Doç. Dr. Yıldız Okuturlar -...
49
Doç. Dr. Yıldız Okuturlar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Atakent Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği 29 Haziran 2018 * 1
Transcript of Doç. Dr. Yıldız Okuturlar -...
Doç. Dr. Yıldız OkuturlarAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Atakent Hastanesiİç Hastalıkları Kliniği
29 Haziran 2018
*
1
*
*Hedef değerlere ulaşmakta güçlük varsa
*Olası neden nedir
2
*
* Çoğu orta derecede yükseklik
* KVS hastalık belirtileri yok
* HT ilişkili hedef organ hasarı yok
* Evde de birkaç ölçüm
* >180/120 ise* İlk önce hedef organ hasar bulguları?
* Acilen güvenli aralıklara çek!
* Sonra değerlendir!
* Hikaye
* FM
* Laboratuvar testler
3
*
*Agreve eden sebepler
*Hedef organ hasarı
*KVS risk faktörleri
4
*
*Göz dibi muayenesi
*Her extremite nabzı
*Karın oskültasyonu ile tek taraflı üfürüm
*Brakial femoral gecikme zamanı
*4 extremite tansiyonu
5
*
*Altta yatan neden *End organ hasarı
*Aterosklerotik KVS risk hesaplama
*Elektrolitler
*Glukoz
*Kreatinin
*GFR hesaplanması
*Lipid profili
*İdrarda hematüri, albumin/kr oranı
*EKG
*Nadiren gereken testler*Ambulatuar kan basıncı takibi
* Beyaz önlük HT
*Ekokardiyografi* Klinik KY, sol ventrikül disfonksiyonu ve
koroner arter hastalığı şüphesi
*Serum ürik asit* Prognozda önemli ama tedavisi önerilmiyor
*Plazma renin aktivitesi* Primer minerelokortikoid fazlalığında düşük
olması anlamlı
*Renovasküler HT için doppler
*Albuminürü
6
*7
*
*Kapsamlı araştırma için klinik ipucu
*Etkili tedavi *Altta yatan mekanizmaya
*Kür şansı vardır
*Her hasta mı?*cost-efektif değil
*klinik ipucu
8
*
*Ciddi veya dirençli HT
*Stabil iken ani yükselmeler olan labil tansiyon
*30 yaş altında, non-obes, aile öyküsü yok, diğer risk faktörleri yok
*Hipokalemi veya metabolik alkaozis
*Puberte döneminde başlayan HT
* Malign veya akselere HT
* Ciddi HT
* End organ hasar* retinal hemoroji
* papil ödemi
* kalp yetmezliği
* nörolojik bulgu
* akut böbrek hasarı
9
*
*Resistant HT %8-9
*2017 ACC/AHA*Bir tanesi diüretik olmak şartıyla
*Farklı gruptaki 3 antihipertansife rağmen
*Hedefin üzerinde kalan tansiyon
* Maksimum dozda olmalılar
*Hem sistolik ve hem de diastolik tansiyon yüksektir ama sistolik yükseklik daha sıktır.
*Çoğu zaman yetersiz tedaviye bağlıdır
Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008.Persell SD.Hypertension. 2011 Jun;57(6):1076-80. 10
*
*Gerçekten tansiyon yüksek mi
*140 hastalık bu çalışmada *%29 tedaviye uyumsuz
*%22 holter ile normal
*%31 gerçek rezistant
11
*
* Uygunsuz tansiyon aleti (bilekten) veya manşonu küçük
*Tuz kısıtlaması ve yaşam tarzı değişikliğine uyumsuz
*Tedaviye uyumsuzluk %80'e varan oranlarda ≤2 ilaç
*Beyaz önlük hipertansyonu* Hastane içerisine sınırlıdır
* %20-30
* Özellikle rezistant HT olan hastalarda düşün
* Hastanede >130/80 iken hastane dışında <130/80
