DislipidemiasDr. Eduardo Corona Hipólito

Medico Residente de Segundo Año de la Especialidad en Medicina

familiar en la Sede de la Unidad de Medicina Familiar Numero 24 del

Instituto Mexicano del Seguro Social

El Colesterol…• Del griego kole (bilis) y stereos (sólido), se identifico por primera vez en cálculos biliares por Michel Eugène Chevreul quien lo llamo «colesterina». • Lípido , cuya estructura se basa en el ester

ciclopentanoperhidrofenantreno, se distingue una cabeza polar (hidroxilo) y una cola apolar

• Molécula hidrófoba, soluble en disolventes apolares • Biosíntesis en el retículo endoplásmico (liso) de

virtualmente todas las células animales • 1941, determino su procedencia a partir del Acetato,

en forma de su metabolito Acetil-coenzima A.

• El acetil-CoA se convierte en mevalonato.

• El mevalonato en escualeno

• El escualeno en lanosterol.

• El lanosterol en colesterol después de 21 reacciones sucesivas, enzimáticamente catalizadas

Se obtiene…Através de dos vías:

• Vía exógena: directamente de los alimentos que contienen colesterol (origen animal:yema de huevo, hígado, lácteos, sesos y carnes rojas)

• Vía endógena:

síntesis celular (2/3). a partir de la acetil CoA,

Funciones del colesterol• Estructural: componente de membranas plasmáticas (membrana citoplasmática en proporción molar 1:1 con fosfolípidos) regulando propiedades físico-químicas, como la fluidez.

• Precursor de Vitamina D: la vitamina D se sintetiza a partir del colesterol

• Precursor de hormonas sexuales : progesterona, estrógenos y testosterona.

• Precursor de hormonas corticoidales: cortisol y aldosterona.

• Precursor de sales biliares: el hígado también excreta

colesterol por la bilis

Regulación del colesterol

• La producción es regulada directamente por la concentración en el retículo endoplasmático, relación indirecta con niveles plasmáticos de colesterol LDL.

• Alta ingesta de colesterol conduce a disminuir la producción endógena y viceversa.

• El mecanismo regulador principal es la detección del colesterol intracelular por medio de la proteína SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein).

Transporte del colesterol

• Por ser insoluble en agua, el transporte en la sangre ocurre exclusivamente asociado a complejos macromoleculares conocidos como lipoproteínas

• Partículas esféricas con lípidos hidrofóbicos en el centro (colesterol esterificado y triglicéridos), rodeados por capa externa de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos) más proteínas específicas en la superficie (apoproteínas)

Clasificación de lipoproteínas

• Quilomicrones• VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad)• IDL (lipoproteínas de densidad intermedia)• LDL (lipoproteínas de baja densidad)• HDL (lipoproteínas de alta densidad)De acuerdo a contenido de apoproteínas:• LpB LpA-I• LpB:E LpA-I:A-II • LpB:CIII

Transporte lipídicoExisten descritas 3 vías de transporte de lípidos:

• 1. vía exógena: lípidos de los alimentos son llevados al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones,(lipoproteínas grandes y menos densas, de síntesis intestinal) y los restos son metabolizados por el hígado.

• 2. vía endógena: el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son exportados a tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Receptores específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma.

• 3. transporte reverso: el colesterol de tejidos periféricos se devuelve al hígado a través de las HDL. Esta es la única vía de excreción de colesterol, pues el organismo no tiene la capacidad de degradarlo, solo eliminarlo como sales biliares.

Renovación de las membranas celulares

Síntesis de hormonas sexuales y esteroides

Síntesis de ácidos biliaresOH

Funciones del colesterol

Funciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridos

CH2 — 0 — R1

lCH2 — 0 — R2

lCH2 — 0 — R3

CombustiblesCombustibles

Compartamentalización yCompartamentalización y defensa de órganos y tejidosdefensa de órganos y tejidos

Conservación del calorConservación del calor

Moldeo del cuerpoMoldeo del cuerpo

El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo

00

11

22

33

100100 150150 200200 250250 300300Colesterol, mg/dlColesterol, mg/dl

Rie

sgo

rela

tivo 44

Importancia del LDL• Acumulación de LDL en el plasma conduce al

deposito de colesterol en la pared arterial, proceso impulsado por la oxidación del LDL

• LDL oxidado se liga al receptor “scavenger” del macrofago, se internaliza, formando la celula espumosa, etapa inicial y nucleo de la placa ateroesc.

