Diskus hernija Diskus hernija i bol u leima

Osnovni problem sa kojim se danas susreemo, a koji je vezan za uestalost problema vezanih za bolove u leima i vratu je, rekli smo, na nain ivota. Dugo i nepravilno sedenje, nedovoljno kretanje i ostale loe navike u naem esto isuvie brzom i haotinom nainu ivota, doprinose brem razvoju degenerativnih promena na kimi i istiu ovu patologiju u gotovo sam vrh bolesti od kojih danas strada gotovo itavo oveanstvo.

Dugo i nepravilno sedenje na poslu (za kompjuterom , u kolima ili kod kue ispred televizora, stvara statiko optereenje miia koji kao elastina tkiva imaju samo jednu sposobnost reagovanja na svaki podraj (fiziki, hemijski ili psihiki), a to je skraenje, gr ili kako mi kaemo, miina kontrakcija koja vodi u spazam. Tajmiini spazam je uzrok onda sve veeg poveanja istog, po principu jednog zaaranog kruga delovanja u kome miini gr smanjuje pokretljivost, a smanjena pikretljivost dalje poveava gr miia, i tako dalje po tom zaaranom krugu dolazimo do bola, kad pritisak od strane miia pree prag osetljivosti na kome ta osoba pritisak poinje da osea kao bol. Svaki bol u leima, normalno, ne mora da znai i poremeaj (patologiju) vezanu za diskus herniju. Zato smo prethodno dali vrlo vanu diferencijanu dijagnostiku bola u leima, no injenica je da je ipak uestalost diskuh hernije kao uronika akutnog bola u leima danas svakim danom sve vea.

Znai, moglo bi se rei da sve poinje od miia. Miii pokreu kosti, a za njih smo reklu da su emocionalni organi, zbog ega mozemo razumeti i znaaj koji stalna psihika napetost (stres) onda ima na nastanak i odravanje ovih problema vezanih sa kimom (diskus hernije, bolove u leima, glavobolje i degenerativne promene na kimi). Hornina napetost preko poveanog tonusa miia (simpatetikog tonusa) poveava pritisak na nerve, remetei time normalan tok nervnih impulsa i utiui na promene cirkulacije. Ovo vremenom dovodi do skraenosti miia, koja uzrokuje povlaenja na mestima gde se oni pripajaju na kostima, to dovodi do minimalnog izmetanja kosti (subluksacije). Subluksacija onda izaziva odbrambenu reakciju tela u smislu dodatnog poveavanja miinog gra (da bi se ovo pomeranje kosti zaustavilo) i time narastanja miine napetosti do granice kad nastaje bol. Sa druge strane, pokret kroz prvavilno vebanje stvara mogunost za oporavak i oputanje miia, jer se njime mii istee i oslobaa od nakupljene tenzije, ime se ujedno pokree blokorana enrgija tela (fizika, metalna pa i duhovna).

Kima je, sa druge strane, rekli smo, mnogo vie od zbira kimenih prljenova (kostiju) odvojenih i meusobno povezanih meuprljenskim diskom, koji omoguava, kao jastue izmeu njih, amortizaciju sila gravitacije i nau pokretljivost. Ona je jedan vrlo vaan stistem od koga direktno zavisi funkcijanervnog sistema kao onvnog regulatornog sistema u telu i energetskog sistema kao osnovnog globalnog podsistema ukupne regulacije naeg tela. to je ovaj sistem fleksibilniji i uravnoteeniji, to je osnovna mrea nervnih i energetskih komunikacija u telu efikasnija i mi se oseamo zdravo i dobro.

