Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN

DIABETES MELLITUS TIPE 2 NORMOWEIGHT

Oleh :

Diana Trisnowati

G0004083

Penguji :

Drs. Sutarno, Apt, SU

KEPANITERAAN KLINIK UPF/ LABORATORIUM FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2010

1

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.S

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Ngelo 18/9 Jt.Sobo, Jt Puro Karang Anyar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : 1 Oktober 2010

Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2010

No. CM : 01005426

B. DATA DASAR

Subyektif : Alloanamnesa.

1. Keluhan Utama : luka jari kelingking pada kaki kanan yang lama

tidak sembuh-sembuh

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari yang lalu luka jari kelingking pada kaki kanan

yang lama tidak sembuh semakin menghitam. Pasien mengeluh pada 2

bulan yang lalu jari kakinya awalnya luka terkena sandal yang

dipakai, kemudian luka tersebut melepuh, berair dan bernanah. Pasien

menusuk luka tersebut kemudian keluar cairan berwarna putih, nyeri

(-), darah (-). Pasien berusaha mengobati lukanya dengan obat

betadine. Namun luka penderita menjadi kebiruan dan lama-kelamaan

menjadi berwarna hitam. Karena luka tidak sembuh-sembuh maka

pasien memeriksakan diri ke RS.

2

Pasien juga mengeluh mudah lapar, sering merasa haus dan

banyak minum yang dirasakan sejak 3 tahun yang lalu. Dalam satu

hari pasien makan 3 kali @ 1 piring setiap kali makan. Minum 10 x

sehari @ 1 gelas belimbing, sering kencing, sehari 5-6 x @ 1 gelas

belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengaku sering kencing di

malam hari dan membuat tidurnya terganggu, nyeri(-), anyang-

anyangan (-), BAK seperti pasir (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien

merasakan adanya penurunan berat badan namun pasien tidak pernah

menimbang, dan pasien merasakan pandangan matanya kabur. Sesak

napas (-), batuk (-), dahak (-), Mual (-), Muntah (-), nyeri ulu hati (-),

oedem muka (-). Pasien sering merasa kesemutan didaerah kaki

maupun tangannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit gula : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat sakit asma : disangkal

e. Riwayat sakit kuning : disangkal

f. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

g. Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit gula : (+) adik pasien

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat minum obat-obatan : disangkal

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

3

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang petani. Tinggal bersama suaminya yang juga

bekerja sebagai seorang petani. Pasien memiliki 2 orang anak yang

sudah bekerja dan menikah.

7. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, dengan nasi 2-21/2 centong nasi

dengan lauk pauk tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan,

telur, daging, atau ayam. Penderita jarang makan buah-buahan.

8. Anamnesa sistem

a. Keluhan utama : luka jari kelingking pada kaki tidak sembuh-

sembuh

b. Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).

c. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), terasa berat (-), perasaan

berputar–putar (-), nggliyer (-).

d. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan mata kabur (-),

kelopak bengkak (-), gatal (-), penglihatan ganda (-), mata

kuning (-)

e. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-),mimisan (-)

f. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

berdenging (-).

g. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-), luka pada sudut bibir (-).

h. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

i. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), mengi (-).

j. Sistem kardiovaskuler : dada terasa panas (-), terasa ada yang

menekan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-).

k. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut sebah (-), perut

mbeseseg (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri

perut (-), susah BAB (-), mudah haus (+), mudah lapar (+),

muntah darah (-).

4

l. Sistem musculoskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi

(-) pada sendi lutut dan sendi tangan, nyeri otot (-), kaku otot (-).

m. Sistem genitourinaria : BAK 5-6x/hr ±1 gelas belimbing warna

kuning, nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-),

sering buang air kecil pada malam hari (+), buang air kecil

darah (-), nanah (-).

n. Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (-/-), ulcus (+/-).

o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (+), gelisah (-),

menggigil (-), emosi tidak stabil (-), mengigau (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Keadaan umum baik, kompos mentis, gizi kesan

cukup.

B. Status gizi BB → 48 kg.

TB → 150 cm.

BMI → 21,3 kg/m2

Kesan : Status gizi cukup, normoweight

Tanda Vital Tensi : 120/90 mmHg.

Nadi : 100x/menit, isi dan tegangan cukup, kanan

dan kiri simetris.

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, spontan,

thoracoabdominal.

Suhu : 36,6 0C per axiller.

C. Kulit Ikterik (-), turgor kurang (-), kulit kering (-),

petechiae (-), anemis (-), spidernevi (-),

hiperpigmentasi (-).

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak

5

mudah dicabut, uban (+), luka (-), moon face (-),

E. Mata Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

gangguan pendengaran (-/-).

G. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis

(-/-), fungsi penghidu baik.

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),

bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil

lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut

bibir (-).

I.

J.

Leher

Limfonodi

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-).

Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan

inguinalis tidak membesar

K. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

L. Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi - Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di

spatium intercostale V, 1 cm medial linea

medio clavicularis sinistra.

6

Perkusi - batas jantung kiri atas: spatium intercostale II,

linea parasternalis sinistra.

- batas jantung kiri bawah : spatium intercostale

V, 1 cm medial linea medio clavicularis

sinistra.

- batas jantung kanan atas: spatium intercostale

II, linea parasternalis dextra.

- batas jantung kanan bawah : spatium

intercostale IV, linea parasternalis dextra

- pinggang jantung : spatium intercostale

III, linea parasternalis sinistra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi HR :100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-) ,

gallop (-).

M. Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan =

kiri.

Perkusi Kanan sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea

medioclavicularis dextra, batas absolut paru-

hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.

Kiri sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) di daerah

basal paru, ronchi basah halus (-).

7

Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) di daerah

basal paru, ronchi basah halus (-).

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-).

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi Ka /Ki sonor/sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-).

N

.

Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-),

O. Abdomen :

Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),

venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba,

undulasi (-)

P Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

8

Q Ekstremitas

Superior dextra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechi (-), flat nail (-),

spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-),

hiperpigmentasi (-)

Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),



hiperpigmentasi (-)

Inferior dextra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),



hiperpigmentasi (-)

Inferior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),



hiperpigmentasi (-)

R. STATUS LOKALIS

Digiti V Regio Pedis Dextra kw III

Inspeksi : ulcus bentuk ireguler, ukuran 3cm x 2 cm x 1 cm

Darah (-), pus (-), warna kehitaman

Palpasi : Pulsasi arteri dorsalis pedis (-)

9

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan3/09/10 Satuan Rujukan

Hb 12,2 g/dl 12-15,6

Hct 36 % 33-45

AL 13,3 103 / L 4,5-14,5

AT 208 103 / L 150-450

AE 4,10 106/ L 4,10-5,10

GDS 232 mg/dl 80-110

GDP 204 Mg/dL 70-110

E. RESUME

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh jari kakinya awalnya luka

terkena sandal yang dipakai, kemudian luka tersebut melepuh, berair dan

bernanah. Pasien menusuk luka tersebut kemudian keluar cairan berwarna

putih, nyeri (-), darah (-). Pasien berusaha mengobati lukanya dengan

obat betadine. Namun luka penderita menjadi kebiruan dan lama-

kelamaan menjadi berwarna hitam. Karena luka tidak sembuh-sembuh

maka pasien memeriksakan diri ke RS. Pasien juga mengeluh mudah

lapar, sering merasa haus dan banyak minum. Dalam satu hari pasien

makan 3 kali @ 1 piring setiap kali makan. Minum 10 x sehari @ 1 gelas

belimbing, sering kencing, sehari 5-6 x @ 1 gelas belimbing, warna

kuning jernih. Pasien mengaku sering kencing di malam hari dan

membuat tidurnya terganggu, nyeri(-), anyang-anyangan (-), BAK seperti

pasir (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien merasakan adanya penurunan

berat badan namun pasien tidak pernah menimbang. Sesak napas (-),

batuk (-), dahak (-), Mual (-), Muntah (-), nyeri ulu hati (-), oedem muka

(-). Pasien sering merasa kesemutan didaerah ekstremitas baw. Riwayat

penyakit keluarga kencing manis (+)

10

Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/90, BMI 21,3

kg/m2, normoweight. Oedem muka (-), JVP (R+2) cm H2O, batas jantung

kesan tidak melebar. Pemeriksaan fisik regio abdomen didapatkan

dinding perut sejajar dengan dinding dada, supel, pekak alih (-), dan

undulasi (-), edema extremitas inferior (-/-).

Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb= 12,2 g/dl, Hct= 36%,

Trombosit = 208, Eritrosit= 4,1 106/ L, Leukosit: 13,3 x103 / L, Gula

darah sewaktu= 232 mg/dl, Gula darah puasa : 204 mg/dL.

F. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Badan lemas

2. cepat lapar

3. mudah haus

4. sering kencing, Nocturia

5. berat badan turun tanpa

sebab

6. BMI 21,3 kg/m2

7. Gula darah sewaktu= 232 mg/dl

8. Gula darah puasa : 204 mg/dL

9. ulcus jari kelingking kaki dx

tidak sembuh-sembuh

G. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

Diabetes melitus tipe 2 normoweight

H. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Ulkus digiti V pedis dextra kw III

Assesment : Mencari komplikasi dd osteomyelitis

Gas gangren

Terapi : - Medikasi ulkus

- Antibiotik

Resep : R/ NaCl 0,9% infus no.1

Metronidazole injeksi mg 500 no.3

Infus set no.1

Verban set No.1

11

∫ imm

R/ Povidin no.1

∫ ue

Pro : ny.S (64 thn)

Evaluasi : jaga kebersihan kaki

12

Problem 2. DM tipe 2 normoweight

Assesment : - status gula darah

- Komplikasi ke jantung, Mata, saraf

Terapi :

Terapi yang diberikan kepada penderita DM tipe 2 dengan normoweight

meliputi edukasi, diet, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis.

Tujuan terapi DM :

a. Jangka pendek :

Menghilangkan keluhan / gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan

enak

b. Jangka panjang :

Mencegah penyulit (makroangiopati, mikroangiopati, dan neuropati)

Menurunkan morbiditas dan mortalitas

1. Edukasi

- Penyakit dan penyulit DM

- Tujuan dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

- Intervensi farmakologis daan non farmakologis

- Hipoglikemia

- Cara penggunaan fasilitas perawatan

2. Perencanaan makan

- Karbohidrat 60-70 %

- Protein 10-20 %

- Lemak 20-25 %, diusahakan bersumber dari asam lemak tidak jenuh

- Jumlah kolesterol < 300 %

- Jumlah kandungan serat 25 gram / hari, diutamakan serat larut

- Jumlah kalori bagi pasien dengan berat badan normal = 90-100% BBR

BBR (berat badan relatif) % = BB(kg) x 100%

(TB – 100 ) cm

13

Kebutuhan perhari kalori pada pasien dengan BB normal : 40-60 kal/ Kg

BB

- Makanan sejumlah kalori tersebut diatas terbagi dalam 3 porsi besar

untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi

(makanan ringan, 10-15%) diantaranya

- Pemanis buatan dapat dipakai seperlunya.

Jumlah kalori yang dibutuhkan Ny. S :

Status gizi = BB : 48 kg.

TB : 150 cm

BBI : (TB-100) kg-10% = (150-100)kg-10% = 40 kg

BMI : BB/ TB2 = 21,3 kg/m2

BBR : BB(kg) x 100% = 96 % (normoweight)

(TB – 100 ) cm

Kebutuhan kalori perhari : 40-60 kal/ Kg BB

Kebutuhan kalori basal : BBI x 25 kalori = 40 x 25 = 1000 kalori

Distribusi makanan : Karbohidrat = 60% x 1000 = 600 kal

Protein = 20% x 1000 = 200 kal

Lemak = 20% x 1000 = 200 kal

3. Latihan jasmani

Latihan jasmani secara teratur, 3-4x perminggu, selama ± 30-45 menit

Sesuai petunjuk CRIPE (continuous, Rhythmical, Internal, Progressive,

Endurance, and Training)

Sedapat mungkin mencapai zona sasaran ± 75-85 denyut nadi maksimal

(220-umur), sesuai kemampuan dan kondisi adanya penyakit penyerta.

