Distribution contrôlée dhéroïne : lexpérience liégeoise Pr M. Ansseau C.H.U. Brugmann, 17 mars...
-
Upload
manon-alexandre -
Category
Documents
-
view
104 -
download
0
Transcript of Distribution contrôlée dhéroïne : lexpérience liégeoise Pr M. Ansseau C.H.U. Brugmann, 17 mars...
Distribution contrôlée d’héroïne :
l’expérience liégeoise
Pr M. Ansseau
C.H.U. Brugmann, 17 mars 2014
TADAM
Un projet pilote de
T= Traitement
A = Assisté par
DAM = Diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique)
L’équipe de recherche
Evaluation :
– dirigée par les professeurs Marc Ansseau et André Lemaître
– coordonnée par Isabelle Demaret
• Criminologue : Géraldine LITRAN
• Psychologue : Cécile MAGOGA
• Psychologue-criminologue : Clémence DEBLIRE
• Médecin : Jérôme DE ROUBAIX
– avec l’aide d’autres services de l’Université de Liège• Services de Psychologie quantitative (E. Quertemont), de Toxicologie (C.
Charlier) et l’Ecole de gestion (D. Van Caillie)
Budget
Soutenu par
– la Ministre fédérale de la Santé publique (à plus de 80%)
– par l’Université de Liège
– et par la Ville de Liège
Le rapport de recherche
Près de 1.000 pages
Un chapitre très détaillé pour chaque thème abordé
Un document récapitulatif et synthétique ‘Rapport final’
– contenant un résumé de chaque chapitre
Disponible sur le site de l’Université de Liège
La construction du projet
Origine du projet
En 1995, constat fait par des institutions d’aide et de soins :
– Un besoin : la méthadone ne suffit pas pour certains
patients
– Une solution : En Suisse, une nouvelle forme de traitement :
le traitement assisté par diacétylmorphine
En 2007, accord et budget
Le nombre de personnes dépendant de l'héroïne à Liège
– Entre 1.600 et 2.100 sur la commune (± 200.000 habitants)
– ROSE : 5340, 0,7 %, H 76 %, traités 73 %
Les grandes lignes de l’étude
Une étude contrôlée randomisée
200 patients à répartir en 2 groupes
12 mois de traitement par patient
Arrêt du traitement après 12 mois
Deux opérateurs indépendants
Équipe de recherche
ProtocoleEvaluation des patients
Rapport final
FondationTADAM
Centre DAM Traitement par diacétylmorphine selon
le Protocole
et les centres partenaires
Traitement par méthadone & Suivi psychosocial
Expériences à l’étranger
6 études contrôlées randomisées : Suisse, Pays-Bas,
Espagne, Allemagne, Canada, Royaume Uni
Sur le modèle de traitement développé en Suisse
Avec un modèle semblable d’évaluation :
comparaison entre le traitement par diacétylmorphine
et le traitement par méthadone
Efficacité supérieure du groupe « Diacétylmorphine »
Expériences à l’étranger
Le traitement par diacétylmorphine
Un groupe cible particulier
Usage occasionnel
Usage expérimental
Usage régulier
AssuétudeMéthadone
Traitement pardiacétylmorphine
Chronicité
Objectif du traitement par diacétylmorphine
Aider un patient à ne plus consommer d'héroïne de rue
pour diminuer les effets négatifs de son assuétude
– sur sa santé et son insertion dans un milieu délinquant
– à plus long terme sur ses relations sociales et son insertion professionnelle
Un centre en milieu urbain
Traitement et auto-administration dans un centre spécifique
Très spécifique…
Le commissariat Le centre TADAM
Une équipe médicale
Prescription de diacétylmorphine par un médecin généraliste
Préparée et délivrée par un pharmacien
Distribuée par un infirmier
Etroite supervision de l’administration par les infirmiers
Le traitement par diacétylmorphine à Liège
Choix entre l’injection et l’inhalation
Inhalation = « Chasing the dragon »
93% des patients inclus ont choisi l’inhalation à Liège
Temps limité à 20-30 minutes par patient
– trop court pour certains
Les cabines pour l’inhalation
L’étude contrôlée randomisée
Objectif
Etudier la faisabilité et l’efficacité du
nouveau traitement assisté par diacétylmorphine
par rapport
aux traitements existants par méthadone
pour des patients sévèrement dépendants de l’héroïne
Comparaison de deux offres de traitement
Pas une comparaison de 2 molécules « toutes choses égales par ailleurs »
L’objectif n’est pas de transformer le traitement par méthadone existant
Le protocole
Détaille à l’avance la méthode de l’essai clinique
Approuvé
– par le SPF Santé publique
– l’Agence fédérale des médicaments
– le Comité d’éthique
– l’Ordre des Médecins
– la Commission Médicale Provinciale
Respecté, non modifié pendant le projet
Critères d’inclusion
Des critères d’inclusion stricts, notamment :
– Etre sévèrement dépendant à l’héroïne (depuis 5 ans au moins)
