Displasia de la cadera Dr Manuel Testas Hermo R4OT.
-
Upload
nazario-lacerda -
Category
Documents
-
view
23 -
download
1
Transcript of Displasia de la cadera Dr Manuel Testas Hermo R4OT.
Displasia de la cadera
Dr Manuel Testas Hermo R4OT
Introduccion
Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera)
Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976
Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera
Definición
Displasia : Crecimiento anormal o alteración del desarrollo
Displasia de la cadera Pacientes con alteraciones morfologicas de los tejidos que predisponene a la luxacion o inestabilidad de la cadera
Definicion Subluxacion: Contacto
incompleto entre las superficies articulares del acetabulo y femur
Luxacion: Perdida de la continuidad entre el acetabulo y el femur
Inestable: Capacidad de subluxar o luxar con maniobras pasicas la cadera
Teratologica: dislocacion antenatal de la cadera con alteraciones morfologicas importantes
Frecuencia
Barlow 1 por 1000 nacidos vivos
La inestabilidad de la cadera en el nacido es de 1 en 60 nacimientos
60% presentan estabilidad de la cadera en la primera semana de vida
80% presentan estabilidad de la cadera a los 2 meses
12% mantiene inestabilidad residual
Etiologia
Idiapotica
Se encuentra asociada a diversos factores Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000) Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo) Sexo femenino (5:1 15:1) Primer nacimiento 20% riesgo Trabajo de parto Nacimiento pelvico Gemelar Torticolis congenita y metatarso aducto congenito Oligodramnios
Etiologia
La cadera izquierda es comúnmente afectada se piensa que se debe a la presión contra el sacro
Encojibamiento del recién nacido en donde se forza la cadera en aduccion
Paralisis cerebral Mielomeningocele Artrogriposis Larsen Hiperlaxitud (niveles de laxitina)
Patofisologia
Crecimiento anormal con laxitud ligamentaria
Niños con patologia de la colagena no obligatoriamente tiene DDC
Es una mal posicionamiento en un periodo del desarrollo especifico debido a la laxitud
Exploración física del recién nacido
Exploración fisica
Ortolani (1976) Pulgar va en la región
interna del muslo, el índice se posiciona sobre el trocánter se abduce la cadera y se realiza presión sobre el trocánter
Clunk: cuando se luxa y reduce la cadera dentro del acetábulo
Click: Patología acetabular
Exploración física
Barlow (1962) Se colocan las
caderas en Aducción y seda presión en la región posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo
Exploración tardía de la cadera (3-6meses)
Exploración física
Bjerkreim 1978 A este nivel si la
cadera se encuentra luxada se mantendrá luxada en una posición fija
Ortolani y Barlow son negativos
Exploración física
Galeazzi Cuando se comparan
ambas extremidades con flexión de la cadera y de la rodilla una de esta se encontrara acortada (luxada)
Solo sirve en la luxación unilateral
Exploración física
Asimetría de pliegues inguinales y glúteos
Disminución de la Abducción del lado afectado
Rotación externa de la extremidad
Exploración de la marcha
Exploración física
Pies se encuentran en rotación externa
Waddling gait Trendelembrug
Hiperlordosis lumbar
Valoración neurológica
Exploración física
La displasia de cadera puede ser tan solo una manifestación de una alteración neuromuscular
Deficiencia focal proximal femoral
Charcot-Marie-Tooth
GabineteUltrasonido
Controversial
(Falliner 1999 Paton 1999) A pesar del ultrasonido
el paciente con DDC puede ser diagnosticado de manera tardia
Aumenta los resultados fasos positivos en el diagnostico de DDC
Gabinete
Hernandez (1994) Su uso en pacientes de
riesgo ayuda a tener un diagnostico temprano de la DDC
Clarke (1989) En niños en riesgo da el
diagnostico de manera temprana y sirve para valorar la congruencia en los métodos de reduccion cerrada
GabineteGraf (1980) Angulo Alfa El ángulo alfa es una
línea dibujada en el borde superior del acetábulo óseo
Angulo Normal 60º Angulo de -55º
patológico Valora el acetábulo
óseo
GabineteLas radiografías que se solicitan
