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RODRIGO PADILHA DE CARVALHO
DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES
ITAPERUNA/RJ 2011
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RODRIGO PADILHA DE CARVALHO
DISTALIZAÇÃO DE MOLARES SUPERIORES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientado: Prof. Dr. Alexandre Ponce
ITAPERUNA/RJ 2011
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Dedico
Aos meus pais pelo constante incentivo ao estudo em todas as fases da minha vida
e por sempre confiar na minha capacidade. Obrigado pelo apoio, pelas orações,
amizade e carinho.
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AGRADECIMENTOS
A Deus por me dar saúde, sabedoria e por ter guiado minhas mãos nas idas e
voltas ao curso durante esses trinta meses.
Ao professor Dr. Alexandre Ponce e sua equipe pelas aulas maravilhosas, por
passar todos os seus conhecimentos de uma forma sólida, baseado nas suas
experiências, nas novas pesquisas e nas exigências do mercado, com uma visão
muito focada para a atual ortodontia.
Aos alunos da turma pela harmonia, união e amizade que guardarei para
sempre.
A minha esposa pelo amor, companheirismo, ajuda nos momentos difíceis e
por ter dado a luz a nossa querida filha durante o curso.
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"Se o conhecimento pode criar problemas,
não é através da ignorância que podemos
solucioná-lo.”
Isaac Asimov
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RESUMO
A distalização de molares superiores é uma opção de tratamento ortodôntico para a correção da má oclusão de Classe II de Angle, sem extrações dentárias e sem avanço mandibular. Durante muito tempo, a correção da Classe II baseou-se no uso de ancoragem extra-bucal, necessitando de grande cooperação do paciente. Atualmente aparelhos com ancoragem intra-bucal tem sido uma opção mais viável. Conhecer um pouco desses aparelhos, as opções de ancoragem intra-bucal e seus efeitos é muito para um planejamento correto. Com a chegada dos mini-implantes e a opção de se fazer uma ancoragem esquelética, tem apresentado resultados mais satisfatórios com o mínimo de efeitos colaterais. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão de literatura dos principais mecanismos de distalização com os diferentes tipos de ancoragem. Palavras-chave: Tratamento Ortodôntico; Má Oclusão Classe II; Aparelhos Distalizadores de Molares.
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ABSTRACT
The distalization of maxillary molars is an orthodontic treatment option for the correction of malocclusion Angle Class II, without extractions and without mandibular advancement. For a long time, the correction of Class II was based on the use of anchoring headgear, requiring great cooperation of the patient. Currently anchoring devices with intra-oral has been a more viable option. Meet a few of these devices, the options for intra-oral anchorage and its effect is too much for a correct planning. With the advent of mini-implants and the option to make an anchorage, has shown more satisfactory results with minimal side effects. The objective of this study was to review the literature of the main mechanisms of distalization with different types of anchoring. Keywords: Orthodontic treatment; Class II Malocclusion; Molar Distalizing Appliances.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal ....................................... 25
Figura 2 - O Aparelho Distalizador .................................................................. 36
Figura 3 - Arco de Nance modificador ............................................................. 36
Figura 4 - Aplicação intraoral do aparelho Pêndulo com ancoragem óssea ... 38
Figura 5 - Aparelho Distalizador do Grupo 1 ................................................... 41
Figura 6 - Aparelho Distalizador do Grupo 2 ................................................... 41
Figura 7 - Aparelho Distal Jet com ancoragem adicional de mini-implantes .... 43
Figura 8 - Esquema sobre o movimento distal do molar alcançado com o mini-implante ..................................................................................
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LISTA DE SIGLAS
AEB - Ancoragem Extrabucal
AFAI - Altura Facial Inferior
BAPA - Bone-Anchored Pendulum Appliance
CPA - Pêndulo com Ancoragem Convencional
DFD - Dual Force Distalization
FCA - First Class Appliance
IBMD - Intraoral Bodily Molar Distalizer
Ni-Ti - Liga Níquel-Titânio
SAS - Sistema de Ancoragem Esquelética
SN - Linha Sela-Násio
SNA - Plano Sela-Násio Ponto A
TMA - Liga de Titânio Molibdênio
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 10
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 12
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 13
3.1 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional ................... 13
3.2 Distalização intra-oral através de ancoragem óssea .............................. 35
3.3 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional versus
ancoragem óssea ................................................................................... 46
3.4 Distalização com ancoragem intra-oral versus ancoragem extra-oral .... 49
4 DISCUSSÃO .................................................................................................. 53
5 CONCLUSÃO ................................................................................................ 56
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 58
1 INTRODUÇÃO
A má-oclusão Classe II forma um grupo heterogênio de pacientes que
representa uma parcela significativa que procura o tratamento ortodôntico. Ela pode
ser resultante, tanto de uma discrepância dentária, quanto de um desiquilíbrio entre
as bases ósseas: protusão maxilar, retrusão mandibular ou combinação de ambas.
Resolver relações de Classe II molar sem extração por distalização de molares
superiores, pode ser indicada para pacientes com protusão dento-alveolar maxilar
ou pequenas discrepâncias esqueléticas (mas não para pacientes que também
apresentam apinhamento dentário significativo).
O movimento de distalização pode ser conseguido com aparelhos intra e
extra-orais. O primeiro deles, é o aparelho extra-bucal introduzido por Kingsley,
citado por Gould, no final do século XIX, ainda largamente utilizado e com
expressivo respaldo científico. No entanto, por ser um aparelho removível que
apresenta componentes localizados fora da cavidade bucal, muitos pacientes
manifestam resistência em utilizá-lo, prejudicando sobremaneira, o resultado
planejado pelo ortodontista.
Os dispositivos intra-orais quase sempre, não requerem a cooperação dos
pacientes, enquanto que na extra-oral, esta colaboração é de suma importância para
a correção da má-oclusão em questão. Assim, a busca dos ortodontistas pelo
aparelho de distalização ideal se faz há muito tempo, porém, seu apogeu se deu, na
década de 1990, com aparecimento de vários aparelhos distalizadores. Jones Jig
(Jones e White), Pendulum (Hilgers), Magnetos (Gianelly), Bimetric (Wilson) e molas
de Níquel Titânio (Gianelly) são alguns destes aparelhos.
11
Por fim, entramos no novo século e a resposta para o mais eficiente aparelho
de distalização ainda não foi respondida, visto que outros aparelhos foram
desenvolvidos (Distal Jet, Keles Slider, First Class Apliance). Grandes modificações
têm sido incorporadas nestes aparelhos distalizadores, com o intuito de se evitar os
efeitos colaterais que eles promovem. Umas delas é a utilização de mini-implantes e
implantes intraósseo como reforço de ancoragem, evitando assim, a tradicional
ancoragem nos pré-molares superiores, minimizando a frequente perda de
ancoragem que estes dentes sofrem durante a distalização.
2 PROPOSIÇÃO
O intuito deste trabalho é avaliar através de revisão de literatura alguns
aspectos importantes sobre a distalização de molares superiores:
a) Quais os auxiliares que podem ser utilizados para distalizar os dentes
posteriores;
b) Quais os efeitos dentários mais comuns com o uso dos aparelhos
distalizadores?;
c) Quais distalizadores são mais eficientes, os convencionais ou os que
usam ancoragem óssea?
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional
Gulati et al. (1998) estudaram as alterações dentárias e esqueléticas após a
distalização intra-oral através da montagem de um jig segmentado. Este estudo foi
realizado em 10 pacientes com idade entre 12 e 15 anos que preencheram os
seguintes critérios: discrepância maxilar anterior não superior a 6 mm, segundos
molares superiores clinicamente visíveis, ausência de tratamento ortodôntico prévio,
Classe II divisão 1 com overjet mínimo e Classe I com leve apinhamento anterior.
Um botão de Nance modificado soldado as bandas dos primeiros e segundos pré-
molares foi usado como ancoragem. O jig segmentado foi inserido posteriormente no
tubo duplo vestibular dos primeiros molares. Molas de Ni-Ti (Liga Níquel-Titânio)
foram usadas para exercer uma força de 150g. O jig foi construído por um fio
redondo 0,040” que entram no tubo gengival, por um fio retangular de 0,022” x
0,028” que foi colocado tubo retangular do tubo duplo vestibular e por uma mola
aberta de 15 mm de comprimento de 0,030” de diâmetro. Os pacientes foram
atendidos a cada 4 semanas por um período de 12 semanas. Telerradiografias
laterais e modelos de gesso pré e pós distalização foram submetidos à análise
estatística. E concluíram que o jig segmentado que foi modificado a partir do projeto
original de Jones mostrou-se eficiente na distalização de molares superiores com
uma inclinação e rotação dos molares clinicamente insignificantes. Houve, no
entanto, um ligeiro movimento de protusão de pré-molares e dentes anteriores. O
ângulo do plano mandibular também aumentou devido à extrusão dos molares. Não
houve efeito sobre as bases ósseas maxilar e mandibular.
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Keles & Sayinsu (2000) estudaram uma nova abordagem para distalização de
corpo dos molares: IBMD (Intraoral Bodily Molar Distalizer). Neste estudo foram
selecionados 5 pacientes do gênero masculino com idade entre 10,8 e 15,1 anos e
10 pacientes do gênero feminino de 11 a 15,8 anos de idade. Os pacientes
selecionados apresentavam Classe II de molar, dentição permanente, segundos
molares superiores irrompidos, arco inferior alinhado e crescimento normal. O
aparelho foi construído através de bandas nos primeiros molares e primeiros pré-
molares superiores, um botão de Nance que se estende até a palatina dos incisivos
que funciona como plano de mordida para desocluir os dentes posteriores e
melhorar a distalização. Para distalizar o molar, molas de TMA (Liga de Titânio
Molibdênio) foram dobradas e orientadas a partir do botão de Nance. As molas
tinham dois componentes, um de distalização e um de verticalização.
Telerradiografias foram tomadas antes e após a distalização, marcadores com fio
foram usados para identificar molares, pré-molares e incisivos centrais direitos e
esquerdos. A fim de determinar rotações dos primeiros molares e alterações na
distância intermolares foram obtidos modelos de gesso antes e depois da
distalização. E concluíram que o IBMD é um aparelho eficaz para distalizar molares
de corpo sem uso de extraoral ou outra mecânica intraoral. A relação de Classe I foi
obtida em um período médio de 7,5 meses. O aparelho é fixo e não depende da
cooperação do paciente. Durante a estabilização do molar com o botão de Nance
por 2 meses, a distalização do pré-molar foi conseguida sem qualquer terapia
ortodôntica.
Bolla et al. (2002) compararam a distalização de molares superiores com o
aparelho Distal Jet e outros métodos contemporâneos. Para este estudo foi
selecionado uma amostra de 20 pacientes Classe II dentária, sendo 11 do gênero
15
feminino e 9 do gênero masculino, com idade média de 12,6 ± 2,3 anos. Os critérios
de seleção foram: necessidade de tratamento sem extração, distalização do molar
usando apenas o Distal Jet na primeira fase do tratamento e disponibilidade de
radiografias cefalométricas e modelos de boa qualidade antes e após a distalização.