– Avoir essayé le traitement par méthadone
– Usage d’héroïne plusieurs fois par semaine
– Une santé pauvre au niveau physique ou mental ou un
comportement délinquant
– Etre résident légal dans l’arrondissement judiciaire liégeois
depuis 12 mois
Randomisation après inclusion
Evaluation de l’efficacité
Suivi de chaque patient pendant 12 mois
Comparaison des mesures prises au Temps 0 et au 12e mois
Est répondeur un patient qui montre :
– Soit une diminution de la consommation d’héroïne de rue
– Soit une amélioration de la santé (physique et/ou mentale)
– Soit une diminution de l’implication dans un mode de vie délinquant
Nombre de répondeurs dans chaque groupe
Données pour l’étude contrôlée randomisée
Questionnaires
– EuropASI (consommations substances)
– MAP-HSS (plaintes physiques liées à addiction)
– SCL-90-R (santé mentale)
– Questionnaires de délinquance et de victimisation
Toxicologie– Consommation d’héroïne de rue et de cocaïne
Parquet– Poursuites enregistrées contre nos patients
Résultats de l’inclusion
Ligne du temps
Inclus et refusés
Vus par l'équipe de recherche : 83
Pas de dépendance à l'héroïne : 1
Dépendance à l'héroïne de moins de 5 ans : 1
Non éligibles : Ne consomme pas assez
d'héroïne de rue : 3 9
Pas de problème de santé ni d'insertion dans un milieu
délinquant : 2Pas de traitement par
méthadone antérieur : 1
Inclus : 74
Ne réside pas dans l'arrondissement judiciaire
depuis 12 mois : 1
Groupe DAM : 36
Groupe contrôle : 38
Recrutement des patients : déroulement
Moins de patients que prévu
Pourtant l’information a été largement diffusée
– Les usagers d’héroïne connaissaient le projet
– Les centres partenaires ont aidé pour l’inclusion
Mais les usagers d’héroïne hésitaient à entrer dans le projet
52 usagers d’héroïne non inclus
rencontrés entre juillet 2011 et janvier 2012
Objectifs :
– les usagers d’héroïne non inclus connaissaient-ils le projet ?
– pourquoi ne participent-ils pas ?
Usagers rencontrés :
– dans des centres à bas seuil et dans la rue
Explications données pour ne pas participer
Difficultés liées à l’étude contrôlée randomisée
– Peur de la limite des 12 mois
– Randomisation
Principale raison de ne pas rentrer en traitement :
– Personnes conscientes de leur addiction
– Peur d’aggraver leur condition
– Espoir d’aller mieux et de décrocher de l’héroïne sans passer par
le projet
Refus de participer
Les usagers pèsent le pour et le contre avant de rentrer dans ce type de projet
=> ils ne se précipitent pas
=> l’inclusion s’est d’ailleurs déroulée régulièrement sur 12 mois
Ces personnes dépendantes sont conscientes de leur dépendance et ont peur de l’aggraver
Freins principaux à l’inclusion (les 4/5e refusent de rentrer) :
– la durée du traitement limitée à 12 mois
Caractéristiques des patients
Consommations d’héroïne
– Age consommation régulière d’héroïne : 22 ans
– Durée consommation régulière d’héroïne : 20 ans
– Durée de la consommation de méthadone : 14 ans
– Héroïne 30 derniers jours : 27 jours
Recrutement : caractéristiques des patients
Les patients correspondaient au groupe cible attendu
– chez qui l’assuétude est devenue une maladie chronique• dépendant de l’héroïne depuis 20 ans en moyenne
– ont fait plusieurs essais pour diminuer leur assuétude• 9 essais de traitement en moyenne
– âgés• 43 ans en moyenne
– nombreux sans abri• 28%
Peu d’injecteurs habituels
69 (93%) ont choisi d’inhaler la DAM
53 (28%) n’ont pas injecté sur les 30 derniers jours
14 (19%) patients n’avaient jamais injecté
Caractéristiques des patients inclus
Proportion élevée de problèmes physiques, mentaux ou de délinquance
Seul point commun reste la dépendance à l’héroïne
Grandes différences entre les patients
– 2 ont un emploi
– plusieurs vivent en couple depuis plus de 10 ans, certains avec des enfants
– certaines personnes ne présentent pas de troubles mentaux
– 12 personnes n’ont des problèmes de consommation qu’avec l’héroïne (et le tabac)
Résultats de l’étude contrôlée randomisée
... mais la différence n’est pas significative
Résultats selon le critère d'efficacité primaire(calcul en Intention-To-Treat)
DAM METH Différence
Patients randomisés 36 (100%) 38 (100%) -
Répondeurs 24 (67%) 21 (55%) 11%
- consommation héroïne de rue 25 (69%) 18 (47%) 22%
- santé physique ou mentale 15 (42%) 12 (32%) 10%
- insertion dans un milieu délinquant 20 (56%) 17 (45%) 11%
Oui, il y a une différenceen faveur du traitement expérimental...