son: AP en neutro AP en falso perfilSe toma con el paciente de pie
angulado a 65º con respecto al rayo y sirve para valorar el aspecto anterior del acetábulo
AP con ABD y rotación interna Sirve para valorar la reduccion en
caderas subluxadas y da la medida mas confiable del ángulo cervico diafisiario del femur
GabineteLas líneas para la valoración se
usan en la radiografía neutra Hilgenreiner: Línea horizontal
dibujada entre las dos epífisis triradiadas
Perkin: Líneas perpendiculares a la línea de Hilgenreiner y se trazan desde el borde supero lateral del acetábulo
Índice acetabular: es el ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la dibuja entre el trirradiado al borde lateral del acetábulo el ángulo decrece con la edad recién nacidos 30º 2 años 20º
Gabinete
Shenton: línea que se dibuja del aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama púbica debe de formarse un arco continuo si se interrumpe nos indica subluxación
Centre edge angle va del borde lateral del acetabulo al centro de rotacion de la cabeza y de el centro de rotacion de la cabeza hacia su perpendicular debe de ser mayor a 16
Gabinete
Wiberg 1939
Define el Center egde angle como el factor mas importante de artrosis
Cooperman 1983
Define la incontinuidad de línea de shenton como un factor asociado a artrosis y alteración de la función
GabineteArtrografíaSe utiliza de rutina con la
reduccion cerrada Determina las estructuras
cartilaginosas, la estabilidad dinámica y los desgarros labrales
En un artrografía cuando se realiza una reduccion si hay incremento del espacio medial (limbo interpuesto y abombamiento medial) mal pronostico (Fleissner 1994)
Gabinete
Después de una reduccion cerrada la TAC nos sirve para determinar que la cadera no este subluxada a posterior
TratamientoPor lo general las
indicaciones de tratamiento dependen de la edad del paciente excepto la teratológica
Niños menores de 6 meses sin arnés de Pavlik
Mayores de 6 meses tracción y reduccion cerrada
Niños de 2 años reduccion abierta Niños de 3 años ostetomia femoral
de acortamiento y varizante Niños de 4 años procedimiento
acetabulares
Tratamiento conservadorEn menores de 6 meses el arnés de Pavlik colocado de manera adecuada tiene resultados satisfactorios (Mubarak 1981; Pavlik 1992; Viere 1990)
Colocación La cinta del pecho se coloca alineada
a la línea de los pezones La cinta anterior debe de colocarse en
la línea medio axilar y debe de mantener una flexión de 100 a 110 grados. A mayor flexión existe compresión del nervio femoral y luxación inferior
La cinta posterior de Abducción debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera
Tratamiento El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la función del cuadriceps
(Suzuki 1993) recomienda la revisión con US para confirmar la congruencia y en el control radiográfico
El tiempo de uso del arnés en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinámica
Tratamiento
En caso de falla con el arnés de Pavlik la reduccion se puede mantener con un Abductor brace teniendo adecuados resultado (Hedequist 2002)
Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arnés de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda
Tratamiento
En niños mayores de 6 meses el tratamiento habitual es tracción cutánea y reduccion cerrada
La tracción cutánea de utiliza 2-3 semanas antes de la reducción su uso es controversial
Tratamiento
En la reduccion cerrada lo importante es el área de seguridad de Ramsey que es el ángulo de abducción máxima y abducción mínima en que la cadera se mantiene reducida
Debe de ser por lo menos de 25º Si se requiere se puede realizar MAP
para aumentarlo
Tratamiento
El cono de estabilidad se define como el cono formado por los movimiento de rotación interna, rotación externa, Abd y flexión. Si el cono es mayor a 30º se considera satisfactorio (Fleissner 1994)
Se coloca un yeso tipo espica y se debe moldear la región posterior del trocánter mayor
Tiempo de uso es de 6-12 semanas
Tratamiento
