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Facolt di Medicina e Chirurgia Universit degli Studi di Foggia

Ginecologia ed Ostetricia

Prof. Felice Pietropaolo

Prof. Pantaleo Greco

D.ssa M. Matteo

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Programma di Ginecologia ed Ostetricia

Anatomia e Fisiologia dellApparato Genitale Femminile Anatomia apparato genitale femminile. Embriologia dellapparato genitale femminile e malformazioni genitali. Fisiologia dellapparato genitale femminile: gli ormoni steroidei, lasse ipotalamo-ipofisi-ovaio, il ciclo ovarico e il ciclo mestruale.

Fisiologia della funzione riproduttiva femminile.

Ginecologia Benigna:

Alterazioni del ciclo mestruale: oligo-amenorrea, ipermenorrea, polimenorrea, menorragia, metrorragia, spotting intermestruale. Dismenorrea.

Climaterio e Menopausa: definizione, sintomatologia, indicazioni ed effetti collaterali della terapia ormonale sostitutiva.

Contraccezione: metodi naturali, metodi di barriera, dispositivi intra-uterini, metodi ormonali e intercezione post-coitale.

Sterilit ed infertilit: eziopatogenesi, classificazione e diagnosi. Cenni sulle tecniche di riproduzione assistita.

Infezioni dellapparato genitale: infezioni della vulva, vaginiti, endometriti, malattia infiammatoria pelvica.

Endometriosi: epidemiologia, eziopatogenesi, anatomia patologica, sintomatologia, diagnosi e terapia.

Alterazioni della statica pelvica: anomalie di posizione dellutero, il prolasso genitale. Incontinenza urinaria femminile: classificazione, eziopatogenesi, diagnosi e cenni di terapia medica e chirurgica.

Oncologia Ginecologica:

- Procedure diagnostiche in ginecologia oncologica.

- Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori dellapparato genitale femminile. - I tumori della cervice uterina.

- I tumori dellendometrio. - I tumori dellovaio e della salpinge. - I tumori della vulva e della vagina.

- I sarcomi ginecologici.

- Le neoplasie del trofoblasto (tumori trofoblastici gestazionali).

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Ostetricia

Fisiologia della gravidanza: fecondazione delluovo, impianto dellembrione, sviluppo dellembrione e del feto, placenta, liquido amniotico, membrane e funicolo ombelicale. Diagnosi di gravidanza, Modificazioni materne in gravidanza e Igiene della gravidanza. Semeiologia feto-placentare: Diagnosi Prenatale con ecografia, amniocentesi, villocentesi, fetoscopia. Valutazione Maturit Fetale e Benessere Fetale (profilo biofisico e

comportamentale fetale, conteggio dei movimenti fetali attivi). Sofferenza Fetale Acuta

(cardiotocografia, amnioscopia, flussimetria Doppler).

Fisiologia del parto: fattori del parto (canale, feto, forza), cause del parto, evoluzione del parto normale (periodo prodromico, dilatante, espulsivo, secondamento, post-partum),

fenomeni del parto (dinamici, meccanici, plastici). Assistenza alla gestante in travaglio di

parto.

Il neonato: adattamento neonatale, prime cure, punteggio di Apgar. Puerperio e Lattazione. Patologie del secondamento, post-partum e puerperio. Anomalie del concepimento: gravidanza multipla. Anomalie di sede della gravidanza: gravidanza extrauterina e gravidanza intrauterina ectopica.

Anomalie di durata della gravidanza: Aborto, Morte endouterina del feto, Parto post-termine e Gravidanza protratta. Interruzione volontaria della gravidanza.

Patologia degli annessi fetali: patologia placentare (distacco e placenta previa), patologia funicolare (nodi, torsione, prolasso), patologia del liquido amniotico e delle membrane

(oligo-anidramnios, polidramnios, rottura tempestiva delle membrane, corioamnionite).

Patologia del parto: distocie del canale del parto, distocie della forza, distocie del corpo mobile e anomalie di presentazione.

Malattie infettive in gravidanza. Il diabete in gravidanza. La gestosi EPH.

Testi consigliati:

- Pescetto, Pecorari, De Cecco, Ragni. Manuale di Ginecologia ed Ostetricia Vol. I e II, Societ Editrice Universo, Roma.

- Wierdis, Mollica, Montoneri, Romanini, Volpe. Ginecologia ed Ostetricia Edizioni Minerva Medica.

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Anatomia Apparato Genitale Femminile

LApparato Genitale Femminile costituito da organi genitali interni ed esterni: organi genitali interni: ovaie, vie genitali cio tube uterine, utero e 3 superiore della vagina. organi genitali esterni: monte di Venere, grandi e piccole labbra, organi erettili, vestibolo della vagina, ghiandole vestibolari maggiori del Bartolini.

Le Ovaie o gonadi femminili sono organi pari, simmetrici, situate sulla parete laterale della

piccola pelvi, hanno forma a mandorla di piccole dimensioni, consistenza dura delimitate da una

faccia mediale rivolta verso la cavit pelvica, una faccia laterale accolta nella fossetta ovarica di

Krause cio una depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, un margine anteriore

o mesovarico connesso al foglietto posteriore del legamento largo tramite il mesovario, breve piega

peritoneale formata da 2 foglietti, attraverso cui passano vasi e nervi dellovaio (ILO ovarico), un margine posteriore o libero perch non connesso a strutture adiacenti, polo superiore o

tubarico unito allinfundibolo della tuba uterina mediante la fimbria ovarica o legamento tuboovarico, polo inferiore o uterino unito allangolo supero-laterale del corpo uterino mediante il legamento uteroovarico che decorre nello spessore del legamento largo dellutero. Per cui i Mezzi di Fissit delle ovaie sono: mesovario, legamento tuboovarico, legamento

uteroovarico e legamento sospensore dellovaio o legamento infundibolo-pelvico o lomboovarico. La Vascolarizzazione Arteriosa delle ovaie si deve allarteria genitale o ovarica ramo dallaorta addominale e al ramo ovarico dellarteria uterina. Il Drenaggio Venoso si deve alla vena uterina e alle vene ovariche che formano il plesso pampiniforme da cui originano 2 tronchi venosi affluenti

della vena cava inferiore a dx e vena renale a sx. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi

preaortici e paraortici. LInnervazione si deve al plesso utero-ovarico e al plesso utero-vaginale. Dal punto di vista Istologico le ovaie sono costituite dalla zona midollare, centrale, costituita da

tessuto connettivo ricco di vasi e nervi e zona corticale, periferica, costituita da epitelio

germinativo o ovarico, follicoli ovarici e stroma ovarico.

Dal punto di vista Fisiologico le ovaie hanno una duplice funzione:

funzione riproduttiva o gametogenetica: produzione dei gameti femminili o cellule uovo o ovociti. funzione endocrina: produzione degli ormoni steroidei sessuali femminili estrogeni e progesterone e una piccola quantit di ormoni androgeni.

Le Tube Uterine, Salpingi o Trombe di Falloppio sono 2 canali muscolo-membranosi lunghi

12-18 cm che si estendono dal polo superiore o tubarico dellovaia allangolo supero-laterale

dellutero con che < progressivamente da 2 cm a 2-3 mm, costituite da 4 porzioni:

infundibulo: lungo 2 cm, molto frastagliata per la presenza di 12-15 fimbrie che muovendosi sulla superficie ovarica sono in grado di accogliere la cellula uovo dopo lovulazione. ampolla: lunga 7 cm, comunica con linfundibolo mediante lostio addominale, presenta un decorso tortuoso formando lansa tubarica. Nellampolla avviene la fecondazione. istmo: lunga 3 cm di consistenza pi dura. porzione interstiziale o intramurale: lunga 1 cm, decorre nello spessore della parete uterina e sbocca nella cavit uterina mediante lostio tubarico. La Parete della tuba uterina costituita da: tonaca mucosa rivestita da epitelio cilindrico

semplice con ciglia vibratili e cellule mucipare intercalate, irregolare per la presenza delle

pieghe tubariche, sensibile allazione degli ormoni durante il ciclo mestruale; tonaca muscolare, tonaca avventizia e tonaca sierosa peritoneale o mesosalpinge, piega peritoneale proveniente dal

foglio posteriore del legamento largo che riveste le tube uterine favorendo la peristalsi tubarica.

La Vascolarizzazione Arteriosa si deve ai rami tubarici dellarteria uterina e ovarica. Il Drenaggio Venoso si deve alla vena uterina e alla vena ovarica.

Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi paraortici, linfonodi ipogastrici e iliaci esterni.

LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale e utero-ovarico che regolano la peristalsi tubarica. Le Funzioni delle tube uterine sono di accogliere lovocita espulso dal follicolo ovarico al momento dellovulazione, favorire il transito degli spermatozoi dallutero verso lampolla dove avviene la fecondazione dellovocita e migrazione delluovo fecondato nella cavit uterina grazie allazione delle ciglia vibratili, peristalsi tubarica e flusso sieroso endoluminale.

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LUtero un organo muscolare cavo, impari, mediano, situato pi o meno al centro della piccola pelvi, dietro la vescica e davanti al retto, in corrispondenza della parte superiore della sinfisi

pubica e 1^-2^ vertebra coccigea. Presenta una forma di pera con base in alto e apice tronco in

basso, appiattito in senso antero-posteriore, lungo 7-8 cm nella nullipara, anche se le dimensioni

dellutero variano in base allet: dalla nascita fino allet prepubere il collo pi lungo (4 cm) rispetto al corpo (2 cm), a partire dalla pubert il corpo si accresce e nella donna adulta il collo

rappresenta solo 1/3 dellutero. Lutero costituito da 3 porzioni: corpo, istmo e collo. corpo: la parte pi grande e robusta dellutero caratterizzata dalla cavit uterina triangolare con apice inferiore. Il corpo delimitato da:

faccia anteriore o vescicale: separata dalla vescica dal cavo peritoneale vescico-uterino. faccia posteriore o intestinale: separata dal retto dal cavo retto-uterino del Douglas. margini laterali dx e sx da cui si dipartono i legamenti larghi dellutero. margine superiore che delimita il fondo dellutero in rapporto con le anse del tenue e il sigma. angoli supero-laterali o tubarici dx e sx dove sboccano le tube uterine mediante lostio tubarico. istmo: il punto di congiunzione tra corpo e collo dellutero, lungo 0,5 cm, in gravidanza raggiunge i 7-8 cm di lunghezza poich la parete sottile ed elastica costituendo il segmento

uterino inferiore che rappresenta la zona pi stretta dellistmo (3-4 mm), importante perch durante la gravidanza consente di mantenere il feto nella cavit uterina.

collo o cervice uterina: lungo 2-3 cm, ha una forma cilindro-conica distinta in una porzione sopravaginale che nasce come continuazione dellistmo e una porzione intravaginale o portio uterina che sporge nel lume vaginale (muso di tinca).

