DISENTRI
-
Upload
fahmi-afif-alboneh -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of DISENTRI
IDENTITASNama Pasien : Ny. SUmur : 54 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Siman Pekerjaan : IRTStatus Perkawinan : Menikah Agama : IslamSuku : JawaTanggal Masuk RS : 25 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan: 25 Januari 2014Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut terasa melilit terus menerus sejak 4 hari yang lalu serta mencret >10x/hari. BAB konsistensi cair (banyaknya pasien tidak tahu), bewarna kemerahan, ampas (+), lendir (+), darah (+). Pasien BAK sedikit, rasa haus (++). Selain itu pasien susah makan, mual (-), muntah 2x (muntahan berupa makanan dan tidak ada darah), pusing (+), lemas (+), kembung (-), perut terasa kaku.
Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter saat hari pertama mulai nyeri perut dan diberi obat minum (metronidazol 500mg, diaform, dan loperamid). Namun tidak membaik dan kondisi semakin lemas. Akhirnya dibawa ke RSUD dr.Hardjono Ponorogo.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-)
Riwayat Alergi Disangkal
Riwayat Operasi Disangkal
Riwayat Opname disangkal
Riwayat trauma Disangkal
KEADAAN UMUM
Keadaan Umum: lemahKesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
TD : 120/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan)N : 120x/ mntRR : 24x/ mntS : 36,5⁰C( aksiler)
Vital Sign
ThoraxPARUInspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-)
fremitus
NormalNormal
o Hb : 14,0 gr/dL (11 – 16 gr/dL)
o Leukosit : 6,0 x 103/µL (4,0–10,0 10³/µL)
o Limfosit : 1,0 103/µL (0,8 – 4,0 10³/µL)
o Granulosit : 80,2 % (50,0-70,0 %)
o Hematokrit : 37,7 % (37-54 %)
o MCV : 76,4 FL (80-100 FL)
o MCH : 28,3 Pg (27-34 pg)
o MCHC : 37,1 g/dL (32-36 g/dL)
o Trombosit : 172 103/µL (100-300 103/µL)
Laboratorium
o GDA : 465 mg/dl (<140 mg/dl)
o DBIL : 0,14 mg/dl (0-0,35 mg/dl)
o TBIL : 0,61 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl)
o GamaGT : 19,7 mg/dl (8-34 mg/dl)
o CREAT : 1,07mg/dl (0,7-1,2mg/dl)
o Urea : 37,3mg/dl (10-50mg/dl)
o UA : 4,4 mg/dl (2,4-5,7 mg/dl)
o SGOT : 31,3 U/l (0-31 U/l)
o SGPT : 16,0 U/l (0-31 U/l)
o ALP : 176 U/l (98-279 U/l)
o TP : 6,5 g/dl (6,6-8,3 g/dl)
o Alb : 2,8 g/dl (3,5-5,5 g/dl)
o GLOB : 3,7 g/dl (2-3,9 g/dl)
FESES LENGKAP
Makroskopis
-Warna : Merah
-Konsistensi : Cair
-Darah : +
-Lendir : +
Mikroskopis
-Eritrosit : Banyak sekali
-Leukosit : 12-13
-Amoeba : Negatif
-Kista : Negatif
-Telur Cacing : Negatif
-Sisa Makanan : Negatif
Benzidin Tes : Positif
POMR DAFTAR MASALAH PROBLEM
ASSESMENT
PLANNING DIAGNOSA
PLANNING TERAPI
PLANNING MONITORI
NG
• Nyeri perut melilit terus-menerus sejak 4 hari yll
• Perut kaku, NT abdomen regio iliaca sinistra & hypochondriaca
• Mencret >10x/hari, BAB cair, warna kemerahan, lendir (+), darah (+)
• Feses lengkap: makros (warna merah; mikros (leukosit 12-13, eritrosit banyak sekali)
• Lemas• Nadi 120x/menit• RR 24x/menit• BAK sedikt• Rasa haus (++)• Score Daldiyono =
3
-Diare akut infeksi-Dehidrasi sedang (defisit 5-10% BB)
Disentri elektrolit -RL 960 ml dalam 2 jam-RL 20 tpm (maintenance)-Metronidazole drip 3x500mg-Loperamid 3x2mg-Buskopan 1x10mg-Diet makanan lunak
-Klinis-TTV-Elektrolit-Skor ulang
DAFTAR MASALAH
PROBLEM ASSESMENT PLANNING DIAGNOSA
PLANNING TERAPI
PLANNING MONITORI
NG
GDA 465 mg/dl
Hiperglikemia Diabetes Melitus
Cek GDA ulangHba1C
RCI 3x4 unit/jam
Cek GDA