Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Güncel … ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçim...
67
Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Güncel Antimikrobiyal Tedavi Olgu Sunumları Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 8-9 Ekim 2011
Transcript of Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Güncel … ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçim...
Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarında Guumlncel Antimikrobiyal Tedavi
Olgu Sunumları
Prof Dr Neşe Saltoğluİstanbul Uumlniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
8-9 Ekim 2011
Diyabetik ayak infeksiyonu
ndash Diyabet hastalarının 2030 yılına kadar 366 milyona ulaşması beklenmekte
ndash Diyabetik ayak infeksiyonları sık ve ciddi bir sorun
bull Diyabetik hastaların 14uumlnde ayak infeksiyonu gelişmekte
bull Diyabetin en ccedilok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu
bull İş guumlcuuml kaybı sakatlık ve psikososyal travma nedeni
bull Evidence-Based Protocol for Diabetic Foot Ulcers Harold Brem et al Plast Reconstr
Surg 117 (Suppl) 193S 2006
Diyabetik ayak infeksiyonu maliyet
bull Antibiyotik tedavisi ve cerrahi yaklaşıma rağmen alt ekstremite ampuumltasyonları iccedilerisinde diyabetik ayak infeksiyonları oumlnemli oranda
bull Amputasyon oranı diyabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla
Frykberk RG Am J Surgery 2003 44S-54S
Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunukolaylaştırıcı faktoumlrler
bull erkek cinsiyet
bull diyabetin suumlresi
bull glikoz kontroluumlnuumln bozuk olması
bull deformite ayağa basıncın artması
bull Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi
bull hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması
Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi
bull Amaccedil infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını oumlnlemektir
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik ayak infeksiyonu
ndash Diyabet hastalarının 2030 yılına kadar 366 milyona ulaşması beklenmekte
ndash Diyabetik ayak infeksiyonları sık ve ciddi bir sorun
bull Diyabetik hastaların 14uumlnde ayak infeksiyonu gelişmekte
bull Diyabetin en ccedilok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu
bull İş guumlcuuml kaybı sakatlık ve psikososyal travma nedeni
bull Evidence-Based Protocol for Diabetic Foot Ulcers Harold Brem et al Plast Reconstr
Surg 117 (Suppl) 193S 2006
Diyabetik ayak infeksiyonu maliyet
bull Antibiyotik tedavisi ve cerrahi yaklaşıma rağmen alt ekstremite ampuumltasyonları iccedilerisinde diyabetik ayak infeksiyonları oumlnemli oranda
bull Amputasyon oranı diyabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla
Frykberk RG Am J Surgery 2003 44S-54S
Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunukolaylaştırıcı faktoumlrler
bull erkek cinsiyet
bull diyabetin suumlresi
bull glikoz kontroluumlnuumln bozuk olması
bull deformite ayağa basıncın artması
bull Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi
bull hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması
Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi
bull Amaccedil infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını oumlnlemektir
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik ayak infeksiyonu maliyet
bull Antibiyotik tedavisi ve cerrahi yaklaşıma rağmen alt ekstremite ampuumltasyonları iccedilerisinde diyabetik ayak infeksiyonları oumlnemli oranda
bull Amputasyon oranı diyabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla
Frykberk RG Am J Surgery 2003 44S-54S
Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunukolaylaştırıcı faktoumlrler
bull erkek cinsiyet
bull diyabetin suumlresi
bull glikoz kontroluumlnuumln bozuk olması
bull deformite ayağa basıncın artması
bull Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi
bull hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması
Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi
bull Amaccedil infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını oumlnlemektir
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunukolaylaştırıcı faktoumlrler
bull erkek cinsiyet
bull diyabetin suumlresi
bull glikoz kontroluumlnuumln bozuk olması
bull deformite ayağa basıncın artması
bull Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi
bull hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması
Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi
bull Amaccedil infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını oumlnlemektir
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik ayak infeksiyon tedavisi
bull Amaccedil infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını oumlnlemektir
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı
bull Tedavi klinik tanı konulduktan sonra muumlmkuumln olduğunca ccedilabuk başlanmalıdır
bull Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanırndash Tedavi başlamadan oumlnce uygun oumlrnekler alınmalıdır
bull Tedavi hastalığın şiddeti ve etken bazında seccedililir
ndash Ekstremiteyi tehdit etmeyenndash Ekstremiteyi tehdit edenndash Yaşamı tehdit eden
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
DAİ Klinik Klasifikasyon İnfeksiyonun klinik bulguları IDSA infeksiyonşiddeti
IWGDFPEDISgrade
İnflamasyonun hiccedilbir bulgusu yok veya puumlruumllans yok
Puumlruumllans var veya inflamasyonun en az 2 bulgusu varAğrı hassasiyet eritem sıcaklık veya indurasyon uumllser etrafında selluumlliteritem ccedilapılt2cmSistemik bulgu yokİnfeksiyon deri veya subkuumltan dokuda sınırlı
Hasta sistemik ve metabolik olarak iyiSelluumllit gt2cm uumlzerinde lenfanjitik yayılım suumlperfisiyal fasya derin doku apseleri gangren kas tendon eklem kemik tutulumu
Sistemik toksisite semptom ve bulguları var (ateş titreme loumlkositoz) veya metabolik youmlnden stabil olmayan hastada (taşikardi hipotansiyon konfuumlzyon kusma asidoz şiddetli hiperglisemi azotemi) infeksiyon
Enfekte değil
Hafif
Orta
Şiddetli
1
2
3
4
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Mark A Kosinski Benjamin A Lipsky
Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Benjamin A Lipsky et al Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2004 39885ndash910
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Tedavi oumlncesi klinik tipin belirlenmesi
ndash paronişi
ndash selluumllit
ndash myozit
ndash apse
ndash nekrotizan fasiit
ndash septik artrit
ndash tendinit
ndash osteomyelit
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bullİnfeksiyonun şiddetini
bullekstremite iskemisini
bullmetabolik durumu belirle
bullHastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle
bullAyağın grafisini ccedilek
bullEşlik eden durumları belirle
Hastaneye yatışı gerekli değil
bullYarayı debride et
bullUygun kuumlltuumlr al
bullYara bakımı uygula
bullGerekli konsuumlltasyonları duumlzenle
bullAmpirik Oral antibiyotikle tedavi başla
bull48-72 saat sonra yeniden değerlendirbullEğer iyileşme yok ise parenteral tedavi duumlşuumlnuumllmeli ve
bullhastaneye yatırılarak izlenmelidir
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Tedavi oumlncesi infeksiyon etkeninin goumlsterilmesi
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeliEn az 2-3 uygun oumlrnek al en az 2 sini kuumlltuumlre goumlnder
bull Uygun oumlrnek alınmasındash Uumllser tabanın kuumlretasyonu ndash Ya da puumlruumllan materyalin Aspirasyon kuumlltuumlruumlndash Biyopsi materyali
ndash Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Klinik bulgular
bull Belirtiler akut infeksiyonlarda daha şiddetli
bull Kronik infeksiyonlarda belirtiler daha az şiddetli
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlarİnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Uumllser etrafında eritem 2 cm veya altında ve
Aşağıdaki bulgulardan biri
bull Lokal şişlikenduumlrasyon
bull Lokal hassasiyetağrı
bull Lokal sıcaklık
Lipsky A et al Diabetes Metab Res Rev 2004 S56-S64
Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
İnfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyon
Eritem ge2cm uumlzerinde
ndash infeksiyonun derin dokuya yayılımıfasiit derin nekroz gangren apseler kas tendon septik artrit kemik tutulumu olabilir
ndash Sistemik toksisite olabilir
ndash Metabolik kontrol yok
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon
bull Sistemik bulgular mevcutturndash Ateş titreme hipotansiyon konfuumlzyon
bull Metabolik accedilıdan stabil değilndash Ciddi hiperglisemi asidoz ketoz azotemide
koumltuumlleşme
bull Yaygın nekroz ya da gangren derin infeksiyon
bull Hızlı progresyon
RG Frykberg The American Journal of Surgery 2003) 44Sndash54S
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
ndash Hafif infeksiyonlarda daha oumlnceden antibiyotik tedavi almayan hastada aerop gram pozitif koklar hedeflenmeli
ndash Kronik Orta şiddetli şiddetli veya oumlnceki antibiyotik tedaviye yanıt vermeyen olgularda tedavi geniş spektrumlu başlanmalı
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seccedilim esasları
bull Etken mikroorganizma
bull Antimikrobiyal ajanın oumlzellikleri
bull Hastanın oumlzellikleri
bull Sağlık bakım sistemleri sorunu
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik ayak infeksiyonu Etkenler
bull Diyabetik ayak infeksiyonlarında gram (+) koklar dominant etken
ndash en sık S aureus
ndash Grup B streptokok
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfectionpubmed (2010)
Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic footinfections a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Etkenlerbull 403rsquouumlnde polimikrobiyal uumlreme
ndash 426rsquosı gram pozitif bakteri ndash 573rsquouuml gram negatif bakteri
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Cerrahpaşa Tıp FakuumlltesiEyluumll 2007-Ocak 2010 Diyabetik ayak hasta izlemi
bull 40 yatan hasta
bull 11rsquoi kadın
bull yaş 46-87
bull Diyabet 10 yıldan fazla 28 hasta
bull Altta yatan hastalık 32 olguda
bull Oral antidiabetik kullanan 7 olgu
bull İnsuumllin kullanan 30 olgu
bull Oumlnceden antibiyotik kullanan 22 olgu
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Şikayet suumlresi 4 haftadan fazla 34 olgu
bull Ateş 11 olgu
bull Akıntı 18 olgu
bull Yatışta loumlkositoz 14 olgu
bull CRP gt4 kat 19 olgu
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Kuumlltuumlrde uumlreme saptanan 29 olgu
bull Tekli uumlreme 16 olgubull Ccediloklu uumlreme 13 olgubull Uumlreme olmayan 4 olgu (oumlrnek
alınamadı 1 oumlnceden antibiyotik alan 2 selluumllit 1)
bull Charcot eklemi 2 iskemik ayak 4
ndash P aeruginosa 16ndash MRSE 4 ndash MRSA 1ndash E coli 6 (5rsquoi ESBL(+)ndash Klebsiella 2 ndash Enterobacter 3ndash Proteus 2ndash Citrobacter 2ndash Candida 2
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Antimikrobiyal seccedilim esasları
Etken mikroorganizmalarndash Kuumlltuumlr uygun alınmış mı
ndash Gram boyama ile kuumlltuumlr korele mi
ndash İnfeksiyon mu kolonizasyon mu
ndash Tek mikroorganizma mı Miks patojen mi
ndash Direnccedilli suşların lokal insidansı
ndash İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı
ndash Oumlnceki antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Antimikrobiyal seccedilim esasları
ndash Aktivite spektrumu
ndash Oral ilaccedilların absorbsiyonbiyoyararlılığı
ndash İnfekte alana penetre olma oumlzelliği
ndash Tolerans ve guumlvenirliği
ndash Doz sıklığı
ndash İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
ndash Klinik ccedilalışmalarda etkinliği
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Hafif infeksiyon
Hastane dışında hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir
Oral yolla kullanımı oumlnerilen antibiyotiklerndash Penisilinler
bull Diklosasinbull Amoksisilinklavulanat
ndash Sefalosporinlerbull Sefaleksin bull Sefdinir
ndash Klindamisinndash Levofloksasin
ndash Minosiklin Doksisiklinndash Trimetoprimsulfametaksazol
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot
Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull DrSB55 Yaş Erkek hasta
bull İstanbulrsquoda yaşamakta
bull 10 yıl Diabetes mellitus hastası
bull İnsuumllin kullanmakta
bull Duumlzensiz kan şekeri
bull yuumlksek ateş
bull Sağ ayakta şişlik yara şikayetleri ile başvurdu
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Şikayetleri 10 guumln oumlnce başlamış
bull Antibiyotik kullanım oumlykuumlsuuml mevcut
ndash Amoksisilinklavulanat
ndash Siprofloksasin
Ayakta şişlik ve nekroze
dokuda artma
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Fizik muayene bulguları
bull Yuumlksek ateş 387C
bull Genel durum bozukluğu
bull Ayakta oumldem
bull ağrılı ısı artışı var
bull yaygın eritematoumlz nekrotik lezyon
bull Akıntılı koumltuuml kokulu yara
bull 292010 tarihinde Plastik Cerrahi servisine başvurdu
bull Enfeksiyon Kliniğine aynı guumln yatırıldı
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Hastanın laboratuvar bulguları
Loumlkosit 15000 88 PNL
CRP=109 (21 kat artmış)
Sedim=60h
Hct 105mgdL
Albumin 19
Glikoz 180 mgdL
Ayak grafisinde cilt altı gaz goumllgeleri
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Hastaneye yatışı gerekli
bullHastayı medikal accedilıdan stabilize et
bullYaranın cerrahi konsuumlltasyonu debritman vb
bullUygun oumlrnek alınması (yara ve kan kuumlltuumlruuml)
bullEk radyografik ccedilalışmalar
bullAmpirik parenteral tedavi
bullHastayı en azından guumlnluumlk değerlendir
Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Cerrahi değerlendirme
bull Cildin durumu
ndash Krepitasyon ve gaz varlığı
ndash Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
ndash Apse varlığı
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Cerrahi değerlendirme
bull Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)
bull Ayağın arteriyel beslenmesi
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Osteomyelit
Kemikte goumlruumllebilir lezyon veya (6 haftanın uumlzerinde iyileşme olmayan non-iskemik uumllser)
ndash Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
bull Sıklıkla ESRgt70mmh
ndash Radyolojik bulgular
bull Direkt grafi
bull MRI
ndash Kemik biyopsi
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Osteomyelit
bull osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi
bull uygun teknikle alınmış kemik oumlrneğinden bakteri izolasyonu
bull inflamatuvar huumlcrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Hastada olası etken
A Gram pozitif aerop koklar
B Enterobactericae spp
C Anaeroplar
D Miks enfeksiyon
E Psoumldomonas
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik ayak infeksiyonlarında etkenler
bull Uzun suumlreli iyileşmeyen yara uzamış geniş spektrumlu tedavi
bull Aerob gram pozitif kok difteroidler
bull Enterobacteriaceae
bull Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil
bull Duumlşuumlk olasılıkla fungus
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Olgu Resimleri iccedilin
Prof Dr Muzaffer Altıntaşrsquoa teşekkuumlr ederim
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Şiddetli diyabetik infeksiyonu olan bir hastada ampirik tedavide aşağıdakilerden hangileri oumlnerilebilir
A Seftazidim
B Klindamisin
C Piperasilintazobaktam
D Levofloksasin
E Ampisilinsulbaktam
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
E koli pseudomonas
100000 bakterigr doku
21 guumlnluumlk tedavi (nemli
emici pans)
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Ortaşiddetli enfeksiyonTedavi başlangıccedilta parenteral olmalı
bull Ampisilinsulbaktambull Tikarsilinklavulanatbull Piperasilintazobaktambull İmipenembull Ertapenembull Moksifloksasin
bull Siprofloksasinlevofloksasin+ klindamisin
bull Tigesiklin
bull Vankomisin
bull Linezolidbull Daptomisin
A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seccedilenekleri
bull Ertapenem (Orta -şiddetli DAİrsquota etkili (osteomyelit hariccedil)
ndash Geniş spektrumlu Psoumldomonas ve MRSArsquoya etkisi yok)
bull Moksifloksasin
bull Komplike orta-şiddetli DAI