Il collo attraversato dal canale cervicale caratterizzato da alcune sporgenze della mucosa dette

pliche palmate, comunica con il canale vaginale mediante lorifizio uterino esterno e con la cavit uterina mediante lorifizio uterino interno. Il collo dellutero non mobile perch fissato alla vagina e alla vescica mediante tessuto connettivo lasso. Il corpo dellutero mobile anche se questi movimenti sono limitati da vari Mezzi di Fissit che consentono di mantenere lutero nella sua posizione naturale di antiversoflessione: legamenti larghi dellutero: formati da 2 foglietti peritoneali che si sollevano dal pavimento pelvico e rivestono la parete anteriore e posteriore dellutero. Sono costituiti da unala principale dx e sx da cui originano lala anteriore o funicolare in cui decorre il legamento rotondo dellutero, lala posteriore o ovarica che riveste posteriormente lovaio formando il mesoovario e lala superiore o mesosalpinge che riveste la salpinge.

legamenti rotondi: sono formati da tessuto connettivo fibroso denso, fibre elastiche e fasci di cellule muscolari lisce che si fissano a livello dellangolo supero-laterale dellutero.

legamenti cardinali o trasversali di Mackenrodt: uniscono il margine laterale del collo uterino e della vagina alla parete laterale della pelvi.

legamenti utero-sacrali: originano dalla faccia posteriore del collo uterino, circondano il retto e si inseriscono a livello della 2^-3^ vertebra sacrale.

La Parete dellUtero costituita da tonaca mucosa o endometrio, tonaca muscolare o miometrio

e tonaca sierosa peritoneale o perimetrio.

La Tonaca Mucosa o Endometrio costituita dallepitelio di rivestimento e dalla lamina propria. La mucosa del corpo costituita da epitelio di rivestimento cilindrico semplice, formato da cellule

ciliate costituite da numerose ciglia il cui movimento rivolto verso il canale cervicale e da cellule

secernenti un materiale di natura glicoproteica. Ha uno spessore variabile da 1 a 7 mm a seconda

della fase del ciclo, costituita da uno strato basale o zona spongiosa irrorata dalle arterie rette o

basali insensibile al ciclo ovarico e da uno strato superficiale o funzionale o zona compatta irrorata

dalle arterie spirali, sensibile agli ormoni ovarici, infatti durante la fase desquamativa del ciclo va

incontro a sfaldamento con conseguente flusso mestruale. Nella mucosa del corpo uterino si

osservano gli orifizi di sbocco delle ghiandole endometriali tubulari semplici che attraversano lo

spessore della lamina propria di natura connettivale e con il fondo raggiungono il miometrio.

Le ghiandole endometriali hanno un decorso rettilineo nello strato superficiale, sono tortuose ed

ectasiche nello strato basale.

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La mucosa del collo uterino viene distinta in mucosa endocervicale che tappezza il canale

cervicale, costituita da cellule secernenti e da ghiandole cervicali tubulari ramificate che

secernono il muco cervicale, e mucosa esocervicale che tappezza la portio uterina, costituita da

epitelio pavimentoso composto, privo di ghiandole.

La Tonaca Muscolare o Miometrio costituisce la maggior parte dello spessore della parete

uterina, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce longitudinali oblique e circolari.

La Tonaca Sierosa o Perimetrio (mesotelio peritoneale) riveste la faccia anteriore e posteriore

dellutero fino alla porzione sopravaginale del collo dove si riflette rivestendo la faccia anteriore del retto formando il cavo retto-uterino del Douglas.

La Vascolarizzazione Arteriosa dellutero si deve alle 2 arterie uterine e alle 2 arterie ovariche

da cui origina una ricca rete di vasi che attraversano la parete uterina e raggiungono lo strato basale

dellendometrio. Il Drenaggio Venoso spetta al plesso utero-vaginale che si scarica nelle vene uterine affluenti della vena iliaca interna o ipogastrica.

Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi iliaci interni, iliaci esterni, iliaci comuni, paraortici,

presacrali e otturatori. LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale.

Dal punto di vista Fisiologico lutero lorgano della gestazione in cui si ha limpianto dellembrione e lo sviluppo fetale, mentre durante il travaglio di parto favorisce lespulsione del feto grazie alle contrazioni miometrali.

La Vagina un organo cavo muscolo-membranoso impari, mediano, situato tra la piccola pelvi e

il perineo anteriore, comunica con il canale cervicale mediante lorifizio uterino esterno e si apre allesterno tramite il vestibolo della vagina. In condizioni normali una cavit virtuale con parete

anteriore lunga 7-8 cm, parete posteriore lunga 10-12 cm, molto ravvicinate tra loro, diventa

reale al momento del parto consentendo il passaggio del feto.

Il 3 superiore della vagina presenta una forma cilindrica ed costituito dalla fornice vaginale

anteriore e posteriore che abbracciano il collo dellutero, mentre il 3 inferiore della vagina presenta una forma ellittica e comunica con il vestibolo della vagina mediante lorifizio vaginale che nella donna vergine parzialmente chiuso da unesile membrana fibro-connettivale detta Imene di forma anulare, sepimentata o cribosa che viene lacerata sin dal primo rapporto sessuale

lasciando dei residui o lembi irregolari detti caruncole imenali.

La vagina anteriormente separata dalla vescica dal setto vescico-vaginale connettivale lasso e

dalluretra mediante il setto uretro-vaginale connettivale fibroso-denso, posteriormente separata dal retto dal cavo di Douglas e setto retto-vaginale connettivale denso.

La superficie interna della vagina non liscia ma presenta una serie di pieghe trasversali dette

rughe della vagina che originano da alcuni rilievi longitudinali dette colonne delle rughe.

La Parete della vagina costituita da: tonaca mucosa rivestita da epitelio pavimentoso

stratificato, normalmente di colore rosa, diventa rosso-vinosa, cianotica in gravidanza (segno di

Jacquemier). Lepitelio poggia su una fitta rete di fibre elastiche, ricco di vasi, privo di ghiandole per cui non si pu parlare di secrezione vaginale perch la secrezione deriva dalle

ghiandole uterine e dalla trasudazione e desquamazione dellepitelio vaginale. Poi abbiamo la tonaca muscolare formata da fibre muscolari lisce e la tonaca avventizia formata da

tessuto connettivo fibro-elastico.

La Vascolarizzazione Arteriosa della vagina si deve allarteria uterina ramo dellarteria ombelicale e arteria vaginale ramo della arteria pudenda interna o della arteria iliaca interna.

Il Drenaggio Venoso si deve al plesso utero-vaginale e vescico-vaginale che drenano nella vena

iliaca interna. Il Drenaggio Linfatico si deve ai linfonodi iliaci comuni, linfonodi iliaci interni e

linfonodi inguinali superficiali supero-mediali.

LInnervazione si deve al plesso utero-vaginale, parasimpatico sacrale e fibre sensitive somatiche del nervo pudendo che formano il plesso perivaginale.

Dal punto di vista Fisiologico la vagina lorgano della copula cio accoglie lo sperma dopo leiaculazione, permette il passaggio del flusso mestruale e secrezioni cervico-vaginali, passaggio del feto e annessi durante il parto grazie alla distensibilit ed elasticit delle sue pareti.

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I GENITALI ESTERNI costituiscono la Vulva o pudendo muliebre situati nel perineo anteriore,

al di sotto della sinfisi pubica, tra cui abbiamo il monte del pube o di Venere, grandi e piccole

labbra, vestibolo della vagina, organi erettili cio clitoride e bulbi del vestibolo, ghiandole

vestibolari maggiori del Bartolini annesse al vestibolo della vagina.

Embriologia Apparato Genitale Maschile e Femminile

Le gonadi maschili e femminili iniziano a svilupparsi verso la fine della 4^ settimana di vita

intrauterina a partire dalla cresta genitale, porzione della cresta urogenitale, con formazione

della gonade indifferenziata (ovotestis).

La differenziazione delle gonadi in senso maschile si deve alla presenza del cromosoma Y,

mentre la differenziazione delle gonadi in senso femminile si deve allassenza del cromosoma Y. La determinazione genotipica del sesso avviene al momento della fecondazione tra lo

spermatozoo portatore del cromosoma X o Y e la cellula uovo portatrice solo del cromosoma X: in

caso di unione tra pronucleo femminile X e pronucleo maschile Y si ha la formazione di uno zigote

con cariotipo 46XY di sesso M, mentre in caso di unione tra 2 pronuclei femminili X si ha la

formazione di uno zigote con cariotipo 46XX di sesso F.

Lo sviluppo degli organi uro-genitali avviene in seguito alla differenziazione dei dotti di Wolff o

mesonefrici nel maschio e dotti di Mller o paramesonefrici nella femmina.

Nei Maschi le cellule di Sertoli producono lormone MIF o fattore inibitorio dei dotti di Mller che inibisce la differenziazione del dotto di Mller e lo sviluppo degli organi genitali femminili,

mentre le cellule di Leydig producono il diidrotestosterone favorendo la differenziazione dei dotti

di Wolff con sviluppo degli organi uro-genitali maschili cio epididimi, dotti deferenti, vescicole

seminali, uretere, pelvi renale, calici e collettori.

Nelle Femmine il MIF non viene prodotto mentre si ha lintervento del progesterone che favorisce la differenziazione dei dotti di Mller nei genitali femminili cio tube uterine dx e sx, utero che

deriva dalla fusione sulla linea mediana dei dotti di Mller, e 3 superiore della vagina, mentre

lassenza di testosterone determina la regressione dei dotti di Wolff. Tra la 5^ e 6^ settimana di gravidanza, sulla linea mediana della superficie ventrale dellembrione, si forma una piccola protuberanza detta tubercolo genitale, al di sotto del quale c una fessura mediana detta solco urogenitale, ai cui lati si trovano le pieghe uretrali e i cercini labio-scrotali.

Queste strutture restano indifferenziate fino all8^ settimana poi si completa lo sviluppo degli organi uro-genitali:

il tubercolo genitale d origine al clitoride nella femmina e al pene nel maschio. le pieghe uretrali danno origine a piccole labbra e prepuzio del clitoride nella F, al corpo cavernoso delluretra peniena nel M.

i cercini labio-scrotali danno origine alle grandi labbra nella F, allo scroto nel M. il solco urogenitale d origine a vescica, uretra e 3 inferiore della vagina nella F, vescica, uretra e prostata nel M.

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Malformazioni Genitali

Le Malformazioni dellapparato genitale spesso si verificano durante il periodo dellorganogenesi favorite da malattie infettive, manovre iatrogene, somministrazione di

farmaci teratogeni in gravidanza.

