Disuguaglianze e determinanti di salute Didattico/Promozione della...Disuguaglianze in Salute e...
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Disuguaglianze in Salute e Determinanti
Riccardo CasadeiCentro Sperimentale per la Promozione della Salute e l'Educazione Sanitaria (CeSPES)
RIISG - Rete Italiana Insegnamento della Salute GlobaleGruppo AUGH
People's Health Movement (PHM)Fiorivano le Viole
CdL Medicina e ChirurgiaCorso di Promozione della Salute
Perugia, 16-17/11/2015
DIFFERENZE O DISUGUAGLIANZE?
Il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a differenze che sono evitabili e non necessarie, oltre che inique e ingiuste.
M. Whitehead, The concepts and principles of equity and health, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000.
Le disuguaglianze in salute
Per disuguaglianze in salute si intendono quelle differenze considerate ingiuste o originate da qualche forma di ingiustizia ed evitabili.
Parlare di disuguaglianza aggiunge un significato morale al significato di differenza (termine descrittivo).
Le disuguaglianze in salute
Il test cruciale per definire se una differenza nello stato di salute è semplicemente una
differenza o è una disuguaglianza si basa in larga misura sulla risposta a questa domanda:
l'individuo può scegliere la situazione che è causa della sua malattia,
o essa è fuori dal suo controllo?
“Le profonde disuguaglianze nello stato di salute tra i paesi più industrializzati e quelli in via di sviluppo, così come all’interno dei paesi stessi, sono politicamente, socialmente ed economicamente inaccettabili e costituiscono motivo di preoccupazione comune per tutti i paesi.”
OMS, Dichiarazione di Alma Ata , 12 Settembre 1978
Cl. I Cl. II Cl. III TOTALE
TOTALE 325 285 706 1316
morti 122 167 528 817
% 35% 59% 75% 62%
% donne 3% 16% 45% 24%
Differenze e disuguaglianze nella saluteDifferenze e disuguaglianze nella salute
Accettabili (differenze)• Variazioni biologiche,
naturali.• Comportamenti che
danneggiano la salute, scelti liberamente, come la partecipazione a certi sport.
• Il temporaneo vantaggio di un gruppo su un altro, quando quel gruppo adotta per primo un comportamento “virtuoso” (purchè gli altri gruppi abbiano la possibilità di recuperare il terreno).
Non Accettabili (disuguaglianze)
• Comportamenti che danneggiano la salute, quando il grado di scelta dello stile di vita è fortemente condizionato.
• Esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e dannose per la salute.
• Barriere nell’accesso ai servizi sanitari e ad altri servizi pubblici.
• Mobilità sociale dovuta alla salute: la tendenza delle persone malate a scendere nella scala sociale.
Disuguaglianze
Disuguaglianze tra diversi paesi
Disuguaglianze tra individui all’interno di uno stesso paese
Sierra Leone34 y.
Giappone82 y
Aspettativa di vita alla nascita, 2007
Un mappamondo meno approssimativo
Carta di Peters
Mortalità neonatale precoce
da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005
Morti per HIV/AIDS (2002)
da: www.worldmapper.org
Morti Malaria (2002)
Morti Tubercolosi (2004)
da: www.worldmapper.org
Distribuzione della povertà
da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005
Spesa sanitaria pubblica
da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005
Dove lavorano i medici
da: www.worldmapper.org; dati World Health Report 2005
The Millennium Preston Curve
1992
2000
Rio de Janeiro (Brasile)
Mortalità per classe sociale della famigliaFonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Mortalità per dimensione abitazioneFonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)
Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente sociale nella salute. L’impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi più avvantaggiati.
STATUS SINDROME
IL PIU’ VICINO ALL’EVENTO
IL PIU’ FACILMENTE DOCUMENTABILE
L’ANELLO FINALE
Cause prossimaliCause distali
Cause distali
Cause distali
Cause distali
Sierra Leone316/1000
Islanda3/1000
Distribuzione mondiale delle morti dei bambinial di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)
Diarrea
La mamma deve riconoscere la gravità
della malattia
La mamma deve prendere un mezzo
di trasporto
La mamma deve pagarela fees del dispensario
o dell’ospedale Diarrea
Personale/ personale preparato
nella struttura sanitaria?
Farmaci adeguatinella struttura
sanitaria?