Posebno bih ovde eleo da istaknem ulogu vezivnog tkiva, koje se nalazi u sastavu meuprljenskog diska, ligamenata, tetiva i miinih omotaa (fascija). Ovo tkivo ima vrlo vanu ulogu poluprovodnika u komunikacionoj mrei tela, jer prenosi sile i informacije (nervne impulse i energiju) u telu. To znai da naruavanje pravilnog dranja i nekretanje tela utie na naruavanje dve vrste komunikacija, 1) nervnih impulsa i 2) vibracija-energije, koji putuju preko vezivog tkiva, koje predstavlja jedinstveni energetski komunikacioni sistem u telu. Kao spregnuti sistem sastavljen od elastinih delova (diska, ligamenta, tetiva) i vrstih delova, predstavljenih kostima kao polugama, ova kotano-vezivna elasticna (tenziona) struktura omogucava telu da promeni oblik, kree se ili izvrava zadatke, kao to su podizanje tereta i slino.

Telo sa bimehanikog aspekta je , rekli smo, jedan kinetiki lanac integralno povezan u svom funkcionisanju i svako i minimalno pomeranje strukture od vertikalne linije (ortogonalnosti) remeti prvo preraspodelu tonusa miia koji dre telo (antigravitacionih miia), a s tim i mnoge druge funkcije u organizmu. Zbog toga, nain na koji drimo i pokreemo svoje telo u naim dnevnim aktivnostima je mnogo vaniji nego to to mi moemo i da zamislimo.

Sa druge strane, nedovoljnim unoenjem vode (koja ini 90% sastava diska) dolazi do dehidratacije i suenja meuprljenskog diska, to vodi njegovom postepenom smanjivanju kroz takozvana etiri progresivna stepena degeneracije. Na kraju, najee zbog sasuenog i degenerativno izmenjenog diska i pri najmanjem saviljanju ili uvrtanju lea (ponekad i pri savijanju da dohvatite papir sa zemlje, ili ak kijanju ili najmanjem napinjanju), moe doi do pucanja omotaa diska (anulusa fibrozusa) i istikivanja njegovog sadraja (nukleusa) u kanal kimenog nerva (prema desno, levo, ili prema sredini i dalje kimenoj modini). Tako nastaje diskus hernija, stanje koje se manifestuje izraenim bolom, trenjem i ukoenou tela, koje u velikoj meri remeti nae normalno funkcionisanje esto za jedan dui period vremena. Vano je shvatiti da diskus hernija ne nastaje odjedanput ( preko noi), samo zbog nekog nepravilnog savijanja ili podizanja tereta koji, istina, mogu predstavljati vaan provocijarajui factor za njeno nastajanje, no ne i uzrok, kako se to obino misli.

Takozvana diskopatija najee zahvata donji deo lea i to najee deo iznad nae sedalne kosti (takozvani L5 disk koji se nalazi izmeu petog lumbanog prljena i sedalne kosti). Bol u donjem delu lea obino prethodi bolu i trnjenju koje ide du noge (desne, leve, ili ree obe), zavisno od toga na koju stranu je krenuo istisnuti sadraj diska.

Obino se u sluaju diskus hernije lumbalnog dela kime pacijent savija u takozvaniantalgini poloaj, i to na stranu suprotnu od strane na kojoj je dolo do kompresije nerva. Telo se jednostavno povija beei od bola. Tako, ako pacijent iskrivljen na desnu stranu, to znai da je disk krenuo prema levo i obrnuto. Ovim poloajem telo praktino samo pokuava da umanji pritisak na nerv i time bol koji ga prati.

Pritiskom na nerv, najee izmeu petog lumbalnog prljena i sedalne kosti (L5-S1), dolazi do oteenja (lezije) takozvanog iialginog nerva, koji onda prati bol koji se prostire obino od donjeg dela lea u stranu prema sedalnom predelu i dalje du strane butane i lista prema stopalu I palcu na nozi. No, ponekad pacijent moe da oseti poetne simptome samo u vidu bola ili trenja u stopalu ili listu i bez poetnog bola u leima. Diskus hernija L4 diska e uglavnom dati sline simptome kao i L5, L3 disk e imait vie tipinu propagaciju bola prema prednjoj strani butine i kolena, dok e diskopatija L1 dati bol koji e se najvie oseati u predelu prepone i kuka.

