DME Module CVRE - UNAIR
Transcript of DME Module CVRE - UNAIR
Seminat Vitreoretina
MODUL CVRE
DME (Diabetic Macular Edema)
DME (Diabetic Macular Edema)
Daftar isi
2
1. Definisi Retinopati Diabetika
2. Prevalensi Retinopati Diabetika
3. Klasifikasi Retinopati Diabetika
4. Definisi DME
5. Gejala dan Faktor Risiko DME
6. Patogenesis DME
7. Pemeriksaan
8. Terapi DME
9. Algoritma terapi
10. Case Sharing
1. Definisi Retinopati Diabetik
• Diabetes mellitus (DM) adalah penyakityang umum terjadi, dengan komplikasipaling banyak adalah perubahanmikrovaskular1
• Retinopatik Diabetika (RD) adalahsuatu penyakit pembuluh darah mikroretina yang bersifat kronik progresifyang mengancam penglihatan danmerupakan komplikasi dari diabetesmelitus
1King et al. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431; 2Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf. Accessed February 2009;
Retina normal
Retinopati Diabetik
2. Prevalensi Retinopati Diabetik
35%Retinopati Diabetik
7% DME(Diabetic Macular Edema)2,3b
39% pasien DME c
mengalami gangguanpenglihatan3
8.3% orang dewasaa
memiliki diabetes1
DME, diabetic macular edema; DR, diabetic retinopathyaAdults aged 20-79; bPatients can have both DR and DME; cPatients aged ≥12 years.1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 6th Edition, http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed April 2014];2. Yau J, et al. Diab Care 2012;35:556-64; 3. Minassian D, et al. Br J Ophthalmol 2012;96:345-9
Populasi umumPasien
Diabetes
Rekomendasi Jadwal Skrinning Mata bagiPasien Diabetes
Tipe DiabetesPemeriksaan Retina
PertamaRekomendasi
Tipe 13-5 tahun setelah
terdiagnosa
Setiap tahun
Tipe 2 Setelah terdiagnosa Setiap tahun
Bagi penderita tipe 1
atau 2 (Sebelum
Kehamilan)
Sebelum konsepsi dan awal
trimester pertama
Tidak ada RD* hingga Pasien
dengan NPDR** ringan atau
sedang: setiap 3-12 bulan.
NPDR berat atau lebih buruk:
setiap 1-3 bulan.
*Jika ditemukan abnormalitas mungkin dibutuhkan pemeriksaan retina yang lebih sering. *** NPDR :Non-Proliferative Diabetic Retinopathy
PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
3. Klasifikasi dari Retinopati Diabetika
Non Proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR)
• Tidak adanya neovaskularisasi
• Perubahan mikrovaskular terbatas pada retina dan tidakmelebihi Internal Limiting Membrane (ILM)
• Gambaran: Microaneurysme, Perdarahan nyala api,eksudat dot, cotton wool, dan venous beading
Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)
• Pembuluh darah baru (Neovascularisasi on Disc / Elsewhere )
• Perdarahan badan kaca
• Ablasio retina traksional
NPDR
PDR
• Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
Menurut AAO (American Academy Ophthalmology ) dan InaDRS
• NPDR
– Ringan
– Sedang
– Berat / Sangat Berat
• PDR
– Awal ( Early )
– Resiko Tinggi ( High Risk)
– Lanjut ( Advanced )
• DME
3. Klasifikasi dari Retinopati Diabetika
PDR(proliferative
diabetic retinopathy)
DME(diabetic
macular edema)
Mild
SevereDME dapat terjadi
pada berbagai tipe RD
• Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
4. Definisi DME
• Pembengkakan pada retinakarena kebocoran cairandari pembuluh darah padamakula pada pasien yangmenderita diabetes.1
• Kebocoran yang terjadidisebabkan olehpeningkatan permeabilitaspembuluh darah yangdisebabkan oleh proteinVascular endothelial growthfactor (VEGF). 2
1. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=16569.2. Aiello et al. N Engl J Med 1994; 331: 1480-1487
3. Qaum et al. IOVS 2001; 42: 2408-2413
DME : (Diabetic Macular Edema)
Gambaran Foto Fundus DME
Normal DME
• Penebalan retina• Mikroaneurisme• Hemmorrhages (panah putih)• Eksudat keras (panah hitam)
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 . Ryan et al. Retina. 5th Edition.