La différence est significative...
...pour tous les autres temps d’évaluation
La fin du traitement DAM a eu un impact négatif
Evolution du nombre de répondeurs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
T0-T03 T0-T06 T0-T09 T0-T12
DAM
METHA
Au T12, le groupe expérimental va moins bien
Et Le groupe contrôle va constamment un peu mieux
Effet courant : F (4, 248)= 4,7361, p= ,00106
Décomposition efficace de l'hypothèse
Barres vertica les représentent + /- erreurs-types
Consommation d'héroïne de rue sur les 30 derniers joursInteraction: T emps d 'évaluation*G roupe (moy. M oindres Carrés)
G roupe DAM G roupe M ET HA
T0 hér rue T03 hér rue T06 hér rue T09 hér rue T12 hér rue
T emps d 'évaluation
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
Hér
oïne
de
rue
(30
dern
iers
jour
s)
****
****
** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)
La consommation d’héroïne de rue a nettement diminué
** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)
Evolution des doses de DAM
Les patients ont d'abord augmenté rapidement leur dose de DAM le premier mois
Puis ont diminué ensuite nettement
Evolution des doses moyennes quotidiennes par patient
0
250
500
750
1.000
0 60 120 180 240 300 360
Jours de traitement
Do
se
mo
ye
nn
e e
n m
g
Pour la cocaïne, la différence de consommation n’était pas significative
Ni entre les groupes
Ni pour l’évolution au cours du temps
Améliorations au niveau santé
Significativement plus importantes dans le groupe DAM
Au niveau physique (MAP-HSS)
Et mental (SCL-90-R)– Surtout dans le domaine de la dépression
– Et des traits psychotiques
Insertion dans un milieu délinquant (30 derniers jours)Temps d'évaluation (moy. M oindres Carrés)
Effet courant : F (4, 248)= 8,9632, p= ,00000
Décomposition efficace de l'hypothèse
Barres vertica les représentent + /- erreurs-types
T 0 D el T 03 D el T 06 D el T 09 D el T 12 D el
T emps d 'évaluation
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mod
e de
vie
dél
inqu
ant (
30 d
erni
ers
jour
s)
**
**** **
L’insertion dans un milieu délinquant a diminuésignificativement dans les deux groupes
Etude contrôlée randomisée : quelle efficacité ?
Oui, le traitement par diacétylmorphine est réalisable
Oui, le traitement par diacétylmorphine est plus efficace
pour
– diminuer la consommation d’héroïne de rue
– diminuer la consommation de benzodiazépines (calmants/somnifères)
– améliorer la santé au niveau physique et mental
Artefact :
sans cette limite, l’évolution du groupe DAM n’aurait pas
diminué entre le T09 et le T12
Même phénomène dans l’étude NAOMI au Canada
Biais : la fin du traitement DAM a eu un impact négatif sur les résultats de l’étude
Impact du centre DAM sur l’environnement urbain
Impact du centre DAM sur son environnement urbain (IMPEN)
Pas d’impact négatif visible sur les riverains et le quartier
– ni dans nos observations
– ni dans les chiffres de la Ville et de la police
Constatations
– la situation s’était déjà améliorée depuis la fermeture des salons de
prostitution
– la présence du commissariat a peut-être joué un rôle préventif
– l’éducateur de rue du centre DAM a eu une attitude proactive
Recommandations
Recommandation générale
Oui pour l’installation de centre(s) DAM en Belgique
mais à condition
que la durée du traitement ne soit pas limitée à l’avance
qu’il reste un traitement de seconde ligne
Autres recommandations pour un centre DAM
Préalables :
– un nombre suffisant de personnes dépendant de l'héroïne
– des traitements par méthadone accessibles(également à un public précarisé)
– un cadre légal pour la diacétylmorphine (inhalable au moins)
– un centre facile d’accès pour les patients
– de la diacétylmorphine inhalable
Vers un nouveau centre DAM à Liège
ou ailleurs en Belgique ?