DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA
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MÓDULO I
T E M A A
MARIANA LOPES PINTO PG
www.examedaespecialidade.pt
Slides-adaptados de Daniela Cavaco
DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA
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LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
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SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre =fT4 (free thyroxine)
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ EA-efeitos adversos
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BIBLIOGRAFIA
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Anatomia e Desenvolvimento da Tiróide
Relações anatómias importantes:
Nervo laríngeo recorrente atravessa os bordos laterais; esófago e traqueia; 4 glândulas paratiróides em cada pólo
• Desenvolvimento a partir do pavimento da
faringe primitiva → 3ª semana de gestação
• Migração: base da língua → canal tiroglosso
→ base do pescoço
• tiróide ectópica base da língua ou quistos
do canal tireoglosso)
• Síntese de hormonas tiroideias
• 11ª semana de gestação
• Tiroxina (T4)
• Triiodotironina (T3)
• Peso normal: 12-20g
• Altamente vascularizada
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Anatomia e Desenvolvimento da Tiróide
Células C derivam da crista neural
• Produzem calcitonina
• Calcitonina diminui o cálcio (papel pouco
importante)
• Células C estão envolvidas no carcinoma
medular da tiróide
Células Foliculares:
• Tiroglobulina é a hormona precursora de T4
e T3.
• É secretada no lúmen do folículo, iodinizada
e acoplada.
• Posteriormente é recaptada para a célula
folicular permitindo a secreção de T3 e T4.
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Regulação do eixo tiroideuA conversão de T4 em T3 é inibida por:
• jejum
• doença sistémica
• trauma
• contraste oral
• medicação: glucocorticoides,
Propiltiouracilo(PTU- antiroideu ), propanol,
amiodarona
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Fisiopatologia• T4 é a hormona produzida em maior quantidade
• T3: 80% provém da conversão de T4 e 20% é produzida pela tiróide →metabolicamente + activa!
• >99% das hormonas tiroideias encontra-se em circulação ligadas à albumina, TBG e TTR
As fracções livres é que são biologicamente activas
As hormonas tiroideias aumentam a termogénese e a taxa de metabolismo basal, reduzem os níveis de colesterol e a resistência
vascular sistémica
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Fisiopatologia
• Captação de Iodo é essencial à produção hormonal.
• O receptor NIS é o responsável pela absorção do Iodo e
regula a sua captação.
• Se défice de iodo, aumentam os receptores NIS; se iodo
em excesso, diminuem.
• Este receptor só existe na tiroide, embora possa ser
encontrado nas glândulas salivares e nos lactotrofos.
Mutação no gene NIS é uma causa rara de hipotiroidismo congénito.
• Outro transportador de Iodo é a pendrina, localizada na
membrana apical. O seu defeito causa a síndrome de pendred
- defeito na organificação do iodo
- bócio e surdez neurossensorial
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Fisiopatologia – Conceitos Importantes
• Excesso de iodo inibe transitoriamente a organificação de iodo
• Em indivíduos saudáveis, a glândula escapa a este efeito inibidor do iodo e a síntese de T3 e T4 mantém-se
• Em indivíduos com doença tiroideia autoimune este acção supressiva pode persistir
Efeito Wolff-chaikoff
Fenómeno de Jod-Basedow
• A síntese de hormona tiroideia torna-se excessiva no contexto de maior aporte de iodo
• Pode ocorrer na Doença de Graves e no Bócio Multinodular Tóxico
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Diagnóstico - Exame físico
• Observação: cicatrizes cirúrgicas, massas, veias
distendidas
• Palpação: tamanho, consistência, nodularidade
Sinal de Pemberton: bócios grades retroesternais
podem causar distensão venosa e dificultar respiração
especialmente com os braços levantados
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Diagnóstico
NOC
INDICAÇÕES PARA AVALIAR FUNÇÃO TIROIDEIA
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Diagnóstico – exames laboratoriais
• Suspeita de :HIPOtiroidismo: 1º medição de TSH
• Se TSH anormal > pedir hormonas tiroideias (preferencialmente as fracções livres)
• HIPERtiroidismo: TSH + T4 livre
•
Semi-vida da TSH é de 50 min – uma só medição da TSH é adequada para avaliar os seus níveis
• T4 livre é suficiente na maioria dos casos para confirmar hipertiroidismo (em 2-5% dos casos há apenas elevação da T3 → deve-se medir a T3 livre em doentes com TSH suprimida)
TSH elevada – pedir T4L
TSH baixa – pedir T4L e T3L
≠ de NOC
NOC pedir TSH+T4 livre
(+T3 “casos
complexos/gravidade
clinica”→susp de tireotoxicose)
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Diagnóstico – exames laboratoriais
A TSH não deve ser usada como teste isolado se suspeita de doença hipofisária.
Na maioria dos casos uma TSH normal exclui patologia primária da tiroide.
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Diagnóstico – exames laboratoriais
Medição dos Anticorpos:
• Para a esclarecer etiologia do HIPOtiroidismo medir antiTPO(tireoperoxidase) e antiTg (tiroglobulina)
AntiTPO POSITIVO → Tiroidite de Hashimoto(hipotiroidismo autoimune)
( é raro haver antiTg sem antiTPO)
• Se anticorpos positivos em doentes eutiroideus: maior risco de desenvolver HIPOtiroidismo!
• Trabs são anticorpos anti receptor TSH → Doença de Graves
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Diagnóstico – exames laboratoriais
Medição de Tiroglobulina (Tg)
• Tg surge elevada em doenças que cursam com tirotoxicose (excepto na tirotoxicose factícia )
• É útil no seguimento do cancro da tiróide.
Medição de calcitonina se suspeita de Carcinoma Medular.
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Diagnóstico - NOC
Exames laboratoriais a pedir:
• Dosear TSH e T4L
•
Em casos complexos avalia-se TSH, T4L e T3
(casos complexos: maior dificuldade diagnóstica/ gravidade clínica)
• antiTPO e antiTg: HIPOtiroidismo primário e suspeita de causa auto-imune
• Anticorpos Trab se HIPERrtiroidismo.
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Diagnóstico - NOCS
• O doseamento de Tg não esta indicado na avaliação diagnóstica nos nódulos da
tiroide, estando reservado ao seguimento dos doentes com carcinoma papilar ou folicular.
• O doseamento de calcitonina está recomendado quando existir uma suspeita
clínica de carcinoma medular da tiroide (CMT) ou em indivíduos pertencentes a famílias
com CMT.
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Cintigrafia Tiroideia
• A cintigrafia apenas deve ser pedida em doentes com nódulos e com hipertiroidismo
• Nódulos quentes - Citologia aspirativa não esta indicada (raramente são malignos)
• Nódulos frios - Pode estar indicada a citologia aspirativa (5-10% são malignos)
• Cintigrafia de corpo inteiro é útil pós-tratamento com I131
D.Graves: captação aumentada c/ distribuição homogénea
Adenoma Tóxico: áreas de aumento de captação focal, restante
parênquima da glândula suprimido
BMN tóxico: varias áreas com nódulos funcionantes alternadas
com parênquima suprimido ou nódulos não funcionantes
Tiroidites/tirotoxicose factícia/excesso recente de iodo: s/
aumento da captação
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HIPOTIROIDISMO
Síndrome clínico por défice de hormonas tiroideias
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Manifestações Clínicas
Sintomas:✓Astenia, fraqueza✓Pele seca✓Frio✓Queda de cabelo✓Dificuldade de
concentração✓Obstipação✓Ganho de peso
com pouco apetite✓Dispneia✓Rouquidão✓Menorragia✓Parestesias
Sinais:
✓ Pele seca e extremidades frias
✓ Face, pés e mãos edemaciadas
✓ Alopécia difusa
✓ Bradicardia
✓ Síndrome do Túnel Cárpico
✓Derrame cavitário
✓ Atraso no relaxamento de reflexos tendinosos-hipotiroidismo grave!
HIPOTIROIDISMO
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Manifestações Clínicas
COMA MIXEDEMATOSO
( por Hipotiroidismo grave não medicado)
HIPOtermia, HIPOventilação, HIPOnatremia, HIPOglicemia, astenia
extrema, depressão de estado de consciência.