* Hemşire veya teknisyenin ölçmesi kısmen engeller
12
*
* Rezistant HT olan hastalar bazen maksimal medikal tedaviye rağmen
* 5 veya daha fazla antihipertansif
* Diüretik, minerelokortikoid reseptör antagonisti içermeli
* 550 rezistant HT'da %3 prevelans saptanmış
** Burada HT daha çok
* kalp hızının daha fazlalığı
* nörolojik mekanizma ile sempatik aşırı aktivite
* persiste eden hipervolemiye bağlanmış
13
14
*
* Sekonder HT'un en sık nedenidir* Orta HT :%1 iken, * Ciddi ve malign HT : %10-45 * Koroner arter hastalığı :%10-14* Periferik arter hastalığı ve aortik
hastalıklarda :%24-35
* >55 yaş ciddi HT başlangıcı (180/120)
* ARB veya ACE ihib ile 1hafta içinde kr düzeyinde %30-50 artış
* >50 yaş ve ciddi HT olan ve KAH veya periferik arter hastalığı olan aterosklerotik hastalık varlığı
* Atrofik böbrek veya iki böbrek arası boyut farkının >1,5 cm (<9cm böbrek %75 oranında RAS ile ilişkili)
* Tekrarlayan pulmoner ödem ve renal fonkboz olan, refrakter KY olan ciddi HT'ifhastalar
* Tek taraflı abdominal üfürüm* Sensitivite %40
* Spesifite %99
15
*
* Sekonder HT düşünderecek bulgular var ancak hastada
* primer böbrek hastalığı,
* primer aldosteronizm ve
* feokromasitoma gibi diğer nedenler düşünülmüyorsa
* Renal arter stenozu
* Ateroskleroz
* Fibromüsküler displazi
* Renal arter stenozu için yapılacak işlemin mortaliteve morbiditesi olduğu için işlem yapılabilecek hastaların bu yönde irdelenmesi gerekir
* Gold standart test renal arteriografi. Diğerleri, doppler USG, BT ve MRI.
*Kronik glomerülonefrit*APSGN
*SLE
*GoodpastureSendromu
*WegenerGranülomatozis
*Poliarteritia Nodoza
16
*
*Primer böbrek hastalığı
*Primer aldosteronism
*Uyku-apne sendromu
*Daha nadir olarak
*Oral Kontraseptifler
*Feokromasitoma
*Cushing Sendromu
*Aort koarktasyonu
*Diğer endokrin nedenler*Hipotroidi
*Primer hiperparatroidism
*Kemoteropatik ajanlar
17
*
*Primer Aldosteronismprevelansı %1 den %6'ya ulaştı
*Kolayca provake olabilen hipopotasemi
*%50 hastada potasyum normal
*İlaca dirençli HT
*HT ile adrenal insidentaloma
*Aldosteron üreten adenom
*Bilateral adrenal hiperplazi
*Familyal hiperaldosteronizm
*Unilateral adrenal hiperplazi
*Adrenokortikal karsinom
*Ektopik alsosteron üreten tümör
18
*
*Triad
*Hipertansiyon,
*Hipokalemi %9-37
*Metabolik alkaloz
*İlk test
*Plazma aldosteron /Plazma renin aktivitesi
* Normokalemik olsa bile
* Ciddi HT veya ilaç-rezistant HT
* HT ile adrenal insidentaloma
* HT ve uyku apne
* HT ve ailede erken başlangıçlı HT veya <40 yaş CVH
* Primer aldosteronizmli tüm hastaların birinci derece yakınları
19
*
*Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri
* Spironolakton* Eplerenon başlanmamış olmalıdır
*Aldosteronun reseptöre olan etkisini azaltırlar,
*Sodyum kaybı ve plazma hacminde azalma PRA'ni arttırır ve oran azalır.
*Ancak hastada hipopotasemi veya PRA düşükse diğer adrenal venözörnekleme yapılabilir.