Le Malformazioni dellUtero sono dovute ad un deficit della fusione o sviluppo dei dotti di Mller, tra cui abbiamo:

aplasia uterina: si ha lo sviluppo di 2 piccoli nodi fibrosi uniti da una membrana. ipoplasia uterina: utero di piccole dimensioni con corpo e collo di dimensioni simili, responsabile di ritardo del menarca e alterazioni mestruali.

atresia del canale cervicale: canale cervicale ristretto tale da ostacolare la fuoriuscita del flusso mestruale con ristagno di sangue nellutero o ematometra.

utero unicorne: si ha lo sviluppo di un emiutero collegato alla tuba uterina e ovaio omolaterali, mentre lemiutero controlaterale assente o ipoplasico, poco sviluppato. duplicit dellutero: utero didelfo: presenza di 2 emiuteri con 2 emicolli separati sulla linea mediana con vagina unica o divisa da un setto longitudinale.

utero bicorne bicervicale o unicervicale: duplicit del corpo e collo dellutero o solo del corpo. utero setto: dovuto ad un deficit di assorbimento della giunzione dei 2 dotti di Mller. Il setto pu essere completo se separa corpo e collo o parziale se separa solo il corpo o il collo.

Le Malformazioni delle Tube Uterine sono laplasia mono o bilaterale, ipoplasia, duplicit. Le Malformazioni delle Ovaie sono molto rare, tra cui abbiamo:

ipoplasie o agenesie bilaterali: responsabili di ipogonadismo primario con amenorrea. ipoplasie o agenesie unilaterali associate ad assenza della tuba e corno uterino omolaterale. ovaie soprannumerarie. ectopia dellovaia: ovaia in sede anomala cio nel canale inguinale o nel grande labbro. Le Malformazioni della Vagina possono essere isolate o associate alle malformazioni dellutero. atresia vaginale: canale vaginale ristretto che si manifester alla pubert con mancata fuoriuscita del flusso mestruale.

agenesia vaginale: la vagina non si sviluppa, spesso associata a ipoplasia ovarica e uterina. La sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser caratterizzata da aplasia della vagina, utero formato

da 2 corni rudimentali, spesso responsabili di sterilit e dispareunia.

setti longitudinali o trasversali: possono ostacolare il flusso mestruale. Le Malformazioni dei Genitali Esterni:

imene imperforato: molto frequente, spesso diagnosticata nella pubert in seguito alla comparsa di dolori ciclici in sede pelvica o ematocolpo per il mancato deflusso del sangue mestruale.

ipospadia: luretra sbocca direttamente in vagina per assenza del setto uretro-vaginale. epispadia: luretra sbocca al di sopra del clitoride. ano vulvare incontinente o ano imperforato: diagnosticati alla nascita.

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Fisiologia Apparato Genitale Femminile Ciclo Ovarico

Il CICLO OVARICO un fenomeno fisiologico ciclico, regolato da un complesso sistema neuro-

endocrino cio dallasse ipotalamo-ipofisi-ovaio, infatti i nuclei sopraottico e paraventricolare dellipotalamo producono lormone GnRH o ormone rilasciante le gonadotropine (gonadotropin releasing factor) neuroormone che attraverso il circolo venoso

portale ipofisario raggiunge ladenoipofisi, parte anteriore della ghiandola ipofisi, stimolando lincrezione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH che stimolano lincrezione degli ormoni steroidei sessuali femminili, estrogeni e progesterone, da parte delle ovaie.

La produzione del GnRH avviene in maniera pulsante o episodica non appena lo sviluppo

puberale viene completato, per cui anche lincrezione degli ormoni FSH ed LH pulsante. La Follicologenesi inizia gi durante la 4^-6^ settimana di vita intrauterina a livello delle gonadi

indifferenziate dove avviene la gametogenesi con trasformazione delle cellule germinali

primordiali in ovogoni che vanno incontro alla 1^ divisione meiotica fino alla fase di diplotene

con formazione ed espulsione del primo globulo polare che dimezza il patrimonio cromosomico

dellovocita primordiale trasformandosi in ovociti primari circondati dalle cellule follicolari, dando origine a ~ 6-7 milioni di follicoli primordiali, molti dei quali vanno incontro a degenerazione

durante la vita fetale, per cui alla nascita saranno presenti ~ 1-2 milioni di follicoli primordiali.

Alla pubert si ha la ripresa della follicologenesi ma incompleta per cui si ha una notevole < del n

dei follicoli primordiali fino a ~ 300.000, di cui ~ 500 saranno disponibili per la ovogenesi,

mentre i follicoli residui vanno incontro ad atresia.

Per cui lovaia inizia a svolgere le sue attivit gametogenetica ed endocrina al menarca, il processo di maturazione dei follicoli interessa 1 follicolo al mese, alternativamente nelle 2

ovaie, mentre le sue funzioni si esauriscono progressivamente a partire dalla menopausa con

completa degenerazione dei follicoli residui.

Il ciclo ovarico ha una durata media di 28 gg ed caratterizzato da 2 fasi:

fase follicolare: in genere dura 14 giorni, pu durare pi di 14 gg con ovulazione tardiva, 10-11 gg con ovulazione precoce; il 1 giorno della fase follicolare corrisponde al 1 giorno del ciclo

mestruale.

fase luteinica: dura 14 giorni, corrisponde al periodo compreso tra il 15 e 28 giorno del ciclo mestruale.

La Fase Follicolare (preovulatoria) viene stimolata dallormone follicolo-stimolante FSH responsabile della maturazione del follicolo primordiale in follicolo maturo di Graaf e increzione

di estrogeni a livello del follicolo ovarico dominante (Estradiolo E2).

Nelle fasi iniziali la [ ] di estrogeni bassa per cui attraverso un meccanismo di feed-back + viene

stimolata lincrezione del GnRH da parte dellipotalamo che a sua volta stimola la produzione

di FSH da parte dellipofisi.

Il follicolo primordiale costituito dallovocita circondato da un unico strato di cellule follicolari appiattite che poggiano su una membrana basale. Si ha lintervento dellFSH che stimola il processo di maturazione del follicolo primordiale in follicolo primario con > di volume dellovocita, le cellule follicolari assumono una forma cuboide e si ha la formazione della zona pellucida cio una

sottile membrana elastica interposta tra ovocita e cellule follicolari, formata da proteoglicani e

glicoproteine (PAS+). Poi lFSH stimola la proliferazione delle cellule follicolari con formazione del follicolo primario multilaminare costituito da 5-6 strati di cellule follicolari che formano

lepitelio pluristratificato della granulosa, per cui si parla di cellule della granulosa. La granulosa viene circondata dallo stroma ovarico che si addensa formando un involucro fibroso-

cellulare detto membrana tecale o teca, distinta in teca esterna di natura fibro-connettivale e teca

interna ricca di vasi. Le cellule della granulosa presentano recettori specifici per lormone FSH,

per cui stimolate dallFSH secernono il liquido follicolare, ricco di estrogeni e altre sostanze, che si accumula in una cavit detta antro follicolare, tappezzata dalle cellule della granulosa che formano il

cumulo ooforo o proligero, lovocita raggiunge le sue massime dimensioni e si porta in posizione

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eccentrica verso il cumulo ooforo, mentre le cellule della granulosa si dispongono a palizzata

formando la corona radiata, costituendo il follicolo secondario o follicolo maturo di Graaf.

Tra tutti i follicoli (3-30) solo 1 va incontro a completa maturazione cio il follicolo dominante

mentre gli altri vanno incontro ad atresia perch non ricevono un adeguato supporto ormonale.

La fase follicolare detta estrogenica perch caratterizzata da una iperproduzione di estrogeni

(estradiolo) che > rapidamente dall8 giorno del ciclo e raggiunge il picco prima dellovulazione

(12-13 giorno). La produzione degli estrogeni stimolata sia dallFSH che agisce su recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule della granulosa favorendo una maggiore

produzione di liquido follicolare che ricco di estrogeni, sia dallLH che agisce su recettori specifici presenti sulla superficie delle cellule della teca interna stimolando la produzione di

androgeni che per intervento dellenzima aromatasi sono convertiti in estrogeni.

Lestradiolo e linibina mediante un meccanismo feed-back inibiscono lincrezione ipofisaria dellFSH in modo che solo il follicolo dominante vada incontro a completa maturazione, mentre

gli altri follicoli vanno incontro ad atresia non essendo stimolati dallFSH.

Raggiunto il picco estrogenico, lestradiolo mediante un meccanismo di feed-back + stimola la produzione ipotalamica del GnRH che a sua volta stimola lincrezione dellLH che favorisce la

maturazione dellovocita con ripresa della divisione meiotica, trasformazione dellovocita

primario in ovocita secondario che si blocca nella metafase della 2^ divisione meiotica ed

espulsione del secondo globulo polare.

Il follicolo dominante si porta verso la superficie della corticale e al 14 giorno del ciclo si ha

lOvulazione (fase ovulatoria) con intervento del progesterone che favorisce la produzione di enzimi proteolitici responsabili della rottura del follicolo dominante con liberazione delluovo e

migrazione nellampolla della tuba uterina in attesa di una eventuale fecondazione.

La Fase Luteinica (postovulatoria) viene stimolata dallormone luteinizzante LH che favorisce la trasformazione del follicolo in corpo luteo, infatti dopo lovulazione il follicolo si riempie di sangue proveniente dai capillari sanguigni della teca interna formando il corpo emorragico, si ha la

proliferazione delle cellule della granulosa e della teca interna da cui originano le cellule

luteiniche ricche di lipidi e di un pigmento giallastro che formano il corpo luteo di piccolo volume

con parete pieghettata, consistenza dura e colore bianco-giallastro che funziona come una

ghiandola endocrina, infatti stimolato dallLH produce il progesterone indispensabile per la preparazione dellendometrio allannidamento dellembrione: i livelli del progesterone

raggiungono il picco dopo 7-10 gg dallovulazione, intorno al 21-24 giorno del ciclo mestruale

con meccanismo feed-back che inibisce la produzione di GnRH da parte dellipotalamo con <

produzione di LH da parte dellipofisi.

Per cui se luovo non viene fecondato si ha la fase di luteolisi con involuzione o degenerazione del corpo luteo verso il 26-27 giorno del ciclo mestruale dovuto alla < dei livelli di LH e allazione della PGF2 prodotta dal corpo luteo stesso che < la vascolarizzazione del corpo luteo con <

volume del corpo luteo, retrazione cicatriziale, > consistenza, colore grigio-biancastro, caduta

dei livelli di estrogeni e progesterone e formazione del corpo albicante o corpo luteo mestruale

responsabile degli infossamenti irregolari sulla superficie esterna dellovaio, contemporaneamente si ha lo sfaldamento della mucosa endometriale e inizia un nuovo ciclo.

Se luovo viene fecondato e si instaura una gravidanza, non si ha latrofia del corpo luteo ma le cellule del trofoblasto producono un ormone ad azione LH-simile cio la gonadotropina

corionica umana HCG che favorisce la formazione del corpo luteo gravidico che capace di

produrre il progesterone nel I trimestre di gravidanza, mentre dopo il I trimestre si ha la

degenerazione del corpo luteo gravidico e la produzione del progesterone viene garantita dalla

placenta che origina dal trofoblasto stesso.