Factores precipitantes:
Frio
Infecção
Farmacos psicotropicos
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Hipotiroidismo - classificação
PRIMÁRIO - deficiência de T3 e T4
• Clínico – TSH elevada e T4L e/ou T3 baixas
• Subclínico - TSH elevada e T4L e T3 normais
TRANSITÓRIO-Tiroidite Silenciosa (pe:tiroidite pós-
parto),Tiroidite Subaguda, após tratamento com I131 por
doença de Graves, apos cx tiroideia (tiroidectomia subtotal)
SECUNDÁRIO - deficiência de TSH
Terciário - deficiência de TRH
Causa mais comum no mundo:
deficiência de iodo
Em zonas iodo – suficientes as principais causas são
Tiroidite de Hashimoto e Hipotiroidismo iatrogénico
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Hipotiroidismo Primário - Causas
• HIPOTIROIDISMO AUTO-IMUNE: Tiroidite de Hashimoto, Tiroidite Atrófica
• IATROGENIA: Tratamento com I131, Tiroidectomia total ou parcial, irradiação pescoço por
linfoma ou cancro
• FÁRMACOS: Excesso de iodo (amiodarona), lítio, antitiroideus, Interferão alfa, sunitinib
• HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: tiroide ausente ou ectópica, dishormonogénese, mutação
no receptor de TSH( raro)
• DOENÇAS INFILTRATIVAS: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, esclerodermia,
Tiroidite de Riedel
• DEFICIÊNCIA DE IODO
• EXCESSO DE IODO
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Hipotiroidismo Secundário
• Hipopituitarismo : tumores, cirurgia ou irradiação
da hipófise, doenças infiltrativas, trauma
• Deficiência isolada de TSH (muito raro!)
O alvo do tratamento NÃO é normalizar a TSH
![Page 26: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/26.jpg)
Diagnóstico – exames laboratoriais
• (T3L é normal em 20% dos doentes por isso não está indicado medir)
• Outras anormalidades laboratoriais associadas:
Dislipidemia
Anemia normocítica normocrómica (pode ser macrocitica se def de vitB12 por anemia perniciosa-auto-
imunidade ; ou microcitica por def nutricionais ou menorragias em mulheres)
• SE houver alguma dúvida da causa do hipotiroidismo pode-se considerar CAAF
Dosear TSH e T4L
Depois de confirmado o hipotiroidismo, deve-se pedir Anti-TPO e antiTg
- é positivo em >90% dos doentes com Hipotiroidismo autoimune
TSH 0,5 – 4,5 mIU/L
HIPOTIROIDISMO
TSH 0,5 – 4,5 mIU/L
![Page 27: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/27.jpg)
Hipotiroidismo Auto-ImuneTiroidite de Hashimoto/Tiroidite Auto-Imune Crónica
• Pode estar associado a bócio ou em estádios mais tardios a tiroidite atrófica
• →Inicialmente pode-se traduzir por hipotiroidismo subclínico
• Mais frequente em mulheres
• Aumenta com a idade
Patogénese:
• Factores ambientais e genéticos
• Destruição auto-imune (celular e humoral) do tecido tiroideu - falência gradual da função tiroideia
• Infiltrado linfocítico e elevação das concentrações de ac-anti TPO (presente em 90% dos doentes) e anti
tiroglobulina (TG)
• Anticorpos antiTg e anti TPO são marcadores úteis
• 20% tem TRABS bloqueadores
• Raramente há TRABS que oscilam entre activadores e bloqueadores
PODE CURSAR COM OUTRAS DOENÇAS AUTO-IMUNES: alopecia areata; vitiligo, anemia perniciosa, DM tipo1, Doença de Addison
Causa principal de hipotiroidismo em zonas sem défice de iodo
![Page 28: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/28.jpg)
Défice de iodo
• Ainda frequente na Europa
• Identificação e classificação da deficiência feita com base no iodo urinário
• Provoca cretinismo e bócio endémico
Causa mais comum de bócio e hipotiroidismo no mundo
Excesso de iodo
Falha em escapar ao efeito Wolf-Chaikof pode
provocar bócio e hipotiroidismo.
Consequência da exposição ao iodo depende da patologia tiroideia de base:
Sem doença → Eutiroidismo
Com doença → Hipotiroidismo✓ Tiroidite de Hashimoto✓ Tiroidectomia subtotal✓ Tiroidite indolor/pós-parto
Com doença → Hipertiroidismo✓ Bócio multinodular tóxico✓ Bócio endémico
HIPOTIROIDISMO
![Page 29: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipotiroidismo Congénito
• 1: 40000 recém-nascidos - rastreio neonatal (“teste do pezinho”)
• Passagem transplacentar das hormonas tiroideias maternas providencia hormonas ao feto
antes do desenvolvimento da tiroide e repõe parcialmente as hormonas num feto com
hipotiroidismo congénito
Clínica
• A maioria normais ao nascimento
• <10% tem icterícia prolongada, hipotonia, língua engorgitada, atraso na maturação óssea, hérnia umbilical
• Dano neurológico pode ser permanente
Rastreio
• No período neonatal
• Com TSH e T4
• Se confirmado iniciar tratamento
• A reposição precoce nos recém nascidos previne potenciais anormalidades de desenvolvimento
Causas
• Disgenesia tiroideia 80-85%
• Erros síntese hormonas 10-15%
• Ac anti-receptor TSH 5%
![Page 30: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/30.jpg)
Disfunção tiroideia induzida por Amiodarona
HIPOTIROIDISMO
Amiodarona alta concentração de Iodo
- Metabolização de amiodarona liberta iodo na circulação sistémica
Efeito tóxico directo
- Inibe captação celular de hormonas tiroideias
- Inibe conversão de T4 em T3
- Bloqueia o receptor de T3
- Efeito tóxico directo nos folículos tiroideus
Áreas com aporte SUFICIENTE de Iodo→ HIPOtiroidismo a
Amiodarona
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Resistência às hormonas tiroideias
• Doença AD
• Aumento dos níveis de hormonas tiroideias
• TSH inapropriadamente normal ou elevada
• Clínica: bócio, défice atenção, redução QI, atraso maturação óssea,
taquicardia e alteração da resposta metabólica às hormonas tiroideias
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Abordagem
NOC-2012
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Abordagem geral
NOC-2012
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOTSH elevadaT4 livre normal
Reavaliar TSH e T4 livre6-12m
Tratar se:TSH >10 em 2 avaliaçõesou se anti-TPO +
(Cecil)
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Abordagem
geral
Hipotiroidismo subclinicoTSH elevadaft4 normal
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TERAPÊUTICA
• -Substituição de hormona tiroideia com LEVOTIROXINA
•-Formula per os, toma em jejum 1x dia ( atenção a IBP)( t1/2 vida 8 dias)
-Dose inicio ~1,6 microgramas/Kg/dia
• ALVO TSH 0.5-2mU/l
•( Nos hipotiroidismos secundários alvo é fT4 no limite de referencia, e não a TSH)
• Reavaliar em 6 semanas após inicio/ajuste de dose
HIPOTIROIDISMO
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TERAPÊUTICA
• -Substituição de hormona tiroideia com levotiroxina
•
-Formula per os, toma em jejum 1x dia ( t1/2 vida 8 dias)-Dose inicio ~1,6 microgramas/Kg/dia
• ALVO TSH 0.5-2mU/l
•
( Nos hipotiroidismos secundários alvo é T4 Livre no limite de referencia, e não a TSH)
• Reavaliar em 6 semanas após inicio/ajuste de dose
HIPOTIROIDISMO
COMA MIXEDEMATOSO
Levotiroxina IV 500-800 micrograma ( dose de carga) + levotiroxina 100mcg/dia; Hidrocortisona 100mg IV 8/8hHidratação IVCORRIGIR factor precipitante
++ mortalidade sem
terapêutica
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Tabela NOC
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TIROTOXICOSE
HIPERTIROIDISMO
Síndrome clínico por aumento de hormonas tiroideias
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TIROTOXICOSE
• Tireotoxicose: excesso de hormonas tiroideias
• Hipertiroidismo: excesso de produção de hormonas tiroideias
- Clínico: TSH baixa ou indetectável com T3 e ou T4 aumentadas
- Subclínico: TSH baixa ou indetectável com valores normais de T3 L ou T e T4L
DIFERENTE DE
HIPERTIROIDISMO
Rácio T3total:T4total pode ser útil principalmente quando a cintigrafia não está disponível
(cintigrafia mostra se tiroide se encontra hiperfuncionante ou não, e no caso de estar hiperfuncionante se é
todo o tecido tiroideu ou nódulos )
![Page 40: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/40.jpg)
• Tirotoxicose causada por HIPERTIROIDISMO :
Elevação de T3 +++ vs elevação de T4 menos marcada
(Uma glândula hiperactiva produz mais T3 do que T4)
• Tirotoxicoses causadas por TIROIDITES ou por TIROTOXICOSE FACTÍCIA (doente toma Levotiroxina e
não diz):
Predomina Elevação de T4
• Rácio T3total:T4total pode ser útil principalmente quando a cintigrafia não está disponível
(cintigrafia mostra se tiroide se encontra hiperfuncionante ou não, e no caso de estar hiperfuncionante se
é todo o tecido tiroideu ou nódulos )
TIROTOXICOSE
![Page 41: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/41.jpg)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas
✓Hiperactividade, irritabilidade✓Intolerância ao calor✓Palpitações✓Fadiga✓Perda de peso com aumento
do apetite✓Diarreia✓Poliúria✓Oligoamenorreia, perda de
líbido
Sinais:
✓Taquicardia, FA
✓Tremor
✓Bócio
✓Miopatia proximal
✓Ginecomastia
HIPERTIROIDISMO
![Page 42: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/42.jpg)
CAUSAS DE TIROTOXICOSE
![Page 43: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/43.jpg)
DOENÇA DE GRAVES
• Doença auto-imune em que os
anticorpos anti-receptor de TSH
(TRABs) estimulam o receptor de TSH
aumentando a produção de hormonas
tiroideias.