*Normalde 4-6 hafta öncesinde kesmek gerekir
* Amilorid ve triamteren gibi K tutucular etkilemez
* ACE İnhibitörleri, ARB'ler ve Direk Renin İnhibitörleri
* PRC düzeyini arttırırlar
* PRA>1ng/mL olsa bile tanı dışlanamaz
* Ama PRA<1ng/mL/saat veya düşük PRC anamlıdır
20
*
*Sabah 15 dakika ayakta kalmış hastada *plazma renin aktivitesi
*plazma renin konsantrasyonu
*plazma aldosteronkonsatrasyonu
*PRA<1ng/ml/saat
*PRC<alt referans değer
*PAC>15ng/dL
*PAC/PRA>20
*Primer HT için 4-10 arasındadır
*PAC>10ng/dL olması anlamlıdır
*PAC>20 ve PAC/PR>30
*duyarlılık ve özgüllük %90
21
*
* PAC/PRA oranına ek olarak birkaç testle doğrulamak gerekir
* Aldosteron süpresyon testi gereklidir
* Oral sodyum klorid sonrası idrar aldosteron atılımı veya
* İV sodyum klorid yükleme testi sonrasında PAC ölçümü
*Fakat * Spontan hipokalemi
* PAC >20ng/dL
* PRA veya PRC ölçülemeyecek kadar düşükse doğrulamaya gerek yok
22
Tek taraflı adenom bilateral hiperplaziveya karsinomun, (idiyopatik hiperaldosteronizm)
ayırtedilme aşamasında
adrenal venöz örnekleme
Bu iki grupta tedavi seçenekleri farklıdır
*
* Tek taraflı adenom (APA) veya karsinom* X* bilateral adrenal hiperplazi* (idiyopatik hiperaldosteronizm) (İHA) * ayırımı
* >4cm karsinom
* İHA olanlarda * kalınlaşma, mikroadenom veya normal
görünebilir
* ADENOM * Soliter, * Hipodens, * Unilateral makroadenom (>1cm), * Diğer tarafta normal morfoloji * <35 yaş APA işaretidir ve çıkarılması gerekir
* Adrenal venöz örnekleme ile %50 hasta CT'denfarklı bulunmuş
* Adenom olanlara İHA'ya göre
* Ciddi HT riski daha yüksek
* Daha derin hipopotasemi
* Daha yüksek plazma ve üriner aldosterondüzeyleri vardır ve daha gençtirler
* Somatik mutasyonlar %50 oranında (KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3, CTNNB1, andCACNA1D)
* İHA %60 oranındadır ve minerelokortikoidreseptör antagonisti ile tedavi edilmeli
Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Dec;87(6):665-672. doi: 10.1111/cen.13442. Epub 2017 Sep 4.Discordance between imaging and immunohistochemistry in unilateral primary aldosteronism.Nanba AT1, Nanba K2, Byrd JB3, Shields JJ4, Giordano TJ5, Miller BS6, Rainey WE1,2, Auchus RJ1,7, Turcu AF1.
23
*
*Oral Sodyum yükleme*3 gün üzerinde artmış sodyum
alımı
*Öncesinde HT ve hipokalemi kontrolü yapımalı
*5000 mg sodyum diyeti veya
*1 g sodyum klorid tableti 3x2 gün
*Oral verilenden 3 gün sonra
* ↓*24 saatlik idrarda * Sodyum atılımı
*>200mEq (4600mg)
* İdrar aldosteron atılımı *>12 mcg/24 saat(33 nmol/gün)
24
*
*4 saat boyunca (08-12:00)
*2 L izotonik oturur pozisyonda
* ↓* Normali
* PAC <5ng/dL (139 pmol/L)
* Primer aldosteronizmde* PAC>10ng/dL (277 pmol/L)
* Hastanın bu testte otururken yaslanması bile yanlış negatiflik oranını %30'a çıkarır
*Fludrokortizon süpresyon ve kaptopril testi de vardır
25
*
*Sekonder hiperaldosteronizm
*PRA ve PAC artar
*PAC/PRA<10
*Renin Anjiotensin II düzeyini arttırarak aldosteron düzeyinde artış yapar
*En sık nedenler*Diüretik
*Renovasküler HT
*Cushing sendrom
*Konjenital adrenal hiperplazi
*Liddle sendromu
*Renin sekrete eden tm* Genç hipertansif
* Hipokalemik hasta
26
*
*HT ve hipokalemi durumunda* PRA ve PRC baskılı* İdrar ve plazma aldosteron
düşüktür
*Konjenital adrenal hiperplazi* 11-beta-hidroksilaz eksikliği* 17-alfa-hidroksilaz eksikliği* Mineralokortikoid olan
deoksikortikosteron artar
*Familyal kortizol direnci
*Kronik meyan kökü kullanımı* kortizol aksındaki
mineralokortikoid artışı
*deoksikortikosteron
*kortikosteron
*Deoksikortikosteron üreten tm
27
*
*>1,5cm adenom için kortizol kosekresyon ihtimali vardır.
*Bu hastalarda
*dehidroepiandrosteronsülfat (DHEAS) ölçümü veya
*1mg Dx süpresyon testinin yapılması önemlidir.