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Il CICLO MESTRUALE o UTERINO normalmente ha una durata di 28 giorni, variabile dai 24

ai 35 gg, con perdite di sangue comprese tra 20 e 40 ml per 3-7 giorni, caratterizzato da una fase

estrogenica preovulatoria e una fase progestinica post-ovulatoria, in cui si hanno delle

modificazioni dello strato superficiale o funzionale della mucosa uterina o endometrio che

molto sensibile allazione degli ormoni estrogeni e progesterone prodotti durante il ciclo ovarico. La Fase Estrogenica corrisponde alla fase follicolare del ciclo ovarico e viene distinta in una fase

rigenerativa e una fase proliferativa stimolate dagli estrogeni:

fase rigenerativa: compresa tra il 1 e 8 giorno del ciclo, in cui il 1 giorno del ciclo mestruale corrisponde al 1 giorno del flusso mestruale del ciclo precedente. In questa fase si ha la

rigenerazione dello strato funzionale dellendometrio a partire dalle arterie basali e dai fondi delle ghiandole endometriali, con ispessimento dellendometrio, sviluppo delle ghiandole

sottoforma di tubuli stretti e rettilinei, proliferazione delle cellule stromali e rigenerazione dei

vasi dellendometrio superficiale che decorrono rettilinei tra le ghiandole.

fase proliferativa: compresa tra l8 e 14 giorno del ciclo, caratterizzata da un ulteriore ispessimento dellendometrio fino a 3-4 mm, le ghiandole diventano tortuose nella parte pi

profonda, i vasi diventano pi ampi e iniziano ad assumere un decorso a spirale. Al 14 giorno

del ciclo si ha lovulazione con rottura del follicolo dominante e formazione del corpo luteo che produce il progesterone che ha il compito di preparare lendometrio alleventuale annidamento

dellembrione, per cui inizia la Fase Progestinica o Postovulatoria che va dal 17 al 25 giorno

del ciclo, caratterizzata da un ulteriore > di spessore dello strato funzionale fino a 6-7 mm, le

ghiandole endometriali appaiono dilatate, tortuose con lume ripieno di secreto: se luovo viene fecondato lendometrio viene conservato ed pronto per il suo annidamento, mentre se luovo non viene fecondato si ha la Fase Mestruale, Secretoria, Desquamativa che inizia dopo ~ 4 gg

dalla regressione del corpo luteo con caduta del tasso di progesterone responsabile della

desquamazione o sfaldamento dello strato funzionale dellendometrio, rottura delle arterie

spirali con conseguente flusso mestruale cio espulsione dallutero di tessuto endometriale

degenerato e sangue in genere pari a 20-40 cc, infatti lemorragia limitata dallintervento delle PG che determinano la contrazione del miometrio e vasocostrizione delle arteriole spirali.

Durante il ciclo gli ormoni estrogeni e progesterone provocano modificazioni in altre sedi:

Cervice uterina: gli estrogeni stimolano la secrezione di muco cervicale fluido, filante, chiaro, limpido con tipica cristallizzazione a foglie di felce (M.O.) che favorisce la progressione degli

spermatozoi dalla vagina allinterno dellutero. La produzione di muco cervicale >

progressivamente con l> del tasso di estrogeni circolanti passando da ~ 60 mg dell8 giorno del ciclo a ~ 700 mg del periodo periovulatorio. Il progesterone stimola la secrezione di muco

cervicale denso, vischioso, opaco che ostacola lingresso degli spermatozoi nellutero.

Vagina: gli estrogeni determinano un ispessimento della mucosa e accumulo di glicogeno. Al momento dellovulazione si ha la desquamazione delle cellule superficiali mentre il glicogeno viene metabolizzato dai lattobacilli con produzione di acido lattico che mantiene il pH vaginale

intorno a 4-5. Il progesterone inibisce la proliferazione e la maturazione dellepitelio.

Tube uterine: ispessimento della mucosa, > flusso sieroso endoluminale, > n ciglia vibratili con iperattivit delle ciglia e iperperistalsi tubarica al momento dellovulazione. Mammelle: > volume delle mammelle, spesso dolenti soprattutto durante il flusso. TC: > 37C al 14 giorno del ciclo (ovulazione), persiste per 2 gg, < con la mestruazione.

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Alterazioni del Ciclo Mestruale

Le Alterazioni del Ciclo Mestruale possono essere Classificate in:

alterazioni della durata o ritmo del ciclo: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea. alterazioni della quantit e durata del flusso: ipermenorrea, ipomenorrea. sanguinamenti uterini anomali: menorragia, metrorragia, menometrorragia, spotting. LAMENORREA la totale assenza di flusso mestruale distinta in primaria e secondaria. LAmenorrea Primaria la mancata comparsa del menarca cio del primo flusso mestruale nelle ragazze che hanno compiuto il 16 anno di et, dovuta a cause organiche o ormonali:

alterazioni dellequilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaie da sindrome di Kallman con assenza congenita dei nuclei ipotalamici, deficit della produzione del GnRH con conseguente

ipoincrezione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH e degli ormoni steroidei a livello

ovarico; craniofaringioma, adenoma ipofisario prolattino-secernente o prolattinoma con amenorrea

da iperincrezione di PRL (> 80 ng/ml) che inibisce il rilascio del GnRH da parte dellipotalamo

con inibizione delle gonadotropine ipofisarie FSH ed LH e inibisce la sintesi e rilascio degli

steroidi gonadici o da compressione esercitata dalladenoma sulla regione ipotalamo-ipofisaria.

disgenesia gonadica: sindrome di Turner con aplasia ovarica o deficit dello sviluppo delle ovaie. malformazioni dellapparato genitale: imperforazione dellimene con ematocolpo, assenza congenita della vagina, assenza congenita dellutero o presenza di un utero rudimentale.

malattie autoimmunitarie: LES, tiroidite di Hashimoto... (forme rare di amenorrea). La Diagnosi di amenorrea primaria si basa su una anamnesi accurata, dosaggio ormonale, visita

ginecologica, ecografia, colposcopia ed isteroscopia per valutare se si tratta di amenorrea

primaria da cause organiche o ormonali oppure di una semplice pubert ritardata.

La Terapia dellamenorrea primaria si basa sulla rimozione o correzione chirurgica della causa organica tumorale o malformativa, terapia ormonale sostitutiva con contraccettivi orali.

LAmenorrea Secondaria pi frequente rispetto alla forma primaria, si manifesta dopo alcuni mesi o anni dal menarca in donne con cicli mestruali regolari e scomparsa del flusso mestruale

per un periodo > ai 4 mesi, dovuta a cause organiche o ormonali di natura ipotalamica,

ipofisaria, ovarica o uterina.

LAmenorrea da cause ipotalamiche una forma molto frequente, correlata a stress di tipo metabolico come il dimagrimento fino allanoressia, stress psico-fisico e nervoso come la morte di un parente, perdita del posto di lavoro, depressione con > dei livelli di oppioidi, cortisolo,

catecolamine che sopprimono lasse ipotalamo-ipofisi con conseguente inibizione del processo di

maturazione del follicolo primordiale, della steroidogenesi ovarica con ciclo anovulatorio.

Per cui il laboratorio evidenzia una notevole < FSH ed LH, < estrogeni e progesterone.

Lipoestrogenismo provoca secchezza vaginale, atrofia e dispareunia. La Terapia consiste nelleliminare tutte le situazioni di stress, somministrazione di unantagonista recettoriale degli oppioidi come il naltrexone cloridrato oppure gli analoghi sintetici del GnRH per

ripristinare lequilibrio dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaio, la maturazione follicolare e lovulazione. LAmenorrea da cause ipofisarie pu essere dovuta a cause organiche cio adenoma ipofisario prolattino-secernente o prolattinoma con iperprolattinemia, amenorrea, cefalea, disturbi visivi,

galattorrea, valutabile mediante la TAC o RMN, il laboratorio evidenzia > PRL (> 25 ng/ml) con <

FSH, LH, estrogeni e progesterone.

Liperprolattinemia pu essere anche di tipo disfunzionale da < attivit delle dopamine sulle cellule prolattino-secernenti per cui la terapia si basa sulla somministrazione di farmaci

dopaminergici come la bromocriptina che inibisce lincrezione di PRL ripristinando il ciclo ovarico. Inoltre abbiamo la sindrome di Sheehan dovuta al fatto che durante la gravidanza si ha un

raddoppio di volume dellipofisi che comprime il proprio peduncolo vascolare con brusca comparsa di ipotensione sistemica durante il parto fino a necrosi ischemica delladenoipofisi che col passare del tempo viene riassorbita e sostituita da una cicatrice fibrosa (sindrome della sella vuota).

LAmenorrea da cause ovariche pu essere dovuta a cause organiche responsabili di iperandrogenismo come la sindrome dellovaio policistico e i tumori dellovaio a cellule di Sertoli-Leydig androgeno-secernenti oppure a cause ormonali come la menopausa precoce.

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La Sindrome dellOvaio Policistico di Stein-Leventhal o Policistosi Ovarica una sindrome tipica delle giovani donne con et di 20-30 anni, caratterizzata da ovaie voluminose contenenti

numerose cisti rivestite da una capsula di tessuto connettivale, sclerotica, spessa, che funge da

barriera meccanica contro lovulazione. La policistosi viene distinta in policistosi primitiva da iperandrogenismo puro o ovarico o iperandrogenismo misto cio ovarico e surrenalico e

policistosi secondaria con iperandrogenismo da tumore cortico-surrenalico.

LIperandrogenismo puro o ovarico caratterizzato da un circolo vizioso con iperincrezione di androgeni a livello ovarico, maggiore aromatizzazione periferica degli androgeni in estrogeni

con iperestrogenismo che tramite un meccanismo feedback inibisce lincrezione dellFSH ipofisario con deficit del processo di maturazione del follicolo dominante, atrofia follicolare e

anovulazione, mentre lormone LH stimola lincrezione di androgeni a livello delle cellule della teca e stroma ovarico che non sono convertiti in estradiolo a causa del deficit dellFSH ma sono trasformati in estrone. Per cui le Indagini di Laboratorio evidenziano >> androgeni, > LH, < FSH

con > LH/FSH, > estrone E1, < estradiolo E2 con inversione del rapporto E1/E2.

LIperandrogenismo misto, ovarico e surrenalico, caratterizzato da un lieve > LH, iperinsulinemia, obesit e diabete di tipo II: linsulina stimola la produzione degli androgeni da parte della teca ovarica direttamente o indirettamente per intervento del GnRH.

Il test di tolleranza al glucosio evidenzia intolleranza al glucosio e iperinsulinemia, mentre il

test di tolleranza allinsulina evidenzia resistenza allinsulina.

Dal punto di vista Clinico la sindrome si manifesta con anovulazione cronica caratterizzata da

disordini mestruali cio menorragia, oligomenorrea, polimenorrea, amenorrea fino alla

sterilit nel 60% dei casi, mentre liperandrogenismo responsabile di irsutismo, acne, dermatite seborroica, alopecia, > peso fino allobesit. Le pz affette da policistosi ovarica sono a rischio di carcinoma dellendometrio e mammella a causa degli alti livelli di estrogeni in circolo.

