Doç.Dr.Neşe Yücel SB Göztepe EAH - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/neşe...
Transcript of Doç.Dr.Neşe Yücel SB Göztepe EAH - tmftp.orgtmftp.org/webkontrol/uploads/files/neşe...
DoccedilDrNeşe Yuumlcel SB Goumlztepe EAH
Diyabetes mellitus insuumllin eksikliği veya insensitivitesi sonucu organların kronik hiperglisemiye maruz kaldığı klinik bir sendromdur
Diyabetes mellitus tuumlm gebelerin yaklaşık 1-14rsquouumlnde 90rsquoını GDM 10rsquounu pregestasyonel diyabet
Pregestasyonel diyabeti 80rsquoini tip 2 diyabet 20rsquosini tip 1 diyabet
Diyabet ve Gebelik
Gestasyonel Diyabet ilk kez gebelikte ortaya ccedilıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur
İnsuumllin rezistansı ve hiperglukozemi
Artmış maternal ve fetal morbidite
Farmakolojik tedavi ihtiyacı 30-40
Maternal-Obstetrik Preterm eylem İnfeksiyon Hidroamnios Hipertansif durumlar Artmış operatif vaginal
doğum omuz distosizi sezaryen oranları
Uzun Doumlnem Diabet Noumlrofizyolojik defektler Obezite
Fetal ve Neonatal Kongenital malformasyonlar Makrozomik fetuumls Hipoglisemi Hipokalsemi LGA Polisitemi Hiperbilluribinemi RDS Oumlluuml doğum
Komplikasyonlar Perinatal morbidite annenin glisemik kontrol
duumlzeyi ile koreledir
İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Diyabetes mellitus insuumllin eksikliği veya insensitivitesi sonucu organların kronik hiperglisemiye maruz kaldığı klinik bir sendromdur
Diyabetes mellitus tuumlm gebelerin yaklaşık 1-14rsquouumlnde 90rsquoını GDM 10rsquounu pregestasyonel diyabet
Pregestasyonel diyabeti 80rsquoini tip 2 diyabet 20rsquosini tip 1 diyabet
Diyabet ve Gebelik
Gestasyonel Diyabet ilk kez gebelikte ortaya ccedilıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur
İnsuumllin rezistansı ve hiperglukozemi
Artmış maternal ve fetal morbidite
Farmakolojik tedavi ihtiyacı 30-40
Maternal-Obstetrik Preterm eylem İnfeksiyon Hidroamnios Hipertansif durumlar Artmış operatif vaginal
doğum omuz distosizi sezaryen oranları
Uzun Doumlnem Diabet Noumlrofizyolojik defektler Obezite
Fetal ve Neonatal Kongenital malformasyonlar Makrozomik fetuumls Hipoglisemi Hipokalsemi LGA Polisitemi Hiperbilluribinemi RDS Oumlluuml doğum
Komplikasyonlar Perinatal morbidite annenin glisemik kontrol
duumlzeyi ile koreledir
İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gestasyonel Diyabet ilk kez gebelikte ortaya ccedilıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur
İnsuumllin rezistansı ve hiperglukozemi
Artmış maternal ve fetal morbidite
Farmakolojik tedavi ihtiyacı 30-40
Maternal-Obstetrik Preterm eylem İnfeksiyon Hidroamnios Hipertansif durumlar Artmış operatif vaginal
doğum omuz distosizi sezaryen oranları
Uzun Doumlnem Diabet Noumlrofizyolojik defektler Obezite
Fetal ve Neonatal Kongenital malformasyonlar Makrozomik fetuumls Hipoglisemi Hipokalsemi LGA Polisitemi Hiperbilluribinemi RDS Oumlluuml doğum
Komplikasyonlar Perinatal morbidite annenin glisemik kontrol
duumlzeyi ile koreledir
İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Maternal-Obstetrik Preterm eylem İnfeksiyon Hidroamnios Hipertansif durumlar Artmış operatif vaginal
doğum omuz distosizi sezaryen oranları
Uzun Doumlnem Diabet Noumlrofizyolojik defektler Obezite
Fetal ve Neonatal Kongenital malformasyonlar Makrozomik fetuumls Hipoglisemi Hipokalsemi LGA Polisitemi Hiperbilluribinemi RDS Oumlluuml doğum
Komplikasyonlar Perinatal morbidite annenin glisemik kontrol
duumlzeyi ile koreledir
İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Komplikasyonlar Perinatal morbidite annenin glisemik kontrol
duumlzeyi ile koreledir
İyi glisemik kontrol ile malformasyon oranı ve perinatal mortalite oranı azalır
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Diyet ve egzersiz
Farmakolojik tedavi
İnsuumllin OAD
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
ACOG AKŞ gt 95 mgdl PP 2 s gt 120 mg dl
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
bull GD tedavisinde altın-standart bull Pankreatik beta huumlcre rezervinden bağımsız etki bull Fizyolojik modele uygun tedavi
bull Orta ve uzun etkili insuumllin kullanımı ile bazal insuumllin ihtiyacının karşılanması
bull Kısa etkili insuumllin ile postprandial ihtiyaca yanıt bull Optimal glisemik seveyeleri sağlamada 50-80 etkin bull Doz
bull 07-1 Ukg 4rsquoe boumlluumlnmuumlş dozlarda
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
1970-1980 az sayıda ccedilalışma 1 kuşak suumllfoniluumlreler (klorpropamid tolbutamidtolzamid) insuumllinle kıyaslanabilir etkinlik kongenital anomali artışı ()
2000- Randomize ndashprospektif ccedilalışmalar 2 kuşak suumllfoniluumlreler (Glyburid) etkin ve guumlvenilir Biguanid (metformin) etkin () ve guumlvenilir
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
İlaccedil İnsuumllin sekresyonu
Hepatik glukoneogenezis
Periferik glukoz kullanımı
Suumllfoniluumlreler (gliburid)
Tiazolidinedionlar
Biguanidler (metformin)
Eksenatid
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Tolbutamid ve klorpropamid- Plasentayı geccedilerek fetal hiperinsulinemi ve buna bağlı olarak makrozomi ve neonatal hipoglisemiye neden olabilmektedir GDMli hastalarda oumlnerilmemektedir
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
bull 2 kuşak suumllfoniluumlre bull Minimal plasental geccediliş
bull lsquotek kotelidon materno-fetal transportrsquo modeli 2 saat maternal ve fetal duumlzeyler sırasıyla 1000 ngml ve 26 ngml olduğu bildirilmiştir
bull In-vivo klnik ccedilalışma maternal gliburid seviyeleri 50-150 ngml kord kanı gliburid seviyesi tespit edilmez duumlzeyde
bull Gebelik kategorisi B bull Tepe plazma seviye zamanı 4 saat bull t 12 10 saat bull Kararlı seviye zamanı 50 saat bull Klirens zamanı (13 mlkgdk) bull Yan etki
bull HipoglisemiKilo artışı
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
bull Plazma proteinlerine bağlanma oranı 998 bull Klinik kullanım iccedilin kullanılan dozun 10 kat fazlasında
bile proteine bağlanma oranı sabittir
bull Plasentadan metabolize ya da sekrete olmaz
bull Langer glyburidersquoin diyabetikveya nondiyabetik plasentayı anlamlı derecede geccedilmediğini goumlstermiştir
bull Fetal konsantrasyonlar maternal konsantrasyonların ancak 1-2rsquosine ulaşmıştır
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gliburidin guumlvenlik ve etkinliği daha detaylı araştırılana kadar dikkatlice kullanılması gerektiği tavsiye edilmiş (5 Uluslararası Workshop ) GDMun gliburid ile tedavisi giderek yaygınlaşmaktadır Gliburidin transplasental geccedilişinin minimal olduğu duumlşuumlnuumllmektedir Ccedilalışmalarda genel olarak maternal gliburid kullanımının neonatal hipoglisemi veya konjenital hipoglisemi insidansında artışa neden olmadığı GDMde oumlzellikle de hafif ve orta dereceli hiperglisemide etkili bir tedavi olduğu goumlsterilmiştir