*Otonom kortisol kosekresyonu gösterildiğinde *perioperatif stres dozunda
glukokortikoid yapılması postoperatif dönem için önemlidir
28
29
30
*
*Uykuda sesli horlama
*Obez erkeklerde
*Tekrarlayan apne epizotları
*Yumuşak damak ve dil posterior orofarinkse doğru yer değiştirerek havayolunu tıkar
*Başağrısı
*Gündüz uyku hali ve yorgunluk
*Sabah konsantrasyonda güçlük
*Kişilik değişiklikleri
*Persistant sistemik HT
*Potansiyel hayatı tehdit edici aritmiler
*Tedaviye cevap kötüdür
31
*
*Çoğunlukla normal aralıkta yükseltirler
*Ciddi HT'u tetikleyebilirler
32
*
*Stabil HT’da paroksismalyükselmeler
*Başağrısı, çarpıntı, terleme triadı varsa
*İlaca dirençli HT ve insidental adrenal kitle varsa
*Katekolamin sekrete eden tm’ler* Adrenal medulladaki
* kromafin hücreleri (feokromasitoma)
* Sempatik ganglionlardan* (extraadrenal feokromasitoma)
* (katekolamin salgılayan paraganglioma)
33
*
* Prevelans % 0,2’den daha azdır
* İnsidans 100.000’de 0,8 kişi/yıl
* 4 ve 5. dekad en sık
* Herediter ise daha genç yaşta
* Kadın erkek oranı eşittir
* Genelde sporadiktir
* % 40 ailesel, bilateral veya paraganglioma
* Otozomal dominant hastalıklar* Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu, %20
* Multiple endokrin neoplazi (MEN2) %10-50
* Nörofibromatozis tip 1 (NF1) %0,1-5.7
34
*
* % 50 hastada paroksismal semptomlar
* İnsidental adrenal kitle
* Familyal hikayesi varsa tetkik
* 107 hastalık bir çalışmada * Ortalama yaş 47
* Tm boyutu 4,9 cm
* Klasik triad: epizotik başağrısı, terleme ve çarpıntı
* Yarısında paroksismal HT, kalanların çoğunda da esansiyel HT tanısı vardır
* % 10-15 tansiyon normal
* % 90 hastada başağrısı var
* Jeneralize terleme % 60-70
* Ataklar: Şiddetli çarpıntı, solukluk, dispne, halsizlik ve panik atak tipi semptomlar (epinefrin)
* Fekromasitoma krizi
* Hipertansiyon veya hipotansiyon
* Hipertermi (>40)
* Mental durum değişiklikleri
* Diğer organ disfonksiyonları
J Am Coll Surg. 2009 Dec;209(6):727-32. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.09.022.Clinical spectrum of pheochromocytoma.Guerrero MA1, Schreinemakers JM, Vriens MR, Suh I, Hwang J, Shen WT, Gosnell J, Clark OH, Duh QY.
35
*
*Ortostatik hipotansiyon * düşük plazma hacmine bağlı
*Görme bulanıklığı*Papil ödem*Kilo kaybı*Poliüri, polidipsi*Kabızlık*Artmış sedimantasyon* İnsülin direnci, hiperglisemi*Lökositoz*Psikiyatrik hastalıklar*Eritropoetin üretimine bağlı
eritrositoz
* Kardiyomyopati
* Beta-adrenarjik blokla azalan pulmoner ödem
* Katekolamin artışı ile stresin indüklediği KMP
* (takotsubo, kırık kalp sendromu)
* Fokal veya global duvar hareket bozukluğu tedavi ile düzelir
36
37
38
*
* Katekolamin hipersekresyonu biyokimyasal doğrulama
* Tm görüntülemesi* Prebiokimyasal fazda olabilirler* Feokroasitoma taranan 300 hastanın birine
tanı konmuş* Trisiklik antidepresanlar, silobenzaprin
içeren kas geveticiler, psikoaktif ajanlar 2 hafta önceden kesilmeli
* Tüm antihipertansiflere devam edilebilir* Fiziksel stres ve hastalık durumlarında
katekolaminler yüksek çıkabilir (CVH, MI, KKY, UAS)
* Kimlerde araştırılmalı
* Hipertansiyonu olsun olmasın klasik triad
* Hiperadrenerjik nöbetler
* «Genç HT (<20 yaş), atipik Tip 2 DM (zayıf)
* Familyal sendromlar [MEN2], [NF1], [VHL])*
* Ailede feokromasitoma öyküsü*
* HT olsun olmasın adrenal insidentaloma
* Anestezi, cerrahi, anjiografide HT'if atak
* İdiyopatik dilate KMP
* Gastrik stromal tümör veya pulmonerkondroma (Carney triad)
39
*
*Kontrastsız HU index<10 ise biyokimyasal teste gerek yok
*158 feo hastasında ortalama HU:33 (18-60) saptanmış
* Tipik görüntüleme bulgusu
* Kistik veya hemarojik değişiklik
* CT ile gecikmiş kontrast washout;10dk<%50 (kontrastlı BT ile dansite >37HÜ ise yap)
* Haunsfield ünite<10 (yağ içeriği yüksekse) adenom
* MR ile T2 sekansta yüksek sinyal
Clinical, biochemical, and radiological characteristics of a single-cetner retrospective cohort of 705 large adrenal tumors. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al . Mayo Clin Proc Inn Qual Out. 2018;2(1):30.