Treba rei, to je posebno vano, da uzrok pritiska na iialgrini nerv i karakteristinu gore pomenutu propagaciju bola, pored diskus hernije moe uzrokovti i izmetanje sakro-linog zgloba (zglob koji ine sedalna i bedrena kost), izmetanje prljena prema unazad (takozvana spondilolisteza), kao i vrlo esto spazam miia piriformisa (koji se prua izmeu sedalne kosti i gornjeg dela butne kosti)

Potvrda dijagnoze diskus hernije (bez obzira da li se radio o protruziji ili prolapsu rupturiranog diska) ne moe se utvrditi na osnovu rentgenskog snimka (jer on ne moe da prikae mekano tkivo diska), ve jedino uz pomo magnente resonance (MRI), kojom moemo da odredimo tanu lokalizaciju diskus hernije, kao i njenu veliinu u milimetrima. Interesantno je i to da ponekad male diskus hernije (veliine nekoliko mm) mogu da daju vrlo izraene simptome u poreenju sa veim diskus hernijama (obino vee od 5-6 mm) koje pacijent moe ponekad sasvim dobro da tolerie, ak i u akutnoj fazi ili fazi pogoranja bola.

Treba rei da individualna tolerancija na bol, koja je inae prisutna u svakom subjektivnom doivljaju bola, ovde esto zbog jaine bola ima manji znaaj. Pacijent esto biva toliko psihiki i fiziki iscrpljen duinom trajanja bola, da kroz produenu psihiku napetost sam doprinosi svom smanjenju praga i poveanje osetljivosti na bol. Diskus hernija stvara bol koji se smatra jednim od najjaih uopte oveku poznatih bolova. Kae se da samo onaj koji je doiveo bol od diskus hernije zna koliko je on teak i neprijatan.

Kako pomoi pacijentu sa diskus hernijom

U stanju nastanka akutnog bola pacijentu ponekad moe biti od pomoi ako se savije prema napred ili zauzme poloaj etvoronoke na rukama i nogama, ime se donekle otvara prostor izmeu prljenova pozadi, to moe ponekad malo da umanji postojei pritisak na nerv. No, ono to prvo treba razumeti u vezi diskus hernije to je da ona, pored toga to je veoma bolna, predstavlja jedno dugotrajno (dosadano) i zato psihiki iscrpljujue stanje na pacijenta. Diskus hernija ne prolazi brzo. Prvo zato to je oporavak nerva koji je pritisnut manje ili vie (zavisno od veliine hernije) spor i traje izmeu 2-4 meseca, a drugo, to postoji i laka mogunost njene akutizacije ili pogoranja.

Kako napraviti pravu odluku u smislu izbora terapije kad je u pitanju diskus hernija?

Sa jedne strane postoji takozvana konzervativna terapija (medikamentozna terapija, fizikalna medicina, hiropraktika, ili neto etvrto), a sa druge strane operativni pristup. Ono to smatram da je vano to je da treba prvo razumeti prirodu problema koja postoji kod diskus hernije. Radi se o stanju direktnogmehanikog pritiska na nerv - nervnoj leziji, prouzrokovanoj izmetanjem obino degenerativno izmenjenog diska. Takoe, vano je diferencijalnom dijagnozom iskljuiti tri gore pomenuta stanja, koja mogu dati istu simptomatologiju(izmetanje sakro-ilijanog zgloba, spazam miia piriformisa i spondilolistezu).

Dalje, vano je znati da kod diskus hernije u stvaranju pomenutog pritiska na nerv, pored izmeteneg diska uestvuju: 1) zapaljenska reakcija koja se tu stvara i koja jo vie doprinosi smanjenju inae vrlo uzanog meuprljenskog prostora za prolaz nerva (oko 12 mm u vratnoj, do oko 25 mm u lumbalnoj kimi) i 2) subluksacijakao neizbeno prisutno izmetanje tela prljena i karlinih kostiju (koji se pomeraju u sve tri ravni: napred - nazad, levo - desno u stranu i u smislu rotacija napred ili nazad). Subluksaciju prati uvek miini spazam (gr) i naruavanje proprioreceptivnog signala (proprioreceptivne ravnotee) koji dolazi iz potpornog tkiva (miia, tetiva, ligamenata, zglobne kapsule, pa ak i samog diska), i ovako strukturalno i funkcionalno izmenjenog segmenta kime.

Na koji nain onda hiropraktika ima prednost u reavanju problema diskus hernije u odnosu na ostale konzervativne (medikamentalno leenje i fizikalna terapija) ili operativne naine leenja?

Konvencionalno medicinski nain leenja diskus hernije primenjuje: mirovanje, medikamentnu terapiju u obliku injekcija (obino u kombinaciji: analgetika, vitamina B12 i antiinflamatornih - najee kortikosteroidnih lekova) i fizikalnu terapiju (struju, magnete i slino). Ona moe donekle smanjiti (maskirati) bol, no ne i otkloniti uzrok - strukturalni poremeaj koji lei u osnovi ovog problema, a koji ine subluksaciju i izmeten disk. Efekat konzervatinog naina leenja je zbog toga esto slab ili kratkotrajan. A ta je sa operativnim pristupom, koji se esto daje kao jedina alternativa. Nadam se operativnim pristupom, koji se esto daje kao jedina alternativa. Nadam se da se uvaeni hirurzi nee ljutiti kad to kaem, ali bavei se ovim problemom dugi niz godina, saraujui sa njima i pratei rezultate naunih studija u svetu, mogu da kaem da statistiki podaci pokazuju da rezultati uspenog operativnog reavanja diskus hernije jo uvek nisu na zavidnom nivou.

Danas su, sreom ranije mnogo invazivnije i opasnije metode operacije diskus hernije, koje su ukljuivale uklanjanje dela prljena ili potpuno fiksiranje tog segmenta kime, zamenjene manje invazivnim metodama, kao to su uklanjanje i zamena samog diska, ili ubrizgavanje tenosti u meuprljenski prostor, koja bi trebalo da stimulie ili njegovo razlaganje (takozvanu lizu) ili regeneraciju diska. No, i dalje nedostaju podaci koji bi ukazali na uspenost ovih metoda na dui vremenski period.

ta u vezi toga ima da kae biomehanika?

Problem sa diskus hernijom jeste biomehaniki problem. Prvo, ono to ga je uzrokovalo jeste uvek nepravilna biomehanika tela, vezana ne samo za ranije mikrotraume, ve i za nepravilan poloaj tela, na primer kao prvo - nepravilan poloaj tela pri spavanju - spavanje na stomaku, zatim sedenju ili savijanju tela, kao i nedovoljan unos tenosti koji je uticao na brzo suenje i degeneraciju diska. Drugo, to je stanje miia (preterana napetost ili slabost odreenih miia takozvanih stabilizatora kime), to dolazi delom od sedanternog naina ivota, a delo esto i od stalne psihike napetosti. Poremeaj funkcije miia, koji, ne zaboravimo, pokreu kosti, esto ima kljunu ulogu u stvaranju pritiska ili slabosti koja olakava onda disku da krene van svog mesta.

Hirurzi, to je poznato, vole da operiu, uostalom, kao to ja volim da vrim korekcije kime, no svaka operacija, ma koliko nastojala da bude manje radikalna, predstavlja traumu koja menja biomehaniki status operisanog segmenta kime. Ona remeti celovitost. Ne kae narod sluajno, operisano je operisano, a celo je celo. Ovo praktino znai da ak i najmanje invazivni operativni postupak (poput samog uklanjanja degenerativno izmenjenog diska), remetei tu celovitost, prenosi optereenje sa operisanog segmenta na segment ispod ili iznad tog mesta, ne menjajui pri tome one loe navike (nepravilnu biomehaniku) koje su, u stvari, dovele do samog problema. Zbog toga se esto deava da operacija diskus hernije ne uspe da rei problem, jer ili pacijentu nije uopte bolje posle operacije, ili se problem ponovo vrati, bilo da je na istom mestu, ili to je ee, na mestu iznad ili ispod operisanog.