ndash MRSA etkisi yok
Expert Rev Anti Infect Ther 20101293
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden)
ndash Piperasilintazobaktam Glikopeptid
ndash İmipenemsilastatin
ndash Vankomisin- + seftazidim Metronidazol
ndash Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
MRSArsquoya etkili bir ajanın eklenmesi
bull MRSA oranının bilinmesi oumlnemlindash Oumlnceki hastaneye yatış kronik uumllserasyonlar oumlnceki
antibiyotik kullanımı renal yetmezlik MRSA ile nazal kolonizasyon)
bull MRSA tedavisinde Vankomisinndash biofilm oluşumunda etkisi yok
ndash Duyarlılık azalması sorunu
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diyabetik Ayak İnfeksiyonları MRSArsquoya etkili ajanlar
ndash Linezolid (Orta ndashşiddetli DAI)
Parenteral-oral ardışık tedavindash Kemik iliğine yan etki izlenmeli
raquo Clin Infect Dis 2004 138(1)17-24
ndash Daptomisin
Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım)ndash Myopati CPK izlenmeli
raquo J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9 18 (9)396
ndash Tigesiklin(Orta ndashşiddetli DAİ parenteral) bull Geniş spektrumlu psoumldomonas etkisiz
ndash DAI Etkisi iccedilin daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil var
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
HG63 yaş KDM 20 yılTokatrsquo ta parmak ampEkstremite ve hayatı tehdit eden inf
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Kronik yaralarda infeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgular
ndash Yarada koyu kırmızı kahve veya gri renge doumlnuumlşme gibi renk değişimi
ndash koumltuuml koku
ndash yarada gevrekliğinkanamanın artması
ndash yara iyileşmesinde gecikme
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Kronik yaralarda veya oumlnceden antibiyotik kullanmış hastalarda miks enfeksiyon
bull Gram negatif basiller
bull Gram pozitif koklar
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull İskemi veya gangren varsa
ndash Zorunlu anaeroplar
ndash Miks aerob gram pozitif kok (enterokok)
ndash Enterobacteriaceae
ndash non-fermentatif gram negatif basil
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Prospektif randomize ccedilalışma
bull Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar
bull 64 hasta (25rsquoi kadın 39rsquou erkek)
bull Piperasilin Tazobaktam 3 x 45 gr IV
bull İmipenem Silastatin 4 x 500 mg IV
bull polimikrobiyal kuumlltuumlr uumlremelerindeki MRSA iccedilin ( glikopeptid) eklendi
bull Tedavi suumlresi 14ndash28 guumln
bull osteomyelit varlığında ndash debridman sonrasında 15 guumln
ndash enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 ndash 5 guumln tedavi
ndash debridman veya rezeksiyon olası değilse 6ndash12 hafta
Saltoglu N et al Clinical Microbiology ampInfection pubmed (2010)Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections
a prospective randomized clinical trial in a university hospital
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Tedaviye yanıtKlinik yanıt Piperasillin-tazobaktamgt İmipenem Relaps amputasyon oranı mikrobiyolojik eradikasyonda(Anlamlı fark yok)
bull Ampuumltasyon 65 oranında bull -19rsquou ( 475) parmak
ndash 4rsquouuml ( 10) transmetatarsal ndash 8rsquoi ( 20) tarsometatarsal (Chopart) ve ndash 9rsquou ( 225) dizaltı ampuumltasyonu
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diabetic foot infection a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapybullJ Crouzet
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bull Corresponding author Tel +33 466 668 286 fax +33 466 668 914
bullJP Lavigne
AffiliationsbullLaboratoire de Bacteacuteriologie CHU Caremeau Nicircmes France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullJL Richard
AffiliationsbullService des Maladies de la Nutrition et Diabeacutetologie CHU Nicircmes Le Grau du Roi France
bullA Sotto
AffiliationsbullService des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Caremeau 30000 Nicircmes cedex France
bullINSERM Espri26 Universiteacute Montpellier 1 Nicircmes France