10
DME with proliferative DRDME
BlurNormal Blur + skotoma
Gejala DME
5. Gejala & Faktor Risiko
Faktor Risiko:• Durasi diabetes yang panjang• Kontrol kadar glukosa yang buruk• Hipertensi• Hiperkolesterol
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
11
6. Patogenesis
11Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32
AII, angiotensin II; AGE, advanced glycation end; BRB, blood–retinalbarrier; DAG, diacylglycerol; ET, endothelin; LPO, lypoxygenase; MMP,matrix metallo-proteinases; NO, nitric oxide; PKC, protein kinase C;PPVP, posterior precortical vitreous pocket; RAS, renin-angiotensinsystem
Role of genetic factors?Sustained hyperglycaemia
Macular edema
AGE
ET
VEGFHypoxia IL-6 Destabilization of vitreous
Abnormalities in collagencross-linking
MMP activity
PPVP
DAG
PKC
Vasoconstriction
Histamine
ET-receptors onpericytes Oxidative damage
LPO, NO, NADH/NAD+
Antioxidant enzymesRAS activation
Vitreomacular traction
Accumulation ofcytokeratin and glial
fibrillary acidic proteinPhosphorylation of tight
junction proteins
Disorganization of BRB
AII
12
6. Patogenesis : Korelasi VEGF
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
7. Pemeriksaan DME
Anamnesis awal harus mempertimbangkan hal-hal sebagaiberikut:
• Lamanya menderita diabetes
• Kontrol gula darah (Hemoglobin A1c)
• Pengobatan yang telah dilakukan
• Keadaan medis lain (misalnya obesitas, gangguan ginjal,hipertensi sistemik, pemeriksaan serum lipid, kehamilan)
• Penyakit mata yang pernah diderita (trauma, injeksi okular,operasi, termasuk terapi laser dan operasi refraktif)
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
Pemeriksaan awal harus meliputi :
• Tajam penglihatan
• Slit lamp biomicroscopy
• Tekanan Intra Okular (TIO)
• Gonioskopi (atas indikasi)
• Funduskopi pupil lebar :Evaluasi polus posterior
Retina perifer dan vitreous
7. Pemeriksaan DME
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013
a. Pemeriksaan Fundus
Merupakan baku emas untuk mendiagnosis retinopati diabetika/dme yaitu fotografistereoskopik 30o dari tujuh lapang standar dengan foto fundus. Pemeriksaan tersebutmemiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih superior untuk mendiagnosis retinopatidiabetik dibandingkan oftalmoskopi direk dan indirek yang dilakukan oleh oftalmologis.
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 . 2. Available from http://www.siue.edu. Accessed 19 May 2015
7. Pemeriksaan Penunjang
Foto fundus. A. Retina normal. B NPDR dengan DME2
Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 .
Pemeriksaan Fundus
Normal DME
DMEDME
b. Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT dapat memberikan gambar beresolusi tinggi (10 mikron) dari batas (interface)vitreoretina, retina, serta ruang subretinal. Pemeriksaan ini berguna untuk menghitungketebalan retina, dan identifikasi edema makula, serta traksi vitreomakula.
Gambaran OCT Normal( CFT normal 140-200 µm )
Gambaran OCT dengan DME
Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013. Seminat Vitreoretina
c. Fluorescein Angiography
Fluorescein angiography bernilai sebagaipedoman pada terapi DME, mengetahuiadanya penyumbatan kapiler perifoveal,mengexclude penyebab lain sertamengevaluasi penyebab penurunanpenglihatan yang tidak diketahui
penyebabnya.