Iz mog iskustva i po mom dubokom uverenju, operaciju diskus hernije treba ostaviti za kraj, onda kad doe do uznapredujue neuroloke lezije, sa izraenom progredirajuom slobou miia (pad stopala) i gubitkom refleksa (nemogunost voljne kontrole mokrenja i/ili pranjenja creva). Neke takozvane sekvestirane diskus hernije, pri kojima dolazi do odvajanja i zaglavljivanja dela diskusa u kanalu nerva (kao mrtvog tela) esto treba takoe operisati, ali tvrdim da se 90% diskus hernija moe trajno reiti uz pomo hiropraktike i bez operacije.

ta to moe onda da uini hiropraktika (kvalifikovani doktor hiropraktike) u sluaju diskus hernije (iskliznua diska) to ne moe konvencionalna medicina i nijedan drugi tradicionalni ili alternativni oblik leenja?

Ona moe potpuno bezopasno da koriguje sam uzrok, a to je strukturalno izmetanje dela kime (karlice i prljena) koje iznosi najee svega nekoliko milimetara, ali koji je od presudnog znaaja za uspostavljanje normalnog funkcionalnog stanja u tom segmentu kime. Tako, korekcijom subluksacije (poloaja kosti i proprioreceptorskog tonusa miia i vezivnog tkiva), mi uspevamo da trenutno oslobodimo nerv od jednog dela pritiska (recimo onih 2-4 mm koliko je iznosila subluksacija) i da time omoguimo poetak njegovog oporavka, odnosno regeneracije. Pacijent posle korekcije trenutno moe da oseti izvesno smanjenje bola usled smanjenja pritiska na nerv koji je do tada postojao, kao i zbog smanjenja miinog spazma (gra) koji prati subluksaciju. Bez ikakve druge medikamentozne ili fizikalne terapije on dobija vrlo vane savete u vezi pravilnog naina korienja i pozicioniranja tela (pravilnog leanja, ustajanja, sedenja, savijanja, podizanja i slino) kao i jednostavne vebe istezanja koje on sam radi kod kue u trajanju od 1-2 minuta vie puta dnevno. Vebe imaju za cilj da omogue dalje poputanje miinog spazma i odravanje uinjene korekcije, to postepeno vodi daljem smanjenju bola.

Korekcija subluksacije (pritiska koji potie od izmetanja kosti 2-4 mm) doprinosi dalje smanjenju dela iritacije i s tim zapaljenske reakcije oko nerva. Ovakvim smanjenjem dela iritacije i s tim zapaljenske reakcije (bez ikakvih medikamenata) dobija se dodatnih nekoliko mm prostora oko nerva, to doprinosi njegovoj jo broj regeneraciji.

Na kraju ostaje degeneratino izmenjen disk i veliko pitanje: a, ta se deava sa diskom? Korekcija ne moe znaajno da promeni ni poloaj, ni stanje diska, no ona moe da kroz uspostavljanje boljih strukturalnih i funkcionalnih odnosa u zglobu utie na njegov oporavak. Disk se postepeno vremenom sam (vrlo sporo - u roku od najmanje 9 meseci) oporavlja time to zapoinje proces njegove rehidratacije i revaskularizacije, koja uz proliferaciju vezivog tkiva donekle omoguuje vraenje njegovog vezivnog omotaa (anulus fibrozus) i deliminu reintegraciju njegove strukture.