O Distal Jet utilizado neste estudo foi construído com 2 tubos bilateralmente
incorporados num botão de Nance modificado, de onde saiam dois fios que
apoiavam nos primeiros pré-molares. Um fio tipo baioneta foi inserido em cada tubo
palativo do primeiro molar, com uma mola aberta de NiTi e um parafuso de ativação.
Quando os primeiros molares entraram numa relação Classe I, os apoios dos
primeiros pré-molares foram removidos e o Distal Jet foi transformado em um arco
de Nance modificado. Comparando a distância total dos molares para os primeiros
pré-molares (a soma do espaço criado mais a largura do segundo pré-molar) por
quatro métodos de distalização popular: Jones Jig, Distal Jet, Distal Jet com
braquetes e Pêndulo, a distância média total foi de 11 mm/lado para o Distal Jet e o
Jones Jig, 12 mm/lado para o Distal Jet com braquetes e 14 mm/lado para o
Pêndulo. No entanto, nesta amostra, o Distal Jet obteve uma inclinação
significativamente menor. O espaço efetivo foi determinado para cada aparelho,
subtraindo o espaço após a verticalização de molares e pré-molares do espaço total
que havia sido originalmente gerado. O Jones Jig foi o menos efetivo, apenas 1,6 de
cada lado, após a verticalização de molares e pré-molares. O Pêndulo, Distal Jet,
Distal Jet com braquetes geraram cerca de 4 mm de espaço efetivo. O presente
estudo produziu as seguintes conclusões a respeito do uso do Distal Jet para
movimento distal dos primeiros molares superiores durante a correção da Classe II:
a Classe II foi corrigida para Classe I em cerca de 5 meses; a força de distalização
do molar superior resultou em 71% de distalização e 29% de perda de ancoragem
16
do primeiro pré-molar; os primeiros molares foram movidos distalmente em média
3,2 mm/lado e 3,1° de inclinação distal da coroa; a perda de ancoragem dos
primeiros pré-molares foi de 1,3 mm/lado e 2,88° de inclinação; os incisivos
superiores foram vestibularizados em média 0,68 mm; não ocorreram alterações
verticais significativas durante a distalização; parece razoável presumir que
aparelhos que produzem mais inclinação dos primeiros molares, Jones Jig e
Pêndulo por exemplo, podem ser menos eficientes: o Distal Jet se destaca
favoravelmente em relação a outros dispositivos de distalização intra-oral para
resolução da Classe II.
Ogeda & Abrão (2004) avaliaram a quantidade de movimentação dos molares
superiores com emprego do aparelho Herbst. Este estudo foi constituído por uma
amostra de 22 pacientes (12 do gênero masculino e 10 do gênero feminino) com
idade média de 12,95 anos no início do tratamento. Os pacientes apresentavam má
oclusão Classe II, 1ª divisão e estavam no surto de crescimento entre os estágios de
desenvolvimento 3 e 9, de acordo com o método de Fishman. Telerradiografias
cefalométricas em norma lateral foram obtidas anterior à instalação do aparelho e
após a remoção do aparelho Herbst. Os pacientes foram tratados por um período
médio de 10,1 meses com o aparelho Herbst. A construção do aparelho foi feita com
ancoragem total, com 4 bandas instaladas nos primeiros molares e primeiros pré-
molares de cada arcada ou “splintagem” fundida em Cromo-Cobalto, seguindo os
passos de construção descrito por Pancherz. Os segmentos posteriores foram
unidos bilateralmente por arco transpalatino ou expansor maxilar tipo Hirax. Todos
os aparelhos foram construídos após a montagem dos modelos de gesso em
articulador tipo Bimler mantendo o avanço mandibular registrado na mordida
construtiva. Reativações foram realizadas em período nunca inferior a 3 meses. Os
17
aparelhos foram removidos após a obtenção da Classe I de molar com
sobrecorreção. E concluíram que houve efeito de distalização dos molares
superiores em 100% da amostra, média de 1,6 mm; o movimento distal ocorreu em
média 30% maior nas coroas dos molares que nas raízes; ocorreu intrusão dos
molares superiores em relação ao plano palatino; houve inclinação distal do longo
eixo dos primeiros molares com inclinação posterior da coroa; o plano oclusal
funcional inclinou no sentido horário em relação ao plano de Frankfurt devido à
intrusão e inclinação dos molares superiores; o aparelho de Herbst é capaz de
promover distalização e intrusão dos primeiros molares superiores.
Silveira & Eto (2004) estudaram e avaliaram radiograficamente os efeitos do
aparelho Distal Jet nas distalizações intrabucais. Foram selecionados para este
estudo 6 pacientes (3 do gênero masculino e 3 do gênero feminino) com idades
entre 12,1 e 14,4 anos. A ausência do segundo molar não foi levado em conta de
modo que dois pacientes apresentavam segundos molares irrompidos bilateralmente
e um paciente tinha apenas um segundo molar irrompido. Os critérios de seleção da
amostra foram: relação molar de Classe II bilateral, Classe I esquelética ou Classe II
esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e nenhuma outra modalidade
de tratamento como aparelho fixo, extra-oral ou elásticos durante o período de
observação. O aparelho Distal Jet foi instalado e ativado bilateralmente através da
compressão das molas abertas de Ni-Ti pelo aperto do parafuso mesial com chave
sextavada. O aparelho foi reativado em intervalos de 4 semanas e convertido em um
aparelho passivo de Nance quando as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros
molares superiores estavam 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros
molares inferiores. Telerradiografias laterais de crânio foram feitas no início do
tratamento e no final da distalização. E concluíram que o aparelho Distal Jet se
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mostrou eficiente na correção da Classe II dentária, através da distalização de corpo
dos molares superiores. Assim como outros aparelhos distalizadores intra-bucais, o
Distal Jet parece compartilhar com a mesma insuficiente ancoragem, podendo ser
necessário em alguns casos à utilização de outros mecanismos de reforço da
ancoragem.
Kinzinger et al. (2004) estudaram a eficiência do aparelho Pêndulo para
distalização bilateral de molar relacionado com 2º e 3º molares em fase de erupção.
Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar foi instalado
em 36 pacientes (25 meninas, 11 meninas com idade média de 12 anos e 5 meses),
que foram divididos em 3 grupos de acordo com a fase de erupção dos segundo e
terceiro molares. No grupo 1 (18 pacientes), a erupção dos segundos molares não
tinha ocorrido ou ainda não tinha concluída. No grupo 2 (15 pacientes), a erupção
dos segundos molares já tinha ocorrido, com os terceiros molares na fase de
germinação. No grupo 3 (3 pacientes), foi realizada a remoção do germe dos
terceiros molares e erupção dos primeiros e segundos molares estavam concluídas.
O aparelho Pêndulo usado foi o modificado de acordo com Hilgers, que inclui um
parafuso distal dividindo o botão de Nance em duas seções. A seção anterior
fornece ancoragem e a posterior acomoda as molas que são ativadas ajustando o
parafuso distal sem a necessidade de remover as molas do tubo lingual. O
movimento no plano horizontal foi monitorado através da obtenção de modelos de
gesso tanto no início como após a remoção do aparelho. Um paquímetro digital foi
utilizado para identificar em cada grupo qualquer aumento ou diminuição na largura
transversal do arco na região do primeiro e segundo molares, bem como a
magnitude e a rotação dos molares. As medidas foram tomadas em consideração a
distância do ponto mais baixo na fossa central entre as cúspides mésio e disto
19
vestibular dos primeiros e segundos molares. Os ângulos entre uma linha reta
passando pelas cúspides mésio e disto vestibular e da linha da rafe mediana
também foram medidas. Alterações no plano sagital foram avaliadas através de
telerradiografias realizadas antes e após o tratamento. E concluíram que em
pacientes jovens o melhor momento para iniciar o tratamento com Pêndulos é antes
da erupção dos segundos molares. No entanto, nos casos em que a distalização dos
primeiros e segundos molares é recomendada a remoção do germe dos terceiros
molares deve ser realizada. Nesses casos, a perda de ancoragem e a
vestibularização dos segundos molares deve ser aceita. Em princípio, qualquer
tratamento de discrepância de comprimento longitudinal é possível com o Pêndulo,
mas não devem ser esperados efeitos esqueléticos, o foco exclusivo de aplicação
continua restrita a distalização na região dentoalveolar.
Oliveira & Eto (2004) avaliaram radiograficamente os efeitos do aparelho
Jones Jig nas distalizações intra-bucais. Para este estudo foram selecionados 6
pacientes (dois do gênero masculino e quatro do gênero feminino) com idade
compreendidas entre 12 e 18 anos, que apresentaram em padrão de Classe I
esquelética ou Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e má-
oclusão de Classe II dentária. Todos pacientes utilizaram o aparelho Jones Jig da
marca Morelli numa primeira fase do tratamento ortodôntico. Um botão de Nance
modificado foi soldado nas bandas dos segundos pré-molares superiores com o
intuito de aumentar a ancoragem, diminuindo a projeção dos incisivos superiores. Na
ativação do aparelho, a mola de Ni-Ti foi comprimida em cerca de 5 mm, liberando
uma força de 75 gramas. A reativação da mola foi feita a cada 4 semanas e o tempo
médio de tratamento foi de 3,6 meses. O aparelho só foi removido quando as
cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares superiores estavam posicionadas
20
a 1 mm posteriores aos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores
(obtenção da “super Classe I” de molar). Para avaliação radiográfica dois traçados
cefalométricos de cada radiografia (radiografia anterior e posterior ao tratamento
realizado com o aparelho Jones Jig) foram feitos pelo mesmo operador com
intervalo de duas semanas entre eles. E concluíram que: o aparelho Jones Jig se
constitui como um eficaz distalizador intra-bucal; não produz mudanças no esqueleto
facial, restringindo seus efeitos à dentição superior; o único resultado considerado
de significância estatística foi à inclinação distal das coroas dos primeiros e
segundos molares superiores permanentes; diminuem a necessidade de
colaboração do paciente durante o processo de distalização dos molares superiores.
Kinzinger et al. (2005) estudaram a qualidade de ancoragem dos molares
decíduos versus pré-molares para distalização de molares com o aparelho Pêndulo.
