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Disuguaglianze sociali di salute

Trieste 6 ottobre 2010

Giuseppe Costa, Elena Gelormino, Teresa SpadeaDip. Sanità Pubblica Università Torino

SCDU Epidemiologia ASL TO3 PiemonteCentro riferimento CCM e INMP

per i determinanti sociali di salute

Sommario

� Salute e disuguaglianze a livello globale

� Disuguaglianze di salute nei paesi ricchi

� Meccanismi di generazione e politiche di contrasto delle disuguaglianze di salute

� Verso una politica di contenimento: equity audit

� Come preparare le capacità

Nei paesi poveri la speranza di vita media cresce proporzionalmente col reddito medio fino ad una certa soglia, poi nei paesi più richhidiventa indifferente al reddito.

Nei paesi ricchi i problemi di salute e di disagio sociale crescono con il livello di disuguaglianza di reddito

Sommario






Un indice riassuntivo di cronicità nell’Indagine Multiscopo Istat sulla salute del 2005

migliore

peggiore

Cislaghi Cislaghi etet al, 2009al, 2009

Gradiente Nord-Sud nella distribuzione degli indicatori di salute, a parità di età

19891989-- 19931993

19991999-- 20032003

Mortalità generale per zone statistiche a TorinoRischi Bayesiani medi standardizzati per età

I torinesi non sono I torinesi non sono

tutti uguali di fronte tutti uguali di fronte al rischio di morteal rischio di morte

E a livello locale? E a livello locale?

Elaborazioni da

Studio Longitudinale Torinese

1Molto bassa

Diseguaglianze di redditoin quartiere

1,02Bassa

0,98Media

1,05Alta

Molto alta

Molto alto

Alto

Medio

Basso

Molto basso

Bassa

Media

Alta

1,17 *

0,69 *

0,71 *

0,80 *

0,86 *

1

Reddito mediano di isolato

1,7*

1,5 *

1

Istruzione

MortalitàCaratteristiche sociali degli uomini torinesi 15-64 anni

Elaborazioni da


RR aggiustati per età

* p<0,05

Modello multilivello di Modello multilivello di PoissonPoisson. Mortalit. Mortalitàà generale generale

19981998--2005 Torino. Uomini, et2005 Torino. Uomini, etàà 1515--64 in 199864 in 1998

Il reddito Il reddito

predice la predice la

salute in salute in

modo modo

indipendente indipendente

dalle dalle

credenziali credenziali

educative, a educative, a

livello livello

individuale e individuale e

di contestodi contesto

Titolo di studio Incidenza infarto1

Prevalenza diabete2

Letalità in malati di

tumore colon3 Mortalità4

Alto 1 1 1 1

Medio 1.18 1.22 1.21 1.18

Basso 1.24 1.54 1.33 1.34

Differenze sociali5 nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000

1 aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006)2 aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007)3 aggiustato per età e area di nascita (Spadea, 2005)4 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004)

5 tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005)

Disuguaglianze in tutte le dimensioni di salute

Elaborazioni da


Diseguaglianze di mortalità a Torino, 2000-2004, in relazione a diversi indicatori sociali

1.501.391.372.051.50IV

1.341.221.281.541.40III

1.101.101.061.371.25II

11111I

Qualitàabitazione

RedditoClassesociale

Condizione professionale

Istruzione RR

I= più avvantaggiatoIV = meno avvantaggiato

Disuguaglianze in tutte le dimensioni della posizione sociale

Elaborazioni da


Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations

FIN

SW

E

NO

R

DE

N

EN

G

BE

L

SW

Z

FR

A

TU

R

BA

R

MA

D

BS

Q

SLO

HU

N

CZ

R

PO

L

LIT

ES

T

EU

Rel

ativ

e in

dex

of in

equa

lity

0

1

2

3

4

5

Mackenbach et al, NEJM, 2008

Disuguaglianze relative di intensità variabile: evitabilità?

femmine

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

istruzione media istruzione bassa

risc

hi re

lati

vi

1981-1984 1991-1994 2001-2004

maschi

0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,51,61,71,81,92,02,12,22,32,42,52,62,72,8

istruzione media istruzione bassa

Mortalità (20-54 anni) per tutte le cause secondo il titolo di studio

In generale le diseguaglianze relative di mortalità tendono ad allargarsi nel tempo, soprattutto

tra i giovani adulti

Elaborazioni da


x1

slopeββββ1

slope

ββββ2

Posto β1=b1, β2=β1+b2 Tassi std. di ricovero per centile di reddito x 1,000

Valore mediano (per 100€) del CTMI in ogni centile Marinacci, 2006

Il gradiente dell

e disuguaglianze

di

Il gradiente dell

e disuguaglianze

di

salute: senza s

oglia,

salute: senza s

oglia, IineareIineare??