Il bambino ha bevuto acqua contaminata
Il bambino è denutrito
La mamma ha solo due anni di educazione
elementare
La famiglia ha un reddito < 2US$ al
giorno
TanzaniaReddito pro-capite: 280US$Speranza di vita a.n.: 45aa
Spesa San. Totale p-c.: 13US$Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$
La mamma deve riconoscere la gravità
della malattia
La mamma deve prendere un mezzo
di trasporto
La mamma deve pagarela fees del dispensario
o dell’ospedale Diarrea
Personale/ personale preparato
nella struttura sanitaria?
Farmaci adeguatinella struttura
sanitaria?
Il bambino ha bevuto acqua contaminata
Il bambino è denutrito
La mamma ha solo due anni di educazione
elementare
La famiglia ha un reddito < 2US$ al
giorno
TanzaniaReddito pro-capite: 280US$Speranza di vita a.n.: 45aa
Spesa San. Totale p-c.: 13US$Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$
Determinantidistali
Determinantiprossimali
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
I Determinanti di Salute
ETA'
Rischio malattia/mortalità
Rischio chirurgico
Ospedalizzazioni Visite mediche Spesa sanitaria
SESSO/GENERE
Malattie autoimmuni
Cancro della mammella
Osteoporosi
FATTORI COSTITUZIONALI
• Anemia Falciforme
• Gli individui eterozigoti per anemia falciforme in territori endemici per la malaria hanno una maggiore attesa di vita in quanto il Plasmodium falciparum non riesce a riprodursi negli eritrociti dei soggetti portatori del gene mutato.
STILI DI VITA
STILI DI VITA
ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE
Risorse di tempo, possibilità economiche, accesso alle informazioni, presenza di una rete sociale…
Stili di vita: scelte individuali e/o correlate
al contesto in cui si vive?
Il disagio sociale (sia esso valutato in base alla situazione abitativa carente, al basso reddito, alla mancanza di un genitore, alla disoccupazione o alla condizione di senzatetto) è associato a elevati tassi di tabagismo e a bassissimi tassi di abbandono del
vizio.
(“The solid facts”, Wilkinson, Marmot)
Stili di vita: scelte individuali e/o correlate al contesto
in cui si vive?
RETI SOCIALI
L'effetto Roseto: L'effetto Roseto: un confronto della mortalità su 50 anniun confronto della mortalità su 50 anni
Gli abitanti di Roseto avevano una mortalità per infarto miocardico inferiore nel corso dei primi 30 anni di osservazione, che poi è risalita ai livelli di Bangor in seguito a un periodo di erosione delle relazioni familiari e comunitarie, tradizionalmente coese. I dati hanno confermato l'esistenza di una differenza di mortalità significativa tra Roseto e Bangor in un periodo in cui vi erano molti indicatori di maggiore solidarietà sociale e omogeneità a Roseto.
Roseto (Abruzzo,
Italia)
Roseto (Pennsylvania,
USA)
B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin
COESIONE SOCIALE
The Solid Facts, 2003
CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO
TRASPORTI
EDUCAZIONEIstruzione delle donne
SISTEMI SANITARI Tipo di sistema sanitario Esclusione nell'accesso
65
Adattato da Perucci C. Atti del congresso su Disuguaglianze e Salute, Erice 2008.
LAVOROAmbiente di lavoro Disoccupazione
L’analisi dei fattori socio-economici e culturali permette di correlare il lungo ciclo della politica e
dell’economia con il breve ciclo della malattia.
Permette di esplicitare le “cause delle cause”, cioè le forze storicamente e politicamente strutturate che plasmano
l’esistenza dell’individuo, che condizionano indirettamente le sue scelte e che lo rendono vulnerabile ai fattori di
rischio che lo espongono alla malattia.
Marmot, Lancet 2006
periodo 85-98 periodo 85-91 periodo 92-98 colon
Istruzione Oss. tasso std.
RR (i.c. 95%) Oss. Tasso
std. RR
(i.c. 95%) Oss. tasso std.
RR (i.c. 95%)
alta 442 38.26 1.00 215 40.98 1.00 227 36.24 1.00
media 521 40.73 1.06
(0.92-1.23) 225 37.54 0.92
(0.74-1.13) 296 43.20 1.19
(0.98-1.45)
bassa 917 33.32 0.87
(0.76-0.99) 411 30.80 0.75
(0.62-0.91) 506 35.39 0.98
(0.81-1.18)
trachea, bronchi,
polmoni
Istruzione Oss. tasso std.
RR (i.c. 95%) Oss. Tasso
std. RR
(i.c. 95%) Oss. tasso std.