40
*
* İdrar fraksiyone metanefrin (metanefrin ve normetanefrin) ve katekolaminlerin (dopamin, norepinefrin ve epinefrin) değerlendirilmesi
* Yüksek ihtimalli hasta için plazma fraksiyonemetanefrin
* Negatif prediktif değeri çok yüksek
* Kolaydır
* Dopamin sekrete edenleri dışlayamaz (dopamin veya metoksitiramin)
* Spesivitesi düşüktür
* False pozitiflikteki yükseklik nedeni ile başlangıçta tercih edilmemeli
* Yüksek ihtimalli hastalarda düşünülebilir
41
*
*Testler bir kez normalse tekrara gerek yok
*Ataklar sıksa atak anından önceki idrar yaptığı saate kadar 24 saatlik idrar toplamalıdır
* 24-saat idrar
*Normetanephrine >900 mcg
*Metanephrine >400 mcg
*Norepinephrine >170 mcg
*Epinephrine >35 mcg
*Dopamine >700 mcg
* Plazmada*Metanephrine <0.3 nmol/L
Normetanephrine <0.66 nmol/L
42
*
*Superior veya inferior abdominal paraaortik bölge %75
*Toraks (% 10)
*Baş,boyun,ve pelvis (% 5)
*Mesane (% 10)
43
*
* Sporadik olgular genellikle >3cm ve ikisi de uygun (sens %98-100)
* BT ile radyasyon maruziyeti
* BT kontrastta HT alevlenme riski yok ve alfa ya da beta bloker vermek gerekmez
* MRI ile radyasyon ve kontrast madde maruziyeti yok. T2 sekansta hipeintens
* MEN2 li hastaların 1/4 ü CTde kaçar
* Feo ve paraganglioma
* CT ile >20 HU dansitesi
* Kitle vaskülaritesinde artış 10. dk washout >%50
* MRI T2 sekans yüksek intensite
* Kistik ve hemorojik değişikler
* Değişik boylarda ve bilateral olması
* MIBG
* Klinik ve biyokimyasal testler pozitif ama CT ve MRI negatifse
* İyot-123 iobenguan (metaiodobenzilguanin) sintigrafi yapılabilir
* Norepinefrine benzer
* FDG-PET
* metastaz için düşünülmeli
* 68 galyum dotatate PET
* metastatik hastalıkta daha duyarlı
44
*
* %40 katekolamin sekrete eden tm bilateral adrenal feo veya paragangliomalardır
* VHL tm süpresör gen (%10-20)
* RET proto onkogen (MEN2) %50
* NF1 gen %3
* Paraganglioma
* Bilateral adrenal feo
* Ailesel öykü ve unilat feo
* Unilat feo ve yaş<45
45
*
*Cushingoid yüz
*Santral obezite
*Proksimal kas güçsüzlüğü
*Ekimozlar
*İlaca dirençli HT ve adrenal insidentaloma
46
*
*Çocuklardaki sekonder HT'unen sık nedenidir.
*Ancak erişkin yaşta saptanabilir
*Brakial ve femoral nabazanlarve alt ve üst extremitetansiyon ölçümleri
*Üst extremitelerde HT
*Alt extremitelerde tansiyon alınamaz
*Femoral atımlar azalmıştır
*Brakial-femoral gecikme
*Göğüs posteriorda üfürüm
47
*
*Gemsitabine bağlı trombotik mikroanjiopati ile renal hasar
*VEGF inhibitörleri proteinüri ve renal disfonksiyona yol açarak
48
Sabrınız için teşekkürler.49
