Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!
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XI Curso Nacional de Atualização em PneumologiaSBPT/2010 – Rio de Janeiro
Mesa – DPOC IDISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE
Dr Luiz Fernando Ferreira [email protected]
H. Clínicas da UFMGH. Biocor e H. Lifecenter
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Dispositivos inalatóriosUma questão de conhecer,
saber escolher, ensinar e checar a técnica!
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Dispositivos inalatórios Temos de mudar a realidade absurda!
* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas nas diretrizes e livros
ASMA SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso
ASMA BTS 2008 4 p - comentários, evidência e técnica
GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências
GOLD 2008 2 parágrafos – 4 referências
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VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS
EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA
• uso de baixas doses poucos efeitos adversos
AEROSSOL• heterodisperso• respirável 1 a 5
• deposição por sedimentação
• deposição 6 a 68%
impactação
difusão
sedimentação
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QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS
NEBULIZADORESjato e ultrassônicos
AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi)cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose
INALADORES DE PÓcápsula, multidose, marcador de dose
INALADOR DE NÉVOA SUAVE (Soft mist-inhaler – SMI)
respimat
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1892
UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!
1892
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Um passado não muito distante!
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1907
Um passado não muito distante!
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Compressor elétrico1930
Um passado não muito distante!
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Década 60 SpinhalerDécada 70Rotahaler
A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS
Década de 50
1956
Décadas de 80 e 90
Década de 90
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Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos
2009
2HFA
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Estudos: 394 controlados e 59 analisados
Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines.
ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005
Várias metanálises: Não há diferenças significativas entre os dispositivos
quando são usados corretamente.
Bases para seleção dos dispositivos:• disponibilidade dispositivo/medicamento• dispositivo mais adequado a idade/gravidade• habilidade para usar corretamente• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde• mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital• preferência de médico e paciente
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ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL
No mínimo um erro grave
N = 769 728 894 552 868≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54%
N = 3811. 50 ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc.
Preparodose
Disparo/inspiração
Molimard M. J Aerosol 2003.
ERROS CRÍTICOS
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Fácil de usar na crise 83%
Fácil saber N doses restantes 62%
Fácil de usar 61%
Fácil de aprender a usar 60%Higiênico 58%
Confortável na boca 53%
Fácil de transportar 40%
Certeza que dose foi inalada 38%
Gosto agradável 35%
Recarregável 34%
Pequeno tamanho 20%
Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169
Dispositivos ideal.Vamos respeitar a opinião dos
pacientes!
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USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC
HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica
Souza M. JBP 2009
Asma DPOC p
Você saber usar o dispositivo que foi prescrito?
100% 98% 1
Seu médico ensinou o uso correto? 90% 75% 0,05
Seu médico já viu você usando o dispositivo?
67% 27% < 0,0001
Seu médico reavalia o uso em toda consulta?
41% 17% 0,01
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Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?
DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADOimpactadores, gástrica x pulmonar, central x periférica FARMACODINÂMICOcarvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonarCLÍNICO-FUNCIONALsintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta
Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08sbpt.org.br
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FUNDAMENTAL• dose medicamentos - platô curva dose resposta reduz diferenças
• técnica de uso adequada• carga eletrostática de espaçadores• padrão respiratório• amostra adequada - N, grau de obstrução MÉTODO DE AVALIAÇÃO• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal MAGNITUDE DO EFEITO• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)
Comparação clínico-funcional
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Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.
Turbuhaler deposita dobro do AD.Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.
Curva dose resposta turbuhaler = AD
Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.
Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskusArvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.
Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)
Estudos: In vitro X In vivonem sempre maior deposição significa maior efeito!
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NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!
• PRINCÍPIO – efeito Bernouille
• INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES• PADRONIZAÇÃO DÉBITO• FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml• PADRÃO DE RESPIRAÇÃO• USO DE MÁSCARA? • USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min
Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão
DeposiçãoOrofaringe 1%Pulmões 10%Exalado 15%Copinho 75%
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TEMOS DE SABER
ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA!