bullon behalf of the Nicircmes University Hospital Working Group on the Diabetic Foot (GP30)
Received 30 November 2010 received in revised form 29 April 2011 accepted 3 May 2011 published online 07 July 2011
yesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthoryesyesyesplatform+mplatform+mplatform+mauthorauthorauthorauthorauthorauthor
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Ayırıcı tanı
bull Charcot Ayağı progresif bir tablodur
bull kemik ve eklemin noumlropati ile ilişkili non-infeksiyoumlz destruumlksiyonu
bull Eklem dislokasyonu patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destruumlksiyonu ile karakterize
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Tedavi seccedilimi
bull İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan oumlrneğin gram boyama yaymalarındash hastanın oumlnceki hastaneye yatışı
ndash varsa oumlnceki kuumlltuumlr sonuccedilları
ndash oumlnceki tedavileri
bull Daha oumlnceye ait direnccedilli patojenlere dair hikaye ya da uumlreme yok ise MSSArsquoyı iccedileren bir tedavi başlanması yeterlidir
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Antimikrobiyal tedavi suumlresi ne olmalı
bull Hafif şiddetli sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi
ndash Yaranın buumlyuumlkluumlğuuml ve şiddeti ile ilişkili
bull Orta şiddetli ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi ndash Başlangıccedilta parenteral
bull Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi suumlresi en az 2 hafta
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Kemik veya eklem infeksiyonları
bull Akut osteomyelit tedavisi başlangıccedilta parenteral olmalı en az 6 hafta
bull Kronik osteomyelitte kuumlr iccedilin genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon
ndash İnfekte kemiğin tamamı ccedilıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 guumln gibi daha kısa suumlreli tedavi yeterli olabilir
ndash İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıccedilta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
ndash Cerrahi uygulanmamış veya post -op reziduuml oumlluuml kemik (başlangıccedilta parenteral) 3 ay uumlzerinde tedavi
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Cerrahi tedavi
ndash Ayağın tuumlm dokularının oumlzellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
ndash İskemik gangren varsa
ndash Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
bull Cerrahi seccedilenek ayak amputasyonu
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Sonuccedillarbull Ayak infeksiyonları diyabetik hastalarda ciddi ve sık problem
bull Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular goumlruumllmeyebilir
bull Aerob gram pozitif koklar (oumlzellikle S aureus grup B streptokoklar) en oumlnemli patojen
bull Kronik infeksiyonlu komplike veya oumlnceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroplar da etken olabilir
Lipsky BA Berendt AR Diabetes Metab Res Rev 200 16 (suppl 1) S446
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Sonuccedillar
bull Antimikrobiyal ajanın seccedilimi ndash Olası etken
ndash infeksiyonun şiddeti
ndash klinik ccedilalışmaların sonuccedilları
ndash kuumlltuumlr sonuccedilları dikkate alınarak yapılmalı
bull Oumlnceki antibiyotik tedaviler ve
bull lokal duyarlılık verileri oumlzellikle MRSA ve diğer direnccedilli bakteriler iccedilin prevalans goumlz oumlnuumlne alınmalıdır
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Sonuccedillar
bull Antibiyotik tedavisi tuumlm infekte yaralarda gerccedilekten gereklidir Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir
bull Antibiyotik tedavi başlangıccedilta ampiriktir
ndash Sonrasında kuumlltuumlr duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
bull İnfekte olmayan uumllserlerde antibiyotik tedaviden kaccedilınılmalıdır
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Sonuccedillar
bull Hafif şiddetli infeksiyonu olan olgularda tedavi oral ajanlarla
