21

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Distimik

2.1.1 DefenisiDistimik atau gangguan distimik adalah suatu kondisi kronis yang ditandai dengan gejaladepresiyang terjadi hampir sepanjang hari, lebih banyak hari daripada tidak, setidaknya selama 2 tahun.1 Gangguan distimik merupakan suatu gangguan kronis yang ditandai oleh adanya mood yang terdepresi (atau mudah marah pada anak-anak dan remaja) yang berlangsung hampir sepanjang hari dan ditemukan pada sebagian besar hari. Istilah distimik yang berarti humor yang buruk diperkenalkan pada tahun 1980 dan diganti menjadi gangguan distimik di dalam DSM-IV. Gangguan distimik ditandai dengan adanya penurunan mood atau anhedonia kronik tanpa ciri psikotik.1,2

2.1.2 EpidemiologiDistimik memiliki prevalensi 6 persen dari keseluruhan gangguan depresi. Morbiditi dan mortalitas tidak hanya ditandai dengan adanya kejadian bunuh diri namun juga penyakit fisik yang berkomorbiditas dengan distimik. Cyranowski (2001) mengatakan angka kejadian distimik pada perempuan dan laki-laki sebelum masa pubertas dan menopause adalah sama. Namun, memasuki masa dewasa, perempuan memiliki angka kejadian yang lebih besar dibandingkan lakilaki dengan ratio 2:1. Gangguan distimik memiliki onset pada usia muda, yaitu pada masa kanak-kanak dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat dijelaskan, dan terus berlanjut saat memasuki masa remaja dan menginjak usia 20 tahun. Pada subtype onset pada usia lanjut, maka gangguan distimik terjadi pada usia lanjut, maka gangguan distimia terjadi pada usia pertengahan dan usia lanjut. Menurut Freud orang rentan terhadap depresi, tergantung secara oral dan membutuhkan pemuasan narsistik yang terus menerus. Apabila individu tidak mendapat cinta, kasih sayang yang bermakna ia akan mengalami depresi.3 Prevalensi selama hidup 6% dan awalnya berangsur-angsur, sering pada orang yang mempunyai predisposisi untuk depresi yaitu: Kehilangan yang berat pada masa kanak-kanak (misalnya kematian orang tua (mungkin)). Baru saja mengalami kehilangan (misalnya kesehatan, pekerjaan, pasangan). Stressor kronik (misalnya gangguan medik). Kerentanan psikiatrik (misalnya kepribadian histrionik, kompulsif, dependen, ketergantungan obat dan alkohol).2

2.1.3 EtiologiPenyebab utama dari distimik adalah apakah gangguan ini berhubungan dengan diagnosis psikiatrik lain, termasuk gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian ambang. Pada saat ini kita tidak dapat mencapai kesimpulan akhir, tetapi pasien yang didefenisikan dengan criteria DSM-IV memiliki bermacam-macam heterogenitas proses penyakit. Sebagai contoh tidur REM (Rapid Eye Movement) atau riwayat keluarga adanya gangguan mood.1

Faktor Biologis. Sejumlah studi mengenai komponen biologis pada gangguan distimik menyokong penggolongannya dengan gangguan mood; studi lain mempertanyakan hubungan ini. Satu hipotesis yang dapat diambil dari data adalah bahwa dasar biologis gejala distimik menyerupai gangguan depresif berat tetapi dasar biologis patofisiologi yang mendasari kedua gangguan ini berbeda.1

Studi Mengenai Tidur. Latensi REM yang meningkat adalah dua penanda keadaan depresi pada gangguan depresif berat yang juga ada pada pasien gangguan distimik dengan proporsi yang signifikan. Sejumlah peneliti, yang melaporkan data awal yang menunjukkan adanya abnormalitas tidur pada pasien dengan gangguan distimik, memprediksikan respons terhadap obat antidepresan.1

Studi Neuroendokrin. Dua aksis neuroendokrin yang paling sering dipelajari pada gangguan depresif berat dan gangguan distimik adalah aksis adrenal dan aksis tiroid , yang telah diuji dengan menggunakan uji supresi deksametason (DST) dan uji stimulasi hormon pelepas tirotropin (TRH) secara berurutan. Walaupun hasil studi ini tidak benar-benar konsisten, sebagian besar studi menunjukkan bahwa pasien gangguan distimik lebih jarang memiliki hasil abnormal DST daripada pasien gangguan depresif berat. Studi uji stimulasi-TRH yang lebih sedikit telah dilakukan, tetapi studi ini menghasilkan data awal yang menunjukkan bahwa abnormalitas aksis tiroid dapat merupakan variasi ciri bawaan akibat penyakit kronis. Presentase yang lebih tinggi pasien gangguan distimik memiliki abnormalitas aksis tiroid daripada subjek kontrol normal.1