Contoh :

Latihan jasmani ringan : jalan kaki biasa selama 30 menit

Latihan jasmani sedang : berjalan cepat selama 20 menit

Latihan jasmani berat : jogging

4. Intervensi farmakologis

14

Pasien diedukasi, melaksanakan diet, dan latihan jasmani, kemudian

dievaluasi selama 4-8 jam. Jika ketiga terapi diatas tidak mampu memenuhi

tujuan terapi maka diberikan intervensi farmakologis.

Intervensi farmakologis yan diberikan sesuai dengan standar pelayanan

medik ilmu penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi adalah golongan

sulfonilurea atau penghambat Glukosidase alfa.

Sulfonilurea merupakan obat yang digunakan sebagai terapi

farmakologis pada awal pengobata DM, karena mempunyai efek utama

meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Dosis pemberian

sulfonilurea khususnya Glibenklamid 2,5 mg adalah 1-2 x pemberian per

hari.

Resep pertama : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV

∫ 2 dd tab 1 a.c (sebelum makan)

Pro : Ny. S (64 tahun)

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak

tercapai ditambahkan satu macam obat dari golongan penghambat

glukosidase alfa/ tiazolidindion

R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV


R/ Acarbose tab mg 50 No. XXI

∫ 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)


Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada

respon terapi, diberikan kombinasi dengan biguanid





R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI


15


Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada

respon terapi, diberikan kombinasi 3 macam OHO dengan insulin injeksi

subkutan





R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI


R/ Insulin reguler injeksi 100 ui

Cum spuit insulin injeksi


16

DIABETES MELLITUS

A. Definisi

Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula

(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.

B. Klinis

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetesi. Kecurigaan adanya

DM perlu dipikirkan bila terdapat keluhan klasik DM seperti :

1. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagi, dan penurunan

berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

2. Keluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi

ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

C. Klasifikasi

Klasifikasi etiologis diabetes mellitus menurut Assosiasi Diabetes

Amerika / American Diabetes Association (ADA) tahun 2005 adalah sebagai

berikut :

1. Diabetes Melitus Tipe 1

(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

a. Melalui proses imunologik

b. Idiopatik

2. Diabetes Melitus Tipe 2

(bervariasi mulai dari yang predominan retensi insulin disertai defisiensi

insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama

retensi insulin)

3. Diabetes Melitus Tipe Lain

a. Defek genetik fungsi sel beta :

- Kromosom 12, HNF-1 (dahulu MODY 3)

- Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)

17


- Kromosom 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1, dahulu MODY

4)


- Kromosom 2, neuro D1 (dahulu MODY 6)

- DNA Mitochondria

- Lainnya

b. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, leprechaunism,

sindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik, lainnya.

c. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi,

neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro

kalkulus, lainnya.

d. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma,

hipertiroidisme stomatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.

e. Karena obat/ zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat,

glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, agonis beta adrenergik, tiazid,

dilantin, interferon alfa, lainnya.

f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya

g. Imunologi (jarang) : sindrom “Stiff-man”, antibodi anti reseptor

insulin, lainnya.

h. Sindroma genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom

Turner, sindrom Wolfram’s, ataksia Friedreic’s, Chorea Huntington,

sindrom Laurence-Moon-Biedl, distrofi miotonik, porfiria, sindrom

Prader Willi, lainnya

4. Diabetes Kehamilan

D. Diagnosis

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara :

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu

≥ 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM

2. Dengan TTGO.

18

3. Dengan pemeriksaan glukosa darah puasa yang lebih mudah dilakukan,

dan diterima oleh pasien.

(Soegondo, 2006)

E. Komplikasi DM

Komplikasi DM dapat dibagi menjadi :

1. Komplikasi akut :

a. Ketoasidosis diabetik (KAD)

b. Hiperosmolar non ketotik (HONK)

c. Hipoglikemia

19

2. Komplikasi kronis :

a. Makroangiopati yang melibatkan :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Penyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetesi, biasanya terjadi

dengan gejala tipikal intermittent claudiacatio, meskipun sering

tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan

yang pertama kali muncul.