Um aparelho Pêndulo modificado para distalização bilateral de molar superior foi
colocado em 30 pacientes (14 meninas e 16 meninos) com idade média de 11 anos
e 5 meses. O tempo médio de tratamento foi de 22 semanas. Foram divididos em 3
grupos (10 pacientes cada) com relação a ancoragem. No grupo 1, apenas os
primeiros e segundos molares decíduos foram usados para ancoragem. No grupo 2,
os primeiros pré-molares e os segundos molares decíduos foram usados para
ancoragem. No grupo 3, os primeiros pré-molares e segundos pré-molares serviram
de ancoragem. O Pêndulo consistia de um botão de Nance, apoio oclusal e molas
em TMA. O apoio oclusal causa um leve levante na região de molar permitindo a
distalização mais rápida eliminando as interferências oclusais. As molas foram
ativadas com 180-200g de força. Foi adicionando um parafuso distal onde o
ortodontista pode reativar o aparelho simplesmente ajustando-o, sem remover o
pêndulo dos tubos palatinos dos primeiros molares. Telerradiografias foram tomadas
21
no início do tratamento e depois da distalização para determinar as mudanças no
plano sagital. E concluíram que tanto os molares decíduos, quanto os pré-molares
são apropriados para ancoragem intrabucal para distalização de molares quando o
aparelho Pêndulo é utilizado. Quando apenas os pré-molares são utilizados para
ancoragem, os efeitos colaterais dentoalveolar são menos pronunciados na região
de incisivos e pré-molares, e os efeitos são mais favoráveis na região de molar. Nos
pacientes em que apenas pré-molares foram usados como ancoragem, a extensão
da distalização do molar foi maior, a inclinação distal foi menos pronunciada e o tipo
de movimento foi quase que de translação. Em contraste, a inclinação distal dos
molares e a protusão dos incisivos foram mais pronunciadas em pacientes mais
jovens, que tinham como ancoragem somente molares decíduos. Uma limitação
deste estudo foi o pequeno número de pacientes em cada grupo.
Chiu et al. (2005) compararam dois aparelhos intra-orais de distalização:
Distal Jet versus Pêndulo. Neste estudo avaliaram cefalometricamente os efeitos
esqueléticos e dentoalveolares da distalização do molar produzidos pelos aparelhos
Distal Jet e o Pêndulo em indivíduos com má oclusão Classe II. O grupo do Distal
Jet foi composto por 32 indivíduos que receberam terapia com aparelho fixo durante
a distalização. Outro grupo com 32 pacientes foi tratado com o aparelho Pêndulo e
só depois alcançar a Classe. I receberam o aparelho fixo. Três cefalogramas foram
obtidos para todos pacientes em todos os grupos: antes do tratamento, após a
distalização e após o tratamento. No grupo do Distal Jet molas helicoidais foram
ativadas a cada 4 a 6 semanas. A força gerada pelas molas de Ni-Ti foi de 240g. Os
dentes anteriores foram alinhados com aparelhos fixos durante a distalização. Uma
vez que a sobrecorreção da Classe I foi atingida, o Distal Jet foi convertido em botão
de Nance, as molas e os braços de extensão dos segundos pré-molares foram
22
removidos para permitir a retração dos pré-molares. Durante o período de pós-
distalização, 22 dos 32 pacientes receberam o aparelho Jasper Jumper
bilateralmente, usando passivamente para estabilizar os molares superiores. E os
outros 10 pacientes receberam arco extra-oral para segurar os molares em posição.
Os aparelhos fixos foram mantidos até a conclusão do tratamento. No grupo do
Pêndulo, as molas de TMA receberam ativação de 60° exercendo aproximadamente
230g de força. O aparelho pêndulo foi removido assim que se conseguiu uma
sobrecorreção da Classe I. Um botão de Nance foi instalado após a distalização do
molar. Nenhum arco foi colocado nos braquetes (se presentes) dos segundos pré-
molares durante os primeiros meses após a distalização do molar. Posteriormente,
todo aparelho fixo foi montado. E concluíram que durante a distalização do molar, os
pacientes com Pêndulo demonstraram maior movimento distal do molar e perdas de
ancoragem nos pré-molares e incisivos superiores significativamente menores. O
Distal Jet utilizado simultaneamente com aparelhos fixos e o Pêndulo são iguais na
capacidade de mover o molar de corpo. Ambos os aparelhos foram igualmente
eficazes para conseguir a relação de molar Classe I. O tratamento simultâneo
ortodôntico edgewise, durante a distalização do molar no grupo do Distal Jet,
diminuiu o tempo total do tratamento.
Karlsson & Bondemark (2005) estudaram o movimento de distalização intra-
oral dos molares maxilares antes e depois da erupção dos segundos molares. Dois
grupos de 20 pacientes foram selecionados seguindo os seguintes critérios: o uso de
um aparelho intra-oral com uma mola de Ni-Ti intra-arco e um botão de Nance para
ancoragem, plano de tratamento sem extração, relação molar de Classe II, espaço
deficiente na maxila e ausência de tratamento ortodôntico antes da distalização. No
grupo 1, o movimento distal foi realizado antes da erupção dos segundos molares
23
superiores e no grupo 2, os primeiros e segundos molares foram movidos
distalmente simultaneamente. A idade média dos pacientes do grupo 1 era de 11,4
anos e a idade média do grupo 2 era de 14,6 anos. Telerradiografias de perfil em
oclusão cêntrica foram realizadas antes e após a distalização. E concluíram que o
movimento intra-oral de distalização dos primeiros molares superiores antes da
erupção dos segundos molares permanentes resulta em movimento mais eficaz e
menos perda de ancoragem. Consequentemente, o tempo mais oportuno para
mover primeiros molares distalmente é antes da erupção dos segundos molares.
Fuziy et al. (2006) estudaram as mudanças sagitais, verticais e transversais
consequentes da distalização do molar superior com o aparelho Pêndulo. O estudo
foi composto por 31 indivíduos (22 do gênero masculino e 9 do gênero feminino)
com idade média de 14,58 anos. Todos os pacientes eram Classe II de molar e
apresentavam todos os dentes permanentes até os 2os molares. Os molares
superiores foram distalizados com o aparelho Pêndulo como descrito por Hilgers.
Cada aparelho estava ancorado aos 1os pré-molares com bandas e com fios nas
faces oclusais dos 2os pré-molares. As molas foram ativadas paralelamente à linha
mediana do palato com uma força média de 250g. O tempo médio de tratamento foi
de 5,87 meses até obter uma relação molar de Classe I. Radiografias cefalométricas
laterais, radiografias oblíquas em 45º e modelos de gesso foram obtidos antes e
após a distalização dos molares superiores. De acordo com as telerradiografias, a
distalização dos 1os molares superiores foram responsáveis por 63,5% da abertura
de espaço conseguida e 36,5% foi devido à mesialização dos 1os pré-molares
superiores. O espaço médio obtido de acordo com as telerradiografias foi de 7,25
mm, o tempo médio de distalização foi de 5,87 meses e o movimento mensal do
molar foi de 1,23 mm. De acordo com os modelos de gesso, o espaço médio
24
conseguido nos lados direito e esquerdo foram 6,12 e 6,5 mm respectivamente,
resultando em uma média mensal de movimentação do molar de 1,04 mm no lado
direito e 1,10 mm no lado esquerdo. A distalização média dos molares superiores foi
de 4,6 mm com uma inclinação média para distal da coroa de 18,5º. E concluíram
que o aparelho Pêndulo é eficaz para a distalização dos molares superiores e que a
relação de Classe I é conseguida num tempo relativamente curto. No entanto, é
necessário cautela para controlar os efeitos colaterais de movimento mesial dos 1os
pré-molares e inclinação distal das coroas dos molares.
Santos et al. (2006) estudaram a distalização dos molares superiores com
aparelho Pendex em modelos de gesso. O trabalho de pesquisa lançou mão de
modelos de gesso para avaliar o comportamento sagital, vertical e transversal dos
molares superiores decorrentes do uso do Pendex. Utilizou-se uma amostra de 30
modelos de gesso obtidos no início e no final da distalização de 15 pacientes, 9 do
gênero masculino e 6 do gênero feminino com má oclusão Classe II numa faixa
etária entre 9 e 15 anos, com idade média de 11 anos e 3 meses. Não foram
incluídos pacientes com agenesias, perda precoce de dentes decíduos e pacientes
com tratamento ortodôntico prévio. O aparelho Pendex constitui-se de bandas nos
primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes superiores e apoios oclusais
no distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botões acrílicos e molas
distalizadoras de TMA. As molas foram ativadas deixando-as paralelas à rafe
palatina mediana. A força registrada pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g
por lado. As avaliações foram quinzenais e as ativações das molas foram mensais,
conforme necessidade. O aparelho foi removido quando os primeiros molares
encontravam-se sobrecorrigidos e o tempo médio para alcançar este objetivo foi de
5,2 meses. No momento que observou a cúspide mésio vestibular do primeiro molar
25
superior ocluindo no sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior foi realizada
uma dobra anti-inclinação no segmento intratubo da mola distalizadora com 15º de
indicação para oclusal (figura 1), com objetivo de promover a verticalização da raiz,
conferindo a distalização do primeiro molar superior permanente um movimento
próximo ao de corpo. As mudanças no arco dentário foram avaliadas nos planos
sagital, vertical e transversal. E concluíram que as medidas realizadas nos modelos
de gesso inicial e pós-distalização permitem observar que é possível aumentar o
perímetro do arco superior, em parte, pelo menos pela inclicação dos primeiros
molares para distal. O movimento não é de corpo, como sugere a extrusão da
superfície mesial e intrusão da superfície distal dos mesmos. A avaliação transversal
mostra uma discreta vestibularização dos molares.
Figura 1
Dobra anti-inclinação de 15º para oclusal
Fonte: Santos et al. (2006)
Mavropoulos et al. (2006) analisaram tridimensionalmente o movimento de
distalização unilateral do molar superior. Foram selecionados para este estudo 12
26
pacientes (6 meninas e 6 meninos com idade média de 13,1 anos) com relação
molar de Classe II unilateral. O aparelho distalizador de Keles foi modificado para
uso unilateral, consistindo de uma unidade ativa e uma unidade de ancoragem. O
molar a ser distalizado foi bandado e um tubo soldado no lado palatino. Uma mola
de Ni-Ti foi comprimida por meio de um parafuso entre o tubo e a unidade de
ancoragem (botão de Nance modificado ligado as bandas dos primeiros pré-molares
e o molar contra-lateral). A força inicial utilizada foi de 150 g e o parafuso reativado a
cada 2 meses. Após conseguir uma relação de Classe I, a mola foi removida, os fios
que conectam os primeiros pré-molares foram cortados e suas bandas removidas.
Desta forma o mesmo aparelho foi utilizado para estabilizar os molares durante a
retração dos caninos. Modelos obtidos antes e depois da distalização foram
digitalizados através de uma superfície de scanner a laser 3D para avaliação. E
concluíram que o aparelho intra-oral distalizador de Keles unilateral foi bem sucedido
para alcançar uma distalização unilateral do molar superior. A perda de ancoragem
foi responsável pela metade do espaço criado entre o primeiro molar e o primeiro
pré-molar. A seleção dos casos é recomendável, porque apinhamento anterior
significativo, caninos ectópicos ou diastemas podem levar a perda significativa de
ancoragem. Uma vantagem do distalizador de Keles é a possibilidade de ser
convertido em um aparelho de Nance modificado no final da distalização do molar.