d. Ultrasonography (USG)USG diperlukan untuk menilaikelainan segmen posterior padapasien DR dengan media keruh(umumnya karena katarak atauperdarahan vitreus), termasuk deteksiablasio retina traksional
FA menunjukan gambaran titik-titikhiperfluoresens dari mikroaneurisma & daerah
hipoperfusi akibat nonperfusi kapiler
Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013. Seminat Vitreoretina
8. Tujuan Terapi DME
DME, diabetic macular edema; VA, visual acuity, VEGF, vascular endothelial growth factor1. Pedoman Retinopati Diabetik. 2013. Seminat Vitreoretina. 2. Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2012. 3. Mitchell P, et al. Ophthalmology2011;118:615-25. 4 . Haritoglou C, et al. Clin Ophthalmol 2013;7:503-9
Kontrol faktorsistemik1,2
Tujuan: Mencegah retinopati danprogresivitas penyakit
• Kontrol gula darah
• Kontrol tekanan darah
• Kontrol kadar lemak darah
Terapi Okuler yangtersedia:
Tujuan: Mencegah kehilangan danmemperbaiki penglihatan
• Terapi anti-VEGF: meningkatkanVisus3
• Terapi Laser: Menstabilkan visus &mengurangi risiko kehilanganpenglihatan lebih lanjut, namun jarangmengembalikan penglihatan2
• Steroid (triamcinolone): Perludiperhatikan efek samping okuler4
Jika kehilangan penglihatanterus terjadi
Laser Fotokoagulasi pada DME
20
• Merupakan terapi standar pada diabetik retinopati.Memperlambat kebocoran dan menurunkan jumlahcairan di retina (makula edema)
• Menurut ETDRS Guideline, Laser direkomendasikanbila DME tidak terjadi di pusat, atau bila terjadi dipusat tidak terjadi kehilangan penglihatan
• Hambatan terapi laser:
– Tidak mengeliminasi kemungkinan terjadinyakehilangan penglihatan
– Peningkatan visus jarang terjadi
– Komplikasi termasuk kerusakan permanen padaRPE dan terbentuknya CNV.
National Eye Institute, National Institutes of Health. Diabetic Retinopathy. http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp#4a Accessed February 2009AAO Guidelines. Diabetic Retinopathy. http://www.aao.org/ppp. Accessed February 2009
Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf. Accessed February 2009
Clinical case 1
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Schlottmann
Pria 50 tahun, laser makula 2011
Laser scars terbentuk pada pasien DME tahun 2015
Laser fotokoagulasi mencegah kehilangan penglihatan namunmemberikan peningkatan penglihatan yang terbatas1
1. Mitchell P & Wong T. Am J Ophthalmol 2014;157:505-13; 2. ETDRS Research Group. Arch Ophthalmol1985;103:1796-806; 3. ETDRS Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85; 4. Shamsi HNA et al. World
J Diabetes 2013;4:324-38; 5. Luttrull JK & Dorin G. Curr Diabetes Rev 2012;8:274-8
0
5
10
15
20
25
30
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3Mat
ad
en
gan
keh
ilan
gan
≥15
lh
uru
f(%
)
Fokal fotokoagulasi langsung (n=754)
Fokal fotokoagulasi tertunda (n=1,490)
Meskipun laser fotokoagulasi menurunkan risikokehilangan penglihatan, namun peningkatan tajam
penglihatan jarang terjadi2–4
laser burns dapat menyebabkan lesi padaretina yang dapat berkembang menjadi
chorioretinal scarring5
DRCR.net Study: Peningkatan ketajaman penglihatan yang lebih baik padaranibizumab dengan laser tunda dibandingkan laser langsung selama 5 tahun
0
2
4
6
8
10
12
0 1 2 3 4 5
Elman MJ, et al. Ophthalmology 2015;122:375–81
Ranibizumab + laser tunda (n = 111)
Ranibizumab + laser langsung (n = 124)
7.2 huruf
9.8 huruf
Tahun
Mea
nB
CV
Ach
an
ge
dar
ibas
elin
e(h
uru
f)
Median jumlahinjeksi
Ranibizumab+ laser langsung
Ranibizumab+ laser
Tahun 1 8 9
Tahun 2 2 3
Tahun 3 1 2
Tahun 4 0 1
Tahun 5 0 0
Anti VEGF
24
Ranibizumab Bevacizumab Aflibercept
Target Semua isoform VEGF-A 1 Semua isoform VEGF-A2 Semua isoform VEGF-A ,VEGF B dan PIGF3
Karakter MolekulFab fragment
(Tidak ada Fc portion)2
Full Antibodi Monoklonal(Mengandung Fc portion)2
Fusion protein(Mengandung Fc portion )2
Berat Molekul 48 kDa2 149 kDa2 115 kDa2
Struktur
Waktu Paruh di MataManusia*
9 hari1 8.25 hari2 Tidak diketahui
Waktu Paruh diSistemik*
~2 jam2 20 hari2 5-6 hari2
Persetujuan BPOMuntuk DME
Fab, fragment, antigen binding; Fc, fragment, crystallizablekDa, kilodalton; PIGF, placental growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Lucentis. Produk Informasi Novartis. Indonesia.2. Avery et al. Br J Ophthalmol. 2014. 3. Keiser et al Opthalmol Ther (2013 2:89-98 * Not head to headcomparison.