• Em 80% há anti-TPO
• Não há correlação directa entre o nível de TRABs
e o nível de hormonas tiroideias
• A longo prazo, 15% desenvolvem
espontaneamente HIPOtiroidismo autoimune
• TRABS são produzidos na tiróide, na medula
e nos nódulos linfáticos.
• TRABS passam a placenta e podem provocar
tirotoxicose no feto
• Causa + comum de tirotoxicose
• + mulheres
• pico 20-40anos
![Page 44: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/44.jpg)
Cintigrafia: captação aumentada,
distribuição homogénea
DOENÇA DE GRAVES
• Doença auto-imune em que os
anticorpos anti-receptor de TSH
(TRABs) estimulam o receptor de TSH
aumentando a produção de hormonas
tiroideias.
![Page 45: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/45.jpg)
CLÍNICA DA DOENÇA DE GRAVES
Bócio- aumento de volume da glândula tiroideia
Tirotoxicose
Oftalmopatia de Graves
✓ TRABS estimulam a deposição de
glicosaminoglicanos nos músculos extra-oculares e o
desenvolvimento de gordura na órbita->exoftalmia
✓ Factores agravantes: tabagismo, ++TRABs, Iodo,
Trauma
Dermatopatia tiroideia
(mixedema pretibial) – rara
![Page 46: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/46.jpg)
TERAPÊUTICA D.Graves• FÁRMACOS ANTITIROIDEUS de síntese (inibem TPO)
•
Durante 1-3 anos. 40-60% mantém remissão de doença após terminar terapêutica.Se recidivar ponderar I131 ou cx
•
ex: Metimazole,Propitiluracilo (PTU) (inibe TPO e conversão periférica T4->T3)
• EA: elevação transaminases, icterícia colestática, eczema, prurido, artralgias, <0.5% agranulocitose
•
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES BControlo sintomático de tireotoxicose, descontinuar posteriormente(Também inibem conversão periférica T4->T3)
HIPERTIROIDISMO
![Page 47: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/47.jpg)
TERAPÊUTICA D.Graves
• TERAPÊUTICA ABLATIVA COM IODO RADIOACTIVO I131
•
Atenção! I131 pode levar a libertação de hormona tiroideia previamente produzida e acumulada na tiroide, ++risco de arritmias.
• 80-90% dos doentes fica em HIPOtiroidismo apos terapêutica- terão necessidade de ser medicados com levotiroxina(terapêutica de substituição)
•
--------contra indicado- se orbitopatia de Graves grave ou gravidez
• CIRURGIATiroidectomia total ou subtotalOpção se sintomas obstrutivos, glândulas tiroideias multinodulares, gravidez planeada para o ano seguinte( após terapêutica com Iodo aconselhado adiar gravidez 12meses)
HIPERTIROIDISMO
![Page 48: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/48.jpg)
TIROIDITES
• Tiroidite Aguda
✓ Infecção Bacteriana: Stafilococus, Streptococus, Enterobacter
✓ Infecção fúngica: Aspergillus, Candida, Histoplasma e Pneumoccystis
✓Tiroidite apos tratamento com I131
✓Amiodarona
• Tiroidide Subaguda✓ Viral ou granulomatosa ✓ Silenciosa (inclui tiroidite pós-parto)✓ Infecção por Micobacterias✓ Fármacos (interferão, amiodarona)
Tiroidite Crónica✓ Autoimune: Tiroidite focal, tiroidite de Hashimoto, Tiroidite atrófica✓ Riedel ( ++fibrose, sintomas compressivos)✓ Parasítica ✓ Traumática – após palpação
![Page 49: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/49.jpg)
TIROIDITE AGUDA• Rara• Infecção bacteriana, supurativa• Nas crianças e jovens adultos a causa principal é a presença de seio piriforme, um remanescente que
conecta a orofaringe à tiróide• Bócio antigo e degeneração em malignidade são factores de risco no idosos
• Cuidado com indivíduos imunocomprometidos pelas infecções fúngicas, por micobactérias ou pneumocistis
Clínica
•Dor tiróide•Pode irradiar aos
ouvidos
•Bócio pequeno assimétrico
•Febre•Disfagia
•Eritema
Diagnóstico
• VS aumentada
• Leucocitose• Função tiroideia
normal• CAAF identifica
infiltração por leucócitos polimorfonucleares;
• Culturas da amostra podem identificar o organismo .
Diagnóstico Diferencial:✓ tiroidite subaguda, crónica
✓ hemorragia quisto
✓ linfoma
✓ tiroidite induzida por amiodarona
✓ amiloidose
Complicações: ✓ Obstrução traqueia✓ Sepsis✓ Abcesso retrofaríngeo✓ Mediastinite✓ Trombose da veia jugular
![Page 50: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/50.jpg)
TIROIDITE SUBAGUDATIROIDITE DE QUERVAIN, TIROIDITE GRANULOMATOSA OU TIROIDITE VIRAL
• Varios vírus implicados - as tentativas para os identificar
são muitas vezes sem sucesso e não alteram o tratamento
• (Diagnóstico muitas vezes passado despercebido porque
os sintomas mimetizam uma faringite)
• Pico 30-50 anos, +mulheres.
Infiltrado inflamatório
com disrupção dos folículos tiroideus e
células gigantes multinucleares.
As alterações foliculares
progridem para granulomas
acompanhado de fibrose.
Meses depois a tiróide retorna
ao normal
Clínica
• Gripe, sintomas de infecção trato respiratório alto podem preceder varias semanas antes
• Início agudo•Odinofagia•Pequeno bócio
•Dor •Febre•Hipotiroidismo
permanente em 15% dos casos
Diagnóstico
•VS aumentada•Pouca captação na
cintigrafia• Leucocitose•Anticorpos negativos• Se dúvidas - CAAF • Fase inicial (destruição folicular): libertação de Tg, T4 e T3
com supressão de TSH-tirotoxicose• Depois de algumas semanas a tiroide fica depletada de
hormonas tiroideias e ocorre a fase de HIPOtiroidismo• Estabilização
VS
VS
T4 livre
T4
liv
re
![Page 51: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/51.jpg)
TIROIDITE SILENCIOSA ou indolor
• Ocorre em doentes com doença tiroideia auto-imune• 3 vezes mais comum em mulheres com DM tipo1
Ocorre em 5% das mulheres 3-6 meses depois da gravidez ( tiroidite pós-parto)
Clínica
• Curso clínico semelhante ao da tiroidite subaguda
• Breve fase de tirotoxicose de 2-4 semanas, seguidas de hipotiroidismo por 4-12 semanas e depois resolução
Diagnóstico
✓AntiTPO ++
• VS normal
• Captação na cintigrafia suprimida
Follow-up anual recomendado (alguns desenvolvem hipotiroidismo permanente)
![Page 52: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/52.jpg)
TIROIDITE CRÓNICA
--Tiroidite de Hashimoto
--Tiroidite de Riedel
✓ Rara
✓ Ocorre em mulheres de meia idade
✓ Apresenta-se como bócio indolor insidioso com sintomas compressivos
✓ Alteracões histológicas: densa fibrose
✓ Sem alteração da função tiroideia
✓ Levanta a suspeita de malignidade – diagnóstico requer biópsia aberta
![Page 53: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/53.jpg)
Bócio
• Bócio – aumento da glândula tiroideia
• Mecanismos de aumento:
- Aumento da TSH (Tiroidite de Hashimoto, Deficiência de iodo)
- Activação do receptor TSH (D.Graves)
- Nódulos e fibrose
✓ 50% da população adulta tem nódulos (a maioria <1cm).