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Hafif GDMli 404 kadın randomize olarak gliburid veya insulin almak uumlzere iki grupta incelendi Tedavi suumlresince her iki grupta ortalama glukoz konsantrasyonu 105 mgdL idi Gruplar arasında makrozomi neonatal hipoglisemi ve diğer neonatal morbiditeler accedilısından veya kord serum insulin konsantrasyonu bakımından herhangi bir fark izlenmedi Gliburid grubundaki hastaların 4uumlnde insulin tedavisi gerekti
Insulin and glyburide therapy dosage severity level of gestational diabetes and pregnancy outcome AJOG2005 Jan192(1)134-9 Langer oYogev y
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
The glyburide report card
Gliburid GDM tedavisinde insulin kadar etkin ve guumlvenilir bulunmuştur ve tuumlm duumlnyada GDM tedavisinde ilk seccedilenek ilaccedil olacak gibi goumlruumlnmektedir
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Obez hastalarda Daha az etkili Erken gebelikte yuumlksek hiperglisemi
Maternal ve neonatal sonuccedilların insulinle alınan sonuccedillara denk GDMlu kadınların postpartum doumlnemde sonuccedilları Yenidoğanın uzun vadeli metabolik sonuccedilları Daha fazla sayıda arştırma gerekmektedir
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Biguanid grubu insuumllin duyarlılaştırıcı Plasental geccediliş (+) t frac12 2-5 saat t Tepe plazma seviye 4 saat
GİS rahatsızlıklar Laktik asidoz
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Metformin PKOSrsquolu hastalarda erken gebelik kayıplarını engeller ( 88 vs 41) Jakubowicz DJ J Clin Endocrinol Metab 2002
Metformin kullananan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD goumlruumllme sıklığı metformin kullanmayan PKOSrsquolu hastalara goumlre daha duumlşuumlk ( 3 vs 27) Glueck CJ Fertil Steril 2002
Metformin kullanan PKOSrsquolu hastaların gebeliklerinde GD sıklığı PKOS olmayan gebelerden daha duumlşuumlk ( 76 vs 159) Glueck CJHum Reprod 2004
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Engl J Med 2008 Jul 3359(1)106
GDMu olan 20-30 haftalık 751 Avstralyalı gebe insulin veya metformin (gerektiği takdirde insulin takviyesi ile) almak uumlzere randomize edilmiştir
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
SonuccedilTek başına veya insulinle birlikte kullanılan metformin insulinle aynı perinatal sonuccedillara sahiptir Metformin kullanımıyla ilgili herhangi bir ciddi yan etki izlenmedi ancak hastaların yarısında glisemik kontroluumln sağlanabilmesi iccedilin insulin takviyesi gerekli goumlruumllduuml
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
GDM lu kadınlarda insuumllin kullanımı ile kıyaslandığındaGliburid veya metformin kullanımı ile hiccedilbir oumlnemli maternal veya neonatal sonuccedil farklılıkları bulunamamıştır
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Metformin GDM tedavisinde etkin gibi goumlruumlnmektedir Ancak emniyeti ile ilgili soru işaretleri kullanımını sınırlamaktadır insulin tedavide tek seccedilenek olmaya devam etmektedir
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
GDM youmlnetiminde OAH kullanan grup ile insulin kullanan grup arasındamaternal accedillık ve postprandial glisemineonatal hipoglisemiyenidoğan kilosuLGA bebek ve sezaryen oranları bakımından anlamlı fark goumlsterilmemiştir
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Maternal kilo alımı metformin grubunda daha duumlşuumlk (103 kg vs 76 kg P=02) Silva JC Int J Gynaecol Obstet 2010
İnsuumllin ihtiyacı gerektiren tedavi başarısızlığı metformin grubunda daha yuumlksek (347 vs 162 P=01) Moore LE Obstet Gynecol 2010