Faktor Psikososial. Teori psikodinamik mengenai timbulnya gangguan distimik menyatakan bahwa gangguan ini berasal dari perkembangan ego dan kepribadian dan berpuncak pada kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa. Karl Abraham, contohnya, menduga bahwa konflik depresi berpusat pada ciri bawaan sadistik oral dan anal. Ciri bawaan anal mencakup keteraturan yang berlebihan, rasa bersalah, serta kepedulian terhadap orang lain; hal ini dihipotesiskan sebagai perlawanan terhadap preokupasi akan hal-hal anal dan disorganisasi, hostilitas, serta preokupasi diri. Mekanisme defensi utama yang digunakan adalah reaction formation. Harga diri rendah, anhedonia, serta introversi sering dikaitkan dengan ciri depresif.1

Freud. Di dalam Morning and Melancholia Sigmund Freud menyatakan bahwa kekecewaan interpersonal di awal kehidupan dapat menyebabkan kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang dewasa; kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan dewasa kemudian mencetuskan depresi. Orang yang rentan depresi secara oral bergantung dan membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan. Ketika kekurangan cinta, kasih sayang, dan perhatian, mereka menjadi depresi secara klinis; ketika mereka mengalami kehilangan yang sesungguhnya, mereka menginternalisasikan dan mengitroyeksi objek yang hilang serta mengubah kemarahannya terhadap hal itu dan dengan demikian terhadap diri sendiri.1

Teori Kognitif. Teori kognitif depresi juga berlaku untuk gangguan distimik. Teori ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya. Keberhasilan terapi kognitif di dalam terapi sejumlah pasien gangguan distimik dapat memberikan dukungan untuk modal teoretis.1

2.1.4 Diagnosis dan Gambaran KlinisKriteria diagnosis DSMIV-TR gangguan distimik (Tabel 1) menetapkan adanya mood depresi selama sebagian besar waktu untuk setidaknya 2 tahun (atau satu tahun untuk anak-anak dan remaja). Untuk memenuhi kriteria diagnostik, seorang pasien tidak boleh memiliki gejala yang sebaiknya dianggap sebagai gangguan depresif berat dan tidak pernah boleh memiliki episode gangguan manik atau hipomanik. DSM-IV-TR memungkinkan klinisi menentukan apakah awitannya dini (sebelum usia 21 tahun) atau lambat (usia 21 tahun atau lebih). DSM-IV-TR juga memungkinkan spesifikasi ciri atipikal dengan gangguan distimik (Tabel 1).1

Tabel 1. Kriteria Diagnosis DSM-IV-TR Gangguan DistimikA. Mood depresi hampir sepanjang hari selama behari-hari, lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya 2 tahun. Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus sedikitnya 1 tahun.B. Saat depresi terdapat dua (atau lebih) hal berikut:1) Nafsu makan buruk atau makan berlebihan2) Insomnia atau hipersomnia3) Kurang tenaga atau lelah4) Harga diri rendah5) Konsentrasi buruk atau sulit mengambil keputusan6) Rasa putus asaC. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak atau remaja), orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B lebih dari 2 bulan.D. Tidak pernah ada episode depresif berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja); yaitu gangguan tidak lebih baik dimasukkan ke dalam gangguan depresif berat kronis, atau gangguan depresif berat, dalam remisi parsial.Catatan: mungkin terdapat episode depresif berat sebelumnya mengingat terdapat remisi penuh (tanpa tanda atau gejala signifikan selama 2 bulan) sebelum timbulnya gangguan distimik. Di samping itu, setelah 2 tahun pertama (1 tahun pada anak-anak dan remaja) gangguan distimik, bisa terdapat episode gangguan depresif berat yang bertumpang tindih, pada kasus tersebut kedua diagnosis dapat diberikan ketika kriteria episode depresif berat terpenuhi.E. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan kriteria tidak pernah terpenuhi untuk gangguan siklotimik.F. Gangguan tidak hanya timbul selama perjalanan gangguan psikotis kronis, seperti skizofrenia atau gangguan waham.G. Gejala bukan disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh penyalahgunaan zat, obat) atau keadaan medis umum (contoh hipotiroid).H. Gejala secara klinis menyebabkan penderitaan atau hendaya bermakna fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain.Tentukan apakah:Awitan dini: jika awitan sebelum usia 21 tahunAwitan lambat: jika awitan usia 21 tahun atau lebihTentukan (untuk gangguan distimik 2 tahun terkini):Dengan cara atipikal

Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

Gambaran gangguan distimik tumpang tindih dengan gambaran gangguan depresif berat tetapi berbeda yaitu gejalanya cenderung melebihi tandanya (lebih merupakan depresi subjektif daripada objektif). Hal ini berarti gangguan nafsu makan dan libido tidak khas, dan agitasi atau retardasi psikomotor tidak terlihat. Semua ini diartikan depresi dengan simtomatologi yang dilemahkan. Meskipun demikian, ciri endogen yang samar dapat diamati; inersia, letargi, anhedonia secara khas memburuk di pagi hari. Karena pasien secara klinis sering menunjukkan fluktuasi saat dan di luar depresi berat, ini kriteria DSM-IV-TR gangguan distimik cenderung menekankan pada disfungsi vegetatif, sedangkan kriteria B alternatif gangguan distimik (Tabel 2) pada lampiran DSM-IV-TR memasukkan gejala kognitif.1

Tabel 2 Riset Alternatif Kriteria B DSM-IV-TR untuk Gangguan DistimikB. ketika depresi, terdapat tiga (atau lebih) hal berikut ini:1) Harga diri atau percaya diri yang rendah, atau rasa tidak adekuat2) Rasa pesimis, hilang harapan, atau putus asa3) Hilang minat atau kesenangan menyeluruh4) Penarikan diri dari sosial5) Letih atau lelah kronis6) Rasa bersalah, terus-menerus memikirkan masa lalu7) Rasa iritabilitas atau marah berlebihan yang subjektif8) Aktivitas, efektivitas, atau produktivitas berkurang9) Sulit berpikir, dicerminkan dengan konsentrasi buruk, memori buruk atau keragu-raguan

Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

Varian Distimik. Distimik lazim ditemukan pada pasien dengan gangguan fisik yang menyebabkan ketidakmampuan kronis, terutama orangtua. Depresi yang mirip dengan distimik yang bertahan selama 6 bulan atau lebih juga ditemukan pada kondisi neurologis seperti stroke. Menurut konferensi WHO terkini, keadaan ini memperburuk prognosis penyakit neurologis yang mendasari, sehingga perlu farmakoterapi.1

2.1.5 Diagnosis BandingDiagnosis banding gangguan distimik sangat identik dengan gangguan depresi berat. Banyak substansi dan penyakit medis dapat menyebabkan gejala depresi kronis. Dua gangguan yang terutama penting untuk dipertimbangkan di dalam diagnosis banding gangguan distimik adalah-gangguan depresif ringan dan gangguan deprsif singkat berulang.1,2

Gangguan Depresi Ringan. Gangguan depresi ringan ditandai dengan episode gejala depresi yang lebih ringan daripada gejala yang ditemukan pada gangguan depresi berat. Perbedaan antara gangguan distimik dengan gangguan depresif ringan terutama adalah sifat episodik gejala gangguan depresif ringan. Antara episode, pasien gangguan depresif ringan memiliki mood eutimik, sedangkan pasien distimik tidak memiliki periode eutimik.1

Gangguan Depresi Singkat Berulang. Gangguan depresi singkat berulang ditandai dengan periode singkat (kurang dari 2 minggu) timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini akan memenuhi kriteria diagnostik gangguan depresif berat jika episodenya bertahan lebih lama. Pasien gangguan depresi singkat berulang berbeda dengan pasien distimik dalam dua hal: pasien gangguan depresi singkat berulang memiliki gangguan episodik dan keparahan gejalanya lebih berat.1

Depresi Ganda. Sekitar 40 persen pasien dengan gangguan depresi berat juga memenuhi kriteria gangguan distimik, suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda. Data yang tersedia menyokong kesimpulan bahwa pasien depresi ganda memiliki prognosis lebh buruk daripada pasien dengan hanya gangguan depresi berat. Terapi pasien depresi ganda harus diarahkan pada kedua gangguan karena perbaikan gejala gangguan depresif berat tetap meninggalkan pasien dengan hendaya psikiatri yang bermakna.1

Penyalahgunaan Alkohol dan Zat. Pasien dengan gangguan distimik umumnya memenuhi kriteria diagnostik gangguan terkait zat. Komorbiditas ini dapat menjadi logis: pasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk keadaan depresi kronisnya. Sehingga, mereka cenderung menggunakan alkohol atau stimulant seperti kokain atau marijuana, pilihannya mungkin terutama bergantung pada konteks sosial pasien. Adanya diagnosis komorbid penyalahgunaan zat membuat dilema diagnostik untuk klinisi; penggunaan banyak zat jangka panjang dapat menimbulkan gambaran gejala yang tidak dapat dibedakan dengan gangguan distimik.1

2.1.6 Perjalanan Gangguan dan PrognosisSekitar 50 persen pasien dengan gangguan distimik mengalami awitan gejala yang tidak disadari sebelum usia 25 tahun. Walaupun awitannya dini, pasien sering mengalami gejala selama satu dekade sebelum meminta bantuan psikiatri dan dapat menganggap gangguan distimik awitan dini sebagai bagian dari kehidupan. Pasien dengan awitan dini memiliki resiko mengalami gangguan depresif berat maupun gangguan bipolar I dalam perjalanan gangguannya. Studi pada pasien dengan diagnosis gangguan distimik menunjukkan bahwa sekitar 20 persen berkembang menjadi gangguan depresif berat, 15 persen menjadi gangguan bipolar II, dan kurang dari 5 persen menjadi gangguan bipolar I.1

Prognosis pasien dengan gangguan distimik bervariasi. Agen antidepresif (contohnya, fluoxetin [prozac], dan bupropion [Wellbutrin]) dan jenis psikoterapi khusus (contohnya, terapi perilaku dan kognitif) memiliki pengaruh positif pada perjalanan dan prognosis gangguan distimik. Data yang tersedia mengenai terapi yang sebelumnya tersedia menunjukkan bahwa hanya 10 sampai 15 persen pasien mengalami remisi 1 tahun setelah diagnosis awal. Sekitar 25 persen pasien dengan gangguan distimik tidak pernah mencapai pemulihan sempurna. Meskipun demikian, secara keseluruhan prognosisnya baik dengan terapi.1

Gangguan distimik sama dengan gangguan depresi mayor tetapi tidak seberat gangguan depresi mayor; sekitar 20% atau lebih pasien yang mengalami depresi mayor tidak sembuh sempurna dan secara kronik menderita gejala sisa berupa gangguan distimik (depresi ganda) dimana gangguan ini berlangsung selama bertahun-tahun.2 2.1.7 TerapiDahulu, pasien dengan gangguan distimik tidak memperoleh terapi atau dilihat sebagai kandidat untuk psikoterapi berorientasi tilikan untuk jangka waktu lama. Data saat ini memberikan dukungan objektif untuk terapi kognitif, terapi perilaku, dan farmakoterapi. Kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif atau perilaku mungkin merupakan terapi yang paling efektif untuk gangguan tersebut.1

Terapi Kognitif. Terapi kognitif adalah suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia, dan masa depan. Terapi ini merupakan program terapi janga pendek yang ditujukan pada masalah saat ini dan penyelesaiannya.1

Terapi Perilaku. Terapi perilaku gangguan depresif berdasarkan teori bahwa depresi disebabkan oleh kehilangan dorongan positif akibat perpisahan, kematian, atau perubahan lingkungan mendadak. Berbagai metode terapi berfokus pada tujuan tertentu untuk meningkatkan aktivitas, memberikan pengalaman yang menyenangkan, dan untuk mengajarkan pasien bersantai. Mengubah perilaku pribadi pasien depresi diyakini sebagai cara paling efektif untuk mengubah pikiran dan perasan depresi yang terkait. Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan.1

Psikoterapi Psikoanalitik Berorientasi Tilikan. Psikoterapi berorientasi tilikan individu adalah metode terapi yang paling lazim untuk gangguan distimikn, dan banyak klinisi meyakini bahwa terapi ini merupakan terapi pilhan. Pendekatan psikoterapi berupaya menghubungkan perkembangan dan mempertahankan gejala depresif serta ciri kepribadian maladptif dengan konflik yang tidak terselesaikan dari masa kanak-kanak awal. Tilikan pada ekuivalen depresif (misalnya penyalahgunaan zat) atau pada kekecewaan pada masa kanak-kanak sebagai pendahulu dari depresi masa dewasa dapat diperoleh melalui terapi. Hubungan ambivalen dengan orangtua, teman, dan orang lain di dalam kehidupan pasien saat ini diperiksa. Pengertian pasien mengenai cara mereka mencoba memuaskan kebutuhan akan persetujuan dari luar yang berlebihan untuk melawn harga diri yang rendah dan superego yang kasar adalah tujuan penting di dalam terapi.1