� Natura� Tutte dimensioni salute (incidenza, prevalenza, let alità)� Tutte dimensioni posizione sociale (relazionale,

distributiva)� Su base individuale e di contesto

� Direzione � A svantaggio più sfavoriti� Eccezioni di malattie influenzate da comportamenti

“ricchi” e genetica� Intensità variabile (evitabilità?)

� Relativa crescente� Assoluta calante

� Forma � Gradiente� Lineare?

� Interazioni: minore intensità in donne, anziani (selez ione)� Che si sviluppano lungo il corso della vita

Caratteristiche costitutive delle disparità di salute

Rapporto Fondazione Gorrieri 2008

Sommario






•mobilità discendente

•segregazione


•segregazioneconseguenze

su risorse

conseguenze su risorse

contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale

controllo su risorse

•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale

dose di fattori di rischio

•psico sociali

•comportamentali

•ambientali

•accessibilità servizi


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali


fattori rischiofattori rischio

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno

vulnerabilitvulnerabilitàà

conseguenzeconseguenze

esposizioneesposizione

stratificazione stratificazione socialesociale

influenzare stratificazioneinfluenzare stratificazione

diminuire esposizionediminuire esposizione

diminuire vulnerabilitdiminuire vulnerabilitàà

prevenire conseguenze ingiusteprevenire conseguenze ingiuste

Modificato da Modificato da DiderichsenDiderichsen, 2001, 2001

Anni Settanta 3030 4040

Anni Novanta 2121 1111

UominiUomini DonneDonne

% morti evitabili se tutti i torinesi avessero lo % morti evitabili se tutti i torinesi avessero lo stesso rischio dei soggetti pistesso rischio dei soggetti piùù istruitiistruiti

Gli investimenti nel

l

Gli investimenti nel

l’’istruzione (ne

lle istruzio

ne (nelle

““cause delle ca

usecause d

elle cause””) si a

ccompagnano

) si accompagnano

ad un impatto co

nsistente sulla s

alute

ad un impatto co

nsistente sulla s

alute

Elaborazioni da



•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










Campione di 1479 soggetti a Torino

(797 operai e 682 impiegati)

operai impiegati Totale

0

5

10

15

20

25

30

35

% s

tress

Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) all’inizio degli anni 2000

Squilibrio tra ciò che Squilibrio tra ciò che èè richiesto, grado di richiesto, grado di

controllo sulle scelte, controllo sulle scelte, remunerazione remunerazione

assicurata e aiuto assicurata e aiuto

-10 0 10 20 30 40 50

suicidi

cancro mammella

cancro co lon retto

mal. Psichiatriche

incidenti stradali

mal. Ischemiche cuore

altre cause

TUTTE LE CAUSE

malattie cardiovascolare

cause evitabili

cancro polmone

cadute

cause corr.a deprivazione

cancro stomaco

mal. Respiratorie

diabete

overdose

omicidio

cirrosi epatica

AIDS

Quota % di morti attribuibili al fatto di vivere in un Quota % di morti attribuibili al fatto di vivere in un

isolato non agiato a Torino. 2000 isolato non agiato a Torino. 2000 -- 20042004

Stili di vita insalubri Stili di vita insalubri spiegano le spiegano le

diseguaglianze di diseguaglianze di salute di maggiore salute di maggiore

intensitintensitàà

1919 (17-21)Scuola secondaria superiore

2727 (23-30)Scuola elementare

2222 (20-24)Scuola media

1818 (16-20)Università

% bambini esposti% bambini esposti(IC 95%)(IC 95%)

Istruzione genitoriIstruzione genitori

Esposizione a traffico di tipo pesante: passaggio Esposizione a traffico di tipo pesante: passaggio

frequente nella strada di residenza, per istruzione frequente nella strada di residenza, per istruzione

dei genitori (Studio Sidria2)dei genitori (Studio Sidria2)