Kinzinger et al. (2006) estudaram a distalização de molares com o aparelho
Pêndulo na dentição mista e os efeitos sobre a posição de caninos e pré-molares
não irrompidos. Vinte e nove pacientes (15 meninos, 14 meninas com idade média
de 10,6 anos) receberam o aparelho Pêndulo para distalização bilateral de molar
superior. Vinte pacientes estavam no início da dentição mista, seus caninos e pré-
molares ainda não estavam erupcionados. Através de análise radiográfica
27
(telerradiografia de perfil e panorâmicas), esses 20 pacientes foram subdivididos em
2 grupos de 10. No grupo 1, os pacientes apresentavam reabsorção nas raízes
distais dos molares decíduos usados na ancoragem e os pré-molares não irrompidos
foram localizados na margem distal das raízes dos molares decíduos. No grupo 2
foram diagnosticados radiograficamente uma localização central dos pré-molares.
No grupo 3, que tinha apenas 4 pacientes, os primeiros pré-molares já estavam
irrompidos e foram incluídos na fixação do Pêndulo. E no grupo 4 os primeiros pré-
molares e caninos já estavam irrompidos. Foi instalado um aparelho Pêndulo
modificado com um parafuso distal que permite o ortodontista uma ativação intra-
oral durante as consultas, sem ter que remover o Pêndulo dos tubos palativos dos
primeiros molares permanentes. Moldagens com alginato foram feitas no início (T1)
e final (T2) do tratamento para verificar o movimento molar no plano horizontal.
Telerradiografias de perfil foram tomadas em T1 e T2 para determinar as alterações
dentoalveolares no plano sagital. Embora o número de pacientes seja pequeno, as
seguintes conclusões foram obtidas: na dentição mista precoce o tratamento com
aparelho pêndulo permite a correção rápida da distalização do primeiro molar
superior. Protusão dos incisivos e mesialização dos molares decíduos, no entanto,
devem ser aceitos como efeito colateral. A qualidade de ancoragem dos molares
decíduos com reabsorção na região distal da raiz é comparativamente baixa. A
perda de ancoragem dos molares decíduos que são usados como apoio tem,
entretanto, nenhum impacto sobre a posição sagital dos pré-molares em
desenvolvimento. Se a transição da dentição decídua para a permanente já
começou na região de apoio principalmente quando os caninos estão inclusos, a
redução do espaço através da perda de ancoragem deve ser evitada para não
ocorrer apinhamento ou falta de espaço para o canino. Neste caso, extração de pré-
28
molares ou aumento de ancoragem, com arco extra-oral devem ser consideradas
como alternativa de tratamento.
Schütze et al. (2007) estudaram os efeitos da distalização de molar unilateral
com o aparelho Pêndulo modificado. Neste estudo, 15 pacientes com idade média
de 12,06 ± 1,32 anos com discrepância no comprimento sagital dos arcos foram
tratados como aparelho Pêndulo modificado. Os pacientes incluídos neste estudo
tinham necessidade de distalização unilateral de mais de 2 mm sem extração. O
estudo avaliou os efeitos esqueléticos e dentoalveolares da distalização através de
modelos de gesso e radiografias cefalométricas que foram tomadas antes (T1) e
após a distalização (T2). A diferença do aparelho Pêndulo sugerido por Hilgers e o
Pêndulo modificado é que neste há uma alça palatina fixada sobre os incisivos. As
ativações do aparelho foram feitas de acordo com a necessidade de cada caso que
foram avaliados a cada 7 ±1,2 semanas. A distalização foi concluída quando se
atingiu o espaço calculado, mais de 1/3 para haver a sobrecorreção. Após
distalização, o fio que apoiava sobre o segundo pré-molar foi removido para permitir
o movimento distal via fibras transeptais. Depois disso, o aparelho permaneceu por
mais 8 semanas até a retirada. E concluíram que não foi possível verificar diferenças
no tempo de distalização unilateral e bilateral em comparação as observações de
outros autores. Os efeitos secundários sobre a rotação e inclinação dos primeiros e
segundos molares foram semelhantes a outros estudos. A protusão dos incisivos foi
apenas 6% menor do que com a distalização bilateral. A ativação unilateral do
Pêndulo provocou torque e rotação no eixo vertical próximo ao botão de Nance. A
posição exata do eixo de rotação depende do comprimento do braço de ativação do
aparelho, da forma anatômica do palato, bem como o número e a posição das
unidades de fixação. O aumento das unidades de ancoragem reduz
29
consideravelmente os efeitos indesejáveis. Em comparação à distalização bilateral,
o botão de Nance é suficiente como ancoragem em distalização unilateral. Já na
distalização bilateral, muitas vezes o botão de Nance é considerado insuficiente, e é
preciso buscar alternativas como implantes ou mini-implantes ortodônticos que
podem prevenir os efeitos secundários.
Santos et al. (2007) avaliaram, mediante a cefalometria, a distalização dos
molares superiores com aparelho Pendex. Neste estudo utilizou uma amostra de 30
telerradiografias em norma lateral, tomadas no início e no final da distalizaçãodos
primeiros molares superiores permanentes com o aparelho Pendex, de 15 pacientes
sendo 9 do gênero masculino e 6 do gênero feminino. Todos pacientes
apresentavam relação molar de Classe II bilateral, a idade média era de 11 anos e 3
meses. O aparelho distalizador intrabucal Pendex utilizado neste trabalho constituiu-
se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes, apoios
oclusais na distal dos segundos pré-molares, parafuso expansor, botão de acrílico e
molas distalizadoras de TMA. Apenas um paciente apresentava primeiro molar
decíduo onde não foi realizada a bandagem e sim apoio oclusal. As molas foram
ativadas de forma a ficarem paralelas à rafe palatina mediana. A força registrada
pelo tensiômetro foi de aproximadamente 300g por lado. As ativações das molas
foram realizadas a cada 30 dias, conforme a necessidade de correção da relação
molar. O aparelho foi removido quando os primeiros molares estavam
sobrecorrigidos e o tempo médio gasto foi de 5,2 meses. No momento em que a
cúspide mésio-vestibular do primeiro molar estava ocluindo no sulco mésio-
vestibular do primeiro molar inferior, era realizado uma dobra anti-inclinação no
segmento intra-tubo da mola distalizadora, com 15° de inclinação para oclusal. O
objetivo da dobra é promover a verticalização da raiz, conferindo um movimento
30
próximo ao de corpo. E concluíram que o distalizador intrabucal é uma alternativa,
mas que não elimina o anterior (o aparelho extrabucal), eles coexistem. Com a
vantagem de boa aceitação por parte dos pacientes, ausência de necessidade de
cooperação e movimentação rápida.
Silva Filho et al. (2007) estudaram a distalização dos molares superiores com
o aparelho Pendex unilateral através de radiografia panorâmica. Este estudo foi
formado por um grupo controle de 15 pacientes (9 do gênero masculino e 6 do
gênero feminino) com idade média de 11 anos e 3 meses, Classe II de molar
bilateral, onde utilizou uma amostra de 30 radiografias panorâmicas tomadas antes e
no final da distalização com o aparelho Pendex. E formado por um grupo
experimental (distalização unilateral) de 3 pacientes, sendo 2 do gênero feminino e 1
do gênero masculino, com idade média de 12 anos e 6 meses, que apresentavam
uma relação molar de meia Classe II do lado direito. Utilizou neste grupo uma
amostra de 6 radiografias panorâmicas tomadas no início e no final da distalização
dos molares superiores do lado direito. O aparelho Pendex utilizado no grupo
controle constitui-se de bandas nos primeiros pré-molares e primeiros molares
superiores permanentes, apoios oclusais nos segundos pré-molares, parafuso
expansor, botão acrílico e molas distalizadoras de TMA. O aparelho Pendex
unilateral utilizado no grupo experimental contou com a eliminação da mola de TMA
do lado esquerdo, assim, a ancoragem passou a ser maior, contando com o
quadrante superior esquerdo. E concluíram que é possível induzir inclinação da
coroa dos molares superiores para distal quando se aplica um aparelho distalizador
intrabucal unilateral. O dado mais importante refere-se à preservação da inclinação
mésio-distal dos molares contra-laterais.
31
Patel et al. (2009) avaliaram cefalometricamente as alterações dento-
esqueléticas de jovens com Classe II dentária tratados com o distalizador Jones Jig.
Para este estudo foram analisados 30 pacientes, sendo 15 de cada gênero, com
idade média iniciais de 13,63 anos, seguindo como critérios de seleção: Classe II
dentária, 1ª ou 2ª divisão de Angle sem comprometimento das bases ósseas,
presença de todos os dentes permanentes (pelo menos até o primeiro molar
superior), apinhamento superior e inferior moderados, arco superior aceitável, sem
comprometimento transversal e ausência de tratamento ortodôntico prévio. O
aparelho Jones Jig (Morelli), cujo dispositivo original corresponde a um corpo de aço
0,036”, uma extremidade distal de aço 0,016”, um cursor de aço na extremidade
mesial e uma mola aberta de aço inox 0,016” que foi substituída por uma mola
aberta de Ni-Ti em média de 10 mm. Um botão de Nance modificado foi instalado
como ancoragem. Utilizou-se um fio de ligadura metálica de 0,012” com intuito de
fixar o Jones Jig ao tubo do molar e o cursor ao botão soldado na face vestibular na
banda dos pré-molares. A compressão da mola foi de 5 mm que promoveu uma
dissipação média de 120g de força. Distalizou-se o molar além da relação molar
normal a fim de sobrecorrigir e evitar uma possível recidiva. E concluíram que não
houve alterações esqueléticas significativas na maxila, ocorreu rotação mandibular
pela extrusão do segundo pré-molar. Os primeiros e segundos molares resultaram
em alterações lineares, angulares e verticais, sendo que apenas a distalização e a
angulação distal demonstraram significância estatística. A distalização mensal dos
primeiros molares superiores foi numericamente inferior a mesialização dos
segundos pré-molares. Os segundos pré-molares apresentaram significativa perda
de ancoragem através da mesialização, angulação mesial e extrusão. Os incisivos
32
superiores apresentaram apenas uma significativa protusão, aumentando o
trespasse horizontal ao final da distalização.
Patel et al. (2009) compararam os efeitos da distalização dos aparelhos Jones
Jig e Pêndulo. Este estudo apresentava uma amostra de 40 pacientes (19 meninos e
21 meninas) com má oclusão Classe II, todos os dentes permanentes até os
primeiros molares, ausência de apinhamento severo inferior e nenhum tratamento
ortodôntico prévio. Telerradiografias laterais de cada paciente foram obtidas antes e
após a distalização do molar. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo
1 foi composto por 20 indivíduos (11 meninos e 9 meninas) com idade média de
13,17 anos tratados com Jones Jig. A mola de aço inoxidável original foi alterada
para uma mola de nitinol para exercer uma força contínua. A mola foi ativada 5 mm
a cada 4 semanas exercendo 100g de força, um botão de Nance foi usado como
ancoragem. O tempo médio para distalização do molar foi de 0,91 anos. O grupo 2
era constituído por 20 indivíduos (8 meninos e 12 meninas) com idade média de
13,98 anos, tratados com pêndulo. Todos os indivíduos deste grupo apresentaram
os segundos molares irrupcionados. As molas do Pêndulo foram ativadas
paralelamente, a linha média do palato com força média de 250g seguindo o sistema
de ativação sugerido por Hilgers. O tempo médio para distalização do molar foi de
1,18 anos. Em ambos os grupos, os aparelhos foram utilizados até os primeiros
molares superiores se relacionarem em Classe I. E concluíram que os incisivos
centrais apresentaram uma inclinação vestibular, protusão e uma ligeira extrusão em
ambos os grupos. Os pré-molares superiores apresentaram mesialização em ambos
os grupos, mas estatisticamente maior no grupo que utilizou o aparelho Jones Jig,
indicando uma maior perda de ancoragem durante a distalização do molar superior
com este aparelho. Os primeiros molares superiores apresentaram inclinação distal,
33
movimento distal e ligeira intrusão em ambos os grupos. A quantidade média de
distalização mensal e a taxa de movimento distal foram estatisticamente semelhante
nos 2 grupos.