Gangguan distimik meliputi suatu keadaan depresi kronis yang bagi orang-orang tertentu menjadi jalan hidup mereka. Orang-orang ini secara sadar mengalami diri mereka sendiri berada pada rasa kasihan dar objek internal penyiksa yang tidak berhenti menyiksa. Agensi internal, yang biasanya dikonseptualisasi sebagai superego yang kasar, mengkritisinya, menghukumnya karena tidak memenuhi harapan dan umumnya turut menyebabkan rasa menderita dan tidak bahagia. Pola ini dapat dikaitkan dengan kecenderungan merusak diri karena pasien tidak merasa bahwa mereka pantas berhasil. Mereka juga memiliki rasa putus harapan yang bertahan lama mengenai pernah memperoleh kebutuhan emosional dari orang penting di dalam hidupnya. Pandangan suram pasien akan kehidupan dan rasa pesimismenya di dalam hubungan menghasilkan ramalan dari diri sendiri-banyak orang menghindari mereka karena mereka tidak menyenangkan sebagai teman.1

Terapi Interpersonal. Di dalam terapi interpersonal gangguan depresif, pengalaman interpersonal pasien saat ini dan cara menghadapi stres diperiksa untuk mengurangi gejala depresif dan meningkatkan harga diri. Terapi interpersonal berlangsung sekitar 12-16 minggu sesi dan dapat dikombinasikan dengan obat antidepresant.1

Terapi Keluarga dan Kelompok. Terapi keluarga dapat membantu pasien dan juga keluarga pasien untuk menghadapi gejala gangguan, terutama ketika tampaknya ada sindrom subafektif yang didasarkan secara biologis. Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempelajari cara baru mengahadapi masalah interppersonalnya dalam situasi sosial.1

Farmakoterapi. Karena keyakinan teoritis yang bertahan lama dan lazim bahwa gangguan distimik adalah gangguan yang terutama ditentukan secara psikologis, banyak klinisi yang menghindari peresepan antidepresan untuk pasien, tetapi banyak studi menunjukkan keberhasilan terapi dengan antidepresan. Data umumnya menunjukkan bahwa SSRI berguna bagi pasien dengan gangguan distimik. Laporan menunjukkan bahwa SSRI dapat menjadi obat pilihan. Demikian juga bupropion dapat menjadi terapi efektif bagi pasien dengan gangguan distimik, suatu kelompok yang juga mungkin berespons terhadap penggunaan amfetamin yang bijaksana.1

Kegiatan olahraga juga dapat memperbaiki gejala. Pasien disarankan berolahraga sebanyak 3-4 kali dalam seminggu. Olahraga yang digunakan adalah bersifat aerobik.3

Kegagalan Uji Terapeutik. Suatu uji terapeutik antidepresan dalam terapi gangguan distimik harus mencakup dosis maksimal yang dapat ditoleransi; untuk periode waktu minimum 8 minggu sebelum klinisi menyimpulkan bahwa percobaan tidak efektif. Ketika percobaan obat tidak berhasil, klinisi harus mempertimbangkan kembali diagnosis, terutama kemungkinan gangguan medis yang mendasari (terutama gangguan tiroid) atau gangguan defisit perhatian pada orang dewasa. Ketika pertimbangan kembali diagnosis banding masih mengesankan bahwa gangguan distimik adalah diagnosis yang paling mungkin, klinisi dapat mengikuti strategi terapeutik gangguan depresif berat dan dapat mencoba memperkuat antidepresan dengan menambahkan litium atau iotironin (Cytomel), walaupun strategi gangguan distimik lebih lanjut belum dipelajari. Sebagai alternatif, klinisi dapat memutuskan penggantian antidepresant dari golongan kelompok antidepresan yang benar-benar berbeda. Contohnya, jika suatu uji dengan SSRI tidak berhasil, klinisi dapat mengganti dengan bupropion, MAOI, atau trisiklik. Terdapat sejumlah laporan penguatan dengan testosteron pada laki-laki yang resisten terhadap pengobatan.1

Rawat Inap. Rawat inap biasanya tidak diindikasikan untuk pasien dengan gangguan distimik, tetapi terutama gejala yang berat, ketidakmampuan profesional atau sosial yang nyata, kebutuhan prosedur diagnostik yang ekstensif, dan gagasan bunuh diri adalah semua indikasi rawat inap.1

2.2 Siklotimik 2.2.1 Definisi Gangguan siklotimia adalah bentuk gejala ringan gangguan bipolar II, ditandai dengan episode hipomania dan depresi ringan. Di dalam DSM-IV-TR, gangguan distimik didefinisikan gangguan yang kronis dan berfluktuasi dengan banyak periode hipomania dan depresi. Gangguan ini dibedakan dengan gangguan bipolar II, yang ditandai dengan adanya episode depresif berat, bukan ringan, serta hipomanik. Seperti gangguan distimik, dimasukkannya gangguan siklotimia dalam gangguan mood menunjukkan suatu hubungan, mungkin biologis, terhadap gangguan bipolar I. Meskipun demikian, sejumlah psikiater mempertimbangkan gangguan siklotimik tidak memiliki komponen biologis, berbeda dengan gangguan bipolar I, dan merupakan akibat kekacauan hubungan objek di awal masa kehidupan.1