La Diagnosi avviene mediante lEcografia pelvica osservando le ovaie voluminose contenenti numerose cisti sottocorticali, anecogene, Laparoscopia con Biopsia ovarica.

La Terapia in caso di amenorrea iperandrogenica di origine surrenalica si basa sulla

somministrazione di un progestinico ad attivit antiandrogena come il ciproterone acetato,

associato a desametazone per 2-3 mesi in modo da mettere lovaio in condizioni di riposo e bloccare parzialmente la fx surrenalica. In caso di amenorrea iperandrogenica mista si

somministra ciproterone acetato + contraccettivo orale nei primi 10 gg di terapia o un antagonista

dei recettori per gli androgeni come la flutamide che blocca lenzima 5-reduttasi e la conversione del testosterone in DHT. La terapia deve essere protratta per almeno 6 mesi dopo la completa

remissione o miglioramento del quadro clinico, monitorando il peso corporeo per evitare

situazioni di sovrappeso.

LAmenorrea da cause uterine pu essere dovuta a sinechie uterine da raschiamento uterino energico o sindrome di Ashermann, infezioni, cicatrici da resezione chirurgica pregressa o da

endometriti pregresse, tamponamento dopo emorragia abortiva...

Per cui in base ai Meccanismi Eziopatogenetici possiamo fare una distinzione tra:

amenorrea da ipogonadismo ipogonadotropo dovuta a patologia ipotalamica o ipofisaria con deficit di GnRH, < livelli FSH ed LH, deficit della steroidogenesi ovarica e della maturazione

follicolare con ciclo anovulatorio, come nella sindrome di Kallman, prolattinoma, stress psico-

fisico, sindrome di Sheehan.

amenorrea da ipogonadismo ipergonadotropo da patologia ovarica cio disgenesia gonadica (sindrome Turner), radioterapia, chemioterapia, menopausa precoce, sindrome ovaio policistico.

amenorrea normogonadotropa da sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser con agenesia o disgenesia dei dotti di Mller, sindrome di Ashermann, infezione da IUD, interventi chirurgici.

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LOLIGOMENORREA caratterizzata da un ciclo di durata > 35 giorni con ovulazione tardiva da iperprolattinemia, sindrome dellovaio policistico, endometrite, seguita spesso da amenorrea.

La POLIMENORREA caratterizzata da un ciclo di durata < 25 giorni con ovulazione precoce e

mestruazioni frequenti da accorciamento della fase proliferativa o da accorciamento della fase

secretiva con insufficienza del corpo luteo.

Tra le Alterazioni della Quantit e Durata del flusso mestruale abbiamo:

Ipermenorrea: > della quantit del flusso mestruale con perdite ematiche > 40 ml e durata del flusso > 7 giorni, dovuta spesso ad un leiomioma.

Ipomenorrea: < della quantit del flusso mestruale con perdite ematiche < 20 ml e durata del flusso < 3 giorni, da cause organiche come sinechie uterine, endometrite, ridotta recettivit

endometriale, o cause ormonali come iperprolattinemia, ipoestrogenismo, ipo o ipertiroidismo.

Inoltre abbiamo i Sanguinamenti Uterini Anomali:

Menorragia: un flusso mestruale ciclico ma abbondante rispetto alla norma da leiomioma uterino, polipi endometriali, adenomiosi, endometrite, alterazioni emocoagulative.

Metrorragia: una perdita di sangue aciclico nel periodo intermestruale o in postmenopausa da aborto, gravidanza extrauterina, ritenzione placentare, iperplasia endometriale, polipi,

carcinoma dellutero, iperestrogenismo e sfaldamento endometriale anomalo.

Menometrorragia: una perdita di sangue abbondante che inizia come mestruazione ma che si prolunga nel periodo intermestruale, dovuta spesso a disfunzione dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaio

con ciclo anovulatorio, per cui non si ha la formazione del corpo luteo e la produzione del

progesterone mentre continua la produzione di estrogeni da parte del follicolo con iperplasia

endometriale che non viene sostenuta da un adeguato sviluppo dello stroma. Il livello degli

estrogeni < solo in seguito a regressione del follicolo con necrosi dellendotelio e metrorragia di

durata e quantit variabile.

La menometrorragia pu essere dovuta a fibromi, polipi, endometriti, alterazioni emocoagulative.

Spotting: uno stillicidio ematico spesso intermestruale raramente pre o postmestruale. La Diagnosi si basa sullanamnesi, visita ginecologica, dosaggi ormonali, test di gravidanza, valutazione parametri emocoagulativi, Pap-test, Ecografia Transvaginale, Isteroscopia, Biopsia

endometriale. La Terapia medica (ormonale sostitutiva) o chirurgica a seconda delle cause.

La DISMENORREA una mestruazione molto dolorosa, tale da impedire le normali attivit della

donna e da richiedere una terapia adeguata, mentre normalmente la mestruazione provoca una

lieve dolenzia che tende a scomparire spontaneamente in alcune h.

I sintomi insorgono alcune h prima del flusso mestruale e continuano per alcuni giorni cio dolore

pelvico intenso, spesso irradiato alla regione lombo-sacrale e faccia interna delle cosce, nausea,

vomito, cefalea, irritabilit, astenia, vertigini, raramente episodi sincopali.

Possiamo fare una distinzione tra dismenorrea primitiva e secondaria.

La Dismenorrea Primitiva, Idiopatica ad eziologia sconosciuta in genere compare 6-12

mesi dallinizio del menarca, quando i cicli ovulatori si sono stabilizzati, legata alla produzione eccessiva di PG e LT che agiscono a livello dellendometrio e miometrio favorendo la fuoriuscita

di Ca2+ intracellulare con contrazioni uterine spastiche, < flusso ematico uterino, ischemia e

dolore, opponendosi allazione del progesterone che in genere determina atonia uterina. La dismenorrea primitiva spesso correlata ad un infantilismo uterino che tende a regredire col

passare degli anni con la maturazione dellutero, fino a scomparire con la gravidanza. Alcune volte si ricorre alla somministrazione dei FANS 24-48 h prima del flusso mestruale per

inibire la sintesi delle PG, oppure contraccettivi orali estroprogestinici a basso dosaggio per inibire

lovulazione in caso di dolore persistente tale da interferire con lattivit della donna. La Dismenorrea Secondaria compare dopo alcuni anni dallinizio del menarca, spesso dovuta a endometriosi, fibromi, polipi uterini, retroversione uterina, malformazioni uterine, MIP

cronica con esiti aderenziali, infezioni da IUD.

La Diagnosi di dismenorrea si basa sullanamnesi, visita ginecologica, ecografia, isteroscopia o laparoscopia nei casi dubbi per valutare la presenza o meno di patologie organiche.

La Terapia pu essere medica o chirurgica a seconda delle cause.

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Climaterio e Menopausa

Il Climaterio una fase di transizione della vita femminile che in genere si ha nella fascia di et

42-54 anni caratterizzato da una < della capacit riproduttiva della donna fino alla sua

scomparsa che si hanno in 2 fasi:

premenopausa: periodo ~ 5 anni che precede la menopausa con < del n di follicoli primordiali reclutati nella fase follicolare del ciclo ovarico e alternanza tra cicli ovulatori e

anovulatori in seguito ad un > dei livelli di FSH con iperstimolazione ovarica e crescita

accelerata del follicolo con fase follicolare breve e inadeguata e < progressiva degli estrogeni.

postmenopausa: periodo di ~ 5 anni che segue la menopausa, caratterizzato dallassenza dellestradiolo mentre lestrone diventa il principale estrogeno in circolo prodotto per aromatizzazione tissutale dellandrostenedione, per cui si ha un > dei livelli delle gonadotropine FSH ed LH perch non viene attivato il meccanismo di feed-back inibitorio dellasse

ipotalamo-ipofisi da parte degli estrogeni e dellinibina.

La Menopausa lultimo flusso mestruale fisiologico della vita biologica femminile ma sono necessari almeno 12 mesi di amenorrea per poter porre diagnosi di menopausa che insorge nelle

donne con et media di 49 anni, con variazioni tra 45 e 53 anni.

Si parla di menopausa precoce se la avviene prima dei 40 anni dovuta a cause genetiche per

anomalie del cromosoma X, malattie autoimmunitarie come le tiroiditi, ipotiroidismo,

insufficienza cortico-surrenalica, malattie metaboliche come la galattosemia o a fattori di rischio

come alcol, fumo, stress, droghe. Poi abbiamo la menopausa chirurgica o indotta da

isterectomia, ovariectomia in una donna in precedenza fertile, iatrogena da chemioterapia o

radioterapia con soppressione della fx ovarica.

I SINTOMI sono correlati alla carenza di estrogeni e sono distinti in sintomi precoci e tardivi:

I sintomi precoci si hanno in premenopausa:

vampata di calore da ipoestrogenismo con alterazioni vasomotorie, disfunzione dei centri termoregolatori e della dispersione di calore, stimolata da forti emozioni, stress e bevande

alcoliche, si manifesta con la comparsa improvvisa di arrossamento alla cute del volto, collo,

nuca che pu diffondersi a tutto il corpo, sensazione di calore intenso, > frequenza cardiaca

(tachicardia), palpitazioni e > TC cutanea con conseguente sudorazione profusa, < TC corporea

e brividi di freddo. La vampata di calore ha una durata variabile da alcuni secondi ad alcuni

minuti, pu essere singola o ricorrente, pi frequente e intensa durante la notte con

conseguente insonnia fino a disturbi psicologici cio alterazioni del tono dellumore, irritabilit,

ansia, depressione, cefalea, affaticabilit, vertigini, parestesie e disturbi della sfera sessuale di

natura psicologica come la < del desiderio, eccitamento e piacere sessuale o di natura organica

da atrofia e secchezza vaginale con dispareunia cio rapporti sessuali difficoltosi e dolorosi.