• Niveles altos de LDL se asocian a Enf.Aterosc.,siendo la causa determinante mas relevante en la patogenia de la Enf. Coronaria

Ateroesclerosis:

MUERTE

ACCIDENTEVASCULARCEREBRAL

Edad, Sexo , Antecedentes Familiares

ArteriaNormal

DepósitoColesterol

Placafibrosa

Placaateros-

clerótica

Ruptura/fisura/de la placa &

trombosis

INFARTO

ANGINA

Colesterol ElevadoTabaquismo

Hipertensión ArterialDiabetes Mellitus

obesidad y sedentarismo

Factores de riesgo coronario

Importancia del HDL

• Los mamíferos no poseen enzimas que degraden el colesterol en tejidos periféricos, requiriendose un sistema de transporte reverso, que lo lleve desde los tejidos hasta el hígado, ahí es reutilizado para síntesis de ácidos biliares

• Este proceso es mediado por el HDL junto a la enzima LCAT (lecitina colesterol acetil transferasa)

Dislipidemias…

• Definición:

• Conjunto de alteraciones metabólicas que se manifiestan por cambios en la concentración de los lípidos plasmáticos, se asocian con riesgo para la salud, especialmente de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular

• GPC:• Conjunto de enfermedades asintomáticas que

tienen en común que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguineas

Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL

Consumo de tabaco

Hipertensión (140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva)

C-HDL 40 mg/dl *

Historia familiar de EC prematura (H 55 años; M 65 años)

Edad (H 45 años y M 55 años)

* * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo

ATP IIIATP III

Clasificación patogénica de las dislipidemias

Primarias o genéticas:• Hipercolesterolemia familiar• Hipercolesterolemia poligénica• Hiperlipidemia familiar combinada• Hipertrigliceridemia familiar• Hiperquilomicronemia familiar• Déficit de HDL

Secundarias:• Enfermedades: Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, disglobulinemias.• Dieta inadecuada• Alcoholismo• Tabaco• Fármacos: tiazidas, -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides

Hiperlipidemias PrimariasDefecto Patología Lipoprot. alt. lípido alt.

Lipoproteinlipasa HiperQM QM TGReceptor B/E Hipercol. familiar LDL colesterol monicigota >600 mg/dl heterocigota >300 mg/dlIsoforma ApoE2 disbetalipo- IDL col >300mg/dl proteinemia TG >400mg/dlDef. Apo C2 familiar QM TG HDL col. HDLPoligénicas hipercol. poligénica LDL colesterol hiperTG familiar VLDL TG hiperlipidemia fam. LDL,VLDL col. y TG

Hiperlipidemias secundarias

Condición col. total TG col. HDLObesidad Diabetes 2 descomp. Hipotiroidismo Insuf. renal crónica S. nefrótico Fármacos:Tiazidas -bloqueadores Estrógenos Progesterona

Mecanismo patogénico

• Excesiva producción de lipoproteínas.• Remoción inadecuada de lipoproteínas.• Causas:• Origen primario (genéticas)• Secundarias: enfermedades, fármacos,

dieta inadecuada.• Mixta

Diagnóstico

• Basado en niveles Col T, LDL, HDL, TG• 2 determinaciones Formula de Friedewald LDL= colT- col HDL-TG/5

• solo TG<400• Ayuno sólo para determinar TG

Factores de Riesgo

• Hombre>45 años• Mujer post menopausica s/TRH• Aterosclerosis clinica en fam. 1º grado• Tabaquismo• HTA• DM• HDL<35 (HDL>60, protector)