RR (i.c. 95%)
alta 797 67.37 1.00 373 71.55 1.00 424 64.18 1.00
media 1308 101.9 1.51
(1.37-1.67) 592 97.99 1.37
(1.18-1.59) 716 104.8 1.63
(1.43-1.87)
bassa 3247 115.8 1.72
(1.57-1.88) 1672 116.4 1.63
(1.43-1.85) 1575 115.7 1.80
(1.59-2.05)
Nell’utilizzazione/qualitàIncidenza di tumore a Torino,Incidenza di tumore a Torino, Anni 1985Anni 1985--19981998
Nell’utilizzazione/qualità
Sopravvivenza di tumore a Torino, Anni 1985-1998Sopravvivenza di tumore a Torino, Anni 1985-1998
Ricapitolando...• Salute e malattia non sono distribuite
uniformemente, né casualmente, nella popolazione
• Esistono disuguaglianze nella salute che correlano con fattori di natura socioeconomica (lavoro, istruzione, abitazione, reddito, ecc.)
• Tali disuguaglianze sono state riscontrate in moltissimi paesi e contesti (...praticamente ovunque sono state ricercate...)
Ricapitolando...• Le società più disuguali hanno maggiori
problemi sociosanitari, che affliggono tutta la popolazione
• Esistono anche notevoli disuguaglianze nell'accesso e nell'utilizzo dei servizi sanitari (meno cure, più cure inappropriate) in base a reddito, istruzione, provenienza, ecc.
• Un'azione “neutra” in un contesto dove esistono disuguaglianze si traduce in un aumento delle stesse.
Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi
ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiano iniquità in salute. Raddrizzare
queste iniquità – le immense e rimediabili differenze in salute tra paesi e all’interno dei paesi
– è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità in salute è, per la Commissione sui
Determinanti Sociali della Salute, un imperativo etico.
L’ingiustizia sociale sta uccidendo persone su larga scala.
WHO, CSDH, World Health Report 2008
Questa iniqua distribuzione non è un fenomeno “naturale”, ma il risultato
di politiche che privilegiano gli interessi di alcuni su quelli di altri – troppo spesso quelli di una ricca e
potente minoranza sugli interessi di una maggioranza privata di potere.
WHO, CSDH, World Health Report 2008
Caso di studio: il piccolo LucioCaso di studio: il piccolo Lucio
Obesità in Italia
Obesità in Italia (2)Obesità in Italia (2)
“Sfatando un luogo comune abbastanza diffuso, l’obesità non è un “problema dei ricchi”. O almeno, non solo: le fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socioeconomico tendono infatti a consumare più carne, grassi e carboidrati, piuttosto che frutta e verdura, e a curare meno la propria immagine e il benessere fisico”
Fonte: http://www.epicentro.iss.it/problemi/obesita/obesita.asp
Età e obesitàEtà e obesità“Un problema particolarmente grave è quello dell’insorgenza dell’obesità tra bambini e adolescenti, esposti fin dall’età infantile a difficoltà respiratorie, problemi articolari, mobilità ridotta, ma anche disturbi dell'apparato digerente e di carattere psicologico.
Inoltre, chi è obeso in età infantile lo è spesso anche da adulto: aumenta quindi il rischio di sviluppare precocemente fattori di rischio di natura cardiovascolare (ipertensione, malattie coronariche, tendenza all’infarto) e condizioni di alterato metabolismo, come il diabete di tipo 2 o l’ipercolesterolemia”.
Processo che consente alle persone e alle comunità di esercitare un maggior controllo
sulla propria salute e di migliorarla
Equità e giustizia sociale
Costruire una politica pubblica per la saluteCreare ambienti favorevoli alla saluteDare forza all'azione della comunitàSviluppare le abilità personali e socialiRiorientare i servizi sanitari
Risorse Generali di ResistenzaSense of CoherenceUnderstandabilityManageabilityMeaninfullness
Discorso di un lavoratore a un medicoDiscorso di un lavoratore a un medicoBertolt Brecht, 1938Bertolt Brecht, 1938
“Noi lo sappiamo che cos'è che ci ammala!Quando veniamo da teci strappiamo di dosso i nostri cencie tu ascolti qua e là sul nostro corpo nudo.Sulla causa della nostra malattiaun solo sguardo ai nostri cenci tidirebbe di più. Una stessa causa fa a pezzii nostri corpi e i nostri abiti,non dice nulla di diverso.”