bull Şiddetli infeksiyonu olan hastalarda başlangıccedilta parenteral geniş spektrumlu tedavi ile başlanmalı
bull Antibiyotikle tedavi suumlresi yara iyileşene kadar değil infeksiyon bulguları sona erene kadardır
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Diabetik ayak infeksiyonu youmlnetimi
bull Diyabetik ayak infeksiyonları
ndash lokal (ayak iccedilin) ve sistemik (metabolik) accedilıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir
bull Hastanede lsquoMultidisipliner Diyabetik Ayak Kurulursquo olmalıdır
ndash İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır
ndash Hastanede kalış suumlresi azalır
ndash Buumlyuumlk ekstremite amputasyonları azalır
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Cerrahpaşa Tıp Fakuumlltesi Diyabetik Ayak Kurulu
bull Plastik Cerrahi ADProf Dr Muzaffer Altıntaş
Prof Dr Yağmur Aydın
bull Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Prof Dr Neşe Saltoğlu
Uz Dr Muumlcahit Yemişen
Dr Esra Yerlikaya
bull Ortopedi ADDoccedil Dr Tahir Oumlğuumlt
bull Damar Cerrahisi ADProf Dr Hasan Tuumlzuumln
Prof Dr Kuumlrşat Bozkurt
bull Endokrin BDProf Dr Hasan İlkovaProf Dr Muumlcahhit Oumlzyazar Prof Dr Zeynep OşarProf Dr Taner Damcı
bull Diyabetik Ayak Kurulu Hemşireleribull Uzm Hemş Şerife Erdostbull Uzm Hemş Canan Erkanbull Uzm Hemş Emine Kırbull Hemş Hatice Oumlztuumlrkbull Hemş Esenguumll Fidanbull Hemş Şerife İnan
bull Diyabetik Ayak Kurulu Sekreteribull Derya Bekar
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
Kaynaklarbull A Kosinski Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic
Foot Infections Expert Rev Anti Infect Ther 20108(11)1293-1305bull Vardakas KZ Horianopoulou M Falagas ME Diabetes Res Clin Pract 80
344ndash351 (2008)bull Lipsky BA et al Diabetes Metab Res and Rev 2004 20 (suppl 1) S56-S64bull Lipsky BA Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S68-S77bull Watkins PJ BMJ 2003 326 977-79bull Edmonds ME Diabetes Metab Res Rev 2004 20 (suppl 1) S9-S12bull Edmond M Foster A Am J Surgery 2004 187 25S-28Sbull Lipsk Ba Clin Infect Dis 1997 25 1318-26bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 1997 24 643-48bull https wwwacfasorgfootinfectionsbull Lipsky BA Berendt AR Diabet Metab res Rev 2000 16 (suppl 1) S42-S46bull Lipsky BA et al Clin Infect Dis 2004 39 885-910 (IDSA guidelines)bull Frykberg RG Am J Surgery 2003 1865A 44s-54Sbull Wraight PR et al Diabet Med 2005 22 127-136
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
bull Saltoglu N Dalkiran A Tetiker T Bayram H Tasova Y Dalay C Sert Mbull Piperacillintazobactam versus imipenemcilastatin for severe diabetic foot infections a
prospective randomized clinical trial in a university hospitalbull Clin Microbiol Infect 2010 Aug16(8)1252-7 Epub 2009 Oct 14
bull Bulent Ertugrul Oner Savk Barcin Ozturk Mutlu Cobanoglu Serkan Oncu Serhan Sakaryabull The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Examination findings and laboratory valuesbull Med Sci Monit 2009 15(6)CR307-312
Mutluoğlu M Uzun G Ipcioğlu OM Sildiroglu O Ozcan O Turhan V Mutlu H Yildiz SCan procalcitonin predict bone infection in diabetic persons with infected foot ulcers A pilot study
bull Diabetes Res Clin Pract 2011 Jun 7
bull Altindas M Kilic A Cinar Cbull A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life
threatening acute progressive diabetic foot infections tibiotalar disarticulation with vertical cruralincisions and secondary transtibial amputation
bull Foot Ankle Surg 2011 Mar17(1)13-8 Epub 2009 Dec 29
bull Akinci B Yener S Yesil S Yapar N Kucukyavas Y Bayraktar Fbull Acute phase reactants predict the risk of amputation in diabetic foot infectionbull J Am Podiatr Med Assoc 2011 Jan-Feb101(1)1-
bull Yesil S Akinci B Yener S Bayraktar F Karabay O Havitcioglu H Yapar N Atabey A Kucukyavas Y Comlekci A Eraslan S
bull Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer single center experience in a large Turkishcohort Hormones (Athens) 2009 Oct-Dec8(4)286-95