I sintomi tardivi si hanno in postmenopausa:

alterazioni dei tessuti connettivi: cute secca, sottile, ipoelastica con comparsa o accentuazione delle rughe sul viso, rilassamento dei tessuti palpebrali, guance e tessuti sottomentonieri,

caduta dei capelli e peli ascellari, accentuazione della peluria a livello del labbro superiore,

mento e areole mammarie per > androgeni in circolo non controbilanciato dagli estrogeni.

manifestazioni genito-urinarie: lesioni distrofico-atrofiche progressive cio < del peso e volume dellutero, assottigliamento dellendometrio, scomparsa progressiva delle ghiandole

endometriali, diradazione dei peli pubici, < delle grandi labbra mentre le piccole labbra tendono

a scomparire quasi del tutto. Inoltre atrofia vaginale con mucosa sottile, liscia, pi sensibile ai

traumatismi, secca con < del lume vaginale e dispareunia, deficit del glicogeno con alterazione

della flora batterica vaginale, pH alcalino e insorgenza di infezioni genito-urinarie cio

vulvovaginiti, cistiti e uretriti ricorrenti. Infine si pu avere il prolasso uro-genitale da deficit

delle strutture di sostegno degli organi pelvici, fino allincontinenza urinaria. osteoporosi postmenopausale: in condizioni normali gli estrogeni inibiscono la fx di riassorbimento osseo degli osteoclasti, > lincrezione di calcitonina e < lincrezione del PTH, favorendo lassorbimento intestinale di Ca2+ e lidrossilazione della vit. D per intervento dellenzima 1-idrossilasi renale favorendo il processo di neoformazione ossea da parte degli

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osteoblasti, mentre dopo la menopausa questi meccanismi di protezione vengono a mancare, con >

del riassorbimento osseo che provoca una < della massa ossea soprattutto a livello dellosso trabecolare dei corpi vertebrali, anca e terzo distale del radio ad alto rischio di fratture

spontanee, non traumatiche. E importante lo screening mediante la Densitometria ossea a doppio raggio fotonico DEXA o Mineralometria Ossea Computerizzata Moc valutando le

alterazioni della densit della massa ossea, il rischio di osteoporosi e di fratture.

malattie cardiovascolari: nelle donne in postmenopausa viene a mancare lazione protettiva degli estrogeni con alterazioni metaboliche ad alto rischio cardiovascolare cio > LDL, > colesterolo

totale e trigliceridi, < HDL, > glicemia a digiuno e del peso corporeo con > incidenza delle

malattie aterosclerotiche, IMA e malattie cerebrovascolari.

La Terapia della sindrome menopausale ormonale sostitutiva con estroprogestinici

somministrati per os o per via parenterale transdermica (cerotti) in maniera ciclica:

terapia ciclica sequenziale: somministrazione di estrogeni per 21 gg associati ad un progestinico negli ultimi 10-12 gg e sospensione della terapia per 7 gg.

terapia continua sequenziale: somministrazione di estrogeni in modo continuo per tutto il mese associati ad un progestinico nei primi 12-14 gg.

terapia continua combinata: somministrazione di estrogeno e progestinico in modo continuo, tutti i giorni del mese, cercando di stimolare latrofia endometriale e la scomparsa del flusso mestruale. La terapia ormonale sostitutiva Indicata per attenuare o eliminare i disturbi della sindrome

menopausale, prevenire le malattie cardiovascolari, insorgenza di neoplasie dellutero e ovaie,

prevenire losteoporosi mediante somministrazione dei SERM o modulatori selettivi dei recettori

degli estrogeni, tra cui il raloxifene che inibisce la fx di riassorbimento osseo da parte degli

osteoclasti, associati a farmaci che stimolano la fx di neoformazione ossea da parte degli

osteoblasti come il ranelato di stronzio che consente di > la densit ossea e < il rischio di fratture.

In caso di osteoporosi conclamata si usano i bisfosfonati (etidronato, clodronato) potenti inibitori

degli osteoclasti e dotati di attivit antalgica.

Questa terapia efficace se associata ad un adeguato apporto di Ca2+ e vitamina D con la dieta e

integratori fino ad un introito giornaliero complessivo di 1200 mg di Ca2+

e 600 UI di vit. D.

Contraccezione

La Contraccezione comprende una serie di metodi utilizzati per il controllo delle nascite cio

metodi naturali, metodi barriera, dispositivi intrauterini IUD, metodi ormonali e postcoitali.

I METODI NATURALI si basano sullindividuazione del periodo fertile della donna: Metodo del Calendario o di Ogino-Knauss: il metodo pi diffuso al mondo, si basa sul fatto che esiste un intervallo di tempo relativamente costante tra il momento dellovulazione e comparsa della mestruazione pari a 12-16 giorni (fase luteale), gli spermatozoi sono in grado di fecondare

lovocita per ~ 72 h dopo la deposizione in vagina, lovocita pu essere fecondato entro 24 h dallovulazione. Il metodo del calendario richiede la registrazione accurata degli ultimi 6-12 cicli della donna, individuando il ciclo pi breve e il ciclo pi lungo per calcolare linizio del periodo

fertile: il 1 giorno si ottiene sottraendo 18 dal ciclo pi breve, mentre lultimo giorno si ottiene sottraendo 11 al ciclo pi lungo. E sconsigliato nelle donne che non hanno cicli regolari. Coito Interrotto: retrazione del pene dalla vagina prima che avvenga leiaculazione considerando che nel secreto prostatico sono assenti spermatozoi vivi e mobili.

Metodo della Temperatura Basale: la misurazione della TC corporea deve avvenire ogni giorno, al risveglio, dopo un riposo notturno di almeno 6 h, per via vaginale o rettale, prima di

iniziare qualsiasi attivit considerando che durante il ciclo mestruale si verifica un lieve rialzo

termico > 37C al momento dellovulazione e che persiste per 2-3 gg, corrispondente al periodo

fertile del ciclo per cui bisogna astenersi dai rapporti. Il limite di questo metodo che non

consente di individuare linizio del periodo fertile ma solo la sua fine ed sconsigliato nelle donne che hanno cicli irregolari, lunghi o anovulatori.

Metodo del muco cervicale o di Billings: durante il ciclo mestruale gli estrogeni stimolano la produzione di muco fluido penetrabile dagli spermatozoi, mentre il progesterone stimola la

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produzione di muco denso impenetrabile agli spermatozoi. Il periodo fertile quello in cui la

donna avverte la presenza del muco cervicale, mentre i periodi asciutti sono quelli non fertili.

Metodi sintotermici: si basano sulla valutazione dei sintomi e segni dellovulazione, tra cui tensione mammaria e dolore pelvico, associati al metodo del calendario e del muco cervicale per

stabilire linizio del periodo fertile e al metodo della TC basale per stabilire la fine di tale periodo. I METODI BARRIERA ostacolano laccesso degli spermatozoi negli organi genitali femminili

interni evitando il contatto tra spermatozoo e ovocita:

Condom: consigliato a soggetti che hanno rapporti occasionali con partner diversi, importante per prevenire le malattie veneree e le infezioni da HIV, HBV... Deve essere applicato in maniera

corretta prima del rapporto, con pene eretto e bisogna ritirare il pene dalla vagina prima che diventi

flaccido, raramente si hanno fenomeni irritativi o di sensibilizzazione al lattice o la rottura.

Diaframma vaginale: una sottile cupola di gomma inserita su un anello metallico flessibile che si applica al davanti della cervice uterina, bisogna sempre applicare uno spermicida su entrambe le

facce del diaframma per aumentarne lefficacia. Il diaframma non deve essere mai rimosso prima di 6 h dal coito e non deve rimanere in vagina pi di 24 h dopo il rapporto. In caso di rapporti ripetuti

occorre applicare ogni volta una nuova dose di spermicida.

Spugnetta vaginale: viene inserita in prossimit del collo dellutero dove blocca e distrugge gli spermatozoi grazie ad uno spermicida in essa contenuta. Prima di applicarla deve essere imbevuta

di acqua per facilitarne ladattamento anatomico alla vagina e deve essere rimossa non prima di 6 h dallultimo rapporto e non oltre le 24 h dalla sua introduzione per evitare il rischio, seppur minimo, di shock tossico, reazioni locali di ipersensibilit allo spermicida o alla spugnetta.

Spermicidi: applicati sottoforma di creme, tavolette, ovuli, gel, schiume, che bloccano e distruggono gli spermatozoi, esercitando azione battericida e virucida.

Gli effetti collaterali sono rappresentati da irritazione della mucosa cervico-vaginale, alterazioni

della flora batterica vaginale e ipersecrezione mucosa.

I DISPOSITIVI INTRAUTERINI IUD sono rappresentati dalla spirale che viene inserita dal

ginecologo mediante unapposita cannula, eventualmente somministrando analgesici, in genere il primo giorno del ciclo e sono distinti in dispositivi medicati al rame e al progesterone:

dispositivi medicati al rame: provocano una reazione infiammatoria da corpo estraneo a carico dellendometrio con intervento dei PMN responsabili della fagocitosi con distruzione degli

spermatozoi o delluovo fecondato.

dispositivi medicati al progesterone: liberano 65 g di progesterone/die nella cavit uterina inducendo una regressione istologica dellendometrio, > la viscosit del muco che ostacola la

penetrazione degli spermatozoi. E importante una visita ginecologica di controllo dopo 3 mesi dallinserzione e poi almeno 1 volta/anno. I dispositivi IUD sono Controindicati in caso di MIP pregressa o in atto, gravidanza in atto,

flusso mestruale abbondante e doloroso, sospetto di carcinoma, malformazioni uterine, allergia

al rame o malattia di Wilson.

Tra gli effetti collaterali e complicanze provocati dagli IUD abbiamo: > del flusso mestruale e

dismenorrea, > del rischio di gravidanza ectopica, aborto settico o spontaneo, MIP cronica con

ostruzione tubarica e sterilit, espulsione dello IUD.

I METODI ORMONALI si basano sulla somministrazione dei contraccettivi orali

estroprogestinici costituiti da una componente estrogenica a basso dosaggio o etinilestradiolo che

agisce a livello dellasse ipotalamo-ipofisi < i livelli di FSH ed LH, bloccando la maturazione follicolare e lovulazione e una componente progestinica o levonorgestrel che rende il muco

cervicale denso ostile alla penetrazione degli spermatozoi, inibisce la peristalsi tubarica e i

movimenti delle ciglia vibratili, ostacolando la fecondazione e il trasporto dellembrione,

provoca atrofia endometriale impedendo limpianto dellembrione.

La donna deve assumere 1 cp/die a partire dal 1 giorno della mestruazione per 21 gg, seguito

da un intervallo di 7 gg caratterizzato dalla comparsa di un sanguinamento simil-mestruale di

scarsa entit, poi si ripete il ciclo. Se la donna dimentica di prendere una compressa allh consueta, dovr prenderla entro le successive 12 h, ricordando che dopo 36 h dallassunzione dellultima

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compressa la protezione contraccettiva non pi sicura e in tal caso bisogner ricorrere ad un altro

metodo non ormonale per il resto del ciclo (ad es. il condom).

La pillola estroprogestinica utile anche nella prevenzione del carcinoma endometriale, carcinoma

e cisti ovariche, malattie benigne della mammella.

Le Controindicazioni ai contraccettivi orali sono: patologia tromboembolica in atto o soggetti

a rischio, coronaropatie, malattie cerebrovascolari, iperlipidemia congenita, diabete, obesit,

epatopatie acute o croniche (epatite), gravidanza, allattamento, malattie infiammatorie

croniche intestinali come morbo di Crohn e retto-colite ulcerosa con deficit dellassorbimento

del farmaco, carcinoma della mammella...

Gli Effetti Collaterali sono dovuti alluso prolungato e sovradosaggio: gli estrogeni provocano nausea, cefalea, vertigini, > peso corporeo da ritenzione idrica, crampi muscolari, leucorrea,

cloasma, ipercontrattilit uterina, i progestinici provocano affaticamento, alterazioni tono

umore (depressione), ittero colestatico, alterazioni del ciclo mestruale...