RCV RCV Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

Categoria Categoria Fact. RiesgoFact. Riesgo

BajoBajo < 2 FR< 2 FR

AltoAlto 2 o + FR2 o + FR

MáximoMáximo D. MellitusD. MellitusDislip. genética demostradaDislip. genética demostradaEnf. vasc aterosc. demostradaEnf. vasc aterosc. demostrada

Niveles de lípidos recomendados según riesgoRiesgo CV col. LDL col. HDL TG mg/dl mg/dl mg/dlBajo < 160 > 40 <150Alto < 130 > 40 < 150Máximo < 100 > 45 < 150 Col.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Tratamiento• Conocer causa y tratarla• Suspender el tabaco y alcohol• Ejercicios• Dieta adecuada• Bajar de peso• Drogas: estatina fibratos resinas,

acido nicotinico,ac. Graso omega 31 Austin MA. Can J Cardiol 1998;14:14B-17B. 2 Assmann G et al. Eur Heart J 1998;19:M8-M14. 3 Grundy SM. Am J Cardiol 1998;81:18B-25B.

COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA

NUTRIENTES• GRASA SATURADA.• POLIINSATURADA.• MONOINSATURADA.• GRASAS TOTALES.• ÀCIDOS GRASOS

TRANS• CARBOHIDRATOS.• FIBRA DIETÉTICA.• PROTEÍNAS.• COLESTEROL.• CALORÍAS TOTALES.

RECOMENDACIONES• < 7 % ENERGÍA TOTAL.• HASTA UN 10 %• HASTA UN 20 %• 25 - 35 %• < 2 %• 50 - 60 %• 20 - 30 GRAMOS POR

DÍA• 15 %• < 200 MG/DL• BALANCE DE ENERGÍA.

Tratamiento de la Hipercolesterolemia aislada

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C AltoLDL-C Alto

Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida

Terapia farmacológicaTerapia farmacológica

Terapia de elección : Terapia de elección : EstatinaEstatinaAlternativa: Alternativa: Fibrato o Resina o niacinaFibrato o Resina o niacina

Tratamiento de la dislipidemia Mixta

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C y TGs AltosLDL-C y TGs Altos

Cambios en el Estilo de VidaCambios en el Estilo de Vida

Terapia FarmacológicaTerapia FarmacológicaAlcanzar meta de LDL-C Alcanzar meta de LDL-C Estatina Estatina 11PASOPASO

Alcanzar meta de C-no-HDLAlcanzar meta de C-no-HDLaumentar dosis Estatina o añadiraumentar dosis Estatina o añadirFibrato, niacina o aceites pescadoFibrato, niacina o aceites pescado

22PASOPASO

Fármacos para tratar hipercolesterolemias• Primera línea: “estatinas” hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A

reductasa. - Lovastatina, simvastatina, pravastatina,

atorvastatina. - 20-60% col. LDL y TG en 10-30%. - Rxs adversas: hepato-toxicidad (1-2%), miositis (0.1%)

Fármacos para tratar hipercolesterolemias• Segunda línea: resinas de intercambio

aniónico. Adsorbe sales biliares a nivel intestinal y aumenta su excreción fecal.

- Colestiramina (Questran R). - hasta 30% en col. LDL. - No absorbible indicada en niños y adolescentes. - Rxs adversas intestinales: meteorismo, flatulencia

Fármacos para hipercolesterolemias (3º línea) e hipertrigliceridemias

• Fibratos: catabolismo periférico de las VLDL (+ LPL)

- Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo. - Reducción hasta en 20% en col. LDL - TG en 20-50% y HDL en 10-25% - > indicación en hiperTG y col. HDL bajo.• Derivados del ác. nicotínico (acipimox): - síntesis de VLDL - TG en 20-50% y HDL en 10-40%

Niveles de lípidos recomendados según riesgoRiesgo CV col. LDL col. HDL TG mg/dl mg/dl mg/dlBajo < 160 > 40 <150Alto < 130 > 40 < 150Máximo < 100 > 45 < 150 Col.total <200 en todos los casos

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN