Disclosure potential conflicts of interest · • 24-12-2009 tot 31 ... • Negatieve T golven in...
-
Upload
truongngoc -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Disclosure potential conflicts of interest · • 24-12-2009 tot 31 ... • Negatieve T golven in...
Geen(potentiële)belangenverstrengeling
GEEN
Voorbijeenkomstmogelijkrelevanterelaties:
Bedrijfsnamen
• Sponsoringofonderzoeksgeld
• NEEN
• Honorariumofandere(financiële)vergoeding
• NEEN
• Aandeelhouder
• NEEN
• Andererelatie,namelijk…
• GEEN
Disclosurepotentialconflictsofinterest
Cardiale syncope
Orthostatische Hypotensie
Reflex syncope
TLOC
Syncope Epileptisch insult
Zeldzamere oorzaken
Psychogeen
Niet-traumatisch Traumatisch
Wegraking/ T-LOC
VRAAG • Deopbrengstvandeanamnesebijpatientenmetwegrakingendooreen“nonexpert”bedraagt:
-40-50%-60-70%-20-30%-50-60%
FAST:503PATIENTS • Diagnosticyield:318/503=64%• certain24%,highlylikely40%.Accuracy91%.• Subjects<60yrsdiagnosticyield68%,• Subjects>60yrsdiagnosticyield54%• Nodiagnosis185=36%
VanDijketal.HighDiagnosticYieldandAccuracyofHistory,PhysicalExaminationandECGinPatientswithTransientLossofConsciousnessinFAST:TheFaintingAssessmentstudy.JCardiovascElectrophysiol2008;19:48-55
HOOFDZAKEN
• Epidemiologie• Opbouwenipvafnemenanamnese• Kennispathofysiologiekortetermijnbloeddrukregulatie
• Geencardialesyncopemissen• Epilepsienietoverdiagnosticeren
FREQUENTIE Patiententot25jaar
Heleleven
Reflexsyncope
350/1000 500/1000
Epilepsie 5/1000 8/1000
Cardialesyncope <1/1000 ??
General population18.1 – 39.7
General practice9.3
ED0.7
Syncope events/visits per 1000 patient-years
Syncope events/visits per 1000 patient-years in The Netherlands. ED = Emergency Department Olde Nordkamp et al. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med 2009;27: 271‑279.
0
10
20
30
40
50
60
Perc
enta
ge o
f tot
al
oesil 2 sarasin blanc farwell disertori
Reflex OH Cardiac Neuro Psych Unexplained
5studiesinemergencysetting:
SYNCOPEUNIT
N=1651(jan2000–aug2011).Leeftijd46(8–96)
Vasovagal 958 58% Situational 108 6,6% SinusCaroticushypersensitivity 49 3,0% Cardiac 140,8% Initialorthostatichypotension 92 5,6% Orthostatichypotension 154 9,3% Epileptic 14 0,8% Psychogenic 169 10,2% Unexplained 93 5,7%
TAKEHOMEMESSAGE
• DON’T:echo,Holter,exercise,MRIheart,ILRAjmalinetest,genetics,etc
• CONSIDER:Experthistorytaking
• TAKETIME,LISTEN
• CIRCULATORYPHYSIOLOGY,PSYCHOLOGY
ANAMNESEDOOREXPERT
• veelkennis• watiserpreciesgebeurd• intensiefluisteren,vragenstellen• patroonherkenning,intuitie• pathophysiology• detective• psychosocialefactoren
DIAGNOSINGBYHISTORY
- “highestbattingaverage”-anamneseopbouwen,nietafnemen-ondervraging,alleenfeitenhouding-Interruptie<20s
• orthostatischeduizeligheid• incidentelewegrakingen• erectieledysfunction• pureautonomicfailure
CASUS3
VanWijnen,Harms,Wieling.Orthostatichypotensioninthefirstminuteafterstandingup.Whatistheclinicalrelevanceanddosymptomsmatter?Hypertensionmei2018
EmergenciesingeneralpracticeSYNCOPEBrMedJ1956;1:506-509
• “Itisdifficulttotakeanintelligenthistory,conductaproperphysicalexamination,orexplaintheoccurrencetoaworriedpatientwithoutknowledgeofthemechanismsinvolved“
Hypoperfusionbrain
• na6sec:staren,“freeze”• zwartevlekkenzien• omhoogdraaien,verliesspiertonus• 7-13s:verliesbewustzijn• na14sspierschokken• georienteerdbinnen20s
Spierschokken.SyncopevsEpileptischeinsult
• Epileptischinsult:tongbeet,cyanose,bewustzijnsverlies>5min,postictaleconfusie>5min,<10schokken
• Syncope:prolongedstanding,sweating,lookingpale,nausea,presyncope,>20schokken
Figure to the manuscript “Tongue bite …” by van der Sluijs and Bloem
Lateraletongbeet:Specificiteit=99%
CASUS6
• vitale85-jarigeweduwe• woontzelfstandig• zoonishuisarts• voorgeschiedenis:polymyalgia,totaleknieprotheserechts
WEGRAKINGEN• geenvoormedio2009• 1steliepnaardevoordeurvoordepost• 2destondopuitstoel• 3deweetniet• 4deliggendinbed,cyanose?• duurkort(<30s)
VERVOLG• 24-12-2009tot31-12-2009wegrakingnaopstaanmetschokken,misselijkheidendysarthrie
• Holter,EEG,CT,MRI• medicatieselokeenZOC25mg,amidorone1dd200mg,depakinechrono2dd300mg
• verwijzingsyncopeunitAMC
SYNCOPEUNITAMC• kortlichtgevoelinhethoofd• sensatieinafgrondgetrokkenteworden• draaienhoofdnaarlinksgeeftduizelingen• geenorthostatischeintolerantie
• WATNU
LABEVALUATIE• BPliggend145/60mmHg,na3minutenstaan158/64mmHg
• Geenbloeddrukdalingenbijcarotismassageofdraaienhoofd
• WATNU
VERVOLG• opnieuwwegrakingen• Revealdd12-02-2010• 13-18februari:17episodesmetpauzes>3stgvintermitterendhartblok
25 mm/sec. 5 hokjes = 1 s. Pauze van ruim 5 s. Sinusknoop snelheid is ongeveer 75/min
> 5 s
30 sl/min 27 sl/min
CONCLUSIE• Intermitterendtotaalblok
• LBBB+wegrakingen.Kanstotaalblokzeergroot
• Pacemaker.Geenwegrakingenmeergedurende18mnd
•
CASUS6
34yowoman• PMHrheumatoidarthritis• anxiety• 5T-LOCepisodesvariablyascribedtosyncopeandseizures
ELSEWHERE
• awakenedfromsleep,byphoneringing,answeredthisphone,spokeforaminuteandlostconsciousness,regainedconsciousnessseveralminuteslater.Thoughtshehadfallenasleepwhiletalkingonthephone.
• Roommatesaidheheardmoaningandbedshake,andsomethinglikewashingmachine.Shedidfeelweakandnauseatedandgenerallyawfulbutfullyaware.Nopostictalstate.ShewasseeninalocalER.Tolditcouldbeaseizureatthattime
ELSEWHERE
n awakenedfromsleep,byphoneringing,answeredthisphone,spokeforaminuteandlostconsciousness
n =longQT2.Delayistypical.
n regainedconsciousnessseveralminuteslater.Thoughtshehadfallenasleepwhiletalkingonthephone.Roommatesaidheheardmoaningandbedshake,andsomethinglikewashingmachine
n =VT,circulatoryarrest
Casus:Gevallensportster– Probleem: Analysewegraking– Moeilijkheid: Eenvoudig– Situatie: SEH– Leeftijd: 19– Doelgroep: Allen– Lengte: 26dia's– Schrijver: JHWRutten,Radboudumc
WerkgroepvoorSyncopeenAutonome
Aandoeningen
Spoedeisende Hulp
Depatiënte,SuzanvanNimwegen,19jaar,wordtbinnengebrachtdoorambulanceverpleegkundige.DeSEHverpleegkundigeverteltuhetvolgende:“Mevrouwistijdenshardlopenonderuitgegaan,bijbinnenkomstalweeraanspreekbaar,ziternuredelijkbij…”
Anamnese“Ikherinnermenogdatikrendeoverhetveld,datikevengingstaan,daarnabenikalleskwijt.HetvolgendewatikweetisdatMaaike(vriendinvanpatiëntediemeegekomenisnaarziekenhuis)overmestaat.”
Aanvullendeanamnese“Ikhadnet2kmgerenddooreenmodderigeakker.Ikvoeldemijnhartkloppenvoordatikonderuitging,ookvoeldeikmeheelnaar.Ikwasmisselijkenhetwerdzwartvoordeogen.Zwetendeedikal.VlakvoordatikonderuitgingstondikstilenkeekachteromnaarMaaike.”VG: M.Pfeiffer,tonsillectomieFA: GeenacutehartdoodofhartziektenindefamilieMed:MicrogynonIntox:Rokenbijgelegenheden,alcohol4-6ieperweekend
Aanvullendehetero-anamnese“Suzantrok1of2keermethaarhand,hetzagerenguit.Suzanzagerbleekuit.Zewasdusevenweg,maarkwammeteenweerbij.Nadatzeweerbijkwamduurdeheteenpaarminutenvoorzeweerstondmaartoenvoeldezezichookweergoed.Wewildentoendoorgaanmetdewedstrijd,maardewedstrijdleidingvondhetverstandigerdatwenaarhetziekenhuisgingen.Diehebbendanookdeambulancegebeld.”
GerichtlichamelijkonderzoekGeentraumacapitis,geentongbeetLiggendebloeddruk106/64pols68Staandebloeddrukna3minuten108/72pols74Auscultatiehart:S1S2ScreenendneurologischonderzoeknietafwijkendBijlichamelijkonderzoekgeenafwijkingenbijalgeheleinspectie,engeenafwijkingenbijonderzoekvanthorax,abdomenenextremiteiten
InterpretatieECG• Ritme:sinusritme• Frequentie:55slagenperminuut• Normalegeleidingstijden• Normalehartas• Normalemorfologiep-top• Overiggeenbijzonderheden
Watisdemeestwaarschijnlijkeoorzaakopbasisvandehuidigebevindingen?
1. Syncope2. Epileptischinsult3. Pseudosyncope
? Vraag
Syncope– Ditpastprima;hetaantaltrekkingen(<10)pleitervoor.Hetoptredendirectnainspanningpastbijpost-exercisevasovagalesyncope.Cardialesyncopeisminderwaarschijnlijk.
Epilepsie– Erzijngeenpositievetekenenvoor,enhetlageaantaltrekkingen(<10)pleitertegen.Incontinentiehelptnietbijhetonderscheidinsult-syncope.
... Toelichting
Ditzijninhetalgemeendeanamnestischeaanwijzingenvoorcardialesyncope:- Wegrakingvanuitliggendepositie- Wegrakingtijdensinspanning- Specifieketriggers(koudwateringelaat,duiken,wekker)
- Hartkloppingen- Afwezigheidmisselijkheid,bleekzien,zweten(meerdereepisodes)
- Cyanose- VGHartziekten
... Toelichting
DitzijndeECG-gevaarstekenenvoorcardialesyncope:
• Bifascicularblock• Intraventriculairegeleidingsafwijkingen(QRS>0.12sec)• MobitzItweedegraadsAV-block• AsymptomatischeSinusbradycardie(<50/min),Sino-artrialeblockofsinuspauze>3
secindeafwezigheidvannegatievechronotropemedicatie• Non-sustainedVT• Pre-excitedQRS-complex(normaal:QTcman300-450ms;vrouw300-460ms)• LangofkortQT-segment• Vroegerepolarisatie• RBBBpatroonmetST-elevatieinV1-V3(Brugadasyndroom)• NegatieveTgolveninrechterprecordialeafleidingen,epsilongolfenventriculaire
latepotentialensuggestiefvoorArrhythmogeneRechterVentrikelCardiomyopathie(ARVC).
• ST-segmentelevatiesenQ’ssuggestiefvoormyocardinfarct.
... Toelichting
HiervolgendekernpuntenvanhetverhaalvanSuzanvanNimwegen:– Jongeleeftijd,wegrakingvanuitstilstaandepositiedirectnazware
sportinspanning.Geencyanose.Daarnaastmisselijkheidpassendbijreflexsyncope.Hartkloppingendirectnafysiekeinspanning.Bijfamilieanamneseenindevoorgeschiedenisgeenaanwijzingenvoorhartziekten.
– ECGnormaalConclusie:werkdiagnosepost-exercisevasovagalsyncope;reflexsyncopeuitgeloktdoorhetplotselingstoppenvanlichamelijkeinspanning.Differentiaaldiagnostischdienttewordengedachtaaneencardialesyncope.
... Toelichting
Ietswatjeinditverhaalophetverkeerdebeenkanzettenisderolvaninspanning:• Maakanamnestischonderscheidtussensyncopetijdensinspanning
(cardiaal)endirectnainspanning.• Syncopedirectnainspanningwijstopeenoorzaakindebloeddruk,die
danlaagis.Hetvaatbedindebeenspierenstaatnogwijdopenmaarheteffectvandespierpompvaltineensweg.
• Syncopetijdensinspanningwijstopeencardialeorigine
• Aanvullendonderzoekterevaluatievandebloeddrukresponsopbewegingenuitsluitingvaneencardialesyncope– Holterregistratie– Inspanningstestmetecgencontinuebloeddrukregistratie– Echocardiografie
Conclusieenlessen