Nella donna in et avanzata, meno feconda si pu usare la minipillola formata da un progestinico

a basso dosaggio (norgestrel), da assumere tutti i gg alla stessa h.

Inoltre abbiamo i prodotti di deposito come il medrossiprogesterone acetato che viene

somministrato per via i.m. determinando flussi mestruali irregolari fino ad amenorrea che per

pu persistere anche dopo la sospensione del farmaco a causa dellatrofia endometriale per cui prescritta solo alle donne in cui la gravidanza controindicata.

I METODI POSTCOITALI o metodi demergenza sono indicati dopo un rapporto sessuale non protetto o dopo rottura del profilattico ad alta % di gravidanza, tra cui abbiamo:

Levonorgestrel: si assume la 1^ compressa entro 24-72 h al massimo dopo il rapporto a rischio e la 2^ compressa entro 12 h dalla prima, inibendo lovulazione e limpianto dellembrione in utero.

Secondo molti autori questo farmaco ha funzione abortiva entrando in contrasto con la Legge 194

sullinterruzione volontaria della gravidanza. Pillola del giorno dopo: prescritta dal ginecologo in assenza di controindicazioni, deve essere assunta entro 72 h da un rapporto ritenuto a rischio alla dose di 0,1 mg di etinilestradiolo + 1 mg di

levonorgestrel da ripetere dopo 12 h, provocando uno sviluppo asincrono tra componente

ghiandolare e stromale a livello dellendometrio tale da impedire limpianto dellovocita fecondato. Infine abbiamo la Contraccezione Chirurgica mediante vasectomia nelluomo con legatura e resezione parziale dei dotti deferenti, legatura e resezione parziale delle tube nella donna.

Sterilit e Infertilit

La Sterilit la mancanza di concepimento o gravidanza in una coppia dopo 1 anno di rapporti

sessuali non protetti, cio assenza della fecondazione con incapacit riproduttiva.

LInfertilit un deficit dellannidamento e sviluppo dellembrione con incapacit di prosecuzione della gravidanza da parte della donna. Si parla di infertilit primaria se la coppia non ha mai

ottenuto una gravidanza, di infertilit secondaria se la coppia ha gi ottenuto 1 o pi gravidanze.

Dal punto di vista Eziologico la sterilit pu essere dovuta a cause femminili e/o maschili.

La Sterilit Femminile pu essere dovuta a cause ormonali o organiche:

cause ormonali (30-40%): anovulazione da iperprolattinemia secondaria a adenoma ipofisario prolattino-secernente. anovulazione da ipogonadismo ipogonadotropo, ipotalamica da stress psico-fisico, dimagrimento, con inibizione dellasse ipotalamo-ipofisi-ovaie con deficit della maturazione

follicolare e dellovulazione.

anovulazione da ipogonadismo ipergonadotropo con >> FSH, stimolazione eccessiva ma inadeguata della fase follicolare con ipoestrogenismo, spesso sono indice di menopausa precoce.

anovulazione cronica da sindrome dellovaio policistico. cause organiche: malattie tubariche: sterilit da ostruzione della tuba uterina e deficit del transito delluovo e spermatozoi, come in caso di anomalie congenite (agenesia, atresia e ipoplasia); esiti aderenziali

post-operatori o da salpingite acuta o cronica, MIP cronica con ostruzione tubarica.

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malattie uterine: sterilit da deficit dellannidamento e sviluppo dellembrione, come in caso di malformazioni, anomalie di posizione, stenosi cervicale, tumori, cerviciti con alterazioni del

muco-cervicale, presenza di Ab anti-spermatozoo nel muco cervicale.

malattie vaginali: ipoplasia o atresia vaginale che impediscono la deposizione del liquido seminale in vagina; infezioni con alterazioni del pH vaginale.

La Sterilit Maschile responsabile del 20-30% dei casi di insuccesso del concepimento.

Dal punto di vista Eziologico la sterilit maschile nel 30% dei casi primitiva, idiopatica, ad

eziologia sconosciuta, nel 70% dei casi secondaria a:

cause organiche: criptorchidismo, varicocele, anorchia bilaterale (testicoli assenti), atresia o agenesia dei dotti deferenti, vescicole seminali e dotti eiaculatori; torsione del funicolo

spermatico, traumi del testicolo con rottura della barriera emato-testicolare e produzione di

auto-Ab anti-spermatozoo; disfunzione erettile-eiaculatoria, lesioni neurologiche o iatrogene

dello sfintere vescicale interno con eiaculazione retrograda nella vescica.

infezioni: orchite, epididimite, prostatite con agglutinazione e immobilizzazione degli spermatozoi, stenosi con ostruzione delle vie spermatiche.

malattie genetiche: sindrome di Klinefelter (XXY) con deficit dello sviluppo dei testicoli, sindrome di Kartagener con deficit della motilit della coda degli spermatozoi.

cause endocrine con deficit della spermatogenesi cio ipogonadismo, iperprolattinemia. sterilit iatrogena: radioterapia, chemioterapia (ciclofosfamide), chetoconazolo, spironolattone. Tra i Fattori di Rischio di sterilit abbiamo:

fumo di sigaretta: blocca la fx e motilit degli spermatozoi. alcolismo: inibizione della steroidogenesi testicolare e ovarica. abiti stretti, inquinamento ambientale e alimentare con assunzione di fitoestrogeni, pesticidi e ormoni (steroidi anabolizzanti), obesit, fattori di stress cronico.

La Diagnosi di sterilit femminile e maschile si basa su:

Anamnesi: consente di orientare sulle possibili cause.

Esame ginecologico: malformazioni, segni di infezione, lesioni sospette.

Ecografia addomino-pelvica o transvaginale, Isterosalpingografia, Laparoscopia esplorativa: sono utili valutare la presenza di patologie organiche. LEcografia transvaginale utile per monitorare la maturazione follicolare fino alla rottura con ovulazione e per valutare la risposta

dellendometrio al progesterone per leventuale annidamento. Nelluomo lEcografia utile per la diagnosi di criptorchidismo, cisti o tumori, lEco-doppler per la diagnosi di varicocele. La Biopsia testicolare e ovarica sono utili nei casi dubbi.

Dosaggi ormonali: LH, FSH, PRL, estrogeni, progesterone, androgeni, testosterone, DTH.

Monitoraggio pH vaginale: in fase preovulatoria deve essere compreso tra 7 e 8.5, mentre se < 7 incompatibile con la penetrazione degli spermatozoi.

Score Cervicale: nella fase estrogenica il muco cervicale fluido con filamenti di lunghezza 10 cm che favoriscono la progressione degli spermatozoi verso la cavit uterina.

Post-coital Test: il muco viene prelevato dal canale cervicale alcune h dopo il rapporto sessuale ed esaminato al microscopio. Il test + se ci sono 7 o pi spermatozoi mobili, se sono meno di

1, dubbio se sono compresi tra 1 e 7, valutando la presenza di Ab anti-spermatozoo.

Esame Liquido Seminale con Spermiogramma: lindagine di prima scelta per la diagnosi di sterilit maschile; il liquido seminale si ottiene mediante massaggio dopo un periodo di astinenza di

almeno 4-5 gg e viene sottoposto ad indagine microscopica, anche se prima di dare un giudizio

definitivo bisogna ripetere lesame almeno 3 volte nel giro di 2-3 mesi, valutando diversi parametri: volume del liquido seminale: normalmente pari a 3 ml e si parla di normozoospermia, < in caso di ostruzione delle vie seminali, mentre in caso di eiaculato assente si parla di aspermia.

n spermatozoi: in condizioni normali deve essere > 20 milioni/ml, si parla di oligozoospermia in caso di < n spermatozoi, azoospermia in caso di assenza di spermatozoi.

mobilit spermatozoi dopo 1h e 3h: normalmente il 50-60% degli spermatozoi sono mobili, mentre in caso di < della mobilit si parla di astenospermia.

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morfologia spermatozoi: lo sperma fertile contiene il 60% di spermatozoi di forma normale caratterizzati da una testa di forma allungata, mentre si parla di teratospermia in caso di anomalie

morfologiche con testa sferica che impedisce agli spermatozoi di penetrare nellovocita. pH dello sperma: normalmente alcalino (7-8). coagulabilit e viscosit: alterata in caso di patologie della prostata. presenza di batteri e/o leucociti: indica la presenza di infezioni. La Terapia pu essere medica cercando di indurre lovulazione ripristinando lequilibrio

dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi, ad esempio mediante bromocriptina in caso di anovulazione da

iperprolattinemia, medrossiprogesterone acetato + clomifene citrato in caso di anovulazione da

sindrome dellovaio policistico, terapia chirurgica in caso di infertilit da cause organiche oppure

si ricorre a tecniche di fecondazione assistita cio:

Fecondazione in Vitro e Trasferimento di Embrione o embrio-transfer (FIVET): indicata in caso di occlusione tubarica bilaterale e/o oligo-asteno-zoospermia. La tecnica avviene in pi fasi:

fase di induzione dellovulazione con analoghi del GnRH, gonadotropine e clomifene citrato. in vitro si selezionano dal liquido seminale gli spermatozoi pi mobili e sani morfologicamente. gli ovociti maturi sono prelevati per via transvaginale ecoguidata e sono incubati in terreni di coltura insieme agli spermatozoi dando origine agli embrioni.

gli embrioni vengono trasferiti in utero: nelle pz con < 40 anni o dopo ripetuti fallimenti di riproduzione assistita possono essere trasferiti fino a 4 embrioni in cavit uterina per via

transcervicale mediante cateteri da transfer, mentre gli altri embrioni sono congelati e utilizzati

in cicli successivi. Si parla di fecondazione assistita omologa se viene usato il liquido seminale del

partner, eterologa se viene usato il seme di un donatore (banche dello sperma).

La % di successo con gravidanza pari al 27% dei casi, anche se c il rischio di aborti spontanei o gravidanze plurigemellari dovute allintroduzione di pi embrioni. Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI): indicata in caso di oligo-asteno-zoospermia severa. Il liquido seminale viene trattato in vitro isolando gli spermatozoi mobili e

buoni morfologicamente. Uno spermatozoo viene iniettato allinterno del citoplasma

dellovocita e lembrione viene trasferito in utero con % di successo pari al 27% dei casi, mentre il rischio di anomalie genetiche dopo manipolazione dei gameti sovrapponibile alla popolazione

normale o a bambini nati con altre tecniche di fecondazione assistita.

TESA, TESE, MESA: tecniche chirurgiche eseguite in anestesia generale o locoregionale. TESA: indicata in caso di azoospermia da causa ostruttiva mono o bilaterale, si prelevano gli spermatozoi dal testicolo mediante agoaspirazione.

TESE: indicata in caso di blocco totale della spermatogenesi, un intervento a cielo aperto con resezione di una piccola porzione del parenchima testicolare da cui si estraggono gli

spermatozoi.

MESA: gli spermatozoi sono estratti dallepididimo. Inseminazione Intraperitoneale-Intrauterina (IPI-IUI): indicata in caso di sterilit inspiegata, il liquido seminale viene inseminato nel peritoneo a livello del cavo di Douglas o

nellutero attraverso il canale cervicale, in modo sincrono allovulazione spontanea o indotta, con % di gravidanza pari al 5-7% per ogni ciclo.