9. Algoritma Terapi DME
25
DME
No centreinvolvement
Centreinvolvement
Treat according toETDRS guidelines
(Laser )
No vision loss Vision loss dueto DME
Observe and treataccording to
ETDRS guideline(laser)
Anti VEGFmonotherapy
Bandello F, et al. New approaches for the treatment of DME: recommendation by an expert panel. Eye 2012.26.485-493.
• Pasien DME memiliki risiko 2-2.5 x lebih tinggi untuk mengalami ganguan kardiovaskulerdibandingkan pasien diabetes tanpa DME.
26
Nguyen-Khoa B, et al. BMC Ophthalmol 2012;12:11
Hal yang penting untuk diperhatikan pada pasien DME
0
5
10
15
20
25
Pasien DME Pasien Diabetestanpa DR
Rat
a-ra
tap
er
10
00
ora
ng-
tah
un
Akut infark miokard
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pasien DME Pasien DM tanpaDR
Rat
a-ra
tap
er
10
00
ora
ng-
tah
un
Kejadian Cerebrovascular
Keamanan sistemik penting pada pasien DME karena mereka memiliki risiko yang tinggimengalami komplikasi kardiovaskuler
CASE SHARING
27
Kasus 1
28
• Pria 69 tahun, datang dengan penglihatan buram
• Terdiagnosis DM tipe 2, sejak 10 tahun lalu
• Komorbid : Hipertensi
• Kebiasaan merokok
Case from Int Ophthalmol (2014) 34:1271–1274
OD 0.6 OS 0.6
Kasus 1
Clinical Case: Courtesy of Prof. N. Eter
Injeksi 1, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama
OD 0.6 OS 0.7
Clinical Case: Courtesy of Prof. N. Eter
Minggu ke 4
Injeksi ke 2, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama
OD 0.6 OS 0.7
Minggu ke 8
Injeksi ke 3, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama
Clinical Case: Courtesy of Prof. N. Eter
Baseline
Clinical Case: Courtesy of Prof. N. Eter
OD 0.8 OS 0.8
OD 0.6 OS 0.6
Paska 3x injeksi ranibizumab
Minggu ke 12
Pasien dengan delayed responseAnalisis dari Studi RESTORE ekstensi 1,2
1. Schmidt-Erfurth et.al. Ophthalmology 2014;1201:1045–1053;2. Staurenghi G. ARVO 2015
BCVA, best-corrected visual acuityETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy StudyPRN, pro re nata
+11
letters
Apakah perlu untukmengganti obat lain atau
melanjutkan denganobat yang sama?
+8.8
letters
Mea
nB
CV
Aga
infr
om
bas
elin
e,E
TDR
Sle
tter
s
Pasien ini memperolehperbaikan 11 huruf tanpaperlu dilakukan switching
-4
-2
0
2
4
6
8
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Months
VA 20/50
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin
Kasus 2
Baseline
20/63 Oct 2012
20/63 Jan 2013
2 IVT ranibizumab(Jan, Feb )
20/50 March 2013
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin
3 IVT ranibizumab(Oct, Nov, Dec)
Kasus 2
20/50 March 2013
1 IVT ranibizumab every2 months (May and July)
20/32 Sept 2013
1 IVT ranibizumab 3months later (October 2013)
20/40
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin
January 2014
Kasus 2
Visit pada April dan September 2014 – Tanpa injeksi
20/32
September 2014
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin
6 bulan5 injeksi
20/50
20/63
6 bulan2 injeksi
20/32
20/32
1 tahun1 injeksi
Tahun pertama7 injeksi
Tahun kedua1 injeksi
Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin
Kasus 2
39
Kesimpulan
• Tujuan terapi dari DME adalah mencegah kehilangan dan memperbaikipenglihatan
• Laser mungkin dapat berguna untuk pasien-pasien tertentu, namun
terbatas dalam memberikan peningkatan ketajaman penglihatan.
• Pendekatan dengan individual regimen diperlukan karena setiap
individu memiliki respons yang berbeda-beda.
• Penyakit-penyakit penyerta perlu dipertimbangkan dalam menetukan
pilihan terapi pada pasien DME