Saltori et al. (2010) estudaram e fizeram a comparação cefalométrica entre
dois aparelhos de distalização molar: Bimetric versus Pêndulo. Este estudo
experimental avaliou 100 telerradiografias (uma inicial e outra final) em norma lateral
direita, de 50 pacientes (idade média de 13 anos) que foram divididos em 2 grupos:
grupo 1, 25 pacientes tratados com Bimetric de Wilson e grupo 2, 25 pacientes
tratados com Pêndulo de Hilgers. Os critérios para inclusão dos pacientes foram a
presença de má-oclusão Classe II divisão 1, convexidade de Ricketts não superior a
5 mm, ausência de padrão facial vertical e plano de tratamento sem extrações
dentais. A ativação do aparelho Bimetric consistiu na compressão da mola de NiTi
em 2 mm do seu comprimento inicial, liberando uma força de 150g sobre os
primeiros molares superiores, juntamente com elástico de Classe II 24 horas por dia.
O aparelho Pêndulo de Hilgers é composto por botão de Nance, tubo telescópico,
braços anteriores de apoio nos primeiros pré-molares superiores (fio de aço 0,9) e
alças de ativação com fio de TMA. As alças foram estendidas até formarem um
ângulo de 60° com as bandas molares ou paralelas à linha mediana do palato,
liberando de 200g a 250g de força a cada dente que foi conferida com um
tensiômetro intrabucal. Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma distalização e
inclinação dos primeiros molares superiores de 1,82 mm e 4,5° respectivamente com
tempo médio de tratamento de 4,2 meses. Já nos pacientes do grupo 2, a
distalização e inclinação dos 1os molares superiores foi de 1,84 mm e 5,18°
respectivamente, em tempo médio de 5,3 meses. Quando se estabeleceu uma
comparação entre distalização e inclinação dos primeiros molares superiores entre
34
os dois aparelhos utilizados, não se observou diferença estatisticamente significante
entre eles. Os pacientes tratados com Bimetric de Wilson apresentaram um aumento
do AFAI (Altura Facial Inferior) de 1,04° e os tratados com o aparelho Pêndulo
tiveram um aumento do AFAI de 1,08°, não apresentando diferença estatisticamente
significante entre eles. Este aumento de AFAI foi devido à rotação horária da
mandíbula que dificulta a correção da Classe II, principalmente em pacientes que
apresentam padrão esquelético com tendência vertical. E concluíram que a
avaliação desses dois aparelhos distalizadores não evidenciou nenhuma diferença
estatisticamente significativa entre a comparação das três variáveis estudadas:
quantidade de distalização, inclinação dos primeiros molares superiores e altura
facial antero-inferior.
Papadopoulos et al. (2010) estudaram os efeitos do aparelho FCA (First Class
Appliance) na distalização do molar superior. Neste estudo, 32 pacientes Classe II
foram divididos aleatoriamente em dois grupos com 16 pacientes cada. O grupo de
tratamento recebeu o FCA para a primeira fase do tratamento e o grupo controle não
recebeu o tratamento ortodôntico. Todos os pacientes estavam na dentição mista. O
FCA é composto de quatro bandas (duas nos primeiros molares e duas nos
segundos molares decíduos ou segundos pré-molares superiores), dois parafusos
por vestibular de ativação, duas molas abertas de níquel-titânio por palatino, um
grande botão de Nance com fio embutido no acrílico, soldado as bandas por palatino
dos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares e colocado nos tubos
soldados a superfície palatina das bandas dos primeiros molares. A mola aberta fica
comprimida entre a solda sobre as bandas dos segundos molares decíduos ou
segundos pré-molares e o tubo palatino do primeiro molar. O movimento distal do
molar ocorre em um sistema “double-track” que pode impedir a rotação dos molares,
35
a força exercida pela mola (por palatino) tem o objetivo de contrabalançar a ação
dos parafusos (por vestibular) impedindo a rotação dos primeiros molares durante a
distalização. Radiografias cefalométricas e modelos de gesso foram obtidos para o
grupo de tratamento antes e imediatamente após a distalização. E concluíram que o
FCA é um produto eficaz para distalizar primeiros molares superiores em pacientes
com má oclusão de Classe II na dentição mista. Essa distalização ocorre sem
rotação distal, com mínimo de extrusão dos molares e insignificativa vestibularização
dos incisivos. No entanto, a inclinação para distal da coroa dos molares,
mesialização e vestibularização dos pré-molares são efeitos secundários
semelhantes a outros aparelhos distalizadores.
3.2 Distalização intra-oral através de ancoragem óssea
Gelgör et al. (2004) estudaram a distalização de molares superiores através
da ancoragem por mini-implantes. Foram incluídos neste estudo 25 pacientes (18
meninas e 7 meninos) entre 11,3 e 16,5 anos de idade que respeitavam os
seguintes critérios: Padrão I facial, Classe II bilateral de molar e canino, ausência ou
mínimo apinhamento inferior, presença de primeiros e segundos pré-molares e boa
higiene oral. Foi utilizado um mini-implante auto-rosqueante de 1,8 mm de diâmetro
e 14 mm de comprimento. Foi realizada uma perfuração de 5 mm por 1,5 mm de
diâmetro por trás do canal incisivo, 3 mm para direita ou esquerda da rafe. Uma
moldagem com mini-implante no lugar foi obtida e um modelo de gesso foi
preparado com bandas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores.
Um arco transpalatino foi elaborado entre os primeiros pré-molares com uma dobra
em “U” no mini-implante. O arco transpalatino foi soldado as bandas dos primeiros
pré-molares e a dobra em “U” foi unida ao mini-implante com resina composta. Arcos
36
seccionados bilaterais e molas abertas de Ni-Ti foram inseridas entre os primeiros
pré-molares e primeiros molares com uma força contínua de 250g de cada lado
(figura 2). Quando ambos primeiros molares chegaram a 2 mm de sobrecorreção, as
bandas dos pré-molares foram retiradas e o aparelho foi convertido em um arco de
Nance modificado (figura 3). Telerradiografias laterais e modelos de gesso foram
obtidos antes e após a distalização dos molares superiores. A relação de Classe I foi
conseguida em um tempo médio de 4,6 meses. E concluíram que o vetor de força
resultou em inclinação e rotação dos primeiros molares; a força de distalização
resultou em 88% de distalização do molar e 12% de perda de ancoragem; nenhuma
mudança vertical significativa foi observada; as vantagens dessa técnica foram a
eliminação da cooperação do paciente, resultados relativamente previsíveis, estética
favorável, redução do uso de aparelho ortodôntico, possibilidade de aplicação de
força imediata, ativações diferentes em cada lado, conversão em um aparelho de
Nance modificado e distalização espontânea dos segundos e primeiros pré-molares
através das fibras transeptais.
Figura 2 - O Aparelho Distalizador Figura 3 - Arco de Nance modificado
Fonte: Gelgör et al. (2004) Fonte: Gelgör et al. (2004)
37
Kircelli et al. (2006) estudaram a distalização do molar maxilar através do
aparelho Pêndulo com ancoragem óssea BAPA (Bone-anchored Pendulum
Appliance). Este estudo foi formado por 10 pacientes (9 do gênero feminino e 1 do
gênero masculino) com idade média de 13,5 ±1,8 anos que requeriam distalização
intra-oral do molar superior. Os critérios de seleção do paciente foram: boa higiene
oral, dentição permanente, relação molar de Classe II com moderada falta de
espaço na arcada superior, e mínimo ou ausência de apinhamento inferior. Um mini-
implante de 2 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento foi inserido na região
paramediana anterior da sutura palatina como ancoragem. Em 2 pacientes, os mini-
implantes foram inseridos bilateralmente à sutura palatina. Uma moldagem foi
realizada com o mini-implante no lugar e um modelo de gesso foi obtido. Nesse
modelo, a cabeça do mini-implante foi recoberta com cera e um aparelho Pêndulo foi
construído de acordo com Hilgers, excluindo os apoios oclusais sobre os primeiros e
segundos pré-molares. As molas foram ativadas paralelamente a sutura palatina
mediana e a placa de acrílico foi conectada a cabeça do mini-implante com resina
acrílica a frio (figura 4). Radiografias cefalométricas laterais foram obtidas antes e
após a distalização. E concluíram que a distalização do molar, como a dos pré-
molares foi alcançada sem qualquer perda de ancoragem. Além do espaço
conseguido na região posterior, uma quantidade de espaço também foi adquirida no
segmento anterior, e um alinhamento espontâneo anterior foi obtido durante a
distalização do molar. O BAPA apresentou eficaz e minimamente invasivo, uma
alternativa para distalização intra-oral sem extrações.
38
Figura 4 – Aplicação intraoral do aparelho Pêndulo com ancoragem óssea
Fonte: Kircelli et al. (2006)
Sugawara et al. (2006) estudaram o movimento distal dos molares superiores
em pacientes fora da fase de crescimento com sistema esquelético de ancoragem.
Neste estudo, 25 pacientes com idade média de 23 anos e 11 meses (intervalo de
15 anos e 2 meses a 45 anos e 5 meses), com ausência de crescimento, pelo
menos de crescimento maxilar, com falta de espaço suficiente para 2os e 3os molares
após a distalização, com queixa mais comum de apinhamento de incisivos foram
tratados com SAS (Sistema de Ancoragem Esquelética). Os 3os molares foram
extraídos bilateralmente em 12 pacientes, 5 pacientes tinham falta bilateral dos 3os
molares e em 6 pacientes os 2os molares bilaterais foram extraídos pela dificuldade
de remoção dos 3os molares. O período médio de tratamento com SAS foi de 10
meses variando de 8 a 36 meses. As placas de ancoragem foram desenvolvidas e
utilizadas para distalização e intrusão dos molares superiores, são feitas de puro
titânio, adequadas para osseointegração e integração tecidual. Além disso, são
fortes o suficiente para resistir às forças ortodônticas e são capazes de contornar o
tecido ósseo no local da implantação. Cada parte da cabeça tem 3 ganchos para
facilitar a aplicação do vetor de força. A parte do braço tem 3 comprimentos para
39
compensar as diferenças morfológicas. As placas foram ancoradas no osso
zigomático através de parafusos auto-perfurantes de titânio puro com diâmetro de 2
mm e 5 mm de comprimento. A força ortodôntica foi aplicada geralmente 3 semanas
após a cirurgia, não sendo necessário aguardar a osseointegração dos parafusos e
placas de titânio. Duas mecânicas de distalizaçao foram usadas: distalização única e
distalização em massa. As forças ortodônticas foram cerca de 200g para único molar
e de 500g para distalização em massa. As forças ortodônticas foram fornecidas
através de molas fechadas de níquel-titânio ou elásticos em cadeia. E concluíram
que o SAS é uma modalidade viável para distalização de molares maxilares, pois
usa unidade de ancoragem estáveis e fortes. Permite não só a distalização de um
único molar, mas também do movimento em massa do segmento vestibular da
maxila com apenas uma pequena cirurgia para colocação das placas de titânio.