Questioni di disparitQuestioni di disparitààanche nei rischi anche nei rischi

ambientaliambientali

0.830.83(0.76 – 0.91)

0.930.93(0.85 – 1.02)

1

Rivascolarizzaz. In infarto acuto

0.830.83(0.76 – 0.90)

0.930.93(0.86 – 1.02)

1

Coronarografiain infarto acuto

1.191.19(1.10-1.29)

1.121.12(1.03-1.22)

1

Ricoveri a per condizioni trattabili a

livello ambulatoriale

1.331.33(1.16 - 1.51)

Bassa

1.211.21(1.05 - 1.40)

Media

1Alta

Mortalità in cancro del

colonIstruzione

Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006

Differenze per istruzione in diversi indicatori di Differenze per istruzione in diversi indicatori di qualitqualitàà delldell’’assistenza sanitaria a Torinoassistenza sanitaria a Torino

Le Le personepersone

menomeno

istruiteistruite sonosono

pipiùù

vulnerabilivulnerabili

allall’’inapproinappro

priatezzapriatezza

0.830.83(0.76 – 0.91)

0.930.93(0.85 – 1.02)

1


0.830.83(0.76 – 0.90)

0.930.93(0.86 – 1.02)

1


1.191.19(1.10-1.29)

1.121.12(1.03-1.22)

1



1.331.33(1.16 - 1.51)

Bassa

1.211.21(1.05 - 1.40)

Media

1Alta


colonIstruzione



Le Le personepersone

menomeno

istruiteistruite

incontranoincontrano

limitazionilimitazioni didi

accessoaccesso a a

procedure procedure

efficaciefficaci ed ed

appropriateappropriate

0.830.83(0.76 – 0.91)

0.930.93(0.85 – 1.02)

1


0.830.83(0.76 – 0.90)

0.930.93(0.86 – 1.02)

1


1.191.19(1.10-1.29)

1.121.12(1.03-1.22)

1



1.331.33(1.16 - 1.51)

Bassa

1.211.21(1.05 - 1.40)

Media

1Alta


colonIstruzione



Le Le personepersone menomeno istruiteistruite

presentanopresentano esitiesiti delledelle cure cure

pipiùù sfavorevolisfavorevoli


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










Titolo di studio Incidenza infarto1

Prevalenza diabete2

Letalità in malati di

tumore colon3 Mortalità4

Alto 1 1 1 1

Medio 1.18 1.22 1.21 1.18

Basso 1.24 1.54 1.33 1.34

Differenze sociali5 nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000

1 aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006)2 aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007)3 aggiustato per età e area di nascita (Spadea, 2005)4 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004)

5 tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005)

Elaborazioni da


Impatto stimato: valore economico del numero di DALYs persi per le

differenze sociali: 1.4-9.5 %PIL

(Mackenbach et al, 2007)


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno









Fattori di rischio per le limitazioni della spesa familiare a causa di problemi di salute

Limitazioni alimentari – pazienti fragili

1.2 – 7.22.9Istruzione

1.2 – 5.62.5Situazione economica

IC (95%)OR

1.0 – 4.62.1Titolo di godimento abitazione

Uomini (n. 246)

2.2 – 7.03.9

0.8 – 3.11.6Tipologia abitativa

2.3 – 7.24.1Situazione economica

IC (95%)OR

1.1 – 3.31.9Tipologia familiare

Donne (n. 517)

Aggiustati per età e stato di salute

Forte vulnerabilità sociale alleconseguenze sociali della malattia

Indagine su campione assistiti medici FIMMG provincia Torino, 2009

Sommario







•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno









Adattato da Diderichsen 2001

Contrastarle?Contrastarle?

Ma nel mentre, p

renderne atto,

ad

Ma nel mentre, p

renderne atto,

ad

esempio nellesempio nell’’allocaz

ione delle

allocazione del

le

risorse?risorse?

i determinanti del fabbisogno ”standard”

Cislaghi Cislaghi etet al, 2009al, 2009


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










““HealthHealth equityequity impact impact assessment

assessment””

delle politiche n

on sanitarie

delle politiche n

on sanitarie

Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a

livello di sezione di censimento: anni 2000-2005

uomini

-3,5 -3,1 -2,7 -2,5 -2,1

-1,3 -1,2 -1,1

0,0

-5,6 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

I II III IV V VI VII VIII IX X

80.

Nell’età attiva quasi sei anni di

speranza di vita separano i più ricchi

dai più poveri: e la riforma dell’età

pensionabile e dei coefficienti uguali

per tutti?


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










EquityEquity auditaudit nel sistem

a sanitario:

nel sistema sanita

rio:

prevenzione

prevenzione

% donne asintomatiche 50-69 con almeno una mammografia

1999-2000 2004-2005 % aumento

istruzione

maturità e laurea 70,0 79,3 13,3

media inf. 66,7 73,6 10,3

elementare 51,8 65,5 26,4

Italia 58,1 71,0 22,2

donne 50-69 anni

mammografia

Istat, 2006

La medicina dLa medicina d’’iniziativa iniziativa èè in grado di ridurre le in grado di ridurre le

diseguaglianze di diseguaglianze di accessoaccesso


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










EquityEquity auditaudit nel sistem

a sanitario:

nel sistema sanita

rio:

assistenza sanit

ariaassisten

za sanitaria

Rischio di morte per titolo di studio (bassa scolarità vs. alta

scolarità) in persone con diabete e senza diabete a Torino negli

anni ’90. Uomini.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

tutte tumori apparato circolatorio

con d iabet e senza d iab et e

Da: Int J Epidemiol 2004;33:864-71.

Esempio virtuoso:Esempio virtuoso:I soggetti diabetici piI soggetti diabetici piùù

vulnerabili beneficiano di vulnerabili beneficiano di un modello di un modello di diseasedisease

management promanagement pro--attivo e attivo e intensivo?intensivo?


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










Patrocinare (misurare,

dimostrare,

Patrocinare (misurare,

dimostrare,

comunicarecomunicare……): com

e fare con

): come fare con

sistemi informativi po

veri di

sistemi informativi po

veri di

covariatecovariate sociali?sociali?

Comuni italiani in cui sono attivistudi a livello locale, basati sul record-linkage individuale o geograficotra fonti sanitarie e fonti diinformazione socioeconomica


•segregazione



su risorse


contesto

di politiche

contesto

sociale

contesto

di politiche

contesto

sociale


•materiali

•status

•legami


•materiali

•status

•legami

posizione sociale

posizione sociale


•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



•psico sociali

•comportamentali

•ambientali



salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

salute

•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodannodanno










Prevenire le co

nseguenze socia

li

Prevenire le co

nseguenze socia

li

sfavorevoli del

problema di salu

te,

sfavorevoli del

problema di salu

te,

ad esempio le e

senzioni

ad esempio le e

senzioni

Sommario






Comunicazione della Commissione Europea al Consiglio e al Parlamento d’Europa su Solidarity in Health… Ottobre 2009

Measurement

Recognition

Awareness raising

Denial/IndifferenceConcern

Mental block Will to take action

Isolated initiatives

More structured developments

Action spectrum on inequalities in health (M. Whitehead, 1998 )

SPAIN?

Comprehensive program

ITALY

THE NETHERLAND

NORWAYSWEEDEN

DENMARKFINLAND

ENGLAND

PORTUGALGREECE

CZECH

SLOVENIA

FRANCE?

SWITZERLAND

Come si fa ad inizia

re?

Come si fa ad inizia

re?

Stimoli:Stimoli:

comunicazione di Co

mmissione EU

comunicazione di Co

mmissione EU

patrocinio profe

ssionisti

patrocinio profe

ssionisti

RegiaRegia

tavolo tecnico

Conferenza Sta

to Regioni

tavolo tecnico

Conferenza Sta

to Regioni

Un piano condi

visoUn pian

o condiviso

bisogni cause a

zioni priorit

bisogni cause a

zioni prioritàà target s

trategie

target strategie

responsabilitresponsabilitàà valutaz

ionevalutazione

Un apparato str

umentale

Un apparato str

umentale

misura formazione

ricerca su solu

zioni

misura formazione

ricerca su solu

zioni

Preparare le capacità…

� Il tavolo tecnico della Conferenza Stato Regioni per elaborare indirizzi per politiche nazionali e regionali

� Il progetto INMP per una rete nazionale di centri di riferimento per gli aspetti di misura e di documentazione di efficacia delle azioni

� Il progetto di Joint Action EU per facilitare l’applicazione della Comunicazione EU nei paesi membri

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