Si la cadera esta reducida se procede a colocar un abductor brace
Si se inestabiliza se colocara espica nuevamente
Tratamiento
La cirugía solo esta indicada cuando el riesgo quirúrgico mejora la historia natura de la enfermedad
Severidad de la enfermedad Bilateralidad Neo-acetábulo (Wedge 1978) Alteración de la longitud Dolor de cadera y de rodilla
Tratamiento
Luxación bilateral de la cadera sin falso acetábulo es de buen pronostico (Milgram 1976)
75% de la caderas con neo-acetábulo tiene fracaso de manera temprana
Tratamiento
La reduccion abierta es el tratamiento de elección en niños mayores de 2 años al momento del diagnostico o en niños que fracaso la reduccion cerrada
Es el tratamiento de primera elección en las cadera teratológicas
Tratamiento
El abordaje sugerido para la RA en niños pequeños es el medial
Ventajas Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo Tendón de Psoas Inidentificable Protección a los ABD y RE Sin riesgo de dañas la Apófisis Iliaca CosmesisDesventajas Riesgo de necrosis avascular Poco conocido por los cirujanos Incapacidad de plicar la capsula
Tratamiento
En niños mayores 3 años el abordaje indicado es un Smith Petersen
Ventajas Plicar la capsula Expone el acetabulo Expone la diafisis
Tratamiento
La diafisectomía se realiza en lugar de la tracción cutánea a partir de los 3 años teniendo un adecuado descenso
A la vez se puede realizar una osteotomía varizante desrrotatoria para corregir la deformidad en valgo y anteversión de la cadera y mejorar la congruencia
(Schoenecker 1984)
Tratamiento
Osteotomías Pelvicas Las osteotomía pélvicas reduce la
magnitud de la sobrecarga al incrementar el área de contacto
relajan la cápsula y la musculatura peri-articular,
mejoran el brazo de palanca de la cadera normalizan las fuerzas de apoyo de la
carga
Tratamiento
Hoy en día hay una controversia entre si realiza este tipo de corrección entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 años
Osteotomías redireccionales Brindan cubrimiento con cartílago hi sin alterar la forma
del acetábulo
Aumentando la superficie de carga
Tratamiento Osteotomía innominada de
Salter, Indicadas en pacientes
jóvenes -6 años Corte a través de la línea
innominada La parte de ilion distal al
corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro
Cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.
Tratamiento
Osteotomía de Pemberton
Indicada en caderas luxadas, subluxadas y displásicas en menores de 5 años
Abierto el cartílago trirradiado
La ostetomia va de la tabla externa del iliaco 1 cm proximal a la capsula articular dirigido hacia el trirradiado
Tratamiento
Corrección en el adolescente y adulto joven
Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm lateral a la tuberosidad isquiática
La osteotomía púbica se realiza oblicua (de distal a proximal y de interno a externo)
La osteotomía ilíaca corresponde a una osteotomía de Salter
disminución del índice acetabular de 19.5°
TratamientoOsteotomías periacetabulares
esféricas Realizan cortes paralelos a
la superficie articular de la cadera.
Permiten una amplia corrección del fragmento acetabular aislado.
La cantidad de cubrimiento anterior y la medialización son limitados.
Desventajas riesgo de penetración intraarticular y de necrosis avascular
Tratamiento
Osteotomías pélvicas de salvamento
Están reservadas para caderas severamente incongruentes
TratamientoOstetomia de Chiari La osteotomía comienza
inmediatamente en la inserción capsular y se medializa el acetábulo
Está indicada en caderas lateralizadas más de 1-1,5 cm.
La magnitud del desplazamiento medial está determinada por la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral.
La abducción obtenida no debe ser inferior a los 30°
Deterioro de la ABD y alteración morfológica de la pelvis
Tratamiento
El procedimiento del techo Colocación de un injerto sobre la
cápsula articular para producir una artroplastia capsular.
La artroplastia del techo brinda mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinación del acetábulo