Pemahaman saat ini mengenai gangguan siklotimik didasarkan pada pengamatan Emil Krapelin dan Kurt Schneider bahwa sepertiga sampai dua pertiga pasien dengan gangguan mood menunjukkan gangguan kepribadian: depresif (muram), manik (ceria dan tidak terinhibisi), iritabel (labil dan eksplosif), serta siklotimik. Ia menjelaskan kepribadian iritabel sebagai depresif dan manik serta kepribadian siklotimik sebagai pergantian kepribadian depresif dan manik.1,2

2.2.2 EpidemiologiPasien dengan gangguan siklotimik dapat mencapai 3 sampai 5 persen pasien psikiatri rawat jalan, terutama mungkin mereka yang memiliki keluhan bermakna mengenai kesulitan perkawinan dan interpersonal. Di dalam populasi umum, prevalensi seumur hidup gangguan distimik diperkirakan 1 persen. Gambaran ini mungkin lebih rendah daripada prevalensi sebenarnya karena seperti pada pasien gangguan bipolar I, pasien ini mungkin tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah psikiatri. Gangguan siklotimik, seperti juga gangguan distimik, sering timbul bersamaan dengan gangguan kepribadian ambang. Sekitar 10 persen pasien rawat jalan dan 20 persen dari pasien rawat inap dengan gangguan kepribadian ambang juga memiliki diagnosis gangguan siklotimik. Rasio perempuan-laki-laki pada gangguan distimik sekitar 3:2, dan 50 sampai 75 persen pasien meiliki awitan antara usia 15 dan 25 tahun. Keluarga orang-orang dengan gangguan siklotimik sering memiliki anggota keluarga dengan gangguan terkait zat. 1

2.2.3 EtiologiSeperti gangguan distimik, terdapat kontroversi apakah gangguan siklotimik terkait dengan gangguan mood, baik secara biologis atau psikologis. Sejumlah peneliti telah menghipotesiskan bahwa gangguan siklotimik memiliki hubungan yang lebih dekat dengan gangguan kepribadian ambang daripada gangguan mood. Walaupun terdapat kontroversi ini, data biologis dan generik menyokong gagasan gangguan siklotimik sebagai benar-benar gangguan mood.1

Faktor Biologis. Bukti terkuat untuk hipotesis bahwa gangguan siklotimik merupakan gangguan mood adalah data genetik. Sekitar 30 persen pasien dengan gangguan siklotimik memiliki riwayat keluarga positif untuk gangguan bipolar I; angka ini serupa dengan angka pasien dengan gangguan bipolar I. Lebih jauh lagi, silsilah keluarga dengan gangguan bipolar I sering berisi generasi yang memiliki gangguan siklotimik. Sebaliknya, prevalensi gangguan siklotimik pada kerabat pasien dengan ganggguan bipolar I jauh lebih besar daripada prevalensi gangguan siklotimik, baik pada kerabat pasien dengan gangguan jiwa lain atau pada orang yang jiwanya sehat. Pengamatan bahwa sekitar sepertiga pasien dengan gangguan siklotimik kemudian memiliki gangguan mood berat, bahwa mereka terutama sensitif terhadap hipomania yang diinduksi antidepresan, dan bahwa sekitar 60 persen berespons terhadap lithium, menambahkan dukungan lebih lanjut terhadap gagasan bahwa gangguan siklotimik sama ringan atau meerupakan bentuk gangguan bipolar II yang lebih ringan.1

Faktor Psikososial. Sebagian besar teori psikodinamik menghipotesiskan bahwa timbulnya gangguan siklotimik terletak pada trauma dan fiksasi selama fase oral perkembangan bayi. Freud menghipotesiskan bahwa keadaan siklotimik adalah upaya ego menghadapi superego yang kasar dan bersifat menghukum. Hipomania dijelaskan secara psikodinamik sebagai kurangnya kritisisme diri dan tidak adanya inhibisi yang terjadi ketika seseorang dengan depresi membuang beban dari superego yang terlalu kasar. Mekanisme defense utama pada hipomania adalah penyangkalan (denial), di sini pasien menghindari masalah eksternal dan perasaan depresi internal.1

