KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS HASANUDDIN

KAMPUS TAMALANREAJl.Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar 90245Telepon(0411)586200,584200 Faximile.(0411)585188

Formulir Registrsi Ulang Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2014/2015A.Data PribadiNama Lengkap AriyadiNo Test/Peserta 4140050127Jalur Penerimaan SNMPTN-PPAProgram Studi GEOFISIKATempat,Tanggal lahir kalosi, 26-09-1996Kabupaten,Provinsi Tempat Lahir Kabupaten Sidenreng Rappang, Sulawesi SelatanJenis Kelamin Laki - laki Agama: ISLAMAlamat Makassar atau Sekitarnya jalan pettaraniAlamat Daerah pangkajene sidenreng rappang

Kabupaten, Provinsi, Kode Pos Kabupaten Sidenreng Rappang; Sulawesi Selatan; 91611No.Telp/Hp 082349436422 / 6287842305283Kewarganegaraan INDONESIAJumlah Saudara kakak 1 & adik 0B.Data Orang TuaNama Ayah/Ibu H. Kamiluddin / Hj. ArniNo Tlp/Hp.Orang Tua 085294029427Pendidikan Orang Tua Ayah: TAMAT SLTP Ibu: TAMAT SMTAPekerjaan Orang Tua Ayah : TIDAK BEKERJA & Ibu : WIRASWASTAAlamat Orang Tua Jl. M. Zain KALOSIPenghasilan Total Orang Tua per Bulan Rp. 1.000.001 - Rp. 5.000.000C.Data Pendidikan SLTANama SLTA SMAN 1 Pangsid Kabupaten,Provinsi SLTA Kabupaten Sidenreng Rappang , Sulawesi SelatanJurusan SLTA SMA IPA Program: RegulerTahun Masuk SLTA 2011 Tahun Lulus : 2014Ujian Nasional Jumlah Mata Pelajaran: 6 & Total Nilai: 51

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARANELEKTRONIK INI ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN SEBAGAI MAHASISWA

UNIVERSITAS HASANUDDIN APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI

Makassar, 2014-08-04 17:11:00Mahasiswa

AriyadiKode Signature 123d4a1ae2-26540