✓ Podem ser solitários ou múltiplos, funcionantes ou não funcionantes.
![Page 54: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/54.jpg)
BÓCIO DIFUSO NÃO TÓXICO= bócio simples, bócio colóide
• Sem nódulos, sem hipertiroidismo
• No mundo a causa principal é o défice de iodo
++ mulheres (+auto imunidade)
Defeitos hereditários na síntese de hormonas : mutação NIS,
organificação da TPO; síntese de TG
Clínica: maioria assintomática.
EO: tiróide aumentada, simétrica, sem nódulos.
Se tiróide muito aumentada, pode provocar compressão do
esófago e da traqueia. Pode haver bócio subesternal.
Pedir função tiroideia em todos estes doentes.
✓ Cintigrafia não está indicada
O sinal de Pemberton mostra que a tiróide é infiltrativa. Pedir TC ou RMN cervical
✓ Ecografia não está geralmente indicada a não ser que haja nódulos palpáveis
![Page 55: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/55.jpg)
BÓCIO MULTINODULAR NÃO TÓXICO
• ++ mulheres
• Aumenta com a idade
• Mais comum em áreas com défice de iodo
Clínica:
✓ Maioria assintomáticos;
✓ Pode haver sintomas compressivos
✓ Dor súbita é normalmente causada por hemorragia
de nódulo mas deve-se pensar em malignidade
✓ Rouquidão também pode significar envolvimento do
nervo recorrente e deve fazer pensar em malignidade✓ Deve-se avaliar função tiroideia✓ Deve ser pedida ecografia cervical✓ Ponderar TC/RMN
![Page 56: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/56.jpg)
Nódulo solitário funcionante
= adenoma tóxico
• + Jovens
• Mutações activadoras do receptor TSH
• Tirotoxicose ligeira
• CINTIGRAFIA : captação focal, supressão de captação na restante glandula
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO• Presença de nódulos funcionantes
• HIPERrtiroidismo subclínico ou HIPERtiroidismo ligeiro
• Exposição recente a iodo de contraste para exame de imagem pode desencadear ou exacerbar a tirotoxicose
• CINTIGRAFIA mostra áreas de maior captação com áreas de menor captação
✓ Pedir Cintigrafia✓ Fazer CAAF dos nódulos frios se ecograficamente suspeitos
![Page 57: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/57.jpg)
Disfunção tiroideia induzida por Amiodarona
TIROTOXICOSE Amiodarona alta concentração de Iodo
- Metabolização de amiodarona liberta iodo na circulação sistémica
Efeito tóxico directo
- Inibe captação celular de hormonas tiroideias
- Inibe conversão de T4 em T3
- Bloqueia o receptor de T3
- Efeito tóxico directo nos folículos tiroideus
-Tipo 1: está associada a patologia tiroideia, ex BMN (Fenómeno Jod-Basedow, carga de iodo favorece
síntese de hormonas tiroideias/Hipertiroidismo ).
-Tipo 2: ocorre em indivíduos sem patologia de base como resultado de destruição provocada pelo
fármaco –> tiroidite destrutiva, Com libertação de hormonas tiroideias para a circulação
Áreas com aporte INsuficiente de Iodo→ TIROTOXICOSE a Amiodarona
![Page 58: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/58.jpg)
TEMPESTADE TIROIDEIA/Crise tirotóxica
• Rara.
• Mortalidade: ~30%
• Exacerbação do hipertiroidismo associada a febre (>40ºC), convulsões, delírio, coma, vómitos, diarreia e icterícia.
![Page 59: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/60.jpg)
EUTHYROID SICK SYNDROME
• Qualquer doença aguda e grave pode causar alteração da TSH e hormonas tiroideias circulantes
• A causa principal é a libertação de citocinas como IL-6
• Síndrome da T3 baixa: A alteração mais comum é a diminuição de T3 total ou livre com T4 e TSH normais
• Síndrome da T4 baixa: Em casos mais grave pode ocorrer baixa T4 total e T3. Com a diminuição da perfusão dos tecidos o músculo e o fígado há aceleração do metabolismo da T3 e T4 - mau prognóstico. TSH pode ir desde valores <0,1 a >20
Não se deve testar função tiroideia em indivíduos doentes a não ser que haja alta suspeita de doença
tiroideia
![Page 61: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/61.jpg)
EUTHYROID SICK SYNDROME
• Qualquer doença aguda e grave pode causar alteração da TSH e hormonas tiroideias circulantes
• A causa principal é a libertação de citocinas como IL-6
• Síndrome da T3 baixa: A alteração mais comum é a diminuição de T3 total ou livre com T4 e TSH normais
• Síndrome da T4 baixa: Em casos mais grave pode ocorrer baixa T4 total e T3. Com a diminuição da perfusão dos tecidos o músculo e o fígado há aceleração do metabolismo da T3 e T4 - mau prognóstico.
TSH pode ir desde valores <0,1 a >20
Não se deve testar função tiroideia em indivíduos doentes a não ser que haja alta suspeita de doença
tiroideia
![Page 62: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/62.jpg)
Gravidez e função tiroideia
• Aumento transitório da bHCG durante o 1º trimestre estimula o
receptor de TSH > HIPERTIROIDISMO gestacional transitório
•
• --pode estar associado a hiperemesis gravídica (náuseas e
vómitos severos com risco de deplecção de volume)
• Alterações na resposta imunitária: início, exacerbação ou melhoria da
uma doença auto-imune de base
• Aumento do metabolismo das hormonas tiroideias pela placenta
• Aumento excreção urinária de iodo pode afectar a função tiroideia
![Page 63: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/63.jpg)
Abordagem
![Page 64: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/64.jpg)
Tabela NOC
Hipertiroidismo
![Page 65: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/65.jpg)
CASOS CLÍNICOS
![Page 66: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/66.jpg)
Caso 1 – Pergunta 1Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
![Page 67: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/67.jpg)
Caso 1 – Pergunta 1Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5 (elevada). Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
![Page 68: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/68.jpg)
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
a) Tiroidite de Hashimoto
b) Doença de Graves
c) Bócio multinodular tóxico
d) Tiroidite Aguda
e) Adenoma Tóxico
Perante a TSH elevada devemos pensar em causas de hipotiroidismo. O facto de ter
antecedentes de DM tipo 1 aumenta a probabilidade de ter uma patologia tiroideia
de causa auto-imune. O facto do dente não ter febre nem outros sintomas coloca
como pouco provável a hipótese de tiroidite. O BMN e o Adenoma Tóxico cursam
com valores baixos de TSH.
Caso 1 - Resposta
![Page 69: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/69.jpg)
Continuação:
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
Qual a afirmação mais correcta?
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina
Caso 1 – Pergunta 2
![Page 70: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/70.jpg)
Continuação:
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual dos diagnósticos lhe parece mais provável:
Qual a afirmação mais correcta?
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina
Caso 1 – Pergunta 2
![Page 71: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/71.jpg)
Mulher de 53 anos, antecedentes de DM tipo 1. Traz análises de rotina pedidas pelo médico de família: TSH 7,5. Sem alterações ao exame objectivo, sem sinais e sintomas. Perante este achado, qual das afirmações te parece mais correcta:
a) O próximo passo é pedir ecografia tiroideia pois o doente poderá ter nódulos tiroideus. É falsa uma vez que o exame objectivo era inocente e a análise laboratorial aponta para provável hipotiroidismo. A ecografia cervical está indicada nos casos de nódulos palpáveis ou hipertiroidismo por BMN.
b) A cintigrafia tiroideia é importante no diagnóstico diferencial nesta doente. Falsa. A cintigrafia está indicada nos casos de hipertiroidismo.
c) Podem ser pedidos os anticorpos antiTPO e antiTG para o diagnóstico etiológico desta alteração laboratorial. É importante pedir os anticorpos para confirmar hipotiroidismo auto-imune.
d) Devem ser pedidos os TRABs e a T4 – Os trabs estão indicados quando se suspeita de hipertiroidismo / Doença de Graves.
e) Deve ser pedida a Tiroglobulina – não esta indicado pedir Tg na maioria dos doentes.
Caso 1 – Pergunta 2 (justificação)
![Page 72: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/72.jpg)
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
![Page 73: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/73.jpg)
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
![Page 74: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/74.jpg)
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1
![Page 75: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/75.jpg)
Mulher de 32 anos, antecedentes de vitiligo. Foi à consulta por irregularidades menstruais e perda de peso. À observação apresentava exoftalmia, sem outras alterações. Perante estas queixas, qual a afirmação mais correcta?
a) Trata-se provavelmente de uma Doença de Graves
b) As análises laboratoriais a fazer neste caso são TSH e TRABs
c) Provavelmente esta doente tem TSH alta
d) A cintigrafia da tiroide mostrará aumento heterogeneo da captação
e) A calcitonina deverá ser doseada
Caso 2 – Pergunta 1 (justificação)
Tendo em conta os antecedentes da doente devemos pensar em doença auto-imune. Dado que
apresenta clinica compatível com hipertiroidismo, a hipótese mais provável tendo também m
consideração a idade e o sexo será a doença de Graves -Hipotese A. Nos casos de hipertiroidismo, a
TSH será baixa com aumento da T3 e T4. EM caso de suspeita de Doença de Graves deve ser
doseada TSH, T4L e T3. Na D.Graves a captação tiroideia em cintigrafia é geralmente homogénea. O
doseamento da calcitonina não está indicado a não ser no carcinoma medular.
![Page 76: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/76.jpg)
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
![Page 77: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/77.jpg)
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
![Page 78: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/78.jpg)
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de
nodulo cervical palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual
a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida cintigrafia para avaliar se o nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
![Page 79: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/79.jpg)
Um doente do sexo masculino, 65 anos, vem à consulta por aparecimento de nodulo cervical
palpável. Traz análises com TSH baixa e T3 e T4 normais. Qual a afirmação verdadeira?
a) Estamos perante um caso de hipotiroidismo subclínico
b) A ecografia cervical e cintigrafia não têm importância neste caso
c) Devem ser pedidos antiTg e antiTPO para diagnóstico etiológico
d) Deve ser pedida ecografia para caracterização de nódulo ee cintigrafia para avaliar se o
nódulo palpável é quente
e) Não devemos valorizar as alterações laboratoriais
Este doente tem um hipertiroidismo subclínico. Perante o achado de nódulo tiroideu devemos confirmar se é
esse nódulo que está a produzir hormonas tiroideias, pelo que a cintigrafia é útil neste caso. Os anticorpos
antiTg e anti TPO são mais úteis nos casos de hipotiroidismo. As alterações de TSH devem ser valorizadas!
Caso Clínico 3 – Pergunta 1
![Page 80: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/80.jpg)
A ecografia revelou vários nódulos bilaterais e a cintigrafia mostrava
hipercaptação em todos os nódulos.
O diagnóstico mais provável é:
a) Doença de Graves
b) Bócio multinodular difuso
c) Adenoma Tóxico
d) Bócio multinodular tóxico
e) Tiroidite de Hashimoto
Caso Clínico 3 – Pergunta 2
![Page 81: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/81.jpg)
A ecografia revelou vários nódulos bilaterais e a cintigrafia mostrava
hipercaptação em todos os nódulos.
O diagnóstico mais provável é:
a) Doença de Graves
b) Bócio multinodular difuso
c) Adenoma Tóxico
d) Bócio multinodular tóxico
e) Tiroidite de Hashimoto
Caso Clínico 3 – Pergunta 2
Na doença de Graves a cintigrafia capta de forma homogénea; No BMN difuso não há hipertiroidismo e
não há hipercaptação na cintigrafia; no Adenoma Tóxico apenas um dos nódulos é hipercaptante. A tiroidite
de Hashimoto provoca hipotiroidismo, não cursa geralmente com nódulos e não capta na cintigrafia.
![Page 82: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/82.jpg)
MÓDULO I
T e m a A
MARIANA LOPES PINTO PG
www.examedaespecialidade.pt
Slides-adaptados de Daniela Cavaco
NÓDULO DA TIRÓIDE
![Page 83: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/83.jpg)
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
![Page 84: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/84.jpg)
SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ EA-efeitos adversos
▰ AAF – Aspiração por Agulha Fina
▰ FNA – Fine Needle Aspiration
▰ CDT – Cancro Diferenciado Tiroide
▰ PTC – Papilar Thyroid Cancer
▰ FTC – Folicular Thyroid Cancer
▰ MTC – Medular Thyroid Cancer
▰ TSH – Thyroid Stimulating Hormone
▰ EO– exame objectivo
▰ PAF-polineuropatia amiloidótica famíliar
▰ NEM –Neoplasias endócrinas múltiplas ( MEN-multiple endocrine
neoplasia)
![Page 85: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/85.jpg)
BIBLIOGRAFIA
![Page 86: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/86.jpg)
NÓDULO DA TIROIDE é uma lesão na glândula tiroideia que é
ecograficamente distinta do restante parênquima .
NÓDULO DA TIROIDEIntrodução
• Comuns; Habitualmente diagnosticados acidentalmente pelo próprio doente, ao
EO, ou radiologicamente.
• Importância -> exclusão de neoplasia maligna (4-6,5%)
->avaliar função endócrina
->sintomatologia associada
• O rastreio ecográfico da patologia nodular da tiroide NÃO está indicado na população em geral!
![Page 87: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/87.jpg)
Nódulo da tiroideIntrodução
![Page 88: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/88.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
• História clínica detalhada
• Exame objetivo
• Exames laboratoriais
• Estudo imagiológico
• +- Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
![Page 89: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/89.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
História clínica detalhada
• Informação relativamente ao NÓDULO:
- Inicio do aparecimento
- Alterações do tamanho
- Sintomas associados (dor, disfagia, dispneia, rouquidão, tosse)
- Sintomas de hipo/hiperparatiroidismo
Dor é sintoma raro :
hemorragia intra-tiroideia,
tiroidite,
malignidade.
• Informação relativamente a fatores de risco para MALIGNIDADE:
- História de exposição a radiação na infância (cabeça e pescoço);
- Irradiação corporal para transplante de medula óssea;
- Exposição da radiação ionizante durante infância ou adolescência;
- Deficiência de iodo.
- História familiar de neoplasia da tiroide;
- História familiar de síndromes associados a neoplasia da tiroide (Sind. De
Cowden, PAF, MEN 2 (carcinoma medular da tiróide)).
Risco máximo 20-30 anos
após exposição.
![Page 90: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/90.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Exame objetivo
• Volume e consistência da glândula;
• Características do nódulo
- Tamanho
- Número
- Localização
- Consistência
• Pesquisa de adenopatias
• Sinais de hipo/hipertiroidismo
![Page 91: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/91.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
![Page 92: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/92.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Exames laboratoriais
• TSH sérica
Maioria dos doentes é eutiroideu
Deve ser medido em todos os doentes com nódulo da tiroide;
Valores elevados ou limite superior
do normal de TSH associam-se a
maior risco de malignidade
• Calcitonina sérica
Doseamento é controverso
Sem recomendações definitivas
Carcinoma medular da tiroide!!! e Hiperplasia das cél C
• Tiroglobulina sérica (Tg)
Doseamento não é recomendado (!!!) não especifica nem sensívelUsada como análise de
follow-up
• Anticorpos anti- TPO (anti- thyroid peroxidase)
Doseamento não é necessário
![Page 93: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/93.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Estudo imagiológico
• Cintigrafia da tiroide- Indicado apenas em doentes com
- Permite avaliação da função do nódulo;
- Nódulo hiperfuncionante capta mais radioisotopos -> nódulo quente
- Se nódulo HIPERfuncionante sem indicação para CAAF
( nódulos quentes raramente malignizam)
• Ecografia da tiroide
- Permite determinar características dos nódulos:
Tamanho, localização, composição, ecogenecidade, margens, calcificações, forma,
vascularização
- Permite avaliar estruturas adjacentes -> gânglios linfáticos
Deve ser realizada a todos os doentes com nódulo da tiroide;
nódulo da tiroide + TSH suprimida
(<0,1mIU/L);
![Page 94: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/94.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Estudo imagiológico
![Page 95: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/95.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
![Page 96: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/96.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por Aspiração por agulha fina (CAAF)
• Gold standard de avaliação dos nódulos da
tiroide;
• Por palpação direta ou preferencialmente eco-
guiada
• Gânglios cervicais ecograficamente
suspeitos devem ser avaliados por
CAAF com exame citológico e
doseamento de Tg
( excluir se são metástases de
carcinoma da tiroide)
TC / RM cervical
• Não necessário por rotina.