Portanto, essa técnica é útil para corrigir a má oclusão Classe II e descompensar
pacientes Classe III cirúrgicos e maloclusões caracterizadas por apinhamento
anterior. Raramente requer a extração de pré-molares superiores.
Gelgör et al. (2007) estudaram e compararam dois sistemas de distalização
apoiados por mini-implantes. Neste estudo, telerradiografias e modelos de gesso de
40 pacientes foram obtidos inicialmente e após a distalização dos molares. No grupo
1, 20 pacientes entre 11,6 – 15,1 anos de idade foram tratados com um aparelho de
distalização molar com mini-implante maxilar e um vetor de força vestibular. No
grupo 2, 20 pacientes entre 12,3 – 15,4 anos de idade foram tratados com um
aparelho de distalização molar apoiado por mini-implante, suporte acrílico maxilar e
um vetor de força palatino. Os critérios de seleção dos indivíduos foram: Classe I
esquelética, relação Classe II de molar e canino bilateral, mínimo ou nenhum
apinhamento no arco inferior, primeiro ou segundo pré-molares presentes
40
bilateralmente e boa higiene oral. O mini-implante usado foi de titânio puro com parte
ativa e perfil transmucoso de 14 mm de comprimento e 1,8 mm de diâmetro que
foram colocados por trás do canal incisivo na sutura palatina. Uma moldagem foi
realizada com o mini-implante já instalado e um modelo de gesso foi preparado. No
1º grupo um aparelho foi preparado com arcos bilaterais (0,016 x 0,022 de aço
inoxidável) e molas abertas de niquel-titânio 0,036” foram colocadas entre os
primeiros pré-molares e os primeiros molares com força contínua de 250g de cada
lado. O vetor de força aplicado foi do lado vestibular (figura 5). No 2º grupo, um
aparelho similar ao descrito por Keles et al. (2000) foi usado. Foi obtido um modelo
de trabalho com bandas nos primeiros molares maxilar. Tubos de 0,045” de diâmetro
foram soldados no lado palatino das bandas nos primeiros molares. Um fio de aço
inoxidável de 0,040” em diâmetro foi adaptado ao mini-implante com uma placa de
acrílico semelhante a um botão de Nance. Dois fios de aço com garras 0,035” de
diâmetro foram colados na superfície oclusal dos primeiros pré-molares com resina
fotopolimerizável. Molas abertas de Ni-Ti 0,036” foram colocadas entre os primeiros
pré-molares e os molares com 250g de força de cada lado. O vetor de força aplicado
foi do lado palatino (figura 6). Um pedaço de resina fotoativada foi colocada em
frente às molas para ativá-las. Os pacientes foram examinados a cada 4 semanas e
a força exercida pelas molas ativadas quando necessário. Quando ambos primeiros
molares moveram aproximadamente 2 mm de sobrecorreções da Classe I, as
bandas dos pré-molares foram removidas no grupo 1 e as garras dos pré-molares no
grupo 2. Assim, os aparelhos distalizadores foram convertidos em arco de Nance
modificado. E concluíram que em ambos os grupos os aparelhos foram efetivos na
distalização dos molares superiores. O tempo de distalização no grupo 2 foi um
pouco maior que no grupo 1. Inclinação e rotação dos primeiros molares foram
41
observados em quantidade moderada no grupo 1 e esse efeito foi insignificante no
grupo 2. Nenhuma significante mudança vertical foi observada em ambos os grupos.
Perda de ancoragem caracterizada pela protusão do incisivo superior e inclinação do
primeiro pré-molar maxilar foram insignificantes para o grupo 2. Após o período de
distalização, ambos os sistemas podem ser convertidos em aparelhos de Nance
modificados para apoiar a ancoragem do molar superior. Este projeto permitiu a livre
distalização dos primeiros e segundos pré-molares superiores com o auxílio das
fibras transeptais. Inflamação gengival sob as placas de auxílio de acrílico no 2º
grupo foi uma desvantagem desse sistema.
Figuras do Aparelho Distalizador
Figura 5 - Grupo 1 Figura 6 - Grupo 2
Gelgör et al. (2007) Gelgör et al. (2007)
Escobar et al. (2007) estudaram a distalização dos molares com aparelho
Pêndulo ósseo-suportado. Este estudo teve uma amostra de 15 pacientes (9 do
gênero masculino e 6 do gênero feminino) com idade média de 13 ± 2,1 anos . Os
critérios de seleção dos pacientes foram má oclusão Classe II exigindo distalização
dos molares superiores e relações verticais com valores normais. Um aparelho
Pêndulo de Hilgers modificado com duplo loop e dois mini-implantes na região
42
paramediana foi utilizado. As molas de ativação foram colocadas nos tubos palatinos
dos primeiros molares com uma força aproximada de 250g e reativadas em cada
consulta se necessário. A distalização continuou até atingir uma relação de Classe I
sobrecorrigida. Modelos de estudo, telerradiografias e radiografias panorâmicas
foram realizadas antes e após o movimento de distalização. O médio de tratamento
foi de 7,8 ± 1,7 meses. O movimento médio de distalização do primeiro molar foi de
6 mm com inclinação de 11,3° ± 6,2°. Os segundos pré-molares foram distalizados
em média 4,85 ± 1,96 mm com inclinação de 8,6° ± 5°. Os dentes maxilares
anteriores foram retruídos 0,5 ± 1,3 mm e inclinados para palatina 2,5° ± 2,98°. O
plano mandibular teve uma rotação posterior de 1,27° ± 1,1°. E concluíram que o
aparelho demonstrou ser uma opção válida para clínica de distalização dos
primeiros molares superiores. As conseqüências são favoráveis, o tempo de
tratamento diminuiu devido à auto-correção do apinhamento anterior e migração
espontânea distal dos pré-molares.
Kinzinger et al. (2009) estudaram a eficiência do aparelho Distal Jet ancorado
por mini-implantes para distalização do molar superior. Um aparelho Distal Jet foi
colocado para distalização de molares maxilares bilateralmente em 10 pacientes (8
meninas, 2 meninos com idade média de 12 anos e 1 mês) com má oclusão de
Classe II dentoalveolar. A duração média do tratamento foi de 6,7 meses. O Distal
Jet utilizado neste estudo foi removido o botão acrílico palatino, em vez disso foi
ancorado com dois mini-implantes no palato numa localização paramediana (figura
7). Todos os mini-implantes foram testados quanto à estabilidade primária com uma
sonda e sofreram carga uma semana após a colocação. Para verificar o movimento
dos molares no plano horizontal, os pacientes foram moldados antes e após o
tratamento e as mudanças foram medidas com um paquímetro digital.
43
Telerradiografias também foram realizadas no início e no final do tratamento para
avaliar as mudanças de valores lineares e angulares no plano sagital. E concluíram
que o aparelho Distal Jet apoiado por mini-implantes permite quase que somente
movimento de translação do molar para distal pelo motivo da força ser aplicada
próximo ao centro de resistência dos molares. A incorporação da instalação de dois
mini-implantes na região paramediana tem as seguintes vantagens em comparação
aos modelos convencionais: dispensa o botão de acrílico, facilita a higiene da
mucosa palatina, a ancoragem dentária adicional requer apenas dois dentes, os
segundos pré-molares não fazem parte da ancoragem e podem movimentar para a
distal espontaneamente sob efeito das fibras transeptais e permite uma maior
porcentagem de distalização do molar do que aparelhos convencionais com botão
de acrílico palatino. Embora o projeto de fixação combinando dois mini-implantes
numa localização paramediana, mais o periodonto de dois dentes (primeiros pré-
molares) de ancoragem, não oferece uma qualidade de ancoragem estacionária,
pela perda da ancoragem sob a forma de mesialização dos primeiros pré-molares.
Figura 7 - Aparelho Distal Jet com ancoragem adicional de mini-implantes
Kinzinger et al. (2009, p. 579)
Oberti et al. (2009) estudaram a distalização do molar maxilar com um
distalizador de força dupla apoiado por mini-implantes. A amostra deste estudo
44
constituiu de 16 pacientes (12 meninos e 4 meninas) com idade média de 14,3 anos.
Os critérios de inclusão no estudo foram má oclusão de Classe II dentária com
vários graus de apinhamento anterior no arco superior, relações verticais normais ou
pouco alteradas, ausência de cárie, doença periodontal ou doenças sistêmicas. Os
segundos molares estavam erupcionados ou entrando em erupção em todos os
pacientes. O aparelho usado neste estudo foi o DFD (Dual Force Distalization), feito
de um botão de acrílico de onde partem 2 braços bilateralmente, um em direção
vestibular na mesial dos pré-molares e outro em direção palatina. Ambos os braços
são colocados em tubos soldados as bandas cimentadas nos primeiros molares
superiores. Cada braço tem 2 stops, um colocado mesialmente ao tubo com a
função de comprimir a mola aberta de níquel-titânio e o outro stop foi colocado
distalmente ao tubo do molar para definir o fim do movimento. Um botão de acrílico
foi ancorado na parte anterior do palato com 2 mini-implantes de 11 mm de
comprimento e 2 mm de diâmetro. Os pacientes foram avaliados a cada mês e as
molas de níquel-titânio ativadas se necessário. Quando se chegou em uma Classe I
sobrecorrigida, os braços vestibulares do aparelho foram removidos e o aparelho
permaneceu até que pré-molares e caninos também tenham uma relação de Classe
I, com a ajuda de aparelhos fixos (de 6 a 8 meses). Modelos de estudo e
telerradiografias foram tomadas uma vez que o DFD foi instalado e novamente no
final da distalização. E concluíram que o aparelho DFD é uma opção de tratamento
válido para pacientes com má oclusão de Classe II, na qual a distalização dos
molares superiores é a terapia de escolha. O DFD produz predominantemente
movimento distal de corpo dos molares superiores, como consequência da aplicação
bilateral de forças. A taxa de movimento dos molares foi maior em comparação a
aparelhos suportados por osso e uma única aplicação de força de distalização. Os
45
pré-molares e dentes anteriores seguem o movimento distal dos molares, sem perda
de ancoragem no segmento anterior maxilar.
Yamada et al. (2009) estudaram o movimento distal de molares superiores
usando como ancoragem mini-implantes na região interradicular. Para este estudo
foram selecionados 12 pacientes (1 do gênero masculino e 11 do gênero feminino)
com idade média de 28,2 anos. Cinco pacientes tinham má oclusão Classe II, quatro
eram Classe I com biprotusão e três tinham má oclusão Classe III com grande
excesso mandibular que estavam sendo preparados para cirurgia ortognática. Dois
tipos de mini-implantes foram usados: de 1,3 mm de diâmetro por 8 mm de
comprimento e outro de 1,5 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento. Depois do
nivelamento e alinhamento os mini-implantes foram colocados bilateralmente entre o
segundo pré-molar e o primeiro molar superiores, com um ângulo oblíquo de 20 a 30
graus, sem nenhum tipo de incisão. Foram feitos furos com uma barra redonda de
1,0 mm e uma broca de torção de 500 rpm com irrigação com solução salina normal.
Foi colocado carga nos mini-implantes quatro semanas após a instalação e um
aparelho edgewise slot 0,018 polegadas pré-ajustado foi usado em todos pacientes.
A carga foi aplicada através de elásticos em cadeia ou molas fechadas de Ni-Ti com
200g de força. A força foi aplicada de trás para cima, o mais paralelo possível ao
plano oclusal (figura 8). Telerradiografias laterais, radiografias panorâmicas e
radiografias periapicais foram realizadas antes e depois do tratamento. Os molares
superiores foram movidos em média 2,8 mm para distal com uma inclinação de 4,3
graus e 0,6 mm de intrusão. Os incisivos superiores foram movidos distalmente 2,7
mm e com inclinação palatina de 4,3 graus. Extrusão de molares e consequente
rotação mandibular não foram observadas em nenhum paciente. E concluíram que a
ancoragem interradicular através de mini-implantes promoveu um movimento distal
46
de molares superiores com sucesso, sem necessidade de cooperação do paciente e
sem efeitos colaterais indesejáveis tais como proinclinação dos incisivos, rotação
mandibular no sentido horário ou reabsorção radicular.
Figura 8 – O esquema sobre o movimento distal do molar alcançado
com o mini-implante
Fonte: Yamada et al. (2009)
3.3 Distalização intra-oral através de ancoragem convencional versus ancoragem
óssea
Oncag et al. (2007) fizeram um estudo cefalométrico da distalizaçao do molar
superior através do aparelho Pêndulo combinado com implantes osseointegrados.
Este estudo foi constituído de um grupo de 30 pacientes Padrão I, Classe II dentária
de molar, plano de tratamento sem extração, boa higiene oral, sem discrepância
transversal, com segmentos molares irrompidos e sem distúrbio na ATM. Foram
divididos em 2 grupos de 15 pacientes, um grupo foi tratado com o aparelho Pêndulo
de Hilgers e o outro grupo foi tratado com implantes osseointegrados como
ancoragem para distalização do molar. O grupo tratado com Pêndulo, antes da
colocação do aparelho, as molas foram dobradas paralelamente à linha média e em
47
seguida inseridas no tubo palatino das bandas dos molares. A força aplicada foi de
300g. Na distalização combinada com implantes osseointegrados, foi usado um
implante de 3,8 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento. A colocação deste
implante foi planejada de acordo com a avaliação radiológica e morfológica do osso
palatino. O implante foi colocado lateral à sutura palatina, pois a sutura palatina
mediana é constituída de tecido conjuntivo. Para completar a osseointegração,
foram esperadas 10 semanas sem carga. O sistema mecânico do aparelho foi a
mesma do Pêndulo de Hilgers, porém a ancoragem para distalização do molar foi
um implante e não um botão de Nance com descanso nos pré-molares. A força da
distalização foi de 300g para ambos os lados. Radiografias cefalométricas foram
obtidas dos lados direito e esquerdo antes e após o tratamento. O tempo de
tratamento foi de 29 semanas para o grupo do Pêndulo convencional e de 27
semanas para o grupo com implantes osseointegrados como ancoragem. E
concluíram que a distalização dos primeiros molares superiores foi alcançada com
sucesso nos 2 grupos e que houve perda de ancoragem significativa no grupo do
Pêndulo, enquanto no grupo do implante isso não aconteceu. A quantidade de
inclinação distal dos primeiros molares superiores foi significativa no grupo do
implante. O movimento distal dos primeiros pré-molares superiores após a
distalização dos primeiros molares afeta positivamente o prognóstico. O aumento da
dimensão vertical foi significativo no grupo do implante. Em pacientes com protusão
dos incisivos superiores seria mais apropriado distalizar o primeiro molar superior
através de mecânicas implanto-suportadas.
Polat-Ozsoy et al. (2008) estudaram e compararam os efeitos dentoalveolares
e esqueléticos do aparelho Pêndulo com 2 modelos de ancoragem: convencional x
óssea. Neste estudo foram selecionados pacientes com boa higiene oral, dentição
48
permanente, relação molar de Cl. II com deficiência de espaço moderada na maxila
e pouco ou nenhum apinhamento mandibular. Os pacientes foram divididos em 2
grupos. Um grupo formado por 22 pacientes, 15 meninas e 7 meninos, com idade
média de 13,61 ± 2,01 anos foram tratados com o aparelho Pêndulo com ancoragem
óssea (BAPA). O segundo grupo formado por 17 pacientes (10 meninas, 7 meninos)
com idade média de 13,62 ± 2,07 anos foram tratados com o CPA (Aparelho
Pêndulo com ancoragem convencional). Os 2os molares superiores não estavam
irrompidos em 3 pacientes do grupo BAPA e em 2 pacientes do grupo CPA. Os 3os
molares estavam presentes em todos os pacientes, mas ainda não irrompidos. Duas
telerradiografias foram tomadas em cada paciente, no início do tratamento e no final
da distalização. O grupo BAPA recebeu mini-implantes de 8,0 mm de comprimento e
2 mm de diâmetro na região paramediana e anterior da sutura palatina mediana.
Após cicatrização, modelos de gesso foram obtidos e o aparelho Pêndulo foi
construído de acordo com Hilgers, excluindo os apoios sobre a superfície oclusal
dos pré-molares. A placa de acrílico foi conectada à cabeça do mini-implante com
resina acrílica de cura a frio e as molas de TMA ativadas e inseridas no tubo lingual
dos 1os molares. Nenhum aparelho foi utilizado além do BAPA durante a fase de
distalização. No grupo CPA, o aparelho usado foi semelhante ao descrito por
Hilgers, com botão de acrílico, apoios oclusais sobre os pré-molares e molas de
TMA nos tubos palatinos das bandas dos 1os molares superiores. E concluíram que
o movimento distal dos 1os molares superiores foram similares entre o BAPA e o
CPA. No entanto, a ausência de perda de ancoragem, movimento distal espontâneo
significativo dos pré-molares, ligeiro movimento distal dos incisivos e menor tempo
de tratamento fazem do BAPA a única opção viável quando comparados com os
aparelhos convencionais.
49
3.4 Distalização com ancoragem intra-oral versus ancoragem extra-oral
Haydar & Üner (2000) compararam a distalização do molar superior com os
aparelhos Jones Jig e o de tração extrabucal. O estudo consistiu em 20 pacientes no
final da dentição mista com Classe I ou Classe II leve esquelética e relação dentária
de Classe II. Telerradiografias laterais foram realizadas antes e após o tratamento.
Radiografias carpais de cada paciente também foram obtidas. Dez indivíduos com
idade média cronológica de 10,7 anos e idade óssea de 10,5 anos foram tratados
com o aparelho Jones Jig. Outros dez indivíduos com idade cronológica média de
10,6 anos e idade óssea de 10,1 anos foram tratados com AEB (Ancoragem
Extrabucal). Em ambos os grupos havia apinhamento e espaço inadequado para os
segundos pré-molares, uma média de 5 mm de espaço era necessário. O tempo
médio para distalização com o AEB foi de 10,7 meses, seguido de uma fase de
aparelho fixo de 11 meses. No grupo do Jones Jig, o tempo médio de distalização foi
de 2,5 meses seguido de aparelho fixo totalizando um tempo médio de tratamento
de 15,1 meses. E concluíram que os molares foram efetivamente distalizados em
ambos os grupos. A principal diferença entre os dois grupos é a ancoragem, no
grupo do Jones Jig o movimento mesial e protusão da unidade de ancoragem é uma
desvantagem. Por outro lado, o tempo de tratamento curto é a principal vantagem do
grupo da distalização intrabucal, além de não exigir a cooperação do paciente.
Brickman et al. (2000) avaliaram o aparelho Jones Jig para o movimento de
distalização. Neste estudo 72 pacientes foram tratados, 46 do gênero feminino com
idade média de 14 anos e 26 do gênero masculino com idade média de 13 anos.
Todos pacientes foram tratados sem extração e com o aparelho Jones Jig na
primeira fase do tratamento para movimento distal dos molares maxilares corrigindo
a relação molar de Classe II. Os pacientes tratados com o aparelho Jones Jig foram
50
comparados com uma amostra de 35 pacientes, 20 do gênero feminino com idade
média de 12 anos e 15 do gênero masculino também com idade média de 12 anos,
tratados com AEB cervical pelos mesmos dentistas. Telerradiografias foram
realizadas em todos pacientes no início, após a distalização e no final do tratamento
ortodôntico. Estatisticamente não houve diferenças significativas nas mudanças da
posição final dos primeiros molares superiores, pré-molares e incisivos entre o AEB
cervical e a amostra do Jones Jig. No entanto, a amostra do Jones Jig terminou com
a média da posição do incisivo superior em relação ao plano SN (Sela-Násio)
aumentado em 2,11° em comparação aos 0,23° da amostra do AEB cervical.
Comparado ao Jones Jig, a amostra do AEB cervical mostrou as seguintes
alterações significativas: uma redução média do lábio inferior-linha E de 1,20 mm
versus 0,25 mm do Jones Jig. O SNA (Plano Sela-Násio-Ponto A) diminuiu 1,20°
versus 0,40° para o Jones Jig. E concluíram que o aparelho Jones Jig pode
efetivamente distalizar primeiros molares superiores. A relação de Classe I pode ser
mantida durante a retração anterior com uma ancoragem adequada. A cobertura
total do palato combinado com o uso de elásticos de Classe II pode minimizar a
perda de ancoragem. O aparelho Jones Jig oferece uma opção clínica viável para
correção da má oclusão de Classe II para pacientes não colaboradores.