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Akarboz Alfa glukosidaz inhibitoumlruuml gastrointestinal
sistemden emilimi azdır GDMde postprandial glukoz yuumlkselişlerini
azaltmada etkili olduğu goumlsterilmiştir ancak abdominal kramplara neden olur
Az bir miktarı sistemik olarak emilebileceği iccedilin transplasental geccediliş potansiyeli accedilısından ileri ccedilalışmalar yapılmalıdır
Klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
thiazolidin glitinid (repaglinid ve nateglinid) ve GLP-1 Deneysel ccedilalışmalar Rosiglitazon ve diğer thiazolidineonların fetusa etkileri hakkında minimal veri mevcuttur Rosiglitazonun 10-12 haftalar arasında insan plasentasından geccediltiği ve fetal doku seviyelerinin maternal serum seviyelerinin yaklaşık yarısı kadar olduğu goumlsterilmiştir GLP-1 agonistleriyle yapılan ex vivo insan plasentası perfuumlzyon ccedilalışmalarında fetal tarafta minimal seviyeler saptanmıştır
Diğer OAHrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
bull
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gebe olmayan tip 2 diyabetli hastalarda oral antidiyabetikler sıklıkla kullanılır Ancak yeterli glisemik kontrol ve fetal ve neonatal etkileri konusundaki endişeler nedeniyle bu ilaccedilların gebe kadınlarda kullanımı kısıtlanmıştır
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
İnsulin tedavisiyle karşılaştırıldığında bazı kadınlarda oral antihiperglisemik ajan kullanımı daha iyi hasta uyumu nedeniyle glisemik kontroluuml daha iyi sağlayabilir Ancak bu hipotez henuumlz klinik olarak test edilmemiştir Tip 2 diyabetli gebelerde ccedilalışmalar ccedilok az sayıdadır
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gliburidin erken veya geccedil gebelikte zararlı etkilerinin olmadığı ve glisemik kontrol sağlamada etkili olduğu goumlsterilmiştir Birkaccedil goumlzlemsel ccedilalışmada pregestasyonel diyabette metformin kullanımıyla ilgili genel olarak iyi sonuccedillar bildirilmiştir Bir metaanalizde de metforminin ilk trimesterda alınmasının major malformasyon riskini artırdığına dair hiccedilbir bulgu saptanmamıştr Diğer oral antihiperglisemik ajanlarla ilgili ccedilok az sayıda ccedilalışma vardır
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Bilinen diyabeti bozulmuş glikoz toleransı yada daha oumlnceki gebeliğinde gestasyonel diyabeti olan kadınlarda OAH kullanımı konusunda kanıt ve oumlneriler oluşturacak ccedilok az randomize ccedilalışma vardır
Bu grupta kullanım oumlnerileri iccedilin geniş randomize kontrolluuml ccedilalışmalar gereklidir
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
bull GDM youmlnetiminde İnsulinle karşılaştırıldığında gliburid ve metformin kullanımının istenmeyen maternal veya neonatal sonuccedillarda artışa neden olduğuna dair tutarlı herhangi bir kanıt bulunmamıştır
bull Ancak klinik sonuccedilların oumllccediluumlm şekilleri bakımdan ccedilalışmalar arasında tutarsızlıklar olması ve veri eksiklikleri nedeniyle kesin sonuccedillara ve oumlnerilere varmak zordur
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Sonuccedillar Eldeki veriler gliburid ve metformin gibi oral
antihiperglisemik ajanların şimdilik sadece gestasyonel diyabeti olan ve tek başına diyet ile yeterli tedavi edilemeyen hastalarda insuline guumlvenli ve etkili alternatif olabileceğini goumlstermektedir
Oral antihiperglisemikler diyet tedavisinin başarısız olduğu ve insulin kullanmayı reddeden veya uyum sağlayamayan gebelerde mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir
Oral antihiperglisemikler her kadında oumlzellikle erken gebelikte şiddetli hiperglisemisi olan kadınlarda ve obeslerde insulin kadar etkili değildir
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Ccedilalışmalar her ne kadar cesaret verici olsa da GDMli kadınların tedavisinde gliburid veya metformin kullanılması etkinlik ve guumlvenilirlikleri daha iyi kanıtlanana kadar oumlnerilmiyor
FDA tarafından onaylanmamıştır
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
ADA OAH ajanların erken gebelikte guumlvenle kullanımı kesin olarak kanıtlanmamış olduğu iccedilin tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlarda ve normogliseminin tek başına medikal beslenme tedavisiyle sağlanamadığı gestasyonel diyabetli kadınlarda insulin kullanılmasını oumlnermektedir
ACOG gebelikte OAH kullanımının sınırlı ve kişisel olmasını ve guumlvenlik ve etkinlik ile ilgili daha fazla veri elde edilene kadar insulin kullanımını oumlnermektedir
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte Metformin klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Akarboz klinik etkinliğine youmlnelik veriler yetersiz Her uumlccedil ilacın da gebelik kategorisi B Diğer OADrsquolerin GD tedavisinde etkinlik ve guumlvenilirliği iccedilin daha ccedilok ccedilalışmaya ihtiyaccedil var Gestasyonel diyabet tedavi algoritmaları oral antidiyabetikleri de kapsayacak şekilde yeniden duumlzenlenmeli
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
GD Tip 2 DM
120ltPPKŞlt180 mgdl 95ltAKŞlt140
Gliburid
Kombine Tedaviler
Gliburid+Metformin Gliburid+Akarboz Gliburid+İnsuumllin
İnsuumllin
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
İnsuumllin rezistansı (33-50) (perifer dokular KC)
İnsuumllin-aracılı glukoz kullanımında 50 azalma İnsuumllin sekresyonunda 200-250 oranında artma
Beta huumlcre aktivitesinde azalma
Artmış Beta-huumlcre aktivitesi
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gliburid GD tedavisinde etkin ve guumlvenilir bir oral antidiyabetik olarak goumlzuumlkmekte
Metformin klinik etkin ancak guumlvenilirliğe youmlnelik veriler yetersiz
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gliben protokoluuml Langerrsquoin ccedilalışmasındaki gibi planlandı
İlaccedil kahvaltıdan 20 dk oumlnce verildi Gliben tedavi protokoluuml aşağıdaki
gibidir
1hafta 25 mg gliben ile başlanır İstenen kan glikoz
değerleri elde edilemezse
2hafta 5 mg gliben verilir Yine hedeflenen değerlere
ulaşılmazsa
3hafta 10 mg glibene geccedililirKan şekeri değerleri normale
inmiyorsa
4hafta 15 mg gliben verilir Bu dozda da hedeflenen değerler
elde edilemezse
5hafta 20 mg gliben verilir Bu doz ilacın gebeye
verdiğimiz maksimum guumlnluumlk dozudur
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
İki hafta maksimum gliben dozuna rağmen bakılan tuumlm kan
şekeri değerlerinin 20rsquosinden fazlasında AKŞ gt 90 mgdl PP2rsquonci
saat gt 120 mgdl seyrettiği durumda gliben bırakılıp insuumllin
tedavisine geccedilildi
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln
Gestasyonel Diyabet
AKŞ lt 95mgdl PPKŞlt120 mgdl
HbA1clt65
95mgdlltAKŞlt140mgdl 120mgdlltPPKŞlt 180mgdl
65ltHbA1clt 8mg
AKŞ gt140mgdl PPKŞgt180mgdl
HbA1cgt8
Diyet-Egzersiz
OAD (Gliburidmetformin)
İnsuumllin
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Evet
Doz ve Uygulama 1 25 mg(sabah) 2 İlk hafta 25 mg artış 3 +5 mg(akşam) 4 +5mg (sabah) 5 +5 mg (akşam) Maksimum 20 mgguumln