Doc.dr. Andrej Janež, dr.med. Klinika za endokrinologijo ... · Glibenklamid (Glibenklamid,...
Transcript of Doc.dr. Andrej Janež, dr.med. Klinika za endokrinologijo ... · Glibenklamid (Glibenklamid,...
Sladkorna bolezenDoc.dr. Andrej Janež, dr.med.
Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove. Klinični center Ljubljana
Insulin glargin
2000
Mejniki v diabetologiji
Bigvanidi
1960
Insulinska
terapija
1922
Sulfonilsečnine
1950
Insulinske črpalke
Pozno
1970
NPHinsulin
1946
Lente insulin
1952
HbA1c
1975
DCCT
1993
Insulinski analogi
1996
UKPDS
1998
Glukometri
Bolnik
J.L., December 15, 1922 Februar
15, 1923
ČUDEŽ
INSULINA
Oblike sladkorne bolezni
•
SLADKORNA BOLEZEN TIP 1
•
SLADKORNA BOLEZEN TIP 2
•
NOSEČNOSTNA SLADKORNA BOLEZEN
•
SEKUNDARNA SLADKORNA BOLEZEN
KRVNI SLADKOR
3.9 -
6.0
mmol/l
DIAGNOZA
Na tešče ≥
7.0 mmol
/l
Po obroku ≥
11.1 mmol/l
SLOVENIJA 4%
100.000
oseb
2002 → 150 mio
2025 → 300 mio
Sladkorna bolezen je težka bolezen
Diabetična
retinopatijaVodilni vzrok slepote
Diabetična nefropatijaVodilni vzrok končne odpovedi ledvic
Srčno-žilne bolezni
Možganska kap2 to 4x
povečano tveganje
Diabetična
nevropatijaVodilni vzrok netravmatske amputacije
8/10 diabetikov umre za SŽB
1
INSULINI?
Insulin
v plazmi in profil glukoze pri zdravem
0
25
50
75
0
50
100
150
čas
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
ZAJTRKZAJTRKZAJTRK KOSILOKOSILOKOSILO VEČERJAVEVEČČERJAERJA
Insu
linv
pazm
i(μU
/mL)
Glu
koza
v p
lazm
i(m
g/dL
)
BAZALNA SEKRECIJA
PRANDIALNA
SEKRECIJA
4:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Zajtrk Kosilo Večerja
8:0012:008:00Čas
Insu
linv
plaz
mi
Bazalni/Bolusni
Insulin
Delovanje insulinov
Insulin Začetek delovanja Vrh delovanja Trajanje delovanjaUltra-kratkodelujočiKratkiLisproAspart
30-60 min 2-4 h 6-8 h15 min 1-2 h 2-5 h
10-20 min 1-3 h 3-5 h
Srednjedolgo delujočiNPHDetemir
1-3 h—
5-7 h4-6 h
13-16 h20 h
Dolgodelujoči insulinGlargin 1-2 h Brez vrha ~24 h
Pre-mix insuliniInsulin lispro 75/25Insulin aspart 70/30
10 min10 min
1-4 h1-4 h
10-20 h16-20 h
Delovanje insulinovNi
vo p
lazem
skeg
a ins
ulin
a
Kratki, 6-8 hNPH, 13-16 h
Čas
(h)
Glargin, 24 h
Aspart, lispro, 2-5 h
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240
Insulinski analogi
Humani
InsulinA-veriga
B-veriga
Lys Pro
Gly
Arg
Arg
Asp
Lispro
Aspart
Glargin
ČČasas
popo
aplikacijiaplikaciji
((ureure))
HHitr
ost
itros
t inf
undi
ranj
ain
fund
iranj
agl
ukoz
egl
ukoz
e
(mg/
kg/m
in)
(mg/
kg/m
in)
PovzetoPovzeto
popo
LantusLantus®®
(insulin (insulin glarginglargin) EMEA ) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.Summary of Product Characteristics 2002.