Ovo, verovatno, mnogi hirurzi nee prihvati, mislei da jednom degenerativno izemenjen disk zauvek ostaje takav. No, disk, kao i svako drugo tkivo u naem telu, ima sposobnost odreene regeneracije.

ak i oiljno tkivo ima sposobnost izmene (takozvane metaplazije) ako se samo pravilno stimulie. To smo ve ranije vie puta rekli da telo prirodno ima ogromnu sposobnost spontanog isceljenja (reparacije), treba znati samo stimulsati njegovu regeneraciju na pravi nain.

Normalno je, takoe, da metaboliki potencijal za isceljenje zavisi od godina starosti i nekih drugih faktora vezanih za na nain ivota (koliinu stresa, ishranu, vebanje), no ja sam video bezbroj sluajeva delimino oporavljenog diska posle korekcije subluksacije i pacijente koje su nastavili da vode potupuno normaln ivot bez recidiva, posebno ako su bili edukovani u toku tretmana kako da ubudue bolje uvaju svoju kimu i vode rauna o pravilnoj biomehanici tela. Treba rei da promene u smislu oporavka diska (ponovni MRI snimak), ima smisla proveriti ne pre 9 meseci od prolaska svih simptoma i potpune stabilizacije stanja pacijenta.

Takoe, vano je da se pacijent pri prvoj poseti (pored korekcije i dobijenih vebi) informie o daljoj postepenoj progresiji smanjenja simptoma trnjenja i bola, koji su vezani za proces postepene regeneracije nerva (koja traje izmeu 2-4 meseca) i edukuje kako da prepozna znake eventualnog pogoranja ili ponovnog izmeanja. On takoe treba da zna da dugotrajna psihika napetost sama po sebi moe esto da bude uzrok bolova u leima, pa i vraanja diskus hernije.

Danas se sve ee problemi sa leima objanjavaju stanjem hronine psihike napetosti, koja sam preko produene miine napetosti dovodi do slabosti prvo dubokih miia lea (onih koji stabilizuju kimu), zbog ega onda dolazi do veeg korienja spoljanjih velikih miia lea, koji se time takoe iscrpljuju, i kao rezultat njihovog gra dolazi onda do oseaja ukoenosti i bola u leima. Ovo dalje stimulie promene u smislu smanjenja vaskularizacije diska i njegove ubrzane dehidratacije ili suenja. Sa stanjivanjem ili smeuravanjem diska stvaraju se, rekli smo, uslovi za pucanje njegovog fibroznog omotaa i njegovo istiskivanje ak i pri najmanjem pokretu ili obinom kijanju ili napinjanju. Diskus hernija, ponovimo to, ne mora uvek da bude posledica mehanike traume zbog nepravilnog podizanja ili savijanja tela, ve iza nje pored miine slabosti (zbog fizike neaktivnosti) moe da stoji i isto psihiki uzrok hronine napetosti ili anksioznosti.

Za kraj, vano je naglasiti da je sama korekcija (od strane kvalifikovanog doktora hiropraktike, sa dobrim iskustvom kad je diskus hernija u pitanju), potpuno bezopasna i u sluaju velikog suenja kimenog kanala, i bez obzira na godine i pacijent je esto jedva moe osetiti. Pacijent treba da provede u proseku dve nedelje na tretmanu da bi se videli znaajni efekti poboljanja njegovog stanja, to podrazumeva sve ukupno ne vie od 3-4 posete. Ovo vreme smatram da ima smisla odvojiti da bi se pacijentu pokualo pomoi neoperativnim putem.

Verujem da reavanje problema diskus hernije u budunosti lei pre svega preventivnom radu i edukaciji pacijenta u vezi sticanja pravilnih ivotnih navika, kao i u timskom radu vie lekara i terapeuta razliitih specijalnosti (hirurga, fizijatra, neurologa i, naravno, hiropraktiara).

Opirnije moete saznati u knjizi Dr Petra Dinia HIROPRAKTIKOM DO ZDRAVLJA

Diskus hernija