Pembuluh darah otak

b. Mikroangiopati :

Retinopati diabetik

Nefropati diabetik

c. Neuropati

Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa

hilangnya sensasi distal. Adanya neuropati berisiko tinggi untuk

terjadinya ulkus kaki dan amputasi

Gejala lain yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar

sendiri dan lebih terasa nyeri di malam hari.

Semua diabetesi yang disertai neuropati perifer harus diberikan

edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

d. Gabungan

Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati

e. Rentan infeksi

f. Kaki diabetik

g. Disfungsi ereksi

20

DIABETES MELLITUS TIPE II NON OBESE

A. Pengertian

Diabetes Mellitus tipe-2 (DM tipe-2) adalah suatu kelompok

kelainan metabolisme yang ditandai oleh hiperglikemia kronis sebagai

akibat adanya defek sekresi insulin, kinerja insulin, atau kombinasi kedua –

duanya. Hiperglikemia kronis pada DM tipe II dihubungkan dengan

terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, kegagalan berbagai organ

tubuh, terutama pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.

B. Diagnosis DM

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetes. Kecurigaan adanya

DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di

bawah ini :

Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi

ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui cara, yaitu :

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah

sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl atau glukosa darah puasa (GDP) ≥126

mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Puasa diartikan

pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

2. Dengan TTGO : Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/L), TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan

beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air. Tetapi meskipun TTGO dengan beban 75 g

glukosa lebih sensitive dan spesifik disbanding dengan pemeriksaan

glukosa darah puasa, namun memiliki keterbatasan karena sulit

dilakukan berulang – ulang, dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.

21

C. Faktor Resiko DM

Adapun faktor resiko DM antara lain :

1. Usia > 45 tahun

2. Berat badan lebih : BBR > 110 % BB idaman atau Indeks Masa

Tubuh > 23 kg/m2

3. Hipertensi ( ≥ 140 / 90 mmHg)

4. Riwayat DM dalam garis keturunan (genetic)

5. Riwayat abortus berulang

D. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas

hidup diabetisi, yaitu :

1. Jangka pendek :

Hilangnya keluhan dan tanda DM

Mempertahankan rasa nyaman

Tercapainya target pengendalian glukosa

2. Jangka panjang :

Tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati,

makroangiopati, dan neuropati.

Tujuan akhir penatalaksanaan adalah turunnya morbiditas dan

mortalitas dini DM

Untuk tujuan tersebut dilakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien

secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan

perilaku. Pilar penatalaksanaan DM :

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

23

E. Patofisiologi DM, disertai terapi:

F. Penyulit DM

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun :

1. Penyulit akut

a. ketoasidosis diabetic

b. hiperosmolar non ketotik

c. hipoglikemi

2. Penyulit menahun

a. makroangiopati yang melibatkan :

pembuluh darah jantung

pembuluh darah tepi

pembuluh darah otak

b. mikroangiopati :

retinopati diabetic

nefropati diabetic

3. Neuropati

Masukan Makanan

α glokosidase inhibitor

Hati (produksi gula meningkat) Gula ekstrasel ↑

insulin

diet

Transport glukosa

Defek reseptor

sel

InsulinBiguanidTiazolidindion

Def. insulin

Pankreas (disfungsi sel B)

sulfonilurea

25

PENANGANAN ULKUS KAKI DIABETES

Masalah khusus pada pasien diabetik adalah berkembangnya ulkus

pada kaki dan tungkai bawah. Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan

abnormal sekunder karena neuropati diabetik Masalah ini diperjelas jika

terdapat distorsi tulang kaki. Pembentukan kalus biasanya merupakan kelainan

awal. Kemungkinan lain, ulkus diawali oleh pemakaian sepatu yang tidak pas

yang menyebabkan lepuh, pada pasien dengan defisit sensori menghalangi

pasien mengenali nyeri. Terpotong dan tertusuk benda asing seperti seperti

jarum, paku dan gelas sering terjadi dan benda asing yang tidak disadari pasien

dapat ditemukan dalam jaringan lunak. Karena itu semua pasien dengan ulkus

harus menjalani pemeriksaan sinar-X kaki. Penyakit vaskuler dengan

penurunan suplai darah berperan dalam pembentukan lesi ini dan infeksi

umumnya sering terjadi oleh banyak organisme.