Dean RHRespiratory Care
2008
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NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS
VANTAGENS
. uso em volume corrente
. uso em obstrução grave
. uso de mistura de drogas
. pouca deposição orofaringe
. alta % aerossóis respiráveis
VANTAGENS
. uso em volume corrente
. uso em obstrução grave
. uso de mistura de drogas
. pouca deposição orofaringe
. alta % aerossóis respiráveis
DESVANTAGENS
. tamanho
. alto custo inicial
. fonte energia ou gás
. fazem muito ruído
. débito muito variável
. demora inalar dose
DESVANTAGENS
. tamanho
. alto custo inicial
. fonte energia ou gás
. fazem muito ruído
. débito muito variável
. demora inalar dose
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AEROSSOL DOSIMETRADO
Droga, propelente, surfactante • 2 gerações: CFC e HFA
Surfactante, lubrificantes
Pressão 4 vezes a atmosférica
Após disparo aerossol• 40 e 30 m/s (CFC)
Dois grandes problemas• técnica de uso• número de doses restantes
Exalado 1%Aparelho 9%
Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80%
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GASES CFC
Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônioMeia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa
(Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...)
Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC
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HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCILMenor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador
Jato CI CFC
Maior temperatura congelamentoMenor velocidade do jatoMenor partícula - solução• beclometasona, flunisolida e ciclesonide
Partícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosferaNão lesa camada ozônio
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Corticosteróide Fórmula Diâmetro Deposição
Fluticasona CFC suspensão 2,5 20%Beclometasona CFC suspensão 3,5 15%Beclometasona HFA solução 1,1 56%Ciclesonida HFA solução 1,0 52%Flunisolida HFA solução 1,2 68%
Leach CL et al. JACI 2009.
Dispositivos – Diferenças CFC e HFA
Corticosteróides extrafinos• Maior deposição• Menor dose do que CFC• Sem aumento efeitos adversos• Menor custo
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Função pulmonar• FEF25-75, CVF, VR• Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação)
• Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso)
Imagem• Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo• Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado
Inflamação• Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido
Pequena via aérea - Silenciosa?
Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)? Qual a ligação entre a DPVA e a clínica?
Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural?Qual o papel dos aerossóis extrafinos?
Contoli M et al. Allergy 2009.
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ESPAÇADORES
VANTAGENS• facilitam uso aerossóis dosimetrados
– qualquer paciente consegue usar– permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC
• reduzem deposição orofaringe • aumentam deposição pulmonar
– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS• dificuldade de transporte• manutenção e limpeza • deposição depende combinação AD/droga/técnica• custo de aquisição
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Dean RHRespiratory Care
2008
ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!
Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004
% de partículas < 5 µg que são liberadas
Detcas
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DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?
N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anosR, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s
Eiser N et al. Respir Med 2001.
Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente
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ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO
Detcas
Piérart JH. Eur Respir J 1999
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CONTAMINAÇÃO câmara máscara
Se limpeza após cada uso 23,7% 13,3%
Se limpeza ≤ 1 vez/dia 54,2% 45,8%
Pseudomonas aeruginosa 21% 14,5%
Stafilococos aureus 9,7% 8,1%Cohen H et al. J Asthma 2005.
Contaminação dos espaçadores usados por 62 crianças asmáticas
54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza61,8% limpavam após cada uso
Em DPOC seria maior? – faltam estudos
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CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO
Colacone A . Chest 1993. Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998.
Leversha AM. J Pediatr 2000. Duarte M. Acta Paediatr 2002.
Newman KB. Chest 2002.
Relação
Espaçador/Nebulização Duração administração 1:5
Custo 1:1,5
Efeito adverso 1:4
Dose 1:5
Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ
35 PS adultos em Londres Apenas dois usam espaçadores
Mason N. Respir Med 2008
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DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadoresCOMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR
Eiser N et al. Respir Med 2001.
N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs.Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou
Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador
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INALADORES DE PÓAerossol gerado e disparado pela inspiração
Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent,
twisthaler, spirus, maghaler ... ....