Pasien dengan gangguan siklotimik ditandai dengan periode depresi yang bergantian dengan periode hipomania. Eksplorasi psikoanalitik mengungkap bahwa pasien tersebut mempertahankan diri mereka melawan tema depresif yang mendasari dengan periode euforik atau hipomanik. Hipomania sering dicetuskan oleh kehilangan interpersonal yang mendalam. Euforia palsu yang ditimbulkan dalam keadaan tersebut adalah cara pasien untuk menyangkal ketergantungan pada objek cinta dan secara bersamaan memungkiri setiap agresi atau kerusakan yang mungkin menyebabkan hilangnya orang yang dicintai. Hipomania juga dapat disertai dengan khayalan di alam bawah sadar bahwa objek yang hilang telah dikembalikan. Penyangkalan ini umumnya hanya bertahan sebentar dan pasien segera melanjutkan preokupasi dengan ciri penderitaan dan kesengsaraan gangguan distimik.1

2.2.4 Diagnosis dan Gambaran KlinisWalaupun banyak pasien mencari pertolongan psikiatri untuk depresi, masalah mereka sering berkaitan dengan kekacauan yang ditimbulkan oleh episode maniknya. Klinisi harus mempertimbangkan diagnosis gangguan siklotimik ketika pasien datang dengan masalah perilaku yang tampaknya sosiopatik. Kesulitan perkawinan dan ketidakstabilan dalam hubungan adalah keluhan yang lazim timbul karena pasien dengan gangguan siklotimik sering berganti pasangan dan iritabel saat berada dalam keadaan manik dan campuran. Walaupun terdapat laporan yang kurang dapat diyakini akan adanya peningkatan produktivitas dan kreativitas ketika pasien sedang dalam keadaan hipomanik, sebagian besar klinisi melaporkan bahwa pasien mereka menjadi kacau dan tidak efektif di dalam pekerjaan dan sekolah selama periode ini.1

Kriteria diagnostik DSM-IV-TR gangguan siklotimik (Tabel 3) mnsyaratkan bahwa seorang pasien tidak pernah memenuhi kriteria episode depresif berat dan tidak memenuhi kriteria episode manik selama 2 tahun pertama gangguan. Kriteria ini juga mengharuskan adanya gejala yang kurang lebih konstan selama 2 tahun (atau 1 tahun untuk anak dan remaja).1,4

Tabel 3. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan SiklotimikA. Adanya sejumlah periode dengan gejala hipomanik dan sejumlah periode gejala depresif sedikitnya 2 tahun yang tidak memenuhi gejala episode depresif berat.Catatan: pada anak dan remaja, lamanya harus paling sedikit 1 tahun.B. Selama periode 2 tahun tersebut (1 tahun pada anak dan dewasa), pasien tidak pernah tanpa gejala di dalam kriteria A, selama 2 bulan.C. Tidak ada episode depresif, episode manik, atau episode campuran selama 2 tahun gangguan.Catatan: setelah 2 tahun pertama (1 tahun pada anak dan remaja) gangguan siklotimik, mungkin terdapat episode manik atau campuran yang juga tumpang tindih (pada kasus tersebut, gangguan bipolar I dan gangguan siklotimik dapat didiagnosis) atau episode depresif berat (pada kasus tersebut, gangguan bipolar II dan gangguan siklotimik dapat didiagnosis).D. Gejala kriteria A sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan skizoefektif dan tidak tumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofeniform, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak tidak tergolongkan.E. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung, zat (contoh penyalahgunaan obat, pengobatan), atau keadaan medis umum (contoh hipertiroidisme).F. Gejala menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain.

Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington, DC. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

Tanda dan Gejala. Gejala gangguan siklotimik identik dengan gejala gangguan bipolar II, kecuali bahwa gejala gangguan siklotimik umumnya lebih ringan. Meskipun demikian, kadang-kadang keparahan gejala dapat setara tetapi dengan durasi yang lebih singkat daripada yang ditemukan pada gangguan bipolar II. Sekitar setengah dari semua pasien dengan gangguan siklotimik memiliki gejala depresi sebagai gejala utama, dan pasien seperti ini paling cenderung mencari bantuan psikiatri ketika sedang depresi. Beberapa pasien dengan gangguan siklotimik terutama memiliki gejala hipomanik dan cenderung lebih jarang berkonsultasi dengan psikiater daripada pasien depresi. Hampir semua pasien dengan gangguan siklotimik memiliki periode gejala campuran dengan iritabilitas yang nyata.1

Sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik yang ditemui oleh psikiater tidak berhasil di dalam kehidupan profesional maupun sosial karena gangguan mereka tetapi sejumlah kecil pasien berhasil, terutama untuk mereka yang bekerja untuk waktu yang lama dan tidur hanya sedikit. Kemampuan sejumlah orang mengendalikan gejala gangguan bergantung pada berbagai atribut individual, sosial, dan budaya.1

