite :Age>65 ans /créatininémie>200
Points à discuter:
H -N H 0
Mise à plat du processus Prélèvement rénal:13 étapesMise à plat du processus Prélèvement rénal:13 étapes
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10Région Languedoc-Roussillon, la Grande Motte, 21 novembre 2005
Inscription surListe nationale
d’attente
H -N
Points à discuter
Equipe de néphrologie
Evaluation Médico chirurgicale
du ou desReceveurs
et consentement éclairé
Chirurgien uro+
anesthésite
Propositiondu ou des greffons
au service de néphro
E.F.GPar fax +
liste des receveurs
Mise en alertedes urologues:Etat anatomique des reins+ temps d’ischémie
Points à discuter:
Equipe néphrologie
H
1 2 3 4
Points à discuterPoints à discuter:
Problème d’acheminement des
ganglions ou du greffon.
Problème fréquent de qualité des ganglions.
Nombre de greffons à accepter?
H -N H 0
Appel des NéphrologuesRéférents des
receveurs
H +/-
Points à discuter:Appel des receveurs
directement par le CHU?
Convocation des receveurs potentiels en
même temps le + tôt possible
Seniornéphrologie
Mise en alerte:des partenaires:•Anesthésiste+bloc•service soinsintensifs
Points à discuter:
UrologueIDE néphrologie
Accueildu ou desreceveurs
Points à discuter:Protocole à créer et à
valider
IDEnéphrologie
Réalisation du Bilan standard
Greffe +crossmatch
Points à discuter:Sérum du jour pour chaque crossmach.
Crossmatch à réaliser à H24
IDEnéphrologie
Réalisation
Crossmatch 4H
5 6 7 8Détermination de L’heure d’entréeAu bloc opératoire
Points à discuter:Tenir compte des disponibilités de chacun des partenaires
•Chirurgien•Anesthésite•IDE bloc
Réponse duCrossmatch et attribution des greffons
Temps?
Points à discuter:
•Néphro senior•Chirurgien•Anesthésite
Points à discuter:
Service néphro + IDEService uro
Temps?
ConsultationPré opératoire
11109
H 0
Points à discuter:
Problème d’attente ou de non présence à la
pharmacie
Service néphroIDE
Pharmacie lapeyronie
T -30mn
Prescriptionmédicale spécifique
!
12
Préparationdu receveur
2 H
Points à discuter:Protocole à faire
IDE néphro+
protocole
Transplantationrénale
Points à discuter:
Une seule IADE la nuit et jours fériés
pour le bloc
Ensemble desprofessionnels
Surveillance du transplanté enS.S.PI
Points à discuter:Créer un protocole ente anesthésiste et néphro
Si problème prévenir
néphro + chirurgien
Professionnel salle SSPI
Temps d’intervention moyen= 3 H
!
Temps moyen= 2 H
151413
Points à discuter:Transfert des lits S.I au
niveau +1
Compétences spécifiques des personnels soignants
à préserver
Professionnel SI+
sénior néphro
Mutation en soins intensifsde néphrologie
Temps moyen= 24H /J6
16Hospitalisation
complète Service
néphrologie
DMS = 10/15 jours
Points à discuter:Problème de disponibilité de lits. Pas de lits dédiés
à cette activité.
Professionnelsservice
hospitalisation
Sortiepatient
Points à discuter:Consultations Néphro
suivi transplantation
17
18
Consultation chirurgicalepost opératoire
Service urologie
18 19
Points à discuter:
Mise à plat du processus Transplantation rénale: 19 étapesMise à plat du processus Transplantation rénale: 19 étapes
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• Choix des indicateurs:
� 26 RETENUS
JUIN 2004
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Etape 3: EVALUATION
• Suivi des indicateurs.
• Analyse des indicateurs et des déviances.
• Définition des actions Correctives.
• Planification de ces actions.
JUILLET / AOUT/ SEPTEMBRE 2004
13
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Exemple d’indicateur retenu et suivi: le temps d’ischémie froide
Définition: le temps d’ischémie froide (hypothermie) temps de conservation de l'organe du prélèvement jusqu’à la transplantation
Prélèvement:clampage du greffon
Transplantationdéclampage
chez le receveur
T 0
T N
Résultat: 22 heures 13
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AU NIVEAU NATIONAL: Temps « d’ischémie froide »
20,220,5
16,5
22,1
16
17,5
21,1
19,5
21,220,5 20,4
LilleNancy
Grenoble
ToursK.Bicêtre
Bordeaux
Marseille
Montpellier
NiceToulouse
National
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Mise à plat du processus temps d’ischémie froide
Proposition EFG
Heure de
clampage
H. appeldu patient
H. arrivéedu patient
H. patient
prêt
Départ au bloc
H. de déclampage
� Temps d’attente patient
� Temps d’attente patient
� Temps de présence dans le service
� Temps de réalisation du bilan
� Cs préopératoire
� Temps de préparation du patient
� Temps de présence dans le service
� Temps de réalisation du bilan
� Cs préopératoire
� Temps de préparation du patient
T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5
Identification et suivi de 12 indicateurs
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Résultat
T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5
Greffon d’origine locale = 24H43
Greffon d’origine extérieure = 20H14
Heure de
clampage
H. appeldu patient
H. arrivéedu patient
H. patient
prêt
Départ au bloc
H. de déclampage
3H153H15 4H4H 7H367H36 2H402H40 2H452H45
4H4H 4H4H 6H216H21 7H537H53 2H452H45
+0H45 +5H13-1H15
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HEURE D’ARRIVEE DU PATIENT
0
1
2
3
0H 4H 8H 12H 16H 20H
70% des patients arrivent entre 12H et 21H
HEURE OU LE PATIENT EST PRET
0
1
2
3
4
5
0H 4H 8H 12H 16H 20H
Départ au bloc le jour suivant (Temps d'ischémie : 28H43)
Départ au bloc le jour même (Temps d'ischémie : 21H 23)
0
1
2
3
4
5
0H 4H 8H 12H 16H 20H
Interventions comprises entre 7H et 16H30
HEURE DE TRANSPLANTATION
Résultats de l’évaluation: temps d’ischémie greffons local
Premier greffon temps d’ischémie: 21h 23
Deuxième greffon temps d’ischémie: + 7 heures
= 28h 23
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HEURE OU LE PATIENT EST PRET
0
1
2
3
4
5
6
7
0H 4H 8H 12H 16H 20H
Départ au bloc le jour suivant (Temps d'ischémie : 35H00)
Départ au bloc le jour même (Temps d'ischémie : 19H 06)
HEURE D’ARRIVEE DU PATIENT
70% des patients arrivent entre 7H et 12H
0
1
2
3
0H 4H 8H 12H 16H 20H
HEURE DE TRANSPLANTATION
0
1
2
3
4
5
0H 4H 8H 12H 16H 20H
Interventions comprises entre 7H45 et 21H30
Résultats de l’évaluation: temps d’ischémie greffons extérieurs
Greffons extérieurs temps d’ischémie: 20h 14
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ETAPE 4: AJUSTEMENT
• Réajustement du chemin clinique
DECEMBRE 2004
• Mise en œuvre du chemin clinique optimisé
JANVIER 2005
• Evaluation des résultats et de l’efficacité des actions correctives
OCTOBRE 2005
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REAJUSTEMENT
Nouvelle règle interNouvelle règle inter-- régionale de répartition des greffons.régionale de répartition des greffons.
Prélèvement local
GREFFON
GREFFO
N
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RESULTAT DE L’EVALUATION
22
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- 2h
- 4h26
- 0h2122h5223h13
Temps d’ischémie greffon
extérieur
21h4123h42
Temps d’ischémie
total
20h24h27
Temps d’ischémie greffon local
Temps d’Ischémie froide2004 2005
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CONCLUSION
• Améliorer la qualité des soins et le service médical rendu aux patients.
• Améliorer la coordination et la communication entre les acteurs de cette prise en charge.
• Mettre en oeuvre des protocoles validés de prise en charge des patients.
• Dynamique d’évaluation
• Poursuite de la démarche en 2006 (3nouvelles études)