Preparo dose varia com dispositivo Técnica de uso mais simples• não requer coordenação• dependem de alto fluxo
diskus
Mais de 30 tipos
Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls.Superfície – quanto mais lisa melhor
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Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler
Dose Múltipla(sem lactose)
Múltipla Única Múltipla(isoladas)
Única
Resistência alta X X X
Certeza liberou dose X X X
PIF mínimo < 30 X
PIF ideal 60 60 120 30 30
Deposição 15- 35% 12- 14% 13- 28 % 10-18% 11- 19%
Disponível 2 ca X X
Marcador dose cada 20 unitário
Disponível para terbutalina formoterolbudesonida
formoterol +budesonida
salbutamolbeclometa-
sona
formoterolbudesonida
beclometasonamometasona
budesonida +
formoterol
salmeterolfluticasonasalmeterol+fluticasona
tiotrópio
INALADORES DE PÓConhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!
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TURBUHALER
Aerossol gerado de acordo com
o padrão da respiração.
Everard M. Respir Med 1997
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Pico de fluxo inspiratório com o turbuhaler em pacientes graves
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% PFI
> 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m
Dewar MH. Respir Med 1999N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L
Pacientes muito graves conseguem usar turbuhaler
mas não geram fluxo > 60 l/min necessário para
deposição otimizada
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Problemas com uso dispositivo após instrução!
Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD 25-90 L e disparo < 0,2 sGrande melhora da técnica de uso após instrução, exceto para AD e para pacientes com DPOC grave
8193
2945
0
20
40
60
80
100
120
TUR > 60 l/m DIS > 60 l/m AD < 90 l/m AD 0- < 0,2 s
AsmaDPOC LeveDPOC ModeradoDPOC Grave
Broeders M. J Aerosol Med 2003
IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória
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DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade
53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usando)
Jarvis S et al. Age Ageing 2007.PFI medidos pelo In-Check Dial
Independente de gravidade
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Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e gravidade da obstrução
Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
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Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e a gravidade da obstrução
Wieshammer S et al. Respiration 2007.
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
TurbuhalerDiskus
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DPOC MUITO GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ
Turbuhaler < 30 l/min 17,3%
Turbuhaler > 60 l/min 14,5%
Diskus < 30 l/min 6,5%
Handihaler < 20 l/min 25,8%
N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:
Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves
Al –Showair. Respir Med 2007
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DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ
Janssens W et al. Eur Respir J 2008
40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20%
Em idososPFI:
controles = DPOCcom
qualquer resistência do in-check dial
12% < 30 l/min25% < 60 l/min
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Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves
Rau J. Respir Care 2005
SPIROS - menor dependência fluxo
SPIROS
BECHFA
RESPIMAT
SMIAD IPO
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Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho
A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol gerado pela liberação
da força de uma mola
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Aerossol mais lento (4-10 x)
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
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Aerossol com e menor tamanhoDose liberada bastante homogênea e reprodutível
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
![Page 50: Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081603/56814641550346895db34b41/html5/thumbnails/50.jpg)
Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler
van Noord JA. Respir Med 2009N = 207 DPOC. R, DC, DD.
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Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivos GOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.
• É essencial treinar e checar a técnica de uso• Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar• DPOC mais problemas com AD. • Boas opções: auto-disparados, espaçadores • IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos• Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo• NJ não são recomendados – mais caros e manutenção
GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos
SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12
• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.
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Disponível várias drogas
Custo-efetivo
Proteção umidade
Fácil aprender
e usar
Doseacurada
Bases para escolha: • Conhecer cada dispositivo• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica
• gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens• Instrução adequada da técnica• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo
O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o
controle da doença e pode ser comprado regularmente.
TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!
Contador de dose
Amigável
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OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC
Uso correto
pMDI Auto pMDIIPO
Respimat
NebulizadorEspaçador
Fácil prepararDifícil inalar
Difícil preparar Fácil inalar
Newman S. Eur Respir Rev 2005
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• Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos• Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos• DPOC grave
• menor Pimáx – hiperinsuflação, fraqueza muscular • em geral idosos e com mais déficits cognitivos• co-morbidades
• Maior dificuldade - AD e uso otimizado de IPO• Melhores opções – AD+espaçadores e respimat• Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda consulta
ConclusõesUso de dispositivos em DPOC grave
![Page 55: Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081603/56814641550346895db34b41/html5/thumbnails/55.jpg)
DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL
Turbuhaler :Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin.Levou o espaçador no 3o retorno - Não melhorei! Flumax branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta.AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta.Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pó sumir depois de 2 ou 3 tentativas”Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.