Sementara ini, tidak ada terapi spesifik untuk ulkus diabetik, terapi

suportif sering dapat menyelamatkan kaki tanpa amputasi. Salah satu

pendekatan adalah meletakkan pasien di ranjang menggunakan hidroterapi dan

debridemen untuk mengangkat jaringan mati. Anjuran lain adalah membalut

kaki dengan plester untuk mendistribusi beban tubuh dan melindungi lesi.

Sambil menunggu biakan, dapat diberikan terapi antibiotika awal

untuk ulkus terinfeksi tanpa tanda sistemik seperti sefoksitin atau ampisilin-

sulbaktam. Jika terdapat tanda sepsis, dapat diberikan ampisilin-sulbaktam

ditambah gentamisin atau aztreonam.

Semua pasien harus diberitahukan tentang perawatan kaki yang tepat

untuk mencegah ulkus. Kaki harus dijaga tetap bersih dan kering setiap waktu.

Pasiendengan neuropati tidak boleh diizinkan berjalan tanpa alas kaki, bahkan

di rumah. Sepatu yang pas sangat penting. Kaki harus diperhatikan setiap hari,

adanya kalkulus, infeksi, luka lecet atau lepuh.

Penatalaksanaan Luka Gangren :

Verban set

27

Antiseptik : - Rivanol : pada luka dengan pus

- Betadine : luka tanpa pus

- Madu : luka basah dengan pus

Penggantian verban 1 x sehari

Bila luka, semprot perhidrol seluruh luka.

NaCl 0,9% untuk kompres dan antiseptik

Bila ada jaringan nekrotik, dipotong

Bila ada jaringan baru, beri isoferil untuk mempercepat pertumbuhan

jaringan granulasi

Penyakit Diabetes dengan komplikasi gangren, Metronidazole dapat

digunakan sebagai antibiotik pilihan utama

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, et al, eds. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, jilid I. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, 2001; 434-5

2. David Penington et al. Clinical Haematology in Medical Practice.

3. Djong, Wimm. 2000. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 1050-1146.

4. PAPDI: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I&III, Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006

5. Sidartawan, 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta. PB. Perkeni.

6. Sukandar, Endai: Nefrologi Klinik, Bandung, ed. 3, 2006, Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD/RS A. Hasan Sadikin.

29

Diana trisnowati

G0004083

PR dr.Dhani, sp.PD

1. Indikasi pemberian insulin

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmoler non ketotik

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendali dengan perencanaan makan

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

2. Hitung insulin harian total = 0,5 unit x berat badan (kg)

= 0,5 unit x 48 kg

= 24 unit

Insulin prandial total = 60% x IHT = 60% x 24 unit = 14,4 unit

Dosis sarapan = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan siang = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan malam =1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Jadi perbandingan dosis insulin yamg diberikan adalah 4-4-4

30

Perhitungan 1 unit insulin akan setara menurunkan glukosa darah sebanyak

20-50 mg/dl. Dengan demikian untuk menurunkan hingga 100 mg/dl

dibutuhkan 3-5 unit insulin koreksi, jadi total insulin yang digunakan ialah

3-5 plus jumlah sesuai makanan.

indikator yang paling akurat saat ini ialah dengan menilai A1C 7-9%.

Jadi perbandingan dosis insulin yang diberikan adalah 4-4-4 agar tidak

terjadi hipoglikemia sehingga insulin yang digunakan dibulatkan ke angka

yang lebih kecil.

31

Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu:

1. Insulin kerja singkat

Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ).

Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan

netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente.

Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak

setelah 1– 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam

2. Insulin kerja menengah

Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn

( NPH ),MonotardÒ, InsulatardÒ. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 – 2.5

jam. Puncaknya tercapai dalam 4 – 15 jam dan efeknya dapat bertahan

sampai dengan 24 jam.

3. Insulin kerja panjang

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan

lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam,

yaitu sekitar 24 – 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ),

Ultratard

4. Insulin infasik (campuran)

Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya:

Mixtard 30 / 40

Efek metabolik terapi insulin:

Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa.