Taner et al. (2003) compararam o movimento dentário maxilar produzido pelo
aparelho extra-oral cervical e pelo aparelho Pendex. Para este estudo
telerradiografias de 26 pacientes foram obtidas no início do tratamento e após a
distalização do molar. Treze pacientes (10 meninas e 3 meninos) com idade média
de 10,64 ± 1,42 anos foram tratados com aparelho Pendex para distalização do
molar superior, e treze pacientes (8 meninas e 5 meninos) com idade média de
10,56 ± 0,82 anos usaram um aparelho extra-oral cervical para conter o crescimento
51
anterior da maxila e distalizar os molares superiores para uma relação dental de
Classe I. Também foi analisado o padrão de erupção dos segundos molares, que
mostrou visível radiograficamente com a coroa e um terço da raiz formados. No
grupo do extra-oral, os arcos externos foram inclinados 20° para cima do plano
oclusal exercendo 500g de força com uma utilização média de 14 -16 horas por dia,
até que uma relação molar de Classe I fosse alcançada. No grupo do Pendex, todos
pacientes receberam um aparelho similar ao descrito por Hilgers, composto por um
botão de Nance com parafuso expansor e duas molas de TMA. As molas foram
dobradas paralelamente à linha média do palato exercendo uma força de 230-250g.
O aparelho foi deixado na boca até que uma “super Classe I” de molar fosse
alcançada. Os pacientes foram instruídos para fazer a expansão do parafuso, de
acordo com a necessidade, para evitar a tendência de mordida cruzada. E
concluíram que os dois aparelhos são muito eficazes na distalização dos molares
superiores. O efeito indireto da distalização dos segundos molares não irrompidos é
o mesmo com os dois aparelhos. A perda de ancoragem pelo movimento mesial dos
pré-molares e vestibularização dos incisivos causados pelo Pendex, bem como a
cooperação do paciente e o maior tempo de tratamento com o extra-oral devem ser
levados em consideração.
Bondemark & Karlsson (2005) compararam o aparelho extra-oral e intra-oral
para distalização de primeiros molares superiores. Para este estudo, um número
igual de pacientes (20 pacientes) foi selecionado para cada grupo respeitando os
seguintes critérios: ausência de tratamento ortodôntico anterior, plano de tratamento
sem extrações, primeiros molares superiores irrompidos, segundos molares
superiores não irrompidos e relação molar de Classe II. Durante o tempo de
distalização do molar nenhum outro aparelho foi instalado. Um aparelho extra-oral
52
cervical com bandas nos primeiros molares permanentes, com um arco de 15° de
inclinação para cima foi usado em um grupo de pacientes. Uma força de 400g foi
usada nas duas primeiras semanas. Essa força foi aumentada para 500g e a
reativação foi realizada quando necessária. Todos pacientes foram instruídos a usar
o aparelho pelo menos 12h diárias. O aparelho intra-oral utilizado consistia de
bandas em ambos primeiros molares permanentes superiores e em ambos primeiros
molares decíduos ou primeiros ou segundos pré-molares superiores. Um tubo de
1,1 mm de diâmetro foi soldado no lado palatino das bandas dos primeiros molares
permanentes. Um fio 0,9 mm lingual uniu um botão de Nance a banda do primeiro
molar decíduo ou primeiro ou segundo pré-molares superiores. O arco lingual
também forneceu dois pistões distais que passaram bilateralmente através dos
tubos palatinos das bandas dos molares permanentes. Uma mola aberta de Ni-Ti
0,012’’ de diâmetro foi inserida na distal do pistão e comprimidas para metade de
seu comprimento quando adaptadas. E concluíram que o aparelho intra-oral é mais
eficaz o que o extra-oral para distalizar os primeiros molares superiores. Uma perda
de ancoragem moderada e aceitável foi produzida pelo aparelho intra-oral
implicando no aumento do overjet, enquanto o extra-oral diminuiu o overjet. Para o
clínico, o intra-oral é um método mais favorável para distalização de molares
superiores. Os dois aparelhos não possuem nenhum efeito corretivo sobre relações
de Classe II esquelética e, portanto, devem ser utilizados apenas em casos de
moderada discrepâncias sagitais.
4 DISCUSSÃO
Os estudos relatam sucesso nas distalizações de molares superiores, contudo
com efeitos adversos como a protusão dos incisivos, a mesialização de caninos e
pré-molares, o aumento do trespasse horizontal, o aumento na altura facial anterior
e inclinação para distal da coroa dos molares. Esses efeitos colaterais ocorrem na
grande maioria das distalizações intra-bucais com ancoragem dentomuco-suportada.
Em alguns estudos a perda de ancoragem foi responsável por quase metade do
espaço criado e o movimento distal dos molares chegou a ser 30% maior na coroa
do que nas raízes. Para minimizar esses efeitos, novos projetos de aparelhos intra-
bucais e modificações nos já existentes, principalmente em se tratando no aumento
da ancoragem são alternantivas buscadas por alguns autores.
Buscar um melhor momento para instalação dos aparelhos intra-bucais
também é importante para tentar minimizar esses efeitos. Para Karlsson &
Bondemark (2005) o melhor momento é antes da erupção dos segundos molares
permanentes. No entanto, nos casos em que a distalização dos primeiros e
segundos molares é recomendada, a remoção do germe dos terceiros molares deve
ser realizada (Kinzinger et al., 2004). Em relação à qualidade de ancoragem
dentária, Kinzinger et al. (2005), em seu estudo com aparelho Pêndulo, concluíram
que quando a ancoragem é feita nos pré-molares, os efeitos colaterais
dentoalveolares são menos pronunciados na região de incisivos e pré-molares, e os
efeitos são mais favoráveis na região de molar, em comparação a ancoragem de
molares decíduos.
Bolla et al. (2002) em seu estudo destacaram o aparelho Distal Jet em
relação a outros dispositivos de distalização intra-oral como Jones Jig e Pêndulo, por
54
produzir menos inclinação do primeiro molar superior. Silveira & Eto (2004) também
destacaram o aparelho Distal Jet na correção da Classe II dentária, através da
distalização de corpo dos molares superiores, porém com perda de ancoragem. Já
Chiu et al. (2005) fizeram uma comparação do Distal Jet versus Pêndulo e
concluíram que os pacientes com Pêndulo demonstraram maior movimento distal do
molar, com perda de ancoragem nos pré-molares e incisivos superiores
significativamente menores, em relação aos pacientes que receberam o Distal Jet.
Patel et al. (2009) em seu estudo comparou o aparelho Pêndulo com o Jones Jig e
concluiu que ambos tiveram uma taxa de movimento mensal estatisticamente
semelhante e que no grupo do Jones Jig houve uma maior perda de ancoragem.
Novos projetos de distalizadores intra-bucais com ancoragem convencional,
como o FCA (First Class Apliance), em seu estudo produziu uma distalização sem
rotação distal, com mínimo de extrusão dos molares e insignificativa vetibularização
de incisivos. Outro projeto, o IBMD (Intraoral Bodily Molar Distalizer) em seu estudo,
produziu um movimento de distalização de corpo do molar sem uso de extra-oral ou
outra mecânica intra-oral.
Recentemente, os pesquisadores têm tentado superar os efeitos indesejáveis
das distalizações intra-bucais, com uma ancoragem esquelética rígida, através de
mini-implantes e implantes. Kircelli et al. (2006) conseguiram o movimento de
distalização do molar superior sem qualquer perda de ancoragem. Gelgör et al.
(2004) em seu estudo, a força de distalização resultou em 88% de distalização do
molar e 12% de perda de ancoragem, usando ancoragem de mini-implantes. A maior
parte dos estudos com ancoragem óssea, tem demonstrado nenhuma ou
insignificante perda de ancoragem, podendo o ortodontista contar com resultados
55
mais previsíveis, minimizando os efeitos colaterais indesejáveis e tempo de
tratamento mais curto.
Os autores são unânimes em relatar que no movimento de distalização de
molares superiores através de aparelhos intra-bucais, não produz efeitos sobre a
base óssea maxilar e mandibular, restringindo seus efeitos sobre o osso alveolar,
portanto não devem ser esperados grandes mudanças no perfil facial.
Bondemark & Karlsson (2005) compara o aparelho intra-oral e extra-oral para
distalização de molares superiores, e afirmam que os dois tipos de aparelhos não
possuem nenhum efeito corretivo sobre relações de Classe II esquelética, devendo
ser utilizados apenas em casos de moderada discrepâncias sagitais. Tanto
aparelhos intra-orais como os extra-orais são eficazes na distalização do molar
superior, sendo o aparelho intra-oral mais viável para uso em pacientes não
colaboradores. Esses mesmos autores detacam o aparelho intra-oral como um
método mais favorável para o clínico nas distalizações de molares superiores, por
ser mais eficaz. Brickman et al. (2000) compararam o aparelho intra-oral Jones Jig
com o AEB cervical e também destacaram o intra-oral como uma opção clínica mais
viável para pacientes não colaboradores. Santos et al. (2007) concluíram que os
distalizadores intra-bucais são uma alternativa, mas que não elimina o uso do AEB,
com a vantagem de boa aceitação por parte dos pacientes, ausência de
necessidade de cooperação e movimentação rápida.
5 CONCLUSÃO
1 Os principais auxiliares usados na mecânica de distalização de
molares superiores são:
a) Aparelho extra-oral: possui uma ótima relação custo/benefício para o
tratamento da maloclusão Classe II maxilar através da distalização dos molares
superiores, restrição do crescimento maxilar anterior ou redirecionamento do
crescimento facial. Mas, o efeito estético desagradável, a necessidade de grande
cooperação do paciente e maior tempo de tratamento, tem levado a pesquisadores e
ortodontistas a uma busca por mecânicas intra-orais.
b) Aparelho intra-oral: atualmente existem várias opções de aparelhos intra-
orais para distalização de molares superiores que se diferenciam no seu projeto, no
entanto, geralmente são confeccionados com molas de Ni-Ti ou molas de TMA como
força de distalização e algum tipo de ancoragem, convencional
(dentomucossuportada) ou óssea. É importante conhecer seus principais efeitos
para por exemplo, evitar de se instalar um aparelho que cause extrusão dos
primeiros molares e abertura da mordida num paciente dolicofacial.
2 Os efeitos dentários mais comuns com o uso de aparelhos
distalizadores são:
a) Aparelho extra-oral: distalização, inclinação, vestibularização, extrusão ou
intrusão dos primeiros molares superiores.
b) Aparelho intra-oral com ancoragem convencional: distalização, inclinação,
extrusão e rotação dos primeiros molares superiores. Além de protusão e inclinação
mesial de pré-molares e dentes anteriores.
57
c) Aparelho intra-oral com ancoragem óssea: neste tipo de ancoragem, os
estudos mostraram que o movimento de distalização dos primeiros molares tem sido
próximo ao de corpo, com pouca quantidade de inclinação. A mesialização e
protusão dos incisivos foi nula ou insignificantes na maioria dos estudos.
3 Os distalizadores intra-orais com ancoragem óssea são mais eficientes
que os distalizadores com ancoragem convencional. Na ancoragem óssea, os
resultados são mais previsíveis e mais rápidos com menos efeitos colaterais
indesejáveis, como perda de ancoragem pela mesialização de pré-molares e
protusão de incisivos. Outra vantagem do uso de mini-implantes ou implantes
substituindo o botão de Nance é a facilidade de higiene da mucosa palatina e a
migração distal espontânea de pré-molares pelas fibras transeptais.
REFERÊNCIAS
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