Delovanje bazalnih insulinov
30 30 00112233445566
00 20201010
Insulin Insulin glarginglargin
NPH NPH iinsulinnsulin
INSULIN
1(150g)
1(80g)
1 enota 15g OH
1(200g)
1 (
2 0 0
1(200g)
k1 rezina 150g
1 rezina 140g
15 jagod 100 g
12 jagod6
b
8 (250g)
Infuzijski
seti
Glikiran hemoglobin-HbA1c
Merilo urejenosti diabetesa
Povprečje: 8-10 tednov
Meja:
7 %
2xHba1c -
6
13579
111315
6 7 8 9 10 11 12
Retinop
Neph
Neurop
Microalb
RE
LA
TIV
NO
TV
EG
AN
JE
HbA1c
Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
Tveganje za pozne zaplete sladkorne
bolezni
Sladkorna bolezen tip2
Sladkorna bolezen tip 2: vpliv genov in okolja
De Fronzo
J. Diabetes 1998; 37:667–687.
Insulinska rezistenca
↑produkcija glukoze v jetrih↓
privzem glukoze
β-celična disfunkcija
moteno izločanje insulina
Genetska dovzetnostdebelost, “sedeč” način
življenja
Naravni potek sladkorne bolezni tip 2
Debelost MTG Diabetes Nekontrolirana hiperglikemija
50100150
200250300350
50
100
150
200
250
Krv
ni sl
adko
r(m
g/dL
)R
elat
ivna
fu
nkci
ja(%
)
-10-10 -5-5 00 55 1010 1515 2020 2525 3030
Post-prandialna glikemija
Glukoza na tešče
Insulinska
rezistenca
Nivo insulinaβ-cellična funkcija
Dobra urejenost sladkorne bolezni zmanjšuje kronične komplikacije
Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412
0
p<0.0001 p<0.0001
p<0.0001 p<0.0001p=0.035
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
-50
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
Zman
jšan
o tv
egan
je(%
)
Umrljivost
zaradi DM2
AMI CVI PAOB Mikrovaskul.
bolezen
KatarkataSmrt zaradi makrovaskul.
obolenj
Celotna umrljivost
21 21
14 1412
43
37
19
↑
producije glukoze v jetrih ↓
privzem glukoze
TiazolidindioniBigvanidi
Metabolizem ogljikovih hidratov
Insulinski sekretagogi(sulfonilsečnine, glitinidi)
α-glukozidazni inhibitorji
Moteno izločanje insulina
HiperglikemijaHiperglikemija
Bigvanidi
TiazolidindioniInhibitorjiα-glukozidaze
Metformin(Glucophage,Aglurab,Gluformin)
Akarboza(Glucobay)
Rosiglitazon
(Avandia)
Glibenklamid(Glibenklamid, Daonil, Euglucon)Gliklazid(Diaprel, Diaprel
MR)Glikvidon(Glurenorm)Glimepirid(Amaryl)Glipizid(Antidiab, Glucotrol
XL)Repaglinid(NovoNorm)
SulfonilsečnineGlitinidi
Peroralni antidiabetiki: delovanje in učinkovitost
Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349.
Razred Delovanje Znižanje
HbA1c
%Insulinski
sekretagogi
(sulfonilsečnine, glitinidi)
Spodbujajo izločanje insulina
1.0-2.0
Bigvanidi
(metformin) Zavirajo produkcijo glukoze v jetrih
1.0-2.0
Tiazolidindioni Spodbujajo delovanje insulina v mišicah, maščevju in jetrih
0.5-1.0
α-glukozidazni inhibitorji Upočasnijo
GI absorbcijo OH
0.5-1.0
Peroralni antidiabetiki: fiziološki učinki
TZDα-gluko
zidaz
ni
inhibitorji
Metform
in
Insulin
ski s
ekret
agogi
Vpliv na KSt
/ HbA1c ↓↓↓ ↓
Vpliv na trigliceride - ↓/- - ↓/-
Vpliv na
HDL-holesterol -↑/-- ↑
Vpliv na
LDL-holesterol -↓- ↑
↑Vpliv na plazemski insulin -↓ ↓
DeFronzo
RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303.
Freed MI, et al. Am J Cardiol 2002; 90:947–952.
Peroralni antidiabetiki: stranski učinki
Razred Stranski učinki
Insulin sekretagogi
(sulfonilsečnine,glitnidi)
Porast telesne teže, hipoglikemija
Bigvanidi
(metformin)
Gastrointestinalni; laktacidoza
Tiazolidindioni Porast telesne teže, zadrževanje tekočin-edemi,dilucijska anemija; kongestivno srčno popuščanje;hipoglikemija v komb. s sulfonilsečnino
α-Glukozidazni
inhibitorji
Flatulenca; redko hepatična nekroza
*
Peroralni antidiabetiki: stranski učinkiTZD
Metform
in
Insulin
ski s
ekret
agogi
Hipoglikemija
Porast teže--
-
-
GI učinki
Edemi
Laktacidoza -
- -
-
-
-
-
-
-
α-gluko
zidaz
ni
inhibitorji
Anemija - -
DeFronzo
RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303.
HbA1c
Sulfonilurea
1
% do 2
%Metformin
1% do 2
%Pioglitazon
0.6
% do 1.9
%Rosiglitazon
0.7
% do 1.8
%Repaglinid
0.8
%
do 2 %Akarboza
0.5
% do 1.0%
Sulfonilurea
+ Metformin
~1.7
%Sulfonilurea
+ Pioglitazon
~1.2
%Sulfonilurea
+ Akarboza
~1.3
%Repaglinid
+ Metformin
~1.4
%Pioglitazon
+ Metformin
~
0.7
%Rosiglitazon
+ Metformin
~
0.8
%
Mon
oter
apija
Kom
bina
cije
Učinkovitost peroralnih
antidiabetikov
Dieta/
fizična akt.
POAD
monoterapija
POAD
kombinacija Insulin
Stopenjsko zdravljenje
POAD
+/-
insulin
Zdravljenje sladkorne bolezni tip 2
Debeli:metformin
Suhi: SU /glitinidi
7
6
9
8
HbA
1c(%
)
10
POAD monoterapija
Dieta POADkombinacija
POAD + basalni
insulin
Tradicionalni pristop v zdravljenju sladkorne bolezni tip 2
POADMonoterapija
titracija
Trajanje diabetesa
POAD/
+ več
injekcij insulina
repaglinidrepaglinid
aliali
SUSU
zboljzboljššaaizloizloččanja insulinaanja insulina
GK po jediGK po jediinin
na tena teššččeeHbAHbA1c1c
GGK teK teššččeeGGK po jediK po jedi
mmetforminetformin
(ali glitazon*)(ali glitazon*)ali akarbozaali akarboza +
glukoneogenezoglukoneogenezoporabo porabo gluglukkoozzee
absorpcijo glukozeabsorpcijo glukoze
Kombiniramo zdravila z različnimi načini delovanja
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HbA1c
< 6.5%
Boln
iki,
ki s
o do
segl
i cilje
dob
re
urej
enos
ti po
7.8
letih
(%)
Intenzivna terapija
n = 67
Holesterol
4.5 mmol/l
Trigliceridi
1.7 mmol/l
Sistolni RR
< 130 mm Hg
Diastolni RR
< 80 mmHg
Konvencionalna
terapija
n = 63
P = 0.06
P < 0.001
P = 0.19
P = 0.001
P = 0.21
Gaede
P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.
Steno-2: učinki intenzivne, celostne obravnave diabetikov
Dejavniki tveganja za koronarno bolezen pri diabetiku tipa 2
1.
LDL
2.
HDL
3.
HbA1c
4.
Sistolni RR
5.
Kajenje
•
75-80% DM2 umre zaradi IBS, CVI
•
IBS 2-4x pogostejša kot nediabetiki
•
1od 4 bolnikov z AMI ima DM2
Diabetes je močan dejavnik tveganja!
Terapevtični cilji pri osebah ssladkorno boleznijo 2005
Parameter Vrednost
HbA1c (DCCT stand.)
≤
6,1 %KS na tešče
≤
6,0 mmol/l
Samok. KS na tešče
4,0 -
5,0 mmol/lSamok. KS pp
4,0 -
7,5 mmol/l
Krvni tlak
< 130 / 80 mmHgHolesterol
< 4,5 mmol/l
LDL holesterol
< 2,5 mmol/l
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.Konsenz združenj: IDF Euro, EASD, EAS, EHN, ESC, ESH, ISBM, ESGP/FM.
European Heart Journal 2003; 24:1601-10, ADA 2005
Detekcija Detekcija Detekcija Detekcija
AnamnezaEKG
PU, μAUFundi Presejalni test-Pulz?-Inspekcija-Senzibiliteta?
Terapija + obravnava z ustreznimi specialisti, če je potrebno
Kronične okvare: obravnava
Pregled očesnega ozadja
Varovanje nog