Kehidupan sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik sulit. Siklus gangguan cenderung lebih singkat daripada siklus di dalam gangguan bipolar I. Di dalam gangguan siklotimik, perubahan mood terjadi tidak tentu dan mendadak serta kadang-kadang terjadi dalam beberapa jam. Periode mood normal dan sifat perubahan mood yang tidak dapat diduga menimbulkan stres yang hebat. Pasien sering merasa mood mereka tidak dapat dikendalikan. Pada periode iritabel dan campuran, mereka dapat terlibat di dalam perseteruan tanpa pencetus dengan teman, keluarga, atau pekerja.1

Penyalahgunaan Zat. Penyalahgunaan alkohol dan zat lain lazim ditemukan pada pasien gangguan siklotimik, yang menggunakan zat baik untuk mengobti diri sendiri (dengan alkohol, benzodiazepin, dan marijuana) atau bahkan untuk memperoleh rangsangan lebih lanjut (dengan kokain, amfetamin, dan halusinogen) ketika mereka dalam keadaan manik. Sekitar 5 sampai 10 persen pasien dengan gangguan siklotimik mengalami ketergantungan zat. Orang-orang dengan gangguan ini sering memiliki riwayat perpindahan geografis, keterlibatan dalam pemujaan religius, dan pecinta seni.1

2.2.5 Diagnosis BandingKetika diagnosis gangguan siklotimik sedang dipikirkan, semua penyebab medis dan penyebab terkait zat yang memungkinkan pada depresi dan mania seperti kejang dan zat tertentu (kokain, amfetamin, dan steroid) harus dipertimbangkan. Gangguan kepribadian ambang, antisosial, histrionik, dan narsistik juga harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding. Gangguan defisit perhatian/hiperaktivitas (ADHD) dapat sulit dibedakan dengan gangguan siklotimik pada anak dan remaja. Percobaan dengan stimulan membantu sebagian besar pasien dengan gangguan defisit perhatian/ gangguan hiperaktivitas dan memperburuk gejala pada sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik. Kategori diagnostik gangguan bipolar II ditandai dengan kombinasi episode depresi berat dan episode hipomanik.1

2.2.6 Perjalanan Gangguan dan PrognosisBeberapa pasien dengan gangguan siklotimik ditandai sebagai orang yang sensitif, hiperaktif, atau tergantung mood seperti anak-anak. Awitan gejala nyata gangguan siklotimik muncul pertama pada usia belasan atau 20 awal. Munculnya gejala saat itu menghambat kinerja seseorang di sekolah serta kemampuan menjalin pertemanan dengan kawan sebaya. Reaksi pasien terhadap gangguan tersebut bervariasi; pasien dengan pertahanan ego atau strategi koping yang adaptif memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien dengan strategi koping yang buruk. Sekitar sepertiga dari semua pasien dengan gangguan siklotimik mengalami gangguan mood berat, paling sering gangguan bipolar II.1

2.2.7 TerapiTerapi Biologis. Obat penstabil mood dan antimanik adalah terapi lini pertama bagi pasien dengan gangguan siklotimik. Walaupun data percobaan terbatas pada stdi dengan litium, agen antimanik laincontohnya, karbamazepin dan valproat (Depakene)dilaporkan efektif. Dosis dan konsentrasi plasma agen ini harus sama dengan dosis dan konsentrasi plasma pada gangguan bipolar I. Terapi antidepresan pada pasien antidepresi dengan gangguan siklotimik harus diberikan secara hati-hati karena pasien ini memiliki peningkatan kerentanan terhadap episode manik atau hipomanik yang diinduksi antidepresan. Sekitar 40 sampai 50 persen pasien dengan gangguan siklotimik yang diterapi dengan antidepresan mengalami episode tersebut. Antikonvulsan seperti gabapentin berguna bagi beberapa pasien. Klomazepam berguna untuk mengendalikan pasien siklotimik yang mengalami agitasi secara periodik.1

Terapi psikososial. Psikoterapi untuk pasien dengan gangguan siklotimik paling baik ditujukan untuk meningkatkan kesadaran pasien akan kondisi mereka dan membantunya membentuk mekanisme koping untuk mood swing mereka. Terapi biasanya perlu membantu pasien memperbaiki kerusakan, baik yang terkait dengan pekerjaan maupun keluarga, yang dilakukan selama episode hipomania. Karena sifat jangka panjang gangguan siklotimik, pasien sering membutuhkan terapi seumur hidup. Terapi keluarga dan kelompok dapat bersifat mendukung, mendidik, dan terapeutik bagi paisen dan mereka terlibat di dalam kehidupan pasien. Psikiater yang melakukan psikoterapi mampu mengevaluasi derajat siklotimia dan juga menyediakan sistem peringatan dini untuk mencegah serangan manik full-blown.1