![Page 97: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/97.jpg)
Nódulo da tiroide
Abordagem diagnóstica
97ATA Guidelines, 2015
Risco
intermedio ou
alto, CAAF se
>= 1cm
Risco baixo
CAAF se
>= 1,5cmRisco muito
baixo, CAAF se
≥2cm
Benigno
NÃO CAAF
![Page 98: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/98.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
Exceções nas quais se pondera CAAF mesmo em nódulos < 1 cm:
• Gânglios cervicais ecograficamente suspeitos com nódulo < 1cm -> avaliação do
nódulo por CAAF;
• Doente com factores de risco para malignidade e nódulo < 1 cm -> considerar CAAF
Restantes -> vigilância (frequência e duração avaliado caso a caso)
Excepções
![Page 99: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/99.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
Citologia por aspiração por agulha fina (CAAF)
E quando há mais de um nódulo???
![Page 100: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/100.jpg)
100
6/15
30. O algoritmo clínico
História clinica Ecografia
TSH
Critérios
clínicos
suspeitos
Critérios ecográficos
Suspeitos
Normal/alta Baixa
Sim
Sólido Misto Quístico puro
10-15 mm 15-20 mm 40 mm
C
A
A
F
10 mm
Cintigrafia
Hipo ou isofixante Hiperfixante
isofixante
Não
Sim
Não
![Page 101: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/101.jpg)
Nódulo da tiroideDiagnóstico citológico
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
![Page 102: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/102.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Benigna Risco malignidade 0-3%
Nódulo hiperplásico, adenomas coloides, bócio nodular, tiroidite de Hashimoto, tiroidite granulomatosa,
• Abordagem conservadora, sem cirurgia (excepto se sintomático);
• Follow-up de citologia benigna:
- Alta suspeição de malignidade -----------------------> Ecografia + CAAF em 12 meses
- Intermédia e baixa suspeição de malignidade ---> Ecografia em 12-24 meses.
- Muito baixa suspeição de malignidade------------> Ecografia em 24 meses.
Citologia: Não diagnóstico/Insatisfatório Risco malignidade 1-4%
• Necessário 6 folículos, cada um com 10-15 células de, pelo menos, dois CAAF.
• Repetição CAAF
![Page 103: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/103.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Indeterminada
• Lesão folicular ou atipia de significado indeterminadoRisco malignidade 5-15%
▪ Abordagem controversa.
▪ Devem avaliar-se: fatores de risco clínicos e características ecográficas;
▪ Preferência do doente;
▪ Repetir CAAF
→ Se CAAF não disponível ou inconclusivos → Decisão sobre vigilância ou
cirurgia baseada nos fatores de risco clínicos e ecográficos
![Page 104: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/104.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular Risco malignidade 15-30%
Abordagem:
▪ Características clínicas, ecográficas e preferência do doente
▪ Excisão cirúrgica diagnóstica (lobectomia)
--se for carcinoma folicular exige totalização de excisão da tiroide
▪ Adenoma folicular vs Carcinoma folicular ( dx na peça operatória)
![Page 105: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/105.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem terapêutica
Citologia: Maligno Risco malignidade 97-99%
Tumor papilar, tumor folicular, tumor cél de Hurthle, tumor medular, linfoma, tumor anaplásico,
metastização.
Abordagem cirúrgica!
Vigilância apenas se:
▪ Microcarcinoma papilar (< 1 cm)
▪ Alto risco cirúrgico
▪ Baixa esperança de vida
▪ Neoplasia metastática -> investigação tumor primário
Citologia: Suspeito de malignidade Risco malignidade 60-75%
• Abordagem cirúrgica! (lobectomia vs tiroidectomia).
![Page 106: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/106.jpg)
Nódulo da tiroideAbordagem diagnóstica
FNA-fine needle aspiration
AUS/FLU- atypia (or follicular
lesion) of undetermined
significance
FN-folicular neoplasia
“R”-identificação das
recomendações nas
guidelines ATA american
thyroid association 2015
![Page 107: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/107.jpg)
MÓDULO I
MARIANA LOPES PINTO PG
www.examedaespecialidade.pt
Slides-adaptados de Daniela Cavaco
NEOPLASIA TIROIDEIA T e m a B
![Page 108: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/108.jpg)
LEGENDA DA AULA
MD
D
P
GD […]
Mecanismos de Doença
Diagnóstico
Prevenção
Gestão do Doente
Raciocínio!
Conceito importante
Integração de conhecimentos
Conteúdos extra bibliografia
![Page 109: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/109.jpg)
SIGLAS
▰ BMN – bócio multinodular
▰ T3L – T3 livre
▰ T4L – T4 Livre
▰ HAI – Hipotiroidismo Auto-Imune
▰ CAAF – Citologia aspirativa por agulha fina
▰ DG – doença de Graves
▰ Tg – Tiroglobulina
▰ Tx – tratamento
▰ TBG- thyroid binding globulin
▰ TTR- transtirretina
▰ Anti-TG: anticorpos anti tiroglobuina
▰ Anti-TPO: anticorpos anti tireoperoxidase
▰ IBP-inibidor da bomba de protões
▰ FA- Fibrilhação auricular
▰ CX- cirurgia
▰ Px: prognóstico
▰ EA-efeitos adversos
▰ AAF – Aspiração por Agulha Fina
▰ FNA – Fine Needle Aspiration
▰ CDT – Cancro Diferenciado Tiroide
▰ PTC – Papilar Thyroid Cancer
▰ FTC – Folicular Thyroid Cancer
▰ MTC – Medular Thyroid Cancer
▰ TSH – Thyroid Stimulating Hormone
▰ EO– exame objectivo
▰ PAF-polineuropatia amiloidótica famíliar
▰ NEM –Neoplasias endócrinas múltiplas ( MEN-multiple endocrine
neoplasia)
▰ CDT- carcinoma diferenciado da tiroide
▰ AD-autossómico dominante
▰ Eco-ecografia
▰ SNC- sistema nervoso central
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BIBLIOGRAFIA
![Page 111: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/111.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE
![Page 112: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/112.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE
Agre
ssiv
idade
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
Carcinoma MEDULAR
Carcinoma ANAPLÁSICO
CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIROIDE
-Origem células foliculares
Origem células C /parafoliculares
++ CALCITONINA
+++AGRESSIVO, rápido, invasivo, disfagia, disfonia,dispneia
PESSIMO PX!
QT-ineficaz; RT: pode ter alguma resposta…
![Page 113: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/113.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
Optimo prognóstico
>95% sobrevida a
5anos
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
+Frequente 80-90%
+Multifocal
Invasão local, Disseminação linfática
Pior px se: >45anos, >2,5cm, envolvimento de gânglios,
invasão de capsula, variante de Hurthle
+ agressivo que carcinoma papilar→metastiza mais !
Disseminação para gânglios cervicais e à distância
osso/SNC/pulmao
Pior px se: >50anos, >4cm, ++invasão vascular
![Page 114: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/114.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
+ Frequente 80-90%
Optimo prognóstico
>95% sobrevida a
5anos
Carcinoma PAPILAR
Carcinoma FOLICULAR
+Multifocal
Invasão local
Disseminação linfática
Pior px se: >45anos, >2,5cm, envolvimento de gânglios,
invasão de capsula, variante de Hurthle
+ agressivo que carcinoma papilar→metastiza mais !
Crescimento +rapido
Disseminação à distância osso/SNC/pulmao
Pior px se: >50anos, >4cm, ++invasão vascular
SÓ SE Diferencia CARCINOMA FOLICULAR de ADENOMA FOLICULAR na peça operatória!
![Page 115: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/115.jpg)
Papilar Folicular(Inclui Ca de cél Hurthle)
% tumores da tiroide 80% 6-10%
Fator de risco Exposição a radiação Défice iodo
Bócio
Idade apresentação 30-40 anos 50 anos
Mulheres/Homens 2/1 3/1
Metastização inicial 30-80% ganglionar 10-35 % metástase à distância
(pulmão)
Focalidade Multifocal Nódulo solitário
Sobrevida 10 anos 95% 70-95%
Diagnóstico Eco tiroide e gânglios +CAAF
(CT/RM)
Eco tiroide e gânglios + CAAF
(CT/RM)
Outros Tumores mistos papilar/folicular e
variantes foliculares do tumor papilar são
considerados papilares
Diagnóstico de malignidade só é
feito na peça operatória (invasão
vascular e capsular)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
![Page 116: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/116.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroide
Carcinoma Papilar e Carcinoma Folicular
• Neoplasia maligna endócrina mais comum;
• 5º tumor mais comum nas mulheres.
• > da incidência atribuível ao > do diagnóstico acidental de microcarcinomas (< 1 cm);
• Mortalidade atribuível à doença é baixa -> natureza indolente da maioria dos tumores
• CDT -> sobrevida aos 5 anos quase de 100% na doença localizada
NEOPLASIAS DA TIROIDE
![Page 117: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/117.jpg)
Terapêutica Cirurgia
Tiroidectomia total
Lobectomia
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
TODOS os carcinomas diferenciados da tiróide devem ser submetidos a CIRURGIA
Linfadectomia
![Page 118: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/118.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDEabordagem pré-operatória
• PET não é recomendada na rotina pré-operatória
• Doseamento de Tg e anticorpos anti-Tg não é recomendada no pré-operatório!
• ECOGRAFIA CERVICAL pré-operatória com avaliação dos compartimentos
centrais e laterais é recomendados para todos os doentes com patologia
maligna.
• CAAF ecoguiada de gânglios linfáticos > 8-10 mm de menor eixo pode ser
realizada para confirmar malignidade se alterar o plano terapêutico (ex na
cirurgia fazer também esvaziamento ganglionar)
• TC ou RM cervical é recomendada no estudo da doença se suspeita de
doença avançada, incluindo tumor localmente avançado e suspeita de
envolvimento ganglionar multiplo.
![Page 119: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/119.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica cirúrgica
Complicações cirúrgicas de
Tiroidectomia:
Lesão do nervo laríngeo
recorrente->Disfonia
Hipopararatiroidismo
Hematoma local
Infecção
![Page 120: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/120.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica cirúrgica
Lobectomia:• Sem nódulos contralaterais
• Sem outra patologia tiroide
• Papilares e foliculares bem diferenciados, de
baixo risco
TIROIDECTOMIA
TOTAL
TIROIDECTOMIA
TOTAL
vs
LOBECTOMIA
LOBECTOMIA
➢ ≥ 4 cm➢ cT4
➢ cN1
➢ cM1
➢ > 1cm e < 4 cm
➢ Sem envolvimento extra-tiroideu
➢ cN0
➢ cM0
➢ ≤ 1 cm
➢ Sem envolvimento extra-tiroideu
➢ cN0
➢ Unifocal
➢ Sem história de irradiação cabeça/pescoço
Tiroidectomia Total:
Permite Terapêutica ablativa adjuvante
com Iodo radioactivo
Tg como marcador de follow-up
c=clinical
T=tamanho
N=nódulos
M=metastases
![Page 121: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/121.jpg)
Terapêutica –Linfadectomia
• Se envolvimento ganglionar central clínico/imagiológico
-> dissecção grupo VI (central)
• Dissecção grupo VI profilática -> considerar em doentes com CARCINOMA PAPILAR sem suspeita de invasão
ganglionar clinica do grupo central mas com tumores avançados (T3, T4) ou envolvimento dos gânglios dos
compartimentos laterais.
• T1, T2, pequenos, não invasivos, N0 e maioria dos foliculares -> sem dissecção profilática grupo VI
• Se envolvimento do grupo lateral comprovado em biópsia
-> dissecção terapêutica do grupo lateral
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
![Page 122: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/122.jpg)
Tratamento adjuvante com IODO RADIACTIVO /
ABLAÇÃO com IODO 131
após Tiroidectomia Total (TT)
(Tecido tiroideu residual capta iodo radioactivo e é destruído)
--tratamento com iodo mais eficaz se quantidade minima de tecido tiroideu ( usado após TT)
+ efeito se células “carentes” de iodo→++captação de iodo
(Dieta sem iodo 2 semanas antes)
+ efeito se TSH elevada→células foliculares hiperestimuladas→++captação de iodo
Maior benefício de sobrevida e menos recidiva nos doentes com tumores mais volumosos, +agressivos, invasão vascular
(Sem benefício se tumores T1 ( ≤ 2cm, por si bom px pós op)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
![Page 123: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/123.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica adjuvante
Iodo radioactivo (I -131)
• Ablação por radioterapia com iodo não é recomendada rotineiramente após
tiroidectomia ou lobectomia para os doentes com CDT de muito baixo ou
baixo risco de recidiva.
• Considerar após tiroidectomia em doentes de risco intermédio.
• Recomendada por rotina aos doentes de alto risco após tiroidectomia
Usado na ablação de tecido neoplásico remanescente e de
metástaseso loco-regional
e
como marcador na realização de cintigrafia.
![Page 124: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/124.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
ETE-extensão extra tiroideia
RAI-Iodo radioactivo
![Page 125: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/125.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
![Page 126: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/126.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado- Terapêutica adjuvante com iodo 131?
![Page 127: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/127.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideEstadiamento
Estadiamento
• Múltiplos sistemas de estadiamento desenvolvidos ao longo dos anos para
predizer mortalidade > tamanho do tumor, histologia, envolvimento extra-tiroideu,
idade do diagnóstico.
Não avalia:
• Características histológicas
• Perfil molecular (mutação BRAF -> mau prognóstico)
• Tamanho e localização de metástases
• Diversos estudos validam AJCC/UICC TNM.
![Page 128: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/128.jpg)
Risco alto: pT3, pT4, N1, M1
Risco muito baixo: pT1a, cN0/pN0, cM0
Risco baixo: pT1b, pT2, cN0/pN0, cM0
Estratificação do risco de persistência ou
recorrência da doença →
“ATA initial risk stratification”
NEOPLASIAS DA TIROIDECarcinoma diferenciado
>4cm ou N
ou M!!!
![Page 129: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/129.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideEstadiamento
Risco baixo Risco intermédio Risco alto
Sem metastização à
distancia
Metástases à distância
Sem metastização
ganglionar
Gânglios cervicais
envolvidos < 3cm
Gânglios cervicais
envolvidos > = 3cm
Ressecção R0 R1
Sem invasão tecidos
locoregionais
Invasão microscópica do
tecido extra-tiroideo.
Invasão macroscópica de
tecidos extra-tiroideo.
Sem histologia agressiva Histologia agressiva
Sem invasão vascular Invasão vascular
Se realizada cintigrafia pós-
operatoria ausência de
captação de iodo fora leito
tiroideo.
Se realizada cintigrafia pós-
operatoria: captação de iodo
fora leito tiroideo.
Elevação marcada da Tg no
pós-operatório.
![Page 130: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/130.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideTerapêutica adjuvante
Terapêutica com T4 (levotiroxina)
• Doentes de alto risco > supressão TSH < 0.1 mU/L
• Doentes de risco intermédio > supressão TSH para 0.1 – 0.5 mU/L
• Doentes de baixo risco > TSH mantido no menor valor normal
• Doente com lobectomia e de baixo risco > TSH mantido no menor valor normal
(<2mU/L) podendo não ser necessária terapêutica de substituição com
hormona tiroideia.
Radioterapia ; Quimioterapia
• Radioterapia útil na doença irressecável, localmente avançada ou recorrente e
na metastastização óssea.
• Quimioterapia (apenas em casos seleccionados)
Substituição hormonal e supressão de TSH
TSH estimula células tumorais
“residuais”
(pretendemos valores de TSH
baixos para Não estimular
crescimento celular
tiroideu!!!)
![Page 131: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/131.jpg)
Carcinoma diferenciado da tiroideFollow-up
Avaliação imagiológica
• Ecografia : Após a cirurgia realizada ao leito da tiroide e compartimentos central e lateral aos 6-12 meses
e posteriormente periódicamente (dependente do risco do doente e do valor de Tg)
• Cintigrafia com iodo radioativo : útil quando existem dúvidas sobre existência de doença residual
que não são esclarecidas na ecografia, doentes de alto risco ou persistência da doença.
(exame realizado após terapêutica com iodo-131).
• PET : deve ser considerada em doentes de alto risco com Tg elevado e sem alterações na cintigrafia
corporal.
![Page 132: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/132.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Maioria esporádico
Pode estar associado a formas familiares 25% ( transmissão AD)
MEN2 A ( carcinoma medular; hiperparatiroidismo, feocromocitoma)
MEN 2B ( carcinoma medular, neuromas da mucosa, ganglioneuromas
intestinais, fenótipo marfanoide)
Multifocal
Disseminação linfática e à distância
Se proto- oncogene RET mutado-> Investigar gene RET em familiares de 1ºgrau
(se mutação-propor TT profilactica!)
Carcinoma MEDULAR
Terapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(1º excluir feocromocitoma!!!)
(células C- NÃO capta Iodo radioactivo)
![Page 133: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/133.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Pré-op:
-Dosear CALCITONINA,
CEA ( antigénio carcino embrionário)
Cálcio sérico
-Ecografia cervical
-Doseamento de metanefrinas urinarias/plasmáticas –> Excluir Feocromocitoma!!!
(se sem mutação gene RET E sem hx familiar podemos não dosear)
Carcinoma MEDULARTerapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(se <1cm e unilateral, considerar só TT)
![Page 134: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/134.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE+++ CALCITONINA confirma diagnóstico
Pós-op:-Estadiamento TNM
-Dosear CALCITONINA:
indetectável--→ risco baixo de recidiva
avaliar calcitonina 12/12meses ( SEM monitorização imagiológica)
<150pg/mL→Reavaliar por ECOGRAFIA →doença macroscópica→CX
→S/ doença macro→monitorizar
>150pg/ml →
Carcinoma MEDULARTerapeutica: Tiroidectomia total +linfadectomia
(se <1cm e unilateral, considerar só TT)
![Page 135: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/135.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDE
Carcinoma MEDULAR
Ct-calcitonina
HPT-hiperparatiroidismo
CMT- carcinoma medular da tiroide
Cc- compartimento central
ITC- inibidores de tirosina cinase
![Page 136: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/136.jpg)
Tumorogénese
“Activation of the RET-
RAS-BRAF signaling
pathway is seen in up to
70% of Papillary thyroid
carcinomas”
Avaliar mutações
gene RET (
protooncogene) se
carcinoma
MEDULAR ( MTC)
se houver mutação
estudar família em
1ºgrau!
![Page 137: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/137.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
![Page 138: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/138.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
![Page 139: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/139.jpg)
NEOPLASIAS DA TIROIDECaso PNA 2020
![Page 140: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/140.jpg)
CASOS CLÍNICOS
DISTURBIOS TIROIDEUS
NODULO TIROIDEU
NEOPLASIA DA TIROIDE
![Page 141: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/141.jpg)
Caso 1 – Pergunta 1
• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
![Page 142: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/142.jpg)
Caso 1 – Pergunta 1
• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
![Page 143: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/143.jpg)
Caso 1 – Pergunta 1• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual que a incomoda esteticamente. Refere
ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes.
Ao exame objectivo apresenta tiroide palpável, com nódulo no lobo direito, indolor, com cerca de 2cm, móvel com a deglutição e não
aderente aos planos profundos.
Perante este caso clínico que exames pediria:
a) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre, T3 livre e PCR
b) Avaliação laboratorial com TSH e ecografia tiroideia
c) Avaliação laboratorial com TSH, T4 livre e ecografia tiroideia
d) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, anti-TG, anti-TPO e ecografia cervical
e) Avaliação laboratorial com TSH ,T4 livre, ecografia cervical e cintigrafia
Justificação: Doente com nodulo tiroideu deverá ser avaliado por ecografia tiroideia ( excluímos hipótese a). Relativamente aos parâmetros
analíticos a avaliar, neste caso a doente apresenta sintomas que devem levantar a suspeita e de hipotiroidismo ( cansaço e perda de apetite) a
primeira abordagem analítica destes doentes é dosear TSH e fT4. ( resposta c correcta; excluímos hipótese b)) Se for confirmado
hipotiroidismo aí dosear anticorpos anti-Tg e anti-TPO.( excluímos hipótese d)) . Excluímos a hipótese e) por a cintigrafia não estar indicada na
abordagem inicial de doente com nódulo tiroideu. ( Uso na abordagem de doentes com nodulo E HIPERtiroidismo)
![Page 144: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/144.jpg)
![Page 145: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/145.jpg)
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical:
![Page 146: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/146.jpg)
Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
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Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda
cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso
estético que a incomoda.
Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.
Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].
Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico
de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula
tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
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Caso 1 – Pergunta 2• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega
medicação habitual.Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Refere ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita.
• Que abordagem proporia?
a) Cintigrafia
b) Reavaliação ecográfica em 6 meses
c) TC cervical
d) Citologia aspirativa por agulha fina
e) RM cervical
Neste caso a doente encontra-se em eutiroidismo, pelo que o estudo do nódulo
com cintigrafia não está indicado (utilidade se HIPERtiroidismo), logo excluímos a
hipótese a). Pela ecografia cervical apuram-se critérios de suspeição de
malignidade do nódulo, é sólido e hipoecogénico ,apresenta microcalcificações e
adenopatias. Deste modo o nódulo deve ser avaliado por citologia aspirativa por
agulha fina para exclusão de malignidade ( hipótese d)). Pelos critérios de
malignidade não de deve protelar o estudo do nódulo pela reavaliação ecográfica
em 6 meses( excluímos hipótese b)). A TC e a RM cervicais não devem ser
pedidas por rotina, teriam valor se glândula tiroideia fosse, por exemplo,
mergulhante ou infiltrativa.
Critérios ecográficos
suspeitos:
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Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita, gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta doente?a) Radioterapia cervical paliativab) Terapeutica com iodo radioactivoc)Lobectomia e esvaziamento ganglionard) Tiroidectomia totale)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
![Page 150: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/150.jpg)
Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite. Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com 1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita, gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta doente?a) Radioterapia cervical paliativab) Terapeutica com iodo radioactivoc)Lobectomia e esvaziamento ganglionard) Tiroidectomia totale)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
![Page 151: DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA TIROIDEIA](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062707/62b76b470b5f8156004d6d6d/html5/thumbnails/151.jpg)
Caso 1 – Pergunta 3• Doente do sexo feminino, 28 anos de idade, solteira, engenheira do ambiente. Saudável, nega medicação habitual.
Recorre ao médico de família por nódulo cervical desde há 3 meses, com crescimento gradual. Referia ainda cansaço e diminuição do apetite.
Nega disfagia, dispneia ou outros sintomas acompanhantes. Refere compromisso estético que a incomoda.
Neste contexto realizou avaliação analítica e ecografia cervical.
Análises: TSH 2.6 mu/L (0.27-4.20); T4 livre 1.2 ng/dL [ 0.93 – 1.70].
Ecografia cervical: Glândula tiroideia normodimensionada, destaca-se no lobo direito nódulo sólido hipoecogénico de limites bem definidos com
1.8cm de maior diâmetro, apresenta microcalcificações, sem invasão da cápsula tiroideia. Estão presentes 4 adenopatias na cadeia jugular direita,
gânglios com maior diâmetro de 0.9cm.
Foi realizada CAAF sem intercorrências com o resultado de Carcinoma Papilar.
Dadas características ecográficas suspeitas das adenopatias, estas foram também biopsadas com doseamento de Tg(tiroglobulina) no lavado da
agulha, que foi positivo.
• Qual a opção mais correcta na abordagem desta
doente?
a) Radioterapia cervical paliativa
b) Terapeutica com iodo radioactivo
c)Lobectomia e esvaziamento ganglionar
d) Tiroidectomia total
e)Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Resposta correcta : e) Tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar
Perante a presença de invasão ganglionar do carcinoma papilar ( as
adenopatias biopsadas positivas para Tg), a abordagem cirurgica deverá
ser por tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar.( hipotese e) Não
deverá ser por lobectomia dado o risco de presença de doença da
restante tiroide, logo excluímos c).Neste caso após a TT e
linfadectomia/esvaziamento ganglionar deve ser considerada a
terapeutica com Iodo radiactivo, mas só após TT .(excluímos b)). A
opção por radioterapia cervical paliativa não se aplica, excluímos
hipótese a).