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Infezioni Apparato Genitale Femminile

Le VAGINITI sono infezioni della mucosa vaginale che in genere interessano anche la vulva a

causa della contiguit anatomica, per cui si parla di VULVO-VAGINITI, diffuse in tutto il mondo,

soprattutto nei paesi in via di sviluppo favorite dalle precarie condizioni igienico-sanitarie e

socio-economiche, tra cui abbiamo le vulvovaginiti da Trichomonas vaginalis (15-20%), Candida

albicans o glabrata, HSV-2, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis...

In condizioni normali la vagina presenta diversi Meccanismi di Difesa contro le infezioni:

flora batterica vaginale residente: Lattobacilli (bacillo Doderlein), Difteroidi, Candida, Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mycoplasma hominis, Staphylococchi, E. coli... Dopo la

menopausa i Lattobacilli diventano scarsi e compare lo Streptococco agalactiae gruppo B.

pH acido vaginale dovuto alla produzione di glicogeno da parte dellepitelio che viene metabolizzato in acido lattico da parte dei lattobacilli.

barriere anatomiche: rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino, epitelio vaginale che > di spessore in seguito a stimolazione da parte degli estrogeni.

Tra i Fattori Favorenti abbiamo:

terapia antibiotica ad ampio spettro protratta con alterazione della flora batterica residente. fattori irritativi locali: uso di deodoranti, abiti stretti, biancheria intima sintetica, scarsa igiene intima, irrigazioni o lavande vaginali, dispositivi intrauterini IUD, assorbenti interni.

carenza di estrogeni con < dello spessore della mucosa vaginale con atrofia. diabete mellito con > glucosio nel muco vaginale e iperproliferazione della flora residente. deficit delle difese immunitarie con insorgenza di infezioni opportunistiche soprattutto da Candida albicans nei pz affetti da AIDS, terapia con corticosteroidi e immunosoppressori.

La Vulvo-Vaginite da Trichomonas vaginalis o Trichomoniasi (protozoo) uninfezione molto diffusa in tutto il mondo nelle donne con et tra i 20 e 40 anni, Trasmessa per via sessuale

o veicolata da indumenti contaminati, pu essere asintomatica oppure si manifesta con leucorrea

maleodorante, schiumosa, giallo-grigiastra o leucoxantorrea, eritema e congestione della

mucosa vulvo-vaginale, petecchie emorragiche con aspetto a fragola, prurito intenso spesso

associato a bruciore e dispareunia, disuria e pollachiuria per infezione delle vie urinarie,

cervicite fino alla malattia infiammatoria pelvica MIP.

La Diagnosi si basa sul tampone vaginale con esame microscopico a fresco valutando la

presenza di PMN, pH vaginale alcalino, esame colturale con terreno di Diamond e tecniche di

biologia molecolare che hanno una sensibilit e specificit del 90-99%.

La Terapia della trichomoniasi si basa sul metronidazolo per os nella donna e nel partner.

La Vulvo-Vaginite da Candida o Candidosi Vaginale colpisce il 15% delle donne in et fertile,

con picco in post-menopausa, dovuta a Candida albicans nel 90% dei casi e Candida glabrata nel

10% dei casi, trasmessa per via sessuale o attraverso biancheria contaminata.

Dal punto di vista Clinico la vulvo-vaginite da Candida si manifesta con leucorrea cio perdita di

secrezioni biancastre, dense, tipo ricotta o latte coagulato, non maleodoranti, eritema vulvo-

vaginale, prurito intenso, bruciore, edema delle piccole labbra, placche biancastre aderenti alla

parete. Il pH vaginale in genere normale (4-4,5) mentre per la diagnosi di conferma si ricorre al

tampone vaginale con esame microscopico a fresco ed esame colturale.

La Terapia si basa sulla somministrazione di antimicotici cio miconazolo o nistatina per uso

topico, fluconazolo per os, mentre in caso di vulvo-vaginiti ricorrenti con pi di 4 episodi/anno o pz

immunodepressa si ricorre alla somministrazione di ketoconazolo, itraconazolo e fluconazolo +

terapia topica con acido borico o fluorocitosina in caso di infezioni da Candida glabrata resistenti.

Le Vulvo-Vaginiti da Herpes Simplex Virus HSV-2 o genitalis in genere si manifestano dopo

la pubert, sono trasmesse per via sessuale. Il virus penetra nellorganismo attraverso abrasioni della cute o delle mucose, si replica nelle cellule epiteliali provocando uninfezione primaria, spesso asintomatica. La caratteristica degli herpes virus che dopo la guarigione dellinfezione primaria, non sono eliminati dallorganismo ma restano in uno stato latente nei gangli sensitivi corrispondenti alla sede di infezione, in tal caso nel ganglio lombosacrale dove pu essere

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riattivato da vari stimoli cio stress, traumi locali, febbre, squilibri ormonali (flusso mestruale),

raggi UV solari, per cui il virus ritorna nella sede di infezione primaria con infezione ricorrente.

Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 6-7 gg, si ha linfezione primaria che pu essere asintomatica oppure si manifesta con dolore, bruciore intenso, comparsa di vescicole a

contenuto liquido limpido a livello delle piccole e grandi labbra, cute perianale e monte di

venere che si rompono lasciando aree disepitelizzate o pseudoulcere che in genere si risolvono

nel giro di 2-3 settimane, altre volte si hanno sovrainfezioni batteriche con edema della mucosa,

linfoadenopatia inguinale e febbre alta.

LInfezione Secondaria o Ricorrente si manifesta dopo mesi o anni dallinfezione primaria, pi lieve e di breve durata rispetto a quella primaria grazie alla presenza della memoria immunologica,

si manifesta con iperestesia e comparsa di vescicole.

Raramente linfezione viene Trasmessa al feto per via transplacentare con aborto o per via verticale con gravi lesioni del SNC mortali nel 94% dei casi (infezioni complesso TORCH).

La Diagnosi clinica, mentre durante la gravidanza utile la sierodiagnosi con tecnica ELISA

(sieroconversione) e PCR (DNA a doppia elica).

La Terapia si basa su aciclovir per os, uso topico o via e.v..

La Vaginosi Batterica detta anche Vaginite Aspecifica perch i sintomi tipici delle vaginiti

sono assenti cio bruciore, prurito, eritema ed edema della mucosa, mentre si ha unalterazione della flora batterica vaginale con deficit dei lattobacilli e predominanza di batteri anaerobi, in

particolare Gardnerella vaginalis responsabile di leucorrea giallastra, maleodorante, simile

allodore di pesce avariato dovuto alla produzione di ammine aromatiche (cadaverina, putrescina) da parte della Gardnerella vaginalis che viene accentuato dal contatto con sostanze alcalizzanti

come il liquido seminale e lidrossido di potassio (KOH) con fishy odor test +. Il pH vaginale alcalino, il Test di Papanicolaou con esame microscopico a fresco del secreto

vaginale evidenzia la presenza delle clue cells cio cellule di sfaldamento della mucosa vaginale,

anche se la diagnosi di conferma avviene con la colorazione di Gram.

La Terapia si basa sulla somministrazione del metronidazolo per os + clindamicina per uso topico

e lavande vaginali con iodio-povidone, anche se le recidive sono piuttosto frequenti.

La Vaginite Atrofica si ha nella donna in post-menopausa dovuta allipoestrogenismo con atrofia dellepitelio vaginale, carenza di glicogeno con scarsa produzione di acido lattico, > pH

vaginale e alterazione della flora vaginale con distruzione dei lattobacilli e prevalenza di

batteri Gram bastoncellari, coliformi. In genere latrofia lieve, raramente severa con dolore, prurito, bruciore intenso, piccole perdite ematiche da fragilit della mucosa e ulcere.

La Terapia si basa sulla somministrazione di estrogeni per via sistemica e antibiotici topici.

Le Vulvo-Vaginiti non infettive possono essere dovute ad agenti irritanti o di natura allergica

cio assorbenti interni, spermicidi, lavaggi vaginali, saponi, biancheria in fibra sintetica, abiti

stretti, reazioni di ipersensibilit al lattice dei profilattici e creme antimicotiche.

Si manifestano con prurito, irritazione, bruciore, dolore ed essudazione, eritema, edema, lesioni

da grattamento, bolle, vescicole o ulcerazioni ad alto rischio di infezioni secondarie.

La Terapia consiste nelleliminare il contatto con la sostanza irritante o allergenizzante, creme a base di corticosteroidi, antistaminici e impacchi di acido borico.

Tra le Malattie a Trasmissione Sessuale o Malattie Veneree abbiamo la sifilide da

Treponema pallidum, la gonorrea da Neisseria gonorrhoeae, infezioni da HSV-2, condilomi piani

e acuminati da Papillomavirus, cerviciti, annessiti e linfogranuloma venereo da Chlamydia trachomatis, candidosi vaginale da Candida albicans, trichomoniasi vaginale da Trichomonas vaginalis, ulcera venerea da Haemophilus ducreyi, infezioni genitali da E. coli, Mycoplasma

hominis, Ureaplasma urealiticum, Gardnerella vaginalis...

LENDOMETRITE uninfiammazione dellendometrio in genere di natura infettiva dovuta a microrganismi che raggiungono lendometrio per via ascendente dal canale cervico-vaginale, per

via discendente dagli annessi o cavit peritoneale o per via linfoematogena, favorita da:

aborto con ritenzione di residui embrionali e placentari oppure parto distocico con lacerazioni del canale del parto e collo uterino beante.

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dispositivi intrauterini IUD con endometrite irritativa da corpo estraneo. atrofia dellendometrio da ipoestrogenismo nel periodo prepuberale e post-menopausale. Dal punto di vista Clinico lendometrite viene distinta in acuta e cronica. Lendometrite acuta rara, caratterizzata da congestione, edema dellendometrio, abbondante infiltrato leucocitario, sviluppo di microascessi con menometrorragie abbondanti, dolore

ipogastrico, febbre, leucorrea persistente, mucopurulenta.

Lendometrite cronica si manifesta con menorragia o metrorragie, lieve dolenzia addominale o lombo-sacrale, infiltrato linfoplasmocellulare, alcune volte oligomenorrea o amenorrea da

alterazione della recettivit endometriale o aderenze endouterine, raramente si sviluppano dei

piccoli polipi sessili o peduncolati con endometrite polposa.

Tra le complicanze abbiamo la diffusione dellendometrite al miometrio con miometrite e al

perimetrio con perimetrite con tenaci aderenze tra utero e organi pelvici, malposizione

dellutero cio retrodeviazione o lateroversione fissa, dolore addominale acuto.

La Diagnosi di endometrite avviene mediante la biopsia endometriale.

La Terapia dellendometrite acuta si basa sugli antibiotici e antinfiammatori per via topica e sistemica, in caso di endometrite cronica necessario il raschiamento uter