Supresi produksi glukosa oleh hati.

Stimulasi utilisasi glukosa perifer.

Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot.

Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal.

Mengurangi glucose toxicity.

Perbaiki kemampuan sekresi endogen.

Mengurangi Glicosilated end product.

32

Efek samping penggunaan insulin :

Hipoglikemia

Lipoatrofi

Lipohipertrofi

Alergi sistemik atau lokal

Resistensi insulin

Edema insulin

Sepsis

3. Klasifikasi diabetes foot

O : ada lesi terbuka, kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw

/ callus

I : ulkus superficial terbatas pada kulit

II : ulkus dalam menembus tendon dan tulang

III : abses dalam dengan atau tanpa osteomyelitis

IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan tau tanpa selulitis

V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

4. Hipertensi primer : > 95% idiopatik

Hipertensi sekunder :

a. Renal hipertensi :

Vaskuler : - arteriosklerosis, fibromusculer hiperplasia (penebalan

dan

penyempitan a. renalis

- mekanisme : melalui renin – angiotensin – aldosteron

Parenkimal : - terjadi pada GNC, pielonefritis, polikistik kidney,

hidronefrosis

- mekanisme melalui : peningkatan bahan-bahan

vasopresor

Penurunan bahan-bahan

vasodilatasi

33

Kegagalan mengaktivisir

vasopresor

Retensi Na+

b. Berhubungan dengan kelainan endokrin :

- Feokromasitoma

- chusing desease karena neoplasma di medula suprarenalis

meningkatkan produksi katekolamin vasokontriksi tekanan

darah naik, CO jantung meningkat

- chusing sindrom neoplasma di kortek suprarenal ACTH

steroid meningkat menahan air overhidrasi, tensi meningkat

c. Coarctasio aorta : penyempitan lokal aorta pada a, sub clavia sinistra di

ligamentum arteriosum

d. Miscellaneus hipertensi yang berat : pre eklamsia, eklamsia, keringat

berlebihan, kontrasepsi oral, TIK

meningkat

34

e. DM (Diabetes Melitus) Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena

produksi insulin endogen oleh sel-sel beta kelenjar pankreas tidak ada

atau hampir tidak ada

f. DM Tipe 2 kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi

diet dan OHO yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa

darah

g. DM Gestasional dan DM pada ibu hamil membutuhkan terapi insulin,

apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah

h. DM pada penderita yang mendapat nutrisi parenteral atau yang

memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi

yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk

mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode

resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin

i. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

j. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO

k. Ketoasidosis diabetik

l. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan,

infark miokard akut atau stroke

m. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia

hiperosmolar non-ketotik

Farmakologi

Farmakokinetik :

- Absorpsi insulin dipengaruhi oleh beberapa hal.

- Absorpsi paling cepat terjadi pada daerah abdomen, diikuti oleh daerah

lengan, paha bagian atas, dan bokong.

- Bila disuntikkan secara intramuscular dalam maka absorpsi akan

terjadi lebih cepat dan masa kerja lebih singkat.

- Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan

mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.

35

- Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit, tetapi

memanjang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi

terhadap insulin.

- Insulin dimetabolisme terutama di hati, ginjal dan otot.

- Gangguan fungsi ginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin

di dalam darah.

Mekanisme Aksi

Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu

transpor glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan

glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya,

glukosa darah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan

bahan sumber energi sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimana

seharusnya. Disamping fungsinya membantu transpor glukosa masuk ke

dalam sel, insulin mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap

metabolisme, baik metabolisme karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme

protein dan mineral. Insulin akan meningkatkan lipogenesis, menekan

lipolisis, serta meningkatkan transport asam amino masuk ke dalam sel.

Insulin juga mempunyai peran dalam modulasi transkripsi, sintesis DNA dan

replikasi sel. Itu sebabnya, gangguan fungsi insulin dapat menyebabkan

pengaruh negatif dan komplikasi yang sangat luas pada berbagai organ dan

jaringan tubuh.

36

Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